Tratamiento de las Espondiloartritis No EA
Eduardo CollantesEduardo CollantesServicio de Reumatologia. Hospital Universitario Reina SofServicio de Reumatologia. Hospital Universitario Reina Sofíía. Universidad de Ca. Universidad de Cóórdobardoba
Espondiloartropatías
Espondiloartritis Espondiloartritis AnquilosanteAnquilosante
Espondiloartritis
Indiferenciadas..
ArtritisPsoriásica..
ArtritisReactivas
EIIC..ArtritisCrónica
Juvenil.
No Existen No Existen Recomendaciones Recomendaciones TerapTerapééuticasuticaspara el Grupopara el Grupo
SSíí Existen Recomendaciones Existen Recomendaciones TerapTerapééuticas para la EAuticas para la EA
Espondiloartritis Espondiloartritis AnquilosanteAnquilosante Formas Axiales Formas Axiales
Espondiloartritis
Indiferenciadas..
ArtritisPsoriásica..
ArtritisReactivas
EIIC..
ArtritisCrónica
Juvenil.
Objetivos del tratamiento
Controlar el dolor
Controlar la rigidez articular
Eliminar la inflamación de articulaciones periféricas
Prevenir daño articular / anquilosis
Prevenir deformidades
Mantener capacidad funcional
Mantener calidad de vida
Tratamiento de las espondiloartritis
“Debe estar orientado, sobretodo, a la forma clínica mas que al diagnóstico”
Formas axiales– Similar a la Espondiloartritis Anquilosante
Forma entesítica
Artritis periférica
Formas Extraesqueléticas
Tratamiento de las espondiloartritis
“Debe estar orientado, sobretodo, a la forma clínica mas que al diagnóstico”
Formas axiales– Similar a la Espondiloartritis AnquilosanteForma entesíticaArtritis periféricaFormas Extraesqueléticas
EducaciónEjercicioTerapia físicaRehabilitaciónAsociaciones de pacientesGrupos de autoayuda
AINEsFormasaxiales
Formasperiféricas
Sulfasalacina
Corticoides locales
Antagonistas del TNF
Analg
ésico
s
Ciru
gía
Zochling J et al. Ann Rheum Dis. 2006 Apr;65(4):442-52.
Tratamiento farmacológico: formas axiales
Aines
Dudoso beneficio con sulfasalazina1
Beneficio conflictivo con metotrexato2
Poco beneficio con pamidronato3
No beneficio con leflunomida3
Beneficio indudable con Terapia Biológica
1.-Chen J. Cochrane Database Syst Rev 2005, (2):CD004800
2.-Chen J. Cochrane Database Syst Rev 2004, (3):CD004524
3.-van Denderen JC. Ann Rheum Dis 2005;64:1761-64
Tratamiento farmacológico: Formas periféricas
Aines
Infiltraciones locales
útil SSZ
¿MTX?
Eficaz tratamiento con inhibidores del TNF‐a
La Salle SP, Deodhar AA. Current Rheumatol Reports 2007, 9:375-382
FAMES: Sulfasalazina
Sulfasalazina (Salazopyrina). Beneficiosa en formas periféricas y probablemente en algunas axiales
Dosis: 2 –3 g/día en dos tomas
Al menos 3 meses
10‐25% suspenden por efectos adversos (nauseas, dispepsia, cefalea, confusión, inestabilidad). Toxicidad hematológica
Hemograma y bioquímica cada 2‐4 semanas los 3 primeros meses. Después trimestral
FAMES: Metotrexato
Indicado en formas periféricas de Artritis psoriásica
7,5 –20 mg/sem V.O. Se puede aumentar hasta 25 mg vía IM o SC
Efectos adversos: hepatotoxicidad, toxicidad pulmonar, mielosupresión
Hemograma y bioquímica (GOT, albúmina y creatinina cada 4‐8 sem)
FAMES: Otros
Leflunomida (artritis psoriásica)1
Pamidronato (útil en osteoporosis de EA)2
Talidomida (datos aislados)3
1 1 Kaltwasser JP. et al Arthritis Rheum 2004;50:1939-502 2 Maksymowych W et al Arthritis Rheum 2002;46:766-773
3 3 Wei JC et al. J Rheumatol 2003;30:2627-2631
Tratamiento farmacológico: entesitis
Datos limitados
Aines
Infiltraciones locales
No útil SSZ ni MTX
Eficaz tratamiento con inhibidores del TNF‐a
La Salle SP, Deodhar AA. Current Rheumatol Reports 2007, 9:375-382
Corticosteroides
Complementario a AINES
No se utilizan por vía oral (salvo oligo‐poliartritis periférica)
Infiltraciones locales en articulaciones periféricas y ocasionalmente en sacroilíacas
Pulsos de 1 g iv de dudosa eficacia
Espondiloartritis
Indiferenciadas..
ArtritisPsoriásica..
ArtritisReactivas
EIIC..
ArtritisCrónica
Juvenil.
Entidades NosolEntidades Nosolóógicasgicas
Artritis Reactivas: Manifestaciones clínicas
Síntomas generales: fatiga, MEG, fiebre, ..Síntomas musculoesqueléticos: – Artritis:
Asimétrica y aditiva.De MMII: (rodillas, tobillos, subastragalina, MTF, IFP de pies)Muy dolorosa y expresiva.Pueden existir ¨ dactilitis¨
– Fascitis, tendinitis y entesitis.– Lumbalgia inflamatoria (sacroileitis aguda)
Artritis Reactivas: Manifestaciones Extraarticulares
Urogenitales: consecuencia o reactiva a la enfermedad.– Uretritis, Prostatitis– Cervicitis o salpingitis
Oculares: – Conjuntivitis transitorias ‐ uveitis anterior agresiva.
Mucocutáneas:– Úlceras en boca superficiales, transitorias y asíntomáticas.
– Queratodermia blenorrágica: en palmas y plantas ( vesículas‐costras)– Balanitis circinada en glande (vesículas‐erosiones superficiales indoloras)– Lesiones ungueales
Otros: Defectos de conducción, insuficiencia aórtica, SNP e infiltradospleuro‐pulmonares.
Artritis Reactivas: Tratamiento
No existe un tratamiento específico.
Medidas físicas: reposo, calor local, fisioterapia ..
AINE, (indometacina y fenilbutazona),
Infiltraciones locales (articulaciones, tendinitis aquílea y en la fascitis plantar)
azatioprina y metotrexato: En los casos más graves,
En las uveítis se emplean los esteroides locales junto con midriáticos.
terapia antibiótica (?)
Terapia Biológica
Pronóstico:
Las recidivas agudas del proceso son frecuentes.
Los síntomas articulares persisten entre un 30‐60%
Hasta un 25%presentan incapacidad laboral.
El HLA B27 parece conferir peor pronóstico.
ARTRITIS ENTEROPÁTICAS:
La enfermedad inflamatoria crónica intestinal (EIIC) incluye a la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn´s (EC)Asociación de artritis periférica y sacroileitis.
Las artritis se desarrollan en más del 20% de los pacientes con E. de Crohn o con CU.
La afectación articular periférica es más frecuente que la axial, y ambas son la sintomatología extradigestiva más frecuente de la EICI .
Manifestaciones clínicas:
AfectaciAfectacióón perifn periféérica:rica: (10‐20%)
– oligoartritis asimétrica, no erosiva, de inicio brusco,
– Predominio en MMII (rodillas o tobillos), aunque también
puede afectar a muñecas, codos o manos.
– Generalmente se autolimita en 3‐4 semanas sin deformidad.
– las manifestaciones intestinales suelen ser previas.
– Suelen asociarse otras manifestaciones extradigestivas.
– El pronóstico es bueno y mejora con el control de la
enfermedad intestinal y la colectomía.
Manifestaciones clínicas:
Manifestaciones Axiales: – Más frecuente en la CU (20%) que en la EC (2‐8%). – Más frecuente en hombres.– No se relacionan con la actividad de la enfermedad intestinal ni con su extensión, por lo que no responden al tratamientode la EICI.
– Se asocia al HLAB27– Hasta un 30% la afectación axial precede al inicio de la enteritis.
Manifestaciones extraarticulares:– Oculares:
• La uveitis anterior aguda (3‐11%) • Episcleritis, escleritis
– Cutáneas (10‐25%) • El eritema nodoso • El pioderma gangrenoso
Tratamiento:
Es fundamental el tratamiento de la enfermedad intestinal. Suele realizarse con corticoides y ácido aminosalicílico (5‐ASA) (2‐3 gr/d);
La sulfasalazina es eficaz tanto en la afectación articular como en la intestinal.
Aines (Cox2)
Las terapias antiTNF alfa han demostrado ser muy eficaces tanto en EC activa como en la fistulizante y en diversas manifestaciones extraintestinales, como las Eas refractarias.
Cirugía
Artritis Psoriásica: Manifestaciones clínicas
Dermatológicas.Cualquier variedad puede asociar artritis.
En un 60% preceden a las articulares
Suele existir sincronismo.
en el 70‐80% de las artritis aparecen las lesiones ungueales (el pitting, la hiperqueratosis subungueal, la onicolisis, y los surcos horizontales palpables).
Extrarticulares: • Oculares: uveítis, iritis, S Sjögren, conjuntivitis..
• Cardiacas, Pulmonares, GI: similares a las EAS.
• Renales: nefropatía IgA.
• Linfedema en EESS..
Osteoarticulares:No existe diferente distribución por géneros.Edad de inicio: 30‐40 añosArtritis periférica:
Diferentes patrones: Monoarticular (20%), oligoarticular (23%), o poliartritis (50%) generalmente asimétrica
Afectan a MCF,MTF, IFD, IFP, muñecas y rodillas.Tendosinovitis ó Dactilitis (40%)EspondilitisEntesopatíaÓsea: SAPHO, onicopaquidermo‐periostitis
Tratamiento:
AINES: muy útiles en formas axiales y en algunas sinovitis.
Corticoides: para el control de brotes y en formas agresivas con mala respuesta a AINES y FARAL. De elección localmente en entesitis, dactilitis y monoartritis rebeldes.
FARAL (Fármacos antirreumáticos de acción lenta):1.1. SulfasalacinaSulfasalacina: útil en formas periféricas y axiales. No
efectos sobre las lesiones cutáneas.2.2. MetrotexatoMetrotexato: eficaz tanto para psoriasis como para artritis.3. Crisoterapia4. Antipalúdicos de síntesis: eficaces, pero pueden
desencadenar reacciones cutáneas graves y agravación de la psoriasis.
5. Ciclosporina ACiclosporina A:
eficaz tanto en lesiones cutáneas como articulares (64‐100% de los pacientes entre las 2‐8 sem). Limitación por toxicidad renal dosis dependiente. Dosis inicial 2,5 mg/kg/dia. Dosis de
mantenimiento:5 mg/Kg/día.
6. Retinoides:Retinoides: ( derivados de la vitamina A) útil en psoriasis y APs, pero muy limitado por sus efectos secundarios.
7. Otros:Otros: Leflunomida, Colchicina, derivados de la vitamina D,
terapias biológicas, somatostanina, PUVA.
8) La terapia anti8) La terapia anti‐‐TNF debe considerarse en pacientes TNF debe considerarse en pacientes con persistente alta actividad de la enfermedad y con persistente alta actividad de la enfermedad y fracaso de otras terapias, de acuerdo a las fracaso de otras terapias, de acuerdo a las recomendaciones de ASASrecomendaciones de ASAS
Agentes biológicos
Agentes bloqueantes del TNF
•Infliximab
•Etanercept
•Adalimumab
Infliximab
Humano(IgG1)
Ratón(lugar de unión al TNFα) Se Se uneune al TNFal TNFαα con con altaalta
afinidadafinidad y y especificidadespecificidad
AnticuerpoAnticuerpo monoclonal monoclonal quiméricoquimérico ((murino/humanomurino/humano) ) IgG1 IgG1
5 mg/kg (5 mg/kg (¿¿3 mg/kg?)3 mg/kg?)
iv 0,2,6, / 8 semiv 0,2,6, / 8 sem
Adalimumab
Anticuerpo monoclonal humano
Se une al TNF‐α con alta afinidady especificidad
40 mg/14 días
Inyección subcutánea
Etanercept
Dominio extracelulardeldel receptor
de TNF humano p75
CCHH33 CCHH22
SSSS
SSS
SS
SS
SS
RegiónRegión FcFcde de IgG1 IgG1 humanahumana
Se Se uneune al TNFal TNF‐‐αα y al LTy al LT‐‐αα solublessolubles y y de de membranamembrana
AfinidadAfinidad de de uniónunión moderadamoderada a a altaaltaal TNFal TNF‐‐αα
50 mg sc/ sem en 50 mg sc/ sem en unauna o dos o dos vecesveces
CONSENSO DE LA SER SOBRE EL USO DE ANTI-TNFEN LAS ESPONDILOARTRITIS
BASDAI < 2EAV ENF < 2 cm
Circunst. especiales
TERAPIAANTI-TNF
IneficaciaIntoleranciaToxicidad
Entesitis, dactilitis, mono-oligoartritisinfiltraciones locales con GC
Afectación periféricaAINE +
Sulfasalazina 2-3 gr/día3-4 meses
Afectación exclusivamente axial:Probar 2 AINE
3 meses(COXIB)
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
F. axiales = EAF. oligoartic: no sinovitis
F. poliartic: NAT<3Circunst. especiales
TERAPIAANTI-TNF
IneficaciaIntoleranciaToxicidad
Metotrexato: 7,5 a 20-25 mg (oral o parenteral)Sulfasalazina 2-3 gr/día 3-4 meses
Leflunomida 20 mg/día 3 meses
PROBAR2 FAME
ARTRITIS PSORIÁSICA
Formas axiales (SpAs): indicación de anti TNF‐a
CONSENSO SER. Collantes E et al. Reumatol Clin 2007;3 Supl 2:S 61-71
Formas axiales SpAs: valoración de respuesta a anti TNF‐a
CONSENSO SER. Collantes E et al. Reumatol Clin 2007;3 Supl 2:S 61-71
Formas periféricas SpAs indicación de anti TNF‐a
CONSENSO SER. Collantes E et al. Reumatol Clin 2007;3 Supl 2:S 61-71
Formas períféricas SpAs: valoración de respuesta a anti TNF‐a
CONSENSO SER. Collantes E et al. Reumatol Clin 2007;3 Supl 2:S 61-71
Artritis psoriásica
INFLIXIMAB ETANERCEPT
102 PTS. 16 SEM. IMPACT
8
69
0
49
0
29
0
10
20
30
40
50
60
70
ACR 20 ACR 50 ACR 70
PLACEBOETANERCEPT
9,8
70
0
52
0
25
0
10
20
30
40
50
60
70
ACR 20 ACR 50 ACR 70
PLACEBOINFLIXIMAB
Antoni C et al. Arthritis Rheum 2002; 46:S381 Antoni C et al. Arthritis Rheum 2002; 47:506
Artritis psoriásica
ADALIMUMAB151 PTS. 24 SEM.
14
58
1
59
0
10
20
30
40
50
60
ACR 20 PASI 75
PLACEBOADALIM
Mease PJ et al. Arthritis Rheum 2005; 52:3279
Agentes bloqueantes del TNF en espondiloartritis
Ventajas:– Alivio de síntomas y signos
– Mejoría de la calidad de vida
– Mayor supervivencia del fármaco (relación eficacia/tolerancia) que en AR.
Inconvenientes– Recaída al suspender (¿tratamiento indefinido?)
– Efectos adversos
– Coste
Dudas– Impacto sobre progresión del daño estructural
– Efectos adversos a largo plazo
Supervivencia de anti‐TNF en BIOBADASER
2) El Control del paciente con EA debe incluir, en la historia clínica, registros de parámetros clínicos, analíticos y radiológicos de acuerdo con los sistemas propuestos por ASAS (BASDAI, BASFI, BASMI)
3) La terapéutica no farmacológica debe incluir: educación del paciente, ejercicio regular y terapia física individual o en grupo. Los Grupos de autoayuda o asociaciones de pacientes son de Los Grupos de autoayuda o asociaciones de pacientes son de gran utilidadgran utilidad
Medidas no farmacológicas
Eficacia demostrada (Indicado en la mayor parte de los pacientes)
– programas de ejercicios
Acuerdo general sobre su utilidad. Ausencia de estudios controlados (ECA) (Indicado en todos los pacientes)
– educación, información
Algún ECA de baja calidad. Desacuerdo sobre su utilidad (Indicado en algunos pacientes)
– termoterapia, electroterapia
Ningún ECA. No hay datos que sugieran su utilidad
– masajes, terapia manual, tracción
Ningún ECA. Acuerdo casi general sobre la posible utilidad (Indicado en fases avanzadas y casos muy seleccionados)
– terapia ocupacional, cirugía
Flórez MT. Reumatol Clin 2005;1 Supl:1:S26-30
Información/ Educación del paciente
Fundamental
Facilita el cumplimiento
Con frecuencia– se omite
– es errónea
– es equívoca en función de las fuentes
Flórez MT. Reumatol Clin 2005;1 Supl:1:S26-30
Programas de ejercicios
Mejor supervisados
Personalizados
Adaptados a nivel de afectación– Estadio inicial
– Estadio intermedio‐avanzado
– Fase de anquilosis
Flórez MT. Reumatol Clin 2005;1 Supl:1:S26-30
Terapias Biológicas en SpAs: Asuntos pendientes
Evaluación de la eficacia y modificación de la enfermedad– Movilidad espinal– Funcion– Progresion radiografica– Manifestaciones extraarticulares
Determinar el regimen terapeutico optimoImpacto de las terapias en la comorbilidad y mortalidad de las SpACostes y BeneficiosDesarrollo de nuevos y mejores criterios diagnósticosEstudios longitudinales basados en cohortes bien diseñadas y seguidas
RESpóndia (Registro Iberoamericano de Espondiloartritis)
Objetivo:Obtener datos sociodemográficos, clínicos y de tratamientotratamiento
(extra‐articulares, estado funcional, actividad,)radiográficos, biológicos y genéticos de pacientes con SpA en Iberoamérica.
•REGISPONSER‐RESpondia:•10 PAISES
ESPAÑA 2367
BRASIL 1035
ARGENTINA 412
MÉXICO 172
CHILE 109
VENEZUELA 69
PERÚ 60
URUGUAY 53
COSTA RICA 33
PORTUGAL 20
TOTAL 4330
Tratamientos Iberoamérica
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
A IN Es a demanda
A IN Es habitual
Gluco rt ico ides
M eto trexate
Salazo pirina
Lef luno mida
Inf liximab
Etanercept
A dalimumab
Total N=1963 EA N=1099
Adalimumab
Etanercept
Infliximab
Leflonomida
Salazopirina
Metotrexate
Corticoide
AINEs hab
AINEs a d
Tratamiento en Chile
TRATAMIENTOS (EspaTRATAMIENTOS (Españña)a)% pacientes
1110,3
1,6
73
16,2
12,5
4,1
1,9
0 10 20 30 40 50 60 70 80
ADALFNETANINFCorticSFZMTXAINE
Muchas Gracias por su atenciónMuchas Gracias Muchas Gracias por su atencipor su atencióónn