Date post: | 12-Jan-2015 |
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TRATAMIENTO DEL DOLOR
DRA. CARLA ROLANDODRA. LAURA VIÑA
DRA. CAROLINA CRUZADO
MAYO 2010
DEFINICION DEL DOLOR
Experiencia displacentera Experiencia displacentera sensorial y afectiva,sensorial y afectiva,
asociada con daño tisular actual asociada con daño tisular actual o potencial, o potencial,
o descripta en términos de tales o descripta en términos de tales daños.daños.
CLASIFICACION DEL DOLOR
• DOLOR AGUDO
• DOLOR CRONICO
MITOS EN EL DOLOR AGUDO
“Es normal que le duela: está politraumatizado”
“Este traumatismo no puede doler tanto”
“Se indica un calmante porque está excitado”“Un paciente descompensado hemodinámicamente no
puede recibir opioides“
“A un paciente con características o evidencias de adicto no se le puede administrar opioides.“
“Un paciente con T.E.C no puede recibir opioides porque se hace imposible el examen neurológico.”
DOLOR CRONICODEFINICION
Es el dolor asociado al daño tisular, real o potencial
La aparición del dolor es variable (más allá de tres meses de ocurrido el daño tisular)
La duración es variable
Sin función biológica
DOLOR CRONICOPAUTAS TERAPEUTICAS
• DOLOR CRÓNICO Tratamiento Crónico
Horaria y fija
POSOLOGÍA No a Demanda Fármaco y/o Dosis de Rescate
• EMPLEO DE COADYUVANTES CON DIVERSOS OBJETIVOS
• PREVENCIÓN Y/ O TRATAMIENTO DE EFECTOS ADVERSOS
• PREVENCIÓN Y /O TRATAMIENTO DE LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD
• COADYUVANCIACON TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS
• TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO
• ACOMPAÑAMIENTO AL PACIENTE Y SU FAMILIA
ESCALA ANALGESICA DE LA OMS
PROCEDIMIENTOS ANTALGICOS OPIOIDES FUERTES OPIOIDES DEBILESAINES
MANEJO DEL DOLOR
DOLOR LEVE AINES
DOLOR MODERADO OPIOIDE MENORE
OPIOIDE MENOR-AINE
DOLOR INTENSO OPIOIDE MAYOR
OPIOIDE MAYOR-AINE
DOLOR INSOPORTABLE
PROCEDIMIENTOS ANTALGICOS TERAPIAS COADYUVANTES
AINES
AINES DEFINICION
SON FARMACOS DE DIFERENTES ESTRUCTURAS QUE COMPARTEN ACTIVIDAD ANALGASICA ANTIPIRETICA Y ANTIINFLAMATORIA
DENOMINADOS ASI PARA DIFERENCIARLOS DE LOS OPIACIOS, ANALGESICOS ANTIPIRETICOS Y AGENTEA SIMILARES AL AAS
IMPORTANCIA DEL TEMA
• SON UNA DE LAS CLASES DE FARMACOS MAS FRECUENTEMENTE UTILIZADOS
• SU VENTA A NIVEL MUNDIAL SUPERA LOS 6 BILLONES DE DOLARES POR AÑO
• A MODO DE EJ. EN EEUU CADA AÑO LOS MEDICOS PRESCRIBEN MAS DE 8 MILLONES DE RECETAS DE AINES Y UN NUMERO EQUIVALENTE SE COMPRA DIRECTAMENTE
ESTOS FARMACOS POSEEN POTENTES EFECTOS TANTO POSITIVOS COMO
NEGATIVOS
REDUCEN LOS SIGNOS Y SINTOMAS DE LA INFLAMACION PERO NO ELIMINAN LA CAUSA DE LA MISMA
CLASIFICACION QUIMICA• Pirazolónicos: Dipirona - Fenilbutazona• Paraaminofenólicos: Fenacetina - Paracetamol• Indólicos e imidazólicos: Indometacina – Tolmetina- Sulindac• D. del ácido salicílico: AAS - Acetilsalicilato de Lisina• D. del ácido antranílico: Ac. Niflúmico – Ac. Mefenámico - Talniflumato• D. del ácido fenilacético: Diclofenac – Aceclofenac- Fentiazac• D. del ácido propiónico: Ibuprofeno – Ketoprofeno - Naproxeno• D. del ácido nicotínico: Clonixilato de Lisina• Oxicamos: Piroxicam – Tenoxicam – Meloxicam• Pirrolacéticos: Ketorolac - Etodolac• Sulfonanilidas: Nimesulida• Coxibs: Valdecoxib, Rofecoxib, Celecoxib, Parecoxib, Etoricoxib• Otros: Enz. Antiinflamatorias
Clasificación
• Grupo Básico: Paracetamol y Nimesulida• Grupo Ácido: AAS, Ac. Mefenámico, Ac.
Niflúmico,Clonixinato de Lisina, Diclofenac, Ketorolac, Indometacina, Ibuprofeno, Naproxeno, Ketoprofeno
• Grupo Enólicos y Cetónicos: Dipirona, Piroxicam, Meloxicam
• Grupo Coxibs Celecoxib
AINES
COX-1 CONSTITUTIVA.
TXA2PLAQUETAS
PGI2ENDOTELIO
MUCOSA GASTRICA
PGE2RIÑONES
COX-2 INDUCIDA
PROTEASAS PGsOTROS
MEDIADORESINFLAMATORIOS
ESTIMULO FISIOLOGICO ESTIMULO INFLAMATORIO
INHIBICION INHIBICION POR AINES POR AINES Macrófagos /otras células
FUNCIONES FISIOLOGICAS INFLAMACION
EFECTOS COLATERALES EFECTOS ANTIINFLAMATORIOS
PARACETAMOL Y DIPIRONADIFERENCIAS entre AINES
• No inhiben la síntesis de PGs a nivel periférico (sí en SNC)• No tienen acción antiinflamatoria ni antiagregante
plaquetaria• Tienen acción analgésica a nivel central• Pueden asociarse a otros AINEs para aumentar la eficacia• analgésica• Pueden utilizarse durante el embarazo• No presentan los efectos adversos secundarios a la inhibición• de PGs a nivel periférico• No presentan interacciones ante la unión a proteínas
AINESEFECTOS ADVERSOSCOMUNES
DERIVADOS DEL MECANISMO DEL ACCION
DIGESTIVOSIntoleranciaG.Erosiva
UlcusHemorragia
RENALESMenor filtración
glomerularRetención hidrosalinaAlt. hemodinámicas
COAGULACIONMayor diátesis hemorrágica
PULMONAsma
GINECOOBSTETRICOS/NEONATALES
Mayor sangrado menstrual
Mayor hemorragia en el parto
Mayor duración del parto
Hemorragias del recién nacido
INHIBICION SELECTIVA DE LA COX POR LOS AINES
COX 1= COX2
COX1MAYOR QUE
COX2
COX 2
MAYOR QUE
COX 1
IBUPROFENO
DICLOFENAC
KETOROLAC
KETOPROFEN
PIROXICAMINDOMETACINA
SULINDAC
MELOXICAM
CELECOXIB
PROPUESTA PARA EL USO RACIONAL DE ANALGESICOS
PRIMERA LINEA
SEGUNDA LINEA
RESERVA
AAS
DIPIRONA
IBUPROFENO
DICLOFENAC
KETOROLAC
IBUPROFENO
KETOPROFENO
DICLOFENAC
INDOMETACINA
DOLOR AGUDO
FIEBRE
MAYOR PARA INFLAMACION CRONICA QUE PARA AGUDA
MAYOR PARA INFLAMACION AGUDA QUE PARA CRONICA
OPIOIDES
Disponibilidad de opioides
• OMS alienta estrategias básicas en los Estados para mejorar la disponibilidad de opioides
• La morfina forma parte del Programa de Medicamentos Esenciales de OMS, que son aquellos que proveen el mejor beneficio terapéutico al precio más bajo posible
• LOS MEDICAMENTOS INCLUÍDOS EN ÉSTA LISTA DEBERÍAN SER FACILMENTE ACCESIBLES, Y LOS GOBIERNOS GARANTIZAR SU PROVISIÓN
MORFINADroga patrón de los opioidesAgonista puro, alcaloide natural fenantrénicoUno de los más hidrosolublesUnión a proteínas plasmáticas (albúmina) en un 30%Volumen de Distribución de 1,5-4 Lt / kgBiotransformación hepáticaEliminación biliar y renal ( aclaramiento de 24 mL/ kg/
min)Vida media beta de cuatro hora
MORFINA• Distintas vías de administración (IV, SC, peridural,
subaracnoidea)• No tiene efecto techo para la analgesia, es
económica y versátil• Puede liberar histamina • Dosis de carga IV: 75 –100 mcg/ kg• Duración de la analgesia: 4-6 horas• Dosis de rescate IV: 2 -4 mg• Dosis de Infusión IV: 20 mcg/ kg/ hora
MORFINA• AMPOLLAS DE 10MG• COMPRIMIDOS DE 30MG (SERENAL)• LICOR DE BROMPTON DE 300 Y 600MG• TITULACION DEL PACIENTE administrar de dosis bajas
y repetidas hasta encontrar la dosis adecuada ESCALAR dosis cada 24 o 48 horas.
• Prevención y tratamiento de los efectos adversos nauseas vómitos constipación sedición
• La morfina oral difícilmente produzca depresión respiratoria
MEPERIDINA(DEMEROL)
• Opioide puro derivado fenilpiperidínico• Diez veces menos potente que la morfina• Unión a proteínas plasmáticas: 50% • Volumen de Distribución de 4 Lt / kg• Biotransformación hepática • Eliminación 25% renal • Aclaramiento plasmático de 17 mL/ kg/ min• Vida media beta de cinco horas
MEPERIDINA
Distintas vías de administración (IV, IM, SC, peridural)
No tiene efecto techo para la analgesiaAdecuada en distintos tipos de Dolor Agudo, ya
sea en infusión continua (dolor moderado a severo) como con criterio de rescate analgésico (dolor leve a moderado)
Efectos anticolinérgico y anestésico local
MEPERIDINADosis de carga IV: 0,5 –1 mg/ kg
Duración de la analgesia: 4 horas
Dosis de rescate IV: 20-40 mg
TRAMADOL
• Agonista puro derivado del Ciclohexano• Opioide débil (potencia relativa con la Morfina: 0,1-
0,2)• Unión a proteínas plasmáticas: 4-10%• Biotransformación hepática• Eliminación renal en un 80%• Vida media β de 5-7 horas
TRAMADOL
Perfil de efectos adversos: náuseas y vómitos, cefaleas, sequedad bucal, taquicardia
Produce menor grado de depresión respiratoria que la morfina
Opioide ideal en dolor agudo leve a moderadoTiempo de inicio de acción lento: 30 –60 minutosDosis de carga IV: 1,5 mg / kgDuración de la analgesia: 6 –8 horas• Dosis de infusión IV: 0,25 mg/ kg / hora• Gran sinergia con AINEs
TRAMADOL (TRAMADOL Y
DALGION)• PRESENTACION AMPOLLAS, COMPRIMIDOS, GOTAS.• ASOCIADOS• PARACETAMOL (TOLMUS)
DEXAPROPOXIFENO(DIOXADOL)
Agonista puro derivado sintético del difenilheptanoPerfil de Opioide Débil (potencia relativa con la
Morfina: 0,2)Farmacocinética: biotransformación hepática Atención a acumulación de metabolitos neurotóxicos
(norpropoxifeno), en pacientes críticamente enfermos
Vida media βde 6 a 12 horasEliminación renal preferencial y biliar
DEXAPROPOXIFENO(DIOXADOL, NOVAGESIC Y
ANALGION D)
Perfil de efectos adversos: náuseas y vómitos, sedación, efectos neurotóxicos (acumulación de metabolitos)
Produce menor grado de depresión respiratoria que la morfinaEfecto anestésico local Opioide ideal en dolor agudo moderadoDosis de carga IV: 0,75 mg/ kgDuración de la analgesia: 4 -6 horasDosis de mantenimiento IV: 0,75 mg/ kg / 12 horas
DEXTROPROPOXIFENO
• PRESENTACIONES ASOCIADO A DIPIRONA COMPRIMIDOS SUPOSITORIOS AMPOLLAS
METADONA
• AGONISTA PURO DE LOS RECEPTORES mu• Permite utilizar dosis menores a intervalos
mayores
METADONA• OPIOIDE DE ELECCION PARA: • EL DOLOR NEUROPATICO • ROTACION DE OPIOIDES cuanto mayor es la
dosis previa de morfina menor es la dosis de metadona.
• Tiene menor tolerancia cruzada con otros opioides.
• INTERVALO CADA 8 HORAS• COMPRIMIDOS DE 10MG
CODEINA
• DERIVADO FENANTRENICO DE LA MORFINA• EFECTO DEBIDO A SU METABOLIZACION A
MORFINA• MENOR POTENCIA ANALGESICA QUE LA
MORFINA
CODEINA• PRESENTACION COMERCIAL ASOCIADA. DIPIRONA (NOVEMINA CON CODEINA)• DICLOFENAC (VOLTAREN FORTE)• IBUPROFENO (PERIFAR CON CODIENA)
NO OLVIDARVIA SUBCUTANEA
VIA SUBCUTANEA• SENCILLEZ• COMODIDA• FACIL MANEJO• ECONOMICA• EVITA INGRESOS HOSPITALARIOS• AUTONOMIA DEL PACIENTE• CONSERVA CAPITAL VENOSO
VIA SUBCUTANEA
TECNICA: CON MARIPOSA EN BOLOS O INFUSION CONTINUA
LAS SUSTANCIAS IDEALES UTILIZADAS SON LAS HIDROSOLUBLES POR SU BAJO POTENCIAL IRRITANTE Y MENOR RIESGO DE ACUMULACION
HIDRATACION
DROGAS UTILIZACIONVIA SUBCUTANEA
ATROPINA ONDASETRON DEXAMETASONA FUROSEMIDE
HEPARINA HIOSCINA HALOPERIDOL TRAMADOL
KETOROLAC LEVOPROMACINA INSULINA ERITROPOYETINA
MORFINA MIDAZOLAM MEPERIDINA CLONAZEPAM
FENOBARBITAL DICLOFENAC METOCLOPRAMIDA
VIA SUBCUTANEA
TECNICA EFECTIVA Y RENTABLE
Analgésicos Menores unidad presentacion tipo
IBUPROFENO
Comprimidos x 400 mg. cajas x 8 A
Suspensión 100mg. / 5ml. frascos x 1 A
DIPIRONA
Ampollas I/M, I/V x 1 gr. / 2 ml. ampollas x 5 A
Comprimidos x 500 mg. cajas x 10 A
Supositorios x 400/500 mg. cajas x 5 A
Supositorios x 800/1000 mg. cajas x 5 A
Jarabe x 8 gr. / 100 ml. frascos x 1 A
AAS
Comprimidos x 500 mg. cajas x 10 A
CLONIXILATO DE LISINA
Comprimidos x 125 mg. cajas x 10 A
Ampollas I/M, I/V x 2 ml. ampollas x 5 A
PARACETAMOL
Comprimidos x 500 mg. cajas x 20 A
Jarabe x 240 mg/5cc x 60ml frascos x 1 A
KETOROLAC
Comprimidos x 20 mg. cajas x 10 A
Ampollas I/M, I/V x 2 ml. ampollas x 5 A
Analgésicos Mayores Asociados unidad presentacion tipo
DEXTROPROPOXIFENO + DIPIRONA
Comprimidos cajas x 16 A
Supositorios
supositorio
s x 5 A
Ampollas ampollas x 5 A
DIPIRONA + CODEINA
Dipirona + Codeina cajas 20 A
Dipirona + Codeina I/V, I/M ampollas x 5 A
PARACETAMOL + TRAMADOL
Comprimidos cajas x 10 A
DICLOFENAC + CODEINA
Comprimidos cajas x 10 B
Analgésicos Mayores unidad presentacion tipo
TRAMADOL (ANALGÉSICOS OPIOIDES SINTÉTICOS)
Capsulas x 50 mg. cajas x
10 A
Gotas x 100 mg./ml. frascos x 1 A
Ampollas x 100 mg./ml. ampollas x 5 A
MORFINA
Comprimidos 30 mg. cajas x
20 C
Ampollas 1% 1ml. ampollas x 5 A
LICOR DE BROMPTON
Suspensión 300 mg frascos x 1 CC
Suspensión 600 mg frascos x 1 CC
MUCHAS GRACIAS“El que solo sabe medicina, ni
medicina sabe”