■ Diagnóstico de la perforación esofágica 3Presentación clínica 3Estrategia diagnóstica 3
■ Opción no quirúrgica 5Indicaciones 5Modalidades prácticas 5Endoscopia 5Aplicación 6
■ Opción quirúrgica 6Perforación del esófago cervical 6Perforaciones del esófago torácico 8Perforación del esófago abdominal 12
■ Conclusión 14
� IntroducciónLa perforación del esófago constituye una de las urgen-
cias más graves y difíciles a las que se puede enfrentar uncirujano. En primer lugar, se asocia a un índice de morta-lidad del 15-30%, sobre todo a raíz de las complicacionessépticas rápidamente extensivas [1–3]. Además, el trata-miento sigue siendo controvertido debido a la variedadde los medios terapéuticos disponibles. Además, por suescasa frecuencia (cinco casos por cada millón de habitan-tes y ano), la experiencia individual de los cirujanos sueleser escasa [4]. El objetivo principal de este artículo es esta-blecer la conducta práctica ante este cuadro, definiendo laestrategia diagnóstica y las indicaciones de un tratamientoconservador o quirúrgico. El segundo objetivo consiste endetallar las técnicas quirúrgicas más apropiadas según lalocalización de la perforación, el lapso transcurrido hastael diagnóstico, la presencia de una lesión esofágica subya-cente y el estado general del paciente.
� Definición y resenaanatomofisiológicaDefinición
La perforación esofágica es un accidente que deriva enun desgarro o una ruptura del esófago en el transcurso
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de una instrumentación, un esfuerzo de vómito, la inges-tión de un cuerpo extrano, un procedimiento quirúrgicoo un traumatismo externo. Al instante de haberse pro-ducido la brecha, el paso de saliva, secreciones gástricasy alimentos ingeridos contamina los tejidos que rodeanal esófago. Si no se instaura un tratamiento adecuado, lainfección se desarrolla en menos de 24 horas y se hacerápidamente extensiva, con shock séptico e insuficienciacardiorrespiratoria.
Resena anatómica y fisiopatológicaEn comparación con los demás órganos del tracto
digestivo, el esófago presenta algunas características queexplican su tendencia a la perforación y la dificultad desu tratamiento:• es el único órgano que atraviesa de forma sucesiva tres
regiones anatómicas y las pone en estrecho contactoentre sí. Así, una perforación localizada en el esófagocervical o abdominal puede provocar la contaminaciónde la región torácica;
• al no tener una túnica serosa, resulta frágil ante cual-quier traumatismo;
• tampoco tiene un mesenterio propio y su vasculariza-ción es pobre, por lo que está expuesto al riesgo dedehiscencia de las suturas quirúrgicas;
• presenta tres zonas débiles especialmente expuestas ala perforación instrumental. La primera se localiza ala altura de la región cricofaríngea, que presenta unadebilidad parietal triangular denominada triángulo deLannier, delimitado por el entrecruzamiento del mús-culo constrictor de la faringe por arriba y por el músculocricofaríngeo por debajo. La posición del cuello enhiperextensión o la presencia de un osteofito vertebralaumentan el riesgo de perforación. La segunda zona seencuentra en el tercio medio del esófago, enfrente delestrechamiento producido por el cayado aórtico y elbronquio principal izquierdo. El tercer nivel está consti-tuido por una zona de estrechamiento y de incurvacióndel esófago, debida al paso de éste a través del hiatodiafragmático [5, 6].Como la presión intratorácica es menor que la presión
intraluminal del esófago, el gradiente entre ambas presio-nes ejerce de forma continua una tensión sobre la paredesofágica. Además, durante el vómito, el diámetro del esó-fago inferior aumenta con rapidez hasta cinco veces. Estegradiente de presión, asociado a la ausencia de serosa ya la repentina dilatación del esófago, explica el riesgo deperforación en caso de vómitos incoercibles [7].
La presencia de una lesión subyacente, en especialdivertículos, várices, tumores y estenosis pépticas ocáusticas, también predispone a que se produzca esta com-plicación durante una instrumentación [6].
� EtiologíaLas causas son numerosas y se detallan en el Cuadro 1.
Con el paso de los anos han ido apareciendo nuevas causasque conciernen no sólo a los gastroenterólogos y ciruja-nos digestivos, sino también a cirujanos cardiotorácicos,traumatólogos, neurocirujanos, cardiólogos, neumólogosy otorrinolaringólogos (ORL) [7].
Perforaciones instrumentalesLas perforaciones instrumentales representan la mitad
de los casos. La frecuencia de una perforación después deuna endoscopia diagnóstica se ha vuelto muy rara, con unporcentaje del 0,04%, gracias a la mejor formación de losmédicos y al uso de instrumentos flexibles [2]. En cambio,sobrevienen en el 2-6% de las endoscopias intervencio-nistas, razón por la cual, ante el aumento creciente de
Cuadro 1.Principales causas de perforación esofágica.
1. Instrumentales: 50%Endoscopia diagnósticaEndoscopia intervencionista:− dilatación− escleroterapia de várices− ligadura de las várices− prótesis esofágica− tratamiento endoscópico de tumores esofágicos− intubación endotraqueal− ecocardiografía transesofágica
2. Síndrome de Boerhaave: 25%
3. Cuerpo extrano: 16%
4. Traumatismos peroperatorios: 6,5%
− tratamiento del reflujo gastroesofágico por laparoscopia(0,8%)− tratamiento de la acalasia por toracoscopia o laparoscopia− tratamiento de la obesidad por laparoscopia− artrodesis cervical por vía anterior− mediastinoscopia− neumonectomía por enfermedad inflamatoria− trasplante pulmonar− intervención ORL
5. Traumatismo por proyectil de arma de fuego o por armablanca: 2,5%
estos procedimientos terapéuticos, cabe esperar un incre-mento del número de perforaciones esofágicas [8, 9]. Seproducen sobre todo durante la dilatación de una este-nosis vinculada a la acalasia o a una esofagitis cáustica, enlas esclerosis múltiples de várices esofágicas, por la colo-cación de una prótesis esofágica y, más recientemente,durante la resección endoscópica de tumores esofágicossuperficiales [10–15].
Aunque la perforación tras intubación endotraqueal esexcepcional (32 casos descritos en 45 anos), la producidapor una sonda de taponamiento esofagogástrico durantela hemostasia de várices esofágicas es clásica, sobre todo siel paciente está agitado o si realiza esfuerzos para vomitar[16, 17].
Resulta interesante mencionar los casos, cada vez másfrecuentes, de perforación del esófago cervical durante laecoendoscopia esofágica y la ecocardiografía transesofá-gica (0,06%), sobre todo en ancianos, debido al posiblecrecimiento osteofítico de una vértebra cervical o a unarigidez cervical que impide la hiperextensión del cuello[18–20].
Síndrome de BoerhaaveEste síndrome fue descrito en 1724 por Boerhaave, un
médico holandés que comunicó el caso de una perfora-ción sufrida por el almirante mayor de la flota holandesa,el barón Van Wassenaer. La perforación sobrevino durantelos intensos vómitos que siguieron a una comida copiosay acompanada por bebidas alcohólicas. Este síndromeconsiste en una perforación espontánea postemética enausencia de una afección esofágica predisponente, auncuando en el 10% de los casos el esófago presenta eso-fagitis péptica, hernia hiatal, úlcera de Barret, divertículoo cáncer [21]. El factor desencadenante suele ser un episo-dio de vómitos, aunque se han comunicado otras causascomo la maniobra de Heimlich (tres casos descritos) olevantar cargas pesadas que aumentan de forma bruscala presión intraabdominal [22]. También se han descritocasos excepcionales de perforación espontánea sin quese haya detectado un factor desencadenante. La perfora-ción suele localizarse en el borde posterolateral izquierdodel esófago torácico inferior, unos 3-5 cm por encima delhiato diafragmático.
2 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Tratamiento de las perforaciones esofágicas � E – 40-220
Cuerpos extranosSon responsables de una de cada seis perforaciones y
están representados por huesos o espinas de pescado. Sehan descrito algunos casos producidos por fragmentos deprótesis dentales. La perforación suele producirse durantela extracción del cuerpo extrano, por lo que esta maniobrasólo debería efectuarla un endoscopista experimentadoy bajo anestesia general, sobre todo en los ninos. Si esposible, lo mejor es contar con una muestra del cuerpoextrano, para así poder escoger el endoscopio y la pinzamás apropiados para su extracción [23, 24].
TraumatismosAunque las lesiones esofágicas durante las interven-
ciones quirúrgicas sólo representan una de cada 15perforaciones, actualmente están en aumento, sobre todocon el desarrollo de las técnicas mínimamente invasivas.Así, la realización de una miotomía por toracoscopia olaparoscopia para tratar una acalasia tiene un riesgo deperforación del 8%, es decir, cuatro veces mayor que porla vía clásica [25]. En cambio, el índice de perforación trasfundoplicatura por laparoscopia para el tratamiento delreflujo gastroesofágico es de sólo el 0,8% y tras la gas-troplastia por obesidad, del 0,15% [26–28]. Cada vez secomunican más casos derivados del tratamiento de lahernia discal cervical por vía anterior, en las mediastino-scopias y en el tratamiento del divertículo de Zenker conláser [29–32].
Por suerte, los traumatismos del esófago causados porproyectiles de arma de fuego o por arma blanca son infre-cuentes (el 2,5% de todas las perforaciones), pero soncatastróficos debido a que la herida suele ser amplia, congrandes danos y pérdida de sustancia. La mayoría de lasveces, el paciente fallece a causa de la lesión de otros órga-nos como el corazón o la carótida [33].
� Diagnóstico de laperforación esofágicaPresentación clínica
Cabe senalar que el 7% de las perforaciones son asinto-máticas y que las manifestaciones clínicas inmediatas sólopermiten establecer un diagnóstico precoz en las primeras6 horas en el 33% de los casos [17]. En el resto, los síntomasse presentan más tarde. Por tanto, la aparición de algunamolestia después del vómito o de un procedimiento sobreel esófago o un órgano vecino debe hacer sospechar unaperforación (Fig. 1).
DolorEl dolor es el síntoma más precoz y más constante. Per-
mite localizar el nivel de la perforación. Una perforacióndel esófago cervical puede manifestarse tan sólo por unamolestia asociada a una rigidez de la nuca. En las localiza-ciones torácicas, el dolor suele ser intenso y hace evocaren primer lugar al infarto de miocardio o a la disección dela aorta torácica. Asimismo, en las localizaciones abdomi-nales, el dolor es idéntico al de la perforación gástrica o alde una pancreatitis [1, 17].
FiebreLa fiebre aparece rápidamente después del dolor, pero
sólo está presente en el 66% de los casos. Representa unsigno de alarma si aparece tras la realización de una endo-scopia [1].
0Cervical Tórax Abdomen Boerhaave
10
20
30
40
50
Diagnóstico
60
70
100
80
90
Dolor Disnea Enfisemasubcutáneo
Neumomediastino
Hidrotórax Neumotórax Shock
Figura 1. Distribución de los signos y síntomas según la locali-zación de la perforación. En ordenadas, porcentaje de presenciaen el momento del diagnóstico.
Enfisema subcutáneoEs un signo muy característico de la perforación esofá-
gica y aparece en 4-12 horas. Sin embargo, sólo se presentaen el 50% de las perforaciones cervicales, en el 15% de lasperforaciones torácicas y está casi ausente en las perfora-ciones abdominales [34, 35].
Signos respiratoriosEstán presentes no sólo en la mayoría de las perforacio-
nes torácicas, sino también en el 60% de las perforacionesabdominales y en el 40% de las perforaciones cervicales.Se caracterizan por disnea, cianosis y a veces por dificul-tad respiratoria aguda. La presencia de neumomediastinopuede detectarse por el sonido crepitante del aire en elmediastino cuando el paciente contiene la respiración(crujido mediastínico de Hamman) [34, 35].
Shock sépticoEl shock séptico se instala en 24 horas de no mediar
ningún tratamiento. Está presente en el momento deldiagnóstico en el 45% de las perforaciones torácicas, enel 15% de las perforaciones cervicales y en el 20% de lasperforaciones abdominales. Se caracteriza por la presenciade pulso rápido, presión arterial baja y taquipnea [34, 35].Su aparición compromete seriamente el pronóstico.
Estrategia diagnósticaObjetivos
Los objetivos son:• confirmar la perforación, precisar su localización y eva-
luar su tamano;• visualizar la extensión de la infección a los espacios
paraesofágicos;• descartar la existencia de una afección o una obstruc-
ción subyacente;• evaluar la operabilidad del paciente;• escoger la opción terapéutica.
Aun cuando es preferible que la evaluación sea lo máscompleta posible, debe efectuarse con rapidez y, sobretodo, sin que retrase la instauración del tratamiento.
Radiografías simplesEn la mayoría de los casos, las placas radiográficas sim-
ples son suficientes para confirmar una perforación delesófago.
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 3
E – 40-220 � Tratamiento de las perforaciones esofágicas
Figura 2. Enfisema subcutáneo en una perforación del esófagocervical por instrumentación (flecha).
Figura 3. Ensanchamiento del espacio retrofaríngeo comoindicio de la presencia de un absceso sobre una perforación delesófago cervical (flechas).
Radiografías de la región cervicalEn los casos precoces, las radiografías de la región cer-
vical pueden revelar la presencia de aire en el espacioprevertebral (Fig. 2). En los casos tardíos, el ensancha-miento del espacio retrofaríngeo (Fig. 3), la desapariciónde la lordosis cervical o el desplazamiento anterior del esó-fago y de la tráquea pueden hacer sospechar el desarrollode un absceso [33].
Radiografías del tóraxPermiten formular el diagnóstico con certeza si se aso-
cian hidroneumotórax y neumomediastino. A menudo,este último es discreto y se manifiesta como una imagende doble contorno del borde izquierdo del corazón, pro-ducida por la presencia de aire en el mediastino contra lapleura y el pulmón colapsado (Fig. 4). En los casos tardíosse visualiza un empiema. Los signos radiológicos presen-tes en el pulmón derecho hacen sospechar habitualmenteuna perforación situada en el esófago torácico medio,mientras que, en el pulmón izquierdo, la perforación selocaliza en el esófago torácico inferior. Sin embargo, en el10% de los casos, los signos pueden ser bilaterales, cual-quiera que sea la localización. La radiografía del tóraxtambién es obligatoria en casos de perforación cervical
Figura 4. Imagen de doble contorno del borde izquierdo delcorazón como indicio de un pequeno neumomediastino a causade una perforación del esófago torácico medio (flecha).
Figura 5. Tomografía computarizada del tórax. Perforacióndel tercio medio del esófago con extravasación del medio opacoen la cavidad pleural derecha.
y abdominal, ya que una de cada seis perforaciones cer-vicales y una de cada cuatro abdominales presentan unaextensión intratorácica.
Radiografía simple de abdomenPuede revelar la presencia de un discreto neumoperito-
neo subdiafragmático izquierdo y aire en la transcavidadde los epiplones o en el espacio retroperitoneal [34]. En lasperforaciones abdominal y torácica también puede verseun íleo reflejo con distensión gástrica.
Tránsito esofágicoEl tránsito esofágico permite confirmar el diagnóstico
y la localización precisa de la perforación. En principiose emplean medios de contraste hidrosolubles, pero éstossólo identifican la perforación en el 80% de los casos [23].La opacificación con bario aumenta de forma significativaeste porcentaje, pero expone al riesgo de causar un gra-nuloma mediastínico o pleural [36]. La opacificación delesófago también permite descartar una obstrucción sub-yacente o reflujo gastroesofágico, razón por la cual deberealizarse en posición vertical y horizontal.
Tomografía computarizada (TC)Realizada después de la opacificación del esófago, per-
mite identificar una pequena perforación no visible enel tránsito esofágico y también precisar la extensión dela infección a los espacios paraesofágicos (Fig. 5). Es útilpara elegir la mejor vía de acceso si se escoge la con-ducta quirúrgica. También es indispensable en caso deevolución desfavorable, cualquiera que sea la táctica tera-péutica elegida, con el fin de documentar una posiblecomplicación.
Pruebas de laboratorioLas pruebas analíticas son determinantes para apre-
ciar la gravedad de la perforación, el estado general delpaciente y la presencia de una posible afección subya-cente. También contribuyen a la decisión terapéutica lossiguientes elementos:
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Tratamiento de las perforaciones esofágicas � E – 40-220
Cuadro 2.Escala de gravedad clínica de la perforación esofágica [38].
1 2 3
Edad > 75 T◦ > 38,5 ◦C Diagnóstico > 24 h
Taquicardia > 100 Extensión difusa Presencia de uncáncer
• los resultados de las determinaciones relativas a la infla-mación(leucocitos, fibrinógeno, proteína C reactiva)son más elevados si la infección está extendida y eldiagnóstico es tardío;
• la alteración de las pruebas hepáticas puede indicar lapresencia de una hepatopatía o de una hipertensiónportal con várices esofágicas;
• las anomalías del ionograma con hipoalbuminemia sonindicio, por ejemplo, de una malnutrición asociada auna neoplasia;
• la alteración de los gases en la sangre arterial son elreflejo de una gran dificultad respiratoria.
Pruebas complementariasEl electrocardiograma y, en ocasiones, el ecocardio-
grama son útiles para descartar la hipótesis de un infartodel miocardio o de un derrame pericárdico.
La punción de un derrame pleural puede revelar la pre-sencia de un índice elevado de amilasa.
De forma excepcional, algunos autores han sugeridouna esofagoscopia para descartar una afección subya-cente, con la condición de que su realización esté a cargode un médico experimentado [37].
Escala de gravedad de la perforación(perforation severity score)
Abbas describió en 2009 una escala de gravedad conbase en diez variables clínicas presentes en el momentodel diagnóstico. A cada variable se le otorga un valor de 1a 3 (Cuadro 2). Es una escala interesante porque permiteevaluar los riesgos de morbilidad y mortalidad, lo cualinfluye en la conducta terapéutica. Así, Abbas demostróque todos los pacientes con una puntuación inferior oigual a 3 habían sobrevivido y que todos los pacientescon una puntuación superior a 9 habían fallecido sin queinfluyera el tratamiento recibido. Los pacientes con unapuntuación inferior a 4 tenían más posibilidades de recibirun tratamiento conservador con éxito [38].
� Opción no quirúrgicaIndicaciones
El tratamiento conservador puede resultar eficaz si setienen en cuenta los criterios de elegilibilidad descritospor Mengoli y Klassen en 1965 y luego modificados porCameron en 1979, por Shaffer en 1992 y por Altorjay en1997 [39–42]. Los criterios son:• una perforación intramural;• una perforación transmural si su tamano es inferior a
1 cm y la extensión paraesofágica es limitada;• una perforación diagnosticada de forma precoz en un
paciente en ayunas o, al contrario, de forma tardía;• un tránsito esofágico que demuestra el paso del medio
de contraste, con preferencia en la luz esofágica y nopor el trayecto fistuloso (Fig. 6);
• la ausencia de una obstrucción subyacente debida a untumor o una estenosis no dilatable;
Figura 6. Opacificación del esófago. Perforación del tercioinferior, con paso preferente del medio de contraste por el tra-yecto fibroso.
• mínimas manifestaciones clínicas de sepsis;• mejoría clínica en las 24 horas siguientes al comienzo
del tratamiento.Si todos estos criterios están presentes en el momento
del diagnóstico, la aplicación estricta de las modalidadesprácticas que se describen más adelante puede permitiruna evolución favorable en el 85% de los casos, con uníndice de supervivencia cercano al 100% [43].
A pesar de todo, casi uno de cada siete pacientes tratadosde manera conservadora presenta numerosas complica-ciones (abscesos múltiples, fístula crónica, estenosis) ydebe someterse a una intervención quirúrgica diferida,con un índice de mortalidad cercano al 50% [38].
Modalidades prácticasSe indica ayuno estricto y se coloca una sonda nasogás-
trica bajo control radioscópico para evitar el paso de salivao alimentos hacia los espacios paraesofágicos.
Debe instaurarse un tratamiento antibiótico contra lasbacterias aerobias y anaerobias lo antes posible.
Las funciones vitales se mantienen estables mediantevigilancia en la unidad de cuidados intensivos durante24-48 horas.
El aporte nutricional suficiente se asegura mediantenutrición parenteral.
Debe drenarse cualquier colección o un derrame pleu-ral.
La TC se indica ante el menor deterioro del estado clí-nico.
Este tratamiento se mantiene durante 7 días sin modi-ficarlo. La opacificación del esófago se programa para el7.◦ día, antes de reanudar la alimentación por vía oral.
EndoscopiaEn los últimos anos, un número creciente de publicacio-
nes pondera el mérito de la endoscopia en el tratamientode las perforaciones esofágicas. En realidad, la mayoría delos artículos mencionan una perforación que sobrevinodespués de un procedimiento de dilatación neumática[44–47]. Hoy en día, resulta fácil cubrir la perforación conuna endoprótesis, a efectos de prevenir la formación deabscesos o el desarrollo de una mediastinitis (Fig. 7). Estaaplicación en otras circunstancias es un tema muy con-trovertido.
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E – 40-220 � Tratamiento de las perforaciones esofágicas
Figura 7. Control endoscópico de una prótesis de plástico quecubre una perforación del esófago torácico.
El sitio de la perforación es otro factor determinanterespecto a la colocación de la prótesis [46]. Si ésta se colocajusto por encima o a la altura del esfínter esofágico supe-rior, el paciente puede tener una sensación de cuerpoextrano, con dificultad para deglutir y riesgo de vómi-tos. Si el extremo inferior de la prótesis se dispone porencima del esfínter esofágico inferior, el riesgo de reflujoes considerable.
Hoy existen dos tipos de endoprótesis [47]: la prótesismetálica autoexpansible, que ya no debería usarse en elcaso de una perforación esofágica debido a la dificultad(50%) que plantea su extracción después de la cicatriza-ción, y la prótesis de plástico, que presenta la ventaja depoder retirarse con facilidad, pero que conlleva un riesgoelevado de desplazamiento (33%).
AplicaciónUn enfoque no quirúrgico tiene más posibilidades de
éxito en las perforaciones del esófago cervical [35, 48, 49].El 60-80% de ellas puede tratarse de este modo porque amenudo se trata de una perforación instrumental produ-cida en un paciente en ayunas y en un ámbito hospitalarioadecuado. Además, el diagnóstico es precoz y la extensiónqueda limitada a la región cervical en el 85% de los casos[35].
En cambio, para las localizaciones torácicas, estaopción sólo debe tenerse en cuenta con mucha cau-tela. Al respecto, incluso ante una perforación mínimade diagnóstico precoz, la evolución puede ser impre-visible y desarrollarse con celeridad una mediastinitiso un empiema, cuya consecuencia es un aumentode la morbimortalidad. Sólo el 10-15% de las perfo-raciones torácicas puede tratarse de esta manera conéxito [48, 49].
En las perforaciones abdominales, esta conducta sólopuede considerarse si la extensión queda limitada pordebajo del diafragma y en el espacio paraesofágico [34, 48].
� Opción quirúrgicaAparte de las condiciones estrictas de un tratamiento
conservador, no hay que vacilar en adoptar una decisiónquirúrgica lo antes posible [38, 50]. Hay varias técnicas dis-ponibles, que dependen sobre todo de la localización dela perforación, pero también del retraso diagnóstico, dela presencia de una esofagopatía subyacente, del estadogeneral del paciente y, por último, de la experiencia del
SuturaDrenaje solo:- Δ muy tardío- perforación no visible
Figura 8. Árbol de decisiones. Tratamiento quirúrgico de unaperforación del esófago cervical. ASA: American Society of Anest-hesiologists.
cirujano [35, 38]. Aunque la elección de una u otra opciónno está codificada, varias líneas de conducta han dadopruebas de eficacia y están aceptadas.
Perforación del esófago cervicalTáctica quirúrgica
Hay varios procedimientos técnicos posibles: la suturasimple, el drenaje solo y la sutura reforzada por un colgajomuscular (Fig. 8).
Cualquiera que sea el retraso diagnóstico, la mejoropción es una sutura simple asociada a drenaje. La forma-ción de una fístula no es una catástrofe, pues a menudoes de flujo bajo, se drena con facilidad y tiene resoluciónespontánea [35].
El mero drenaje del absceso es suficiente; no hay nece-sidad de explorar el esófago ni de visualizar la perforaciónaunque el diagnóstico sea tardío.
Si la lesión es extensa o hay pérdida de sustancia [51],se puede hacer una sutura precaria, la cual es indispensa-ble reforzar con un colgajo muscular. En la mayoría de laspublicaciones se mencionan dos colgajos: el mejor col-gajo es el del músculo pectoral mayor porque es sólido,está muy bien vascularizado y proviene de una zona nocontaminada por la infección [52–54]. Además, es posibleasociar un colgajo cutáneo para reepitelizar la lesión esofá-gica. El segundo colgajo es el del esternocleidomastoideo,fácil de realizar pero con una vascularización azarosa queproduce un índice de necrosis cercano al 10-25% [31, 55, 56].
La gastrostomía de descarga y la yeyunostomía de ali-mentación se indican en un paciente en mal estadogeneral, si la reparación es precaria y en presencia de unaobstrucción subyacente.
Vía de acceso y exposición del esófagoSe coloca al paciente en decúbito supino, con el cue-
llo en extensión y la cabeza rotada hacia la derecha. Laincisión cutánea se efectúa a lo largo del borde anteriordel músculo esternocleidomastoideo izquierdo y debe seramplia, hasta el manubrio esternal. Tras la incisión delmúsculo cutáneo del cuello y de la aponeurosis cervicalsuperficial, se separa el músculo esternocleidomastoideoen sentido lateral, disecándose con prudencia el planoentre la carótida y el lóbulo izquierdo de la glándulatiroidea. La entrada al espacio traqueoesofágico se facilitamediante la sección de la vena tiroidea media, de la arteriatiroidea inferior y, si es necesario, del músculo omohioi-deo. Si la perforación es reciente, la disección del tejidoceluloadiposo del espacio traqueoesofágico es fácil, peroen los casos tardíos la disección es trabajosa y presentatres dificultades: la localización del nervio recurrente, lamovilización del esófago y la exposición de la perfora-ción. Por lo general, el nervio recurrente se localiza en sucruzamiento con la arteria tiroidea inferior por detrás de
6 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Tratamiento de las perforaciones esofágicas � E – 40-220
Figura 9.A. Miotomía para poner de manifiestola extensión de la lesión mucosa, quesuele ser más amplia que la lesión dela muscular.B. Desbridamiento minucioso de losbordes desvitalizados de la lesión.C. Sutura en dos planos con puntossueltos.
su bifurcación. El esófago se encuentra por delante de lacolumna cervical y la colocación de una sonda nasoeso-fágica permite localizarlo. Antes de movilizar el esófago,hay que despegar con el dedo todas las membranas ylas celdillas situadas por detrás y del lado opuesto delesófago, así como en el mediastino posterior, de dondedeben extraerse muestras para las pruebas bacteriológicas.Se efectúa un primer lavado con solución fisiológica tibia.La exposición de la perforación, si ésta no se visualiza deforma directa, se facilita mediante la insuflación de airepor la sonda nasoesofágica después de haber llenado conagua el espacio traqueoesofágico o con administración deazul de metileno.
SuturaAntes de efectuar la sutura, se procede a realizar una
miotomía longitudinal a ambos lados de la brecha paraexponer con claridad la lesión de la mucosa, que suele sermás grande que la lesión de la capa muscular. Tambiénhay que hacer un desbridamiento de los bordes desvita-lizados. La sutura se efectúa en dos planos, uno mucosomediante una sutura continua con hilo reabsorbible 4/0y otro muscular de puntos sueltos con hilo no reabsorbi-ble 3/0 (Fig. 9). La prueba con azul de metileno permiteverificar la calidad de la sutura.
Colgajo de refuerzoColgajo de pectoral mayor
El pedículo cutáneo del colgajo se disena a modo deelipse a la altura de la parte inferior e interna del mús-culo; la longitud del colgajo se mide a efectos de verificarque pueda cubrir sin tensión la perforación situada enposición cervical. En la mujer, por razones estéticas, elpedículo puede tomarse a la altura del pliegue inferior dela glándula mamaria. Tras la incisión de la piel, la der-mis se sutura a la aponeurosis muscular para evitar unainterrupción del flujo sanguíneo al movilizar el colgajo.La incisión cutánea se prolonga desde al ángulo externode la elipse hasta la fosa axilar para exponer el músculohasta su inserción en el húmero. El colgajo muscular seconfecciona por la división del músculo a la altura de suinserción interna en el esternón y de los bordes laterales,en dirección a la inserción humeral (Fig. 10A).
Hasta el lugar de la cervicotomía se abre un trayectosubcutáneo con una amplitud suficiente. Luego se movi-liza el colgajo hasta el espacio traqueoesofágico, se lo hacerotar 180◦ para fijar primero la piel al esófago alrededor dela sutura o de la pérdida de sustancia, con puntos sueltosde hilo reabsorbible 4/0, y luego se hace lo propio conel músculo por encima del plano precedente con puntossueltos de hilo no reabsorbible 3/0 (Fig. 10B).
Figura 10. Colgajo musculocutáneo de pectoral mayor.A. El colgajo se extrae de la parte interna e inferior del músculoy se moviliza hacia la región cervical derecha por un trayectosubcutáneo.B. A nivel cervical, se lo hace rotar 180◦ para fijar la piel alrededorde la sutura y después el músculo por encima.
Colgajo de esternocleidomastoideoPara llegar al músculo y movilizar el colgajo es necesario
ampliar la cervicotomía hasta la mastoides. El músculo seexpone en toda su longitud. El cabo esternal se seccionalo más abajo posible, separándose el fascículo esternal delclavicular hasta la parte media del músculo (Fig. 11A).
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 7
E – 40-220 � Tratamiento de las perforaciones esofágicas
Figura 11. Colgajo muscular de esterno-cleidomastoideo.A. El fascículo esternal se secciona lo másabajo posible y se separa del fascículo clavi-cular (línea de puntos).B. Se moviliza sin tracción hasta el esófagoy se fija alrededor de la sutura.
Antes de dar vuelta el colgajo hacia el esófago, hay queasegurarse de que quede bien vascularizado y sin tensión.El colgajo se fija alrededor de la perforación con puntossueltos de hilo no reabsorbible 3/0 (Fig. 11B).
DrenajeLos tubos de drenaje deben ser largos, blandos y cha-
tos, para permitir si es necesario la irrigación diaria conpolividona yodada diluida en solución fisiológica. Puedenusarse dos drenajes: una simple tira de elastómero de sili-cona o un drenaje aspirativo que, llegado el caso, permitaefectuar una irrigación. Un drenaje se coloca en el medias-tino posterior y el otro en la región del absceso. A veces,se coloca un tercer drenaje en la región cervical derecha,en función de las verificaciones peroperatorias. Los dre-najes se exteriorizan por una contraincisión situada pordetrás y por debajo de la cervicotomía, con el fin de evitarla contaminación parietal por una posible fístula.
Perforaciones del esófago torácicoTáctica quirúrgica
Precisamente para las perforaciones del esófago torá-cico la variedad de los procedimientos quirúrgicos es lamás amplia, por lo que es indispensable elegir desde elprincipio la mejor táctica (Fig. 12) [35, 50]. Se pueden consi-derar varias opciones: la sutura asociada o no a un colgajode refuerzo, el drenaje simple, la resección esofágica, laexclusión esofágica y la fistulización dirigida [17]. Todasse pueden usar como única técnica y también de formacomplementaria.
Sutura simpleLa sutura simple no se discute en los casos de diagnós-
tico muy precoz en un esófago sano no estenótico [17, 57].
Refuerzo de la sutura con un colgajoEl refuerzo de la sutura con un colgajo permite dismi-
nuir el riesgo de dehiscencia del 50 al 10% en los casosdiagnosticados después de 6 horas [17, 49, 51, 58, 59]. Aunquese trate de un concepto simple, no se aplica de forma sis-temática, pese a que puede aprovecharse cualquier tejidoque pueda movilizarse dentro del tórax. Siempre es posibleencontrar la manera de hacerlo sin dificultad. Los dos quemás se mencionan en las publicaciones son los colgajospleural y gástrico [51, 58–62]. Más recientemente, han empe-zado a recomendarse los colgajos musculares por ser muysólidos y resistentes a la necrosis. Se trata, básicamente,de los del diafragma y del músculo intercostal [63–67]. Porúltimo, el refuerzo con un colgajo epiploico es otra buena
opción porque, además de reforzar la sutura, puede relle-nar una cavidad infectada [68–70].
Técnica de fistulización dirigidaLa técnica de fistulización dirigida es una alternativa
al refuerzo de la sutura con un colgajo. El principio sebasa en el tubo de Kehr que se usa en cirugía biliar. Abott,en 1970, recomendó su aplicación en el contexto de unaperforación del esófago torácico [71]. Los defensores de estatécnica insisten en su simplicidad y eficacia, con un índicede éxitos cercano al 60% [72–74].
Resección esofágicaLa resección esofágica de la lesión y la perforación, más
el restablecimiento de la continuidad, es la mejor soluciónen caso de esófago patológico. Sin embargo, las indicacio-nes deben adaptarse a cada paciente con tres condiciones:inexistencia de una mediastinitis grave, presencia de unalesión razonablemente resecable y un estado general acep-table [75–77].
Exclusión esofágicaLa exclusión esofágica se recomienda en casos de
mediastinitis grave, de una lesión no resecable o de unpaciente en mal estado general. Consiste en suprimir elpaso de la saliva y del líquido gástrico a través de la per-foración, a partir de la interrupción de la continuidaddigestiva a la altura del esófago cervical y del esófagopróximo al hiato. Se asocian una gastrostomía de dre-naje y una yeyunostomía de alimentación. El primero enpracticarla fue Johnson en 1956, con interrupción de lacontinuidad del esófago cervical mediante una esofagos-tomía cervical y del esófago inferior mediante una seccióndel cardias [78]. Más tarde, en 1974, Urschel mejoró latécnica con una exclusión que respeta la continuidad eso-fagogástrica por medio de una simple ligadura del esófagoinferior mediante una tira de teflón [79]. Sin embargo,estos procedimientos son invalidantes porque necesitanuna segunda intervención para restablecer la continuidaddel esófago. Para evitarla, Mayer en 1976, Assens en 1984y Gossot en 1986 propusieron la exclusión por grapadoautomático uni o bipolar del esófago, con una repermea-bilización espontánea en 3-4 semanas en gran númerode casos [80, 81]. La técnica ha ido modificándose hacia lasimplificación. En 1988, Vidrequin y Grosdidier publica-ron los resultados de un protocolo terapéutico en unasola tiempo quirúrgico del síndrome de Boerhaave congrapas reabsorbibles [82]. Los autores de este artículo coin-ciden con Grillo, Brichon y Platel en que la exclusión debereservarse a los casos desesperados debido a la incomodi-dad que produce. Prefieren una vía de acceso directa a laperforación, con una buena derivación de las secreciones
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Tratamiento de las perforaciones esofágicas � E – 40-220
Drenaje solo:- Δ muy tardío- ASA IV-V- perforación no visible
Perforación del esófago torácico
+ + +
+
Figura 12. Árbol de decisiones. Trata-miento quirúrgico de una perforación delesófago torácico. ASA: American Societyof Anesthesiologists.
salivales a través de una sonda nasoesofágica colocadafrente a la sutura y una derivación del jugo gástrico poruna gastrostomía de descarga [1, 51, 83, 84]. Otra indicaciónde la exclusión esofágica es una fístula persistente quecomplica una sutura efectuada inicialmente.
En caso de diagnóstico muy tardío, puede resultar impo-sible localizar la perforación y no hay que obstinarse enencontrarla. Un drenaje simple con descorticación pleu-ral a través de una minitoracotomía o una toracoscopiaes suficiente. Es también la opción que se elige cuandose trata de pacientes muy debilitados, en espera de unaintervención más radical si la recuperación de un estadogeneral satisfactorio lo permite [1, 2, 85].
Vía de acceso y exposición del esófagoLa vía de acceso clásica para una perforación del esófago
localizada en los dos tercios superiores es la toracotomíalateral derecha, centrada en el quinto o sexto espaciointercostal y, para el tercio inferior, una toracotomíaposterolateral izquierda centrada en el séptimo espaciointercostal. Otros, como Platel, recomiendan elegir el ladoen función de la localización del derrame pleural, del tra-yecto de la pérdida en el tránsito esofágico o incluso delos datos de la TC [84, 86].
Toracotomía derechaSe coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo, con
un cojín debajo de la punta de la escápula y el miembrosuperior derecho sobre un soporte dispuesto por encimade la cabeza. La intubación selectiva para la exuflacióndel pulmón derecho facilita la exposición del mediastino.Si hay un derrame pleural en el lado opuesto, antes deinstalar al paciente hay que colocar un drenaje pleuralpara asegurar la ventilación correcta del pulmón. Despuésde abrir la cavidad torácica, se efectúa una exploraciónminuciosa con descorticación pleural, aspiración de líqui-dos acumulados, muestras para estudio bacteriológico ylavado abundante. La sección del ligamento triangularderecho permite alcanzar el mediastino posterior. La venaácigos se identifica con facilidad y no es necesario cortarlaa la altura de su cayado. La pleura mediastínica se abre pordetrás del pericardio. El esófago y la perforación puedenser difíciles de localizar debido a los procesos infecciosos.En este momento, la colocación de una sonda gástricabajo control radioscópico, así como la insuflación de aireo la administración de azul de metileno contribuyen a sulocalización. La movilización del esófago debe ser mínimapara evitar lesionar los dos nervios neumogástricos y elconducto torácico.
Toracotomía izquierdaSe coloca al paciente en decúbito lateral derecho, con
un cojín debajo de la punta de la escápula y el miem-bro superior izquierdo dirigido hacia delante. También secoloca un gancho para traccionar hacia arriba la puntade la escápula. La incisión cutánea se realiza a la alturadel séptimo espacio intercostal. Después de abrir la cavi-
dad torácica, se corta el ligamento triangular izquierdo yla incisión en la pleura mediastínica se efectúa por detrásdel pericardio y por delante de la aorta. Tras descortica-ción, aspiración y lavado, el esófago y la perforación selocalizan como ya se ha descrito.
SuturaEn este caso también pueden realizarse una miotomía,
un desbridamiento y una sutura en dos planos. Además,hay que verificar que los orificios de la sonda nasoeso-fágica o nasogástrica se encuentren a ambos lados de lasutura.
Colgajo de refuerzoColgajo de pleura parietal
Descrito por Grillo en 1975, es el colgajo de referen-cia por ser eficaz y de práctica simple [86]. Es convenientepara reforzar una sutura situada en cualquier porción delesófago torácico. Además, la pleura se ha engrosado en res-puesta a la inflamación y, por tanto, es un colgajo sólido.
En el caso de la vía de acceso torácica derecha, laincisión de la pleura se hace a modo de U frente a la perfo-ración y se la despega por delante de la vena ácigos y de lasarterias y venas intercostales derechas. En caso de toraco-tomía izquierda, el colgajo pleural se diseca por delante dela aorta y de las ramas vasculares intercostales izquierdas.Es esencial delimitar extremos laterales lo suficientementelargos como para cubrir la cara anterior del esófago, obien toda su circunferencia. También debe considerarsela anchura del colgajo a efectos de cubrir toda la sutura.Después de movilizar el colgajo, éste se fija al esófago conpuntos sueltos de hilo no reabsorbible 3/0 (Fig. 13).
Colgajo gástricoDescrito por Thal en 1964, este tipo de colgajo per-
mite reforzar una sutura en el esófago torácico inferior[62]. Como es muy resistente y móvil y está muy bien vas-cularizado, es el colgajo de referencia para el síndrome deBoerhaave. Sin embargo, sólo puede realizarse a través deuna toracotomía izquierda y necesita una frenotomía.
La frenotomía suele consistir en una sección diafragmá-tica radiada que se inicia en la parte media del diafragma,entre los relieves del hígado y del bazo, y se dirige haciael hiato esofágico (Fig. 14A). Sacrifica el ramo posteriordel nervio frénico. La tuberosidad mayor del estómagose coge con una pinza de Babcock (Fig. 14B), mientrasque la sección de dos o tres vasos cortos gastroespléni-cos facilita el ascenso del estómago al tórax. La suturase refuerza fijando la serosa gástrica a la capa musculardel esófago a ambos lados de la perforación (Fig. 14C) obien creando un manguito gástrico de 360◦ alrededor delesófago (Fig. 14D).
Colgajo intercostalEl primero en describir este tipo de colgajo en caso
de perforación esofágica fue Richardson en 1985 [66]. Esobligatorio confeccionarlo antes de colocar el retractor
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 9
E – 40-220 � Tratamiento de las perforaciones esofágicas
Figura 13. Colgajo de la pleura parietal (A). La incisión del colgajo se realizafrente a la perforación, con dimensiones lo suficientemente amplias comopara cubrir la sutura o el esófago (B, C).
Figura 14. Colgajo gástrico.A. Frenotomía radiada.B. Movilización de la tuberosidad mayor hacia el tórax.C. Fijación del colgajo alrededor de la sutura.D. Fijación del colgajo alrededor del esófago.
costal para evitar la lesión del paquete vasculonervioso. Apesar de esto, tiene sus defensores debido a su solidez, unamuy buena vascularización y su localización en una zonano contaminada por la infección. Al respecto, la necesi-dad de efectuar una descorticación pleural extensa puedehacer impracticable un colgajo pleural. Además, sirve parareforzar cualquier porción del esófago torácico y se puederealizar tanto por vía torácica derecha o izquierda.
El músculo intercostal que se elige como colgajo seexpone en toda su longitud. La incisión del periostio dela costilla superior se hace en su cara anterior con bis-turí eléctrico y se separa del hueso con una legra, encontinuidad con el músculo intercostal subyacente. Esfundamental preservar la inserción muscular del periostiopara evitar el traumatismo del paquete vasculonervioso(Fig. 15A). La costilla suprayacente se levanta con deli-cadeza hacia arriba y la incisión de la pleura parietal seefectúa en continuidad con el colgajo muscular. La inci-sión del músculo intercostal se efectúa cerca del borde
superior de la costilla subyacente, dejando en su sitio elperiostio y la inserción muscular (Fig. 15B). Esta costillatambién se tracciona con el dedo hacia abajo y la pleurase corta en continuidad con el músculo. El colgajo quedasuspendido sólo por sus inserciones anterior y posterior.El borde anterior del colgajo se comprime con pinzas yse corta con bisturí de hoja fría. El flujo sanguíneo delextremo anterior del colgajo debe ser correcto y los vasosse ligan de forma minuciosa (Fig. 15C). El colgajo se pro-tege con una compresa embebida en solución fisiológicay se aplica en la parte posterior de la toracotomía. En estemomento puede colocarse el retractor costal y proseguirsela exploración torácica. El colgajo cubre la sutura al finalde la intervención (Fig. 15D).
Colgajo diafragmáticoPropuesto por Rao en 1974, tiene las mismas cualidades
que el colgajo intercostal, pero sólo sirve para reforzar unaperforación situada en el tercio inferior del esófago [64]. Es
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Tratamiento de las perforaciones esofágicas � E – 40-220
Figura 15. Colgajo de músculo intercostal.A. Incisión del periostio por debajo del borde inferior de la costilla superior dejando intacta la inserción muscular.B. Separación del músculo cerca del borde superior de la costilla inferior.C. Sección del extremo inferior del colgajo, que queda vascularizado por su unión posterior.D. Transposición del colgajo hacia el esófago al final de la intervención.
una buena alternativa al colgajo de Thal en caso de antece-dentes de cirugía gástrica. El colgajo se prepara medianteuna incisión del diafragma a modo de U o de V. La inci-sión arranca en la parte posterior del diafragma, 3 cm pordelante del pilar derecho, con el fin de evitar la lesión dela arteria diafragmática inferior (Fig. 16A). La incisión seprolonga hacia delante y hacia la izquierda a modo deun arco. La longitud del colgajo se calcula en función dela distancia de la perforación, anadiendo 2 cm por seguri-dad. Es fundamental que la anchura sea equivalente a máso menos un cuarto de la longitud. El colgajo se lleva conprudencia hasta la perforación mediante rotación y se fijacon puntos sueltos de hilo no reabsorbible 3/0 (Fig. 16B).El diafragma se sutura sólidamente con puntos sueltosde hilo no reabsorbible para evitar una posible rupturapostoperatoria.
Colgajo epiploicoEn 1988, Mathisen comunicó los resultados de la apli-
cación de epiplón para reforzar una sutura esofágica[69]. En caso de toracotomía izquierda, se puede realizarmediante una frenotomía radiada. Un amplio despega-miento coloepiploico permite pediculizar el epiplón sobrelos vasos gastroepiploicos derechos y movilizarlo sin difi-cultad hacia la cavidad torácica; en caso de toracotomíaderecha es necesario hacer una laparotomía corta y movi-lizar el colgajo epiploico hacia el tórax a través de untúnel retroesternal. Una incisión de la pleura mediastí-nica permite recuperarlo en dicho trayecto y posicionarloalrededor del esófago.
EsofagectomíaLas técnicas de esofagectomía se describen en los artícu-
los «Cirugía de los cánceres del esófago» y «Esofagectomíapor lesión benigna» de la EMC [87, 88]. El único comen-tario que puede anadirse se refiere a la confección dela anastomosis esofagogástrica. Lo ideal es realizarla anivel cervical y a distancia de los focos infecciosos [76, 77].
Figura 16. Colgajo diafragmático.A. Incisión del colgajo a modo de arco, con preservación de laarteria diafragmática inferior.B. Fijación del colgajo alrededor de la sutura mediante rotaciónsin tracción.
El restablecimiento de la continuidad también puedeefectuarse en una intervención posterior; la resección eso-fágica puede ir precedida por una exclusión esofágica.
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 11
E – 40-220 � Tratamiento de las perforaciones esofágicas
Figura 17. Exclusión esofágica bipolar. La exclusión alta delesófago, representada en esta figura por una ostomía lateral,puede sustituirse con un grapado automático, como en la exclu-sión baja.
DrenajeEl dren debe ser de tipo Jackson-Pratt, que tiene las ven-
tajas de ser ancho y flexible y de estar conectado a unsistema de aspiración hermético. En caso de sutura, el drendebe colocarse cerca de ésta, pero no en estrecho contacto.También se colocan dos drenes pleurales, uno posteroin-ferior y otro anterosuperior. El dren de Jackson-Pratt debedejarse durante por lo menos 7 días y sólo puede movili-zarse después de verificar la correcta cicatrización con unaopacificación esofágica de control.
Exclusión esofágicaLa primera etapa consiste en la interrupción de la con-
tinuidad del esófago inferior, bien por vía torácica si sonnecesarios un drenaje, una sutura o una fistulización diri-gida o bien por vía abdominal. El esófago cercano al hiatose excluye con una línea de grapas, reabsorbibles o no,con un aparato de tipo TA 60 (Fig. 17).
La interrupción del esófago cervical se consigue a tra-vés de una cervicotomía izquierda clásica. Si una opciónes la esofagostomía cervical, ésta puede ser terminal sise ha previsto una resección esofágica en una segundaintervención o lateral si el esófago ha de preservarse. Esfundamental movilizar el esófago cervical lo más lejosposible en el mediastino, con cuidado de no lesionar elnervio recurrente izquierdo. La movilización debe permi-tir la realización de la ostomía en la parte inferior de lacervicotomía y sin tracción. La ostomía se madura conpuntos sueltos de hilo reabsorbible 4/0 que toman todala pared esofágica y la dermis. Si la exclusión alta se efec-túa mediante grapado automático, se usa un aparato detipo TA 60 y se deja el esófago en su sitio. Para aspirar lassecreciones salivales se coloca una sonda nasoesofágica.
La gastrostomía de drenaje y la yeyunostomía dealimentación se realizan a través de una laparotomíasupraumbilical corta.
Fistulización dirigidaDespués de la toracotomía, el desbridamiento, el lavado
y la exploración de la perforación, se introducen en el esó-fago los dos brazos de un tubo de drenaje en T a través dela perforación, cuya sutura se efectúa con puntos totalesde hilo no reabsorbible 3/0. El dren se exterioriza por una
Figura 18. Colocación de un tubo de Kehr de calibre grueso(1). En una zona cercana debe colocarse un dren de tipo Jackson-Pratt (2).
incisión contralateral baja, confirmando que no quede entensión (Fig. 18). Cerca de la sutura se coloca también undren de Jackson-Pratt, además de los dos drenes pleuralesclásicos. El dren se conecta a una columna de aspiraciónhermética a 15-20 cmH2O. Tras la opacificación de con-trol a la 3.a o 4.a semana, se moviliza de forma progresivael tubo de Kehr y se retira, dejando en su sitio el dren deJackson-Pratt. Puede formarse una fístula esofagocutánea,pero suele cerrarse de forma espontánea en la mayoría delos casos.
Perforación del esófago abdominalTáctica quirúrgica
Las opciones posibles son una sutura con colgajo derefuerzo, una resección esofagogástrica y una sutura conrefuerzo acompanada por el tratamiento local de una afec-ción subyacente (Fig. 19).
Si el esófago está sano, cualesquiera que sean el retrasodiagnóstico y el estado general del paciente, la mejoropción es una sutura con colgajo de refuerzo y drenaje[34, 51].
En caso de cáncer limitado o de una estenosis nodilatable, se impone la resección esofagogástrica, inclusolimitada [2, 35].
En caso de perforación tras escleroterapia o ligaduraendoscópica de várices, los autores de este artículo hanpublicado su experiencia mediante una sutura reforzadacon un colgajo gástrico y asociada a una desconexión aci-goportal [89].
Si la perforación se produce después de una dilataciónpor acalasia, se recomendaba una miotomía en el ladoopuesto a la perforación. Esto necesita la movilización deun esófago fragilizado y expone a un riesgo de reflujo gas-troesofágico. Con el fin de evitar estas dificultades, Urbanipropone suturar únicamente la brecha mucosa y reforzarla sutura con un colgajo de músculo intercostal [90].
Vía de accesoLa vía de acceso que más se usa es la laparotomía
mediana supraumbilical, aunque también puede conside-rarse la técnica laparoscópica [91]. Se coloca al pacienteen decúbito supino estricto. Previa exploración, toma demuestras para estudio bacteriológico y lavado, se efectúa
12 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Tratamiento de las perforaciones esofágicas � E – 40-220
Sutura+
colgajo
Desconexiónacigoportal(varices)
Yeyunostomía:- ASA IV-V- paciente desnutrido
Esofagogastrectomía(lesión obstructiva)
Perforación del esófago abdominal
Miotomía(acalasia)
+ + +
+
Figura 19. Árbol de decisiones. Tratamiento de unaperforación del esófago abdominal. ASA: AmericanSociety of Anesthesiologists.
Figura 20. Frenotomía por vía abdominalprotegida con el dedo índice, que rechazael pericardio (A, B).
Figura 21. Refuerzo de la sutura medianteuna fundoplicatura de 360◦ (A, B).
de forma sistemática una frenotomía anterior corta paraexponer el esófago torácico inferior. La frenotomía es faci-litada mediante la introducción del dedo índice por elorificio hiatal, acción que permite rechazar el pericardioy realizar sin riesgo la incisión de las fibras musculares(Fig. 20). El esófago abdominal se moviliza con relacióna la membrana frenoesofágica y a los dos pilares del dia-fragma. Es esencial respetar los nervios neumogástricos.La colocación de una lazada alrededor del esófago permitesu disección en el mediastino, con cuidado de no abrir lapleura o el pericardio. La perforación suele encontrarsecon facilidad.
SuturaLas maniobras son idénticas a las descritas en las otras
localizaciones.
Colgajo de refuerzoColgajo gástrico
El colgajo gástrico es la mejor opción para reforzar lasutura. Se puede usar la técnica de Thal o la de Nissen(Fig. 21).
Colgajo epiploicoEn caso de antecedente de cirugía gástrica, el colgajo
epiploico es la mejor alternativa.
DrenajeSe recomiendan dos drenes de Jackson-Pratt, uno sub-
frénico izquierdo y otro subhepático, al lado del bordederecho del esófago.
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 13
E – 40-220 � Tratamiento de las perforaciones esofágicas
� ConclusiónEl pronóstico de una perforación esofágica depende
básicamente de la rapidez del diagnóstico y de la elec-ción del mejor tratamiento inicial. Incluso hoy en día,sólo una de cada tres perforaciones se diagnostica en unlapso de 6 horas. Según las indicaciones, que deben serestrictas, el paciente puede tratarse con éxito con unaconducta sin cirugía. Si no, la opción es decididamentequirúrgica. En este caso, la dehiscencia de la sutura esel principal problema que debe enfrentar el cirujano. Elrefuerzo de la sutura permite disminuir este riesgo y, aun-que se trate de un concepto simple, pocos cirujanos loaplican de forma sistemática. Pueden usarse varios tiposde colgajos y siempre es posible utilizar alguno de ellossin dificultad. Cuando la sutura es arriesgada, alternati-vas como la fistulización dirigida (procedimiento simplepero poco empleado) o la exclusión esofágica (técnicamuy invalidante) a veces permiten corregir una situacióncomprometida. La esofagectomía sólo debería reservarseal tratamiento definitivo de una perforación asociada auna obstrucción subyacente, siempre que el estado gene-ral del paciente lo permita. Cualquiera que sea la opciónelegida, la concertación multidisciplinaria entre gastro-enterólogos, cirujanos, anestesistas y radiólogos permiteconseguir los mejores resultados.
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A. Rosiere, Professeur, chef de clinique.L. Michel, Professeur ordinaire, chef de service associé.V. De Moor, Chef de clinique-adjointe.D. Reverdy, Résident.Service de chirurgie digestive, Cliniques universitaires (UCL) de Mont-Godinne, avenue Therasse, 1, 5530 Yvoir, Belgique.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Rosiere A, Michel L, De Moor V, Reverdy D. Tratamiento de lasperforaciones esofágicas. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2012;28(3):1-16 [Artículo E – 40-220].
