Date post: | 24-Jul-2015 |
Category: |
Documents |
Upload: | hoober-sanchez |
View: | 50 times |
Download: | 8 times |
TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
DATOS HISTORICOS
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
TRATAMIENTO COMBINADO
PERIODOS PROLONGADOS
EFECTOS SECUNDARIOS
TRATAMIENTO COMBINADO
• Evitar la selección de mutantes drogo resistentes
• Mutaciones cromosómicas espontaneas (INH : 1 /10x6 , RIF : 1/10x8, S :1/10x6, E : 1/10 x5 y Z : 1/10 x 2)
• (INH + RIF) : reduce la probabilidad de mutaciones en 1 – 10 x 14
• Las drogas mas potentes tienen mayor posibilidad de prevenir emergencia de mutaciones
TRATAMIENTO COMBINADO
RESISTENCIA ADQUIRIDA
Mutaciones espontaneas en los genes cromosomales
Selección de cepas resistentes
Tratamientos sub óptimos
TRATAMIENTO COMBINADO
RESISTENCIA INTRINSECA
• Acido micólico brinda impermeabilidad a la mayoría de antibióticos
• Expresión de bombas de eflujo :quinolonas, tetraciclinas aminoglucósidos
• Porina MspA : resistencia a betalactámicos (no necesita betalactamasa)
• Gen blaC y blaS : Producción de betalactamasas
IDENTIFICAR CEPAS RESISTENTES
• En una población de micobacterias hay sub poblaciones resistentes a las drogas
• Sensible : < 1% de subpoblación resistente
• Método de concentración absoluta• Método de la tasa de resistencia• Método de las proporciones
DST : METODO DE LAS PROPORCIONES
Inóculo de M. tuberculosis con una dilución 1: 100
Inoculación en frascos con AB a diferentes concentraciones
Conteo cuantitativo de colonias y comparación con
un medio sin AB
Se determina el % de bacterias resistentes a esa
droga
6 – 8 semanas
CULTIVOS LIQUIDOS AUTOMATIZADOS
BIOMERIEUX BETON DICKINSON
BACTEC MGIT 960 (WHO)
• Determina crecimiento bacteriano por tecnología fluorescente en caldo de Middlebrook.
• Consumo de oxigeno a medida que crece la bacteria
• Tasa de recuperación : 80% – 90% con aparente mayor tasa de contaminación
• Complementación con medios sólidos recuperación 95%
• Tiempo de detección : 10 días BK + y 18 días BK -
MODS (OMS)
MODS (OMS)
•
DIAGNOSTICO MOLECULAR
GenoType MTBDR PLUS
GENE XPERT
GENE XPERT
GENE XPERT (VIH EN MUESTRA DE URINARIA)
TRATAMIENTO PROLONGADO
HIPOTESIS DE LAS POBLACIONES ESPECIALES
La tasa de crecimiento del bacilo tuberculoso depende del tipo de lesión y esto determina
diferentes susceptibilidades a antibióticos
ISONIAZIDA
Bacterias de rápido crecimiento
Bactericida ++++
RIFAMPICINA
Bacterias semidurmientes Bactericida +++
PIRAZINAMIDA
Metabolismo lento y sobreviven en ambientes
ácidosBactericida +
Bacterias durmientes??
TRATAMIENTO PROLONGADO
• 2 fases de tratamiento
• Eliminación de bacterias persistentes (fase mantenimiento)
• Independiente de la respuesta clínica y la negativización de cultivos
• Enfermedad cavitaria pulmonar ++++ bacterias persistentes (9 meses)
ADMINISTRACION INTERMITENTE
• Tratamientos exitosos en fase de continuación con 2 -3 dosis semanales.
• Tasa de replicación lenta del bacilo
• Acción inhibitoria prolongada de los fármacos a pesar de tener bajos niveles séricos
ISONIAZIDA
• Derivado del ácido isonicotínico
• Inhibe la síntesis del acido micólico (NAPH enol – ACP – reductasa)
• Bactericida contra bacilos de división rápida y bacteriostática en contra de bacilos en reposo.
• CIM : 0.025 – 0.05 ug/ml
EFECTOS ADVERSOS
Alteraciones de pielAlteraciones
hematológicasHepatitisIctericia
Dolores articularesNeuritis periférica
Neurológicas : convulsiones, ataxia
ISONIAZIDA
• Genes mutados : katG, inhA, ahpC, kasA
• Activación de la enzima catalasa /peroxidasa katG (mutacion S315T)
• (NAPH enol – ACP – reductasa) inhA
• inhA > katG : afecta el fitnes bacteriano
• inhA : resitencia cruzada a etionamida
EFECTOS ADVERSOS
Fiebre y erupcionesHepatitis
Sindromes like influenza o lupus
Trastornos gastrointestinales
RIFAMPICINA
• Inhibe la polimerasa RNA dependiente de DNA de la bacteria
• Se suprime el comienzo de la formación de la cadena(no la elongación)
• CIM : 0.005 – 0.2 ug/ml
• Activa en contra de bacilos en fase activa de crecimiento y bacilos en estado de reposo
RIFAMPICINA
• Mutación gen rpoB sub unidad B RNA polimerasa
• Resistencia cruzada al resto de las rifaximinas
• Mutación prevalente en el 95% de las cepas
• Es un marcador molecular de resistencia a otras drogas , particularmente INH
PIRAZINAMIDA
• Análogo sintético de la nicotinamida
• Actividad bactericida in vitro solo en medios ácidos e intracelular
• Inhibe bacilos durmientes en las cavernas en medio acido EFECTOS ADVERSOS
HepatotoxicidadHiperuricemia
Artralgias, anorexia, disuria
Teratogénica??
PIRAZINAMIDA
• Enzima Pzase (gen pncA) ácido pirazinoico
• inhibe el transporte de membrana al afectar el aporte energético celular
• Es eliminado por una bomba de eflujo : en medio acido el fármaco es reabsorbido y promueve la muerte de la bacteria
ETAMBUTOL
• Interfiere en la biosíntesis de la pared celular (arabinogalactano)
• Neuritis óptica (rojo y verde), GI, neuropsiquiátricas y piel
• Mutaciones en el gen embCAB
TRATAMIENTO EN COLOMBIA
TB SENSIBLE
• Uso de 4 antibióticos combinados
• Duración mínima necesaria de 6 meses
• Supervisión
• Adherencia por combinaciones fijas
• Gratuito el diagnostico y el tratamiento
• Proporcionar tratamiento a todos los pacientes con BK + de esputo
CURACION : 99%RECAIDA : 3%
DEFINICIONES
CASO NUEVO
Nunca ha recibido tratamiento o lo recibió por menos de 4
semanas
CURA
BK iniciales positivas y después del tratamiento en 2 ocasiones
negativas
RECADIDA
Paciente curado con nuevos estudios microbiológicos
positivos
FRACASO
BK positiva al 6 mes de tratamiento
Requiere cultivo y PFS
ABANDONO
No toma del medicamento por mas de 30 días y después de haberlo usado por 4 semanas
CONTACTO
Persona que comparte el mismo habitat con una paciente con TB
TRATAMIENTO TB SENSIBLE
EN COLOMBIA
RESISTENCIA A FARMACOS EN
COLOMBIA 2004 - 2005
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia 2013
TRATAMIENTO EN COLOMBIA TB
SENSIBLE
FACTORES DE RIESGO TB MDR
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia 2013
GRUPOS DE FARMACOS ANTI TB
DOSIS DE FARMACOS
ESQUEMA TRATAMIENTO :
CATEGORIA 1
FLUJOGRAMA DIAGNOSTICO
SEGUIMIENTO
Control
bacteriológico
Bk cada 2 meses
Curación es cuando los bk al 4 y 6 mes
son negativos
Bk + al 6 mes se considera fracaso
Si al segundo mes es positiva se debe
solicitar pfs
FLUJOGRAMA INDIVIDUALIZADO
SOSPECHA DE TB PULMONAR
FACTORES RIESGO TB MDR
BACILOSCOPIAS
CULTIVO Y PFS
GENOTYPE
X PERT TB
BACILOSCOPIAS
SI
POSITIVA
PCR CONVENCIONAL
GENOTYPE
X- PERT
NEGATIVA
PCR,
XPERT X 3
NO
RECOMENDACIONES IMPORTANTES
• El olvido de una dosis debe reponerse al final del esquema.
• Aislamiento respiratorio a todo caso sospechoso o confirmado de TB pulmonar o laríngea (hasta que deje de ser contagioso)
PROLONGACION II FASE A 7 MESES
VIHEnfermedad pulmonar cavitaria Cultivo positivo al terminar I faseSilico - tuberculosisNo inclusión de PZD en el esquema
RECOMENDACIONES IMPORTANTES
• Considerar tratamientos prolongados en : meníngea, ósea, renal y diseminada (tasa de recaída : 7%)
• Pruebas de sensibilidad : cultivo + después de 2 meses de tratamiento
• No se recomienda controles radiológicos periódicos pero si al finalizar el tratamiento para tener un margen de referencia
RECOMENDACIONES IMPORTANTES
• Seguimiento de pruebas hepáticas con mas frecuencia en alcohólicos y pacientes con hepatopatías de base.
• Finalización de tratamiento definida como numero de dosis tomadas
• Toma única diaria en ayunas
• Visita domiciliaria para estudio de contactos de caso positivo
TUBERCULOSIS RESISTENTE
RECAIDA
REINFECCION
ABANDONO
FRACASO
PFS Y O PRUEBAS MOLECULARES DE
RESISTENCIA
RESISTENCIA A FARMACOS EN COLOMBIA
2004 - 2005
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia 2013
ESQUEMA TRATAMIENTO : CATEGORIA 2 (recaída y abandono)
ABANDONO
• Si ocurrió en segunda fase con el 80% de las dosis programadas : COTINUAR Y COMPLETAR DOSIS
• Si no completo 80% de las dosis y por mas de 3 meses : REINICIO DEL TRATAMIENTO
• Si ocurrió por mas de 2 semanas en la primera fase : REINICIAR
• Si ocurrió por menos de 2 ss en la primera fase : CONTINUAR EL ESQUEMA Y COMPLETAR DOSIS
FRACASO
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia 2013
FRACASO
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia 2013
MONORESISTENCIA
Cepa infectante resistente a un AB de primera línea
POLIRESISTENCIA
Cepa infectante resistente a mas de una AB distinto a INH y RIF
MULTIDROGO RESISTENCIA
Cepa infectante resistente a INH y RIF
TB RESISTENTE : PANORAMA
MUNDIAL
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia 2013
TB RESISTENTE : PANORAMA MUNDIAL
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia 2013
TB MDR : PANORAMA LOCAL
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia 2013
TB XDR : PANORAMA LOCAL
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia 2013
FACTORES DE RIESGO TB MDR
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia 2013
RESISTENCIA A FARMACOS EN
COLOMBIA 2004 - 2005
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia 2013
55%
FACTORES DE RIESGO TB MDR
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia 2013
TRATAMIENTO TB MDR
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia 2013
EMPIRICO
Historia de medicamentos previosDatos nacionales de resistencias
Ausencia de PFS
ESTANDARIZADODatos nacionales de resistencia
Ausencia de PFSCaracterísticas comunes en los pacientes
INDIVIDUALIZADOHistoria detallada de medicamentos
Resultados de PFS
GRUPO DE MEDICAMENTOS
TB MDR
4 medicamentos que se presuma o se confirme sea sensible a bacteria.
Entre menos eficacia presumida de los elementos individuales , mas opciones deben sumarse.
No hay un numero determinado de medicamentos
Incluir el mayor numero de bactericidas del grupo 1
Siempre incluir : quinolonas (grupo 2) y aminoglucósido inyectable (grupo 3)
La duración mínima es de 18 meses : el inyectable al menos 6 meses (4 meses pos conversión bacteriológica)
claves para construir esquemas
ESQUEMA ESTANDARIZADO
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia 2013
ESQUEMA INDIVIDUALIZADO
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia 2013
MONORESISTENIA A INH
• Quinolona en caso de enfermedad cavitaria extensa o alta carga bacilar.
• Si estaba en manejo categoría IV : suspender el resto y contar 9 meses a partir del inicio de Rifampicina
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia 2013
MONORESISTENIA A RIF
o Considerar aminoglucósido inyectable si hay enfermedad cavitaria extensa o alta carga bacilar
o Si tiene esquema de IV : suspender los otros y contar 12 meses a partir del inicio de INH
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia 2013
POLIRESISTENCIA
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia 2013
POLIRESISTENCIA
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia 2013
PFS SEGUNDA LINEA : ¿A QUIEN SE LE HACE ?
• Recaída o abandono después de un esquema para TB MDR
• No conversión bacteriológica al terminar la fase intensiva o inyectable.
• Repositividad microbiológica
• Administración irregular o incompleta de esquemas de segunda línea
• Contacto positivo para TB MDR o XDR
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia 2013
SEGUIMIENTO TB MDR
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia 2013
SEGUIMIENTO TB MDR
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia 2013
SEGUIMIENTO TB MDR
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia 2013
SEGUIMIENTO TB MDR
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia 2013
SEGUIMIENTO TB MDR
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia 2013
EFECTOS ADVERSOS
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia 2013
EFECTOS ADVERSOS
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia 2013
EFECTOS ADVERSOS
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia 2013
EFECTOS ADVERSOS
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia 2013
EFECTOS ADVERSOS
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia 2013
NUEVOS HORIZONTES
NUEVOS HORIZONTES
NUEVOS HORIZONTES
FLUOROQUINOLONAS
MOXIFLOXACINAREMOX TB
Evaluar moxi al sustituir E o INHDefinir si tratamientos cortos de 4 meses es igual a
convencional
RIFAQUIN STUDY
Fase de induccion : moxi por INHFase de mantenimiento : moxi 2 por semana por 2 meses vs 1 /ss
por 4 meses
FLUOROQUINOLONAS
GATIFLOXACINA
TB pulmonar ; 4 meses de gatifloxacina
2 GA/INH/RIF/PZDA + 2GA/INH/RIF vs esquema convencional
DIARILQUINOLINAS
BEDAQUILINE (SIRTURO)
• Actividad bactericida ampliada (inhibe la adenosina trifosfato sintetasa)
• Muy potente en cepas sensibles y resistentes (CIM : 0.06 ug/ml)
NCT01600963
600 pacientes con TB MDR y XDR
Eficacia y seguridad añadiéndolo a un régimen convencional
NITROIMIDAOZAXOLEDELAMANID (67683)
• Inhibe la síntesis del acido micólico
• Activo contra organismos sensibles y resistentes (MIC : 0.0006)
• No tiene resistencia cruzada con fármacos de primera línea
OFLOTUB
Estudio multicentrico doble ciego :
200 mg/dia TB pulmonar MDR
Determinar seguridad y eficacia
en el 2015
RIFAPENTINE
CIM menor a rifampicina : 0.006 vs 0.25
Alta tasa de recaídas y fallas en pacientes con enfermedad cavitaria y VIH
Vida media prolongada : 15 h vs 3 h
RIFAXIMINA
VITAMINA D Y TUBERCULOSIS
• Después de exposición a TB la VD reduce el riesgo de progresión
• Deficiencia de VD es una consecuencia de TB activa
• Deficiencia de VD como respuesta a SIRI
• Deficiencias de calcio en países de bajos recursos
• Disminución de VD asociado a antituberculosos
APLAUSOS A USTEDES
POR SU
DEDICACION