Date post: | 23-Jun-2015 |
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Tratamiento del Ictus
Guillermo Enriquez CoronelNeurologo2010
Clasificacion del IctusEVC
Isquemia70-80 %
Hemorragia20-30 %
Ataque isquemico transitorio 5 a 10 %
Infarto cerebral70-75 %
Hemorragia intracerebre
al20- 20 %
Hemorragia subaracnoid
ea5- 10 %
Vasos pequeños
Vasos grandes
Isquemia Cerebral
Aterosclerosis de grandes
vasos
Etiologia cardioembolic
a
Enfermedad de pequeños
vasos
Otras causas
Causa no determina
da
Isquemia Cerebral
Embolia de arteria a arteria
Fibrilacion auriocular no
valvularValvulopatia
mitralProtesis
mecanicaIsquemica
Foramen ovalpermeable
Arteriosclerosis
Infartos lacunares
Microateromas
CADASIL
Diseccion arterial
VasculitisDisplasia
fibromuscularTrombofilia
Migraña
Diagnostico Diferencial del Ictus
MigrañaEpilepsia
Hematoma subduralTumores
Malformacion AVHipoglucemiaHiponatremia Hipercalcemia
Encefalopatia hepaticaEncefalopatia de Wernicke
EncefalitisAbsceso cerebral
Empiema subduralNeurocisticercosis
Leucoencefalopatia M.P.
Trastornos del laberintoNeuronitis vestibular
Enfermedad de MeniereVertigo posicional P.B.
HiperventilacionConversion/ Histeria
Ataque de panicoMononeuropatiaMisastenia Grave
radiculopatia
Sintomas o signos mas comunes en EVC
Afasia Amaurosis
monocular Agnosia/ apraxia Hemiparesia Hemihipoestesia Disartria Ataxia
Disfagia Diplopia Amaurosis bilateral Vertigo Cuadriparesia Deficit sensitivo/
motor, cruzado o alterno
Pregunta 1
¿ La lesion cerebral es causada por una EVC de tipo isquemico o hemorragico o por una entidad no vascular?
Respuesta: clinica y Tomografia computarizada de craneo simple o RM craneal simple
¿Pregunta 2?
¿Cual es la localizacion y magnitud de la lesion?
Respuesta: TAC o RM
Pregunta 3
¿Cuál es la naturaleza ,localizacion, y gravedad de la lesion?
Respuesta: clinica y Neuroimagen
Signos tempranos: TAC en EVC Agudo
Signo dela arteria cerebral media hiperdensa
Atenuacion del nucleo lenticular Hipodensidad cortical o subcortical Edema cerebral Borrado de la region insular Borrado de surcos corticales Compresion ventricular Atenuacion de contraste cortico-
medular
Selección de pacientes para rt-PA, IV
A: criterios de inclusion:Edad : 18-80 añosDx clinico de EVC
INICIO: MENOS 3 HRS
Criterios de Exclusion rtPA-Presencia de una hemorragia intracraneal por
TAC sin contraste-sintomas solo leves ,o EVC que mejora
rapidamente.-Sospecha clinica de HSA,incluso por TAC
Hemorragia interna reciente, gastroinestinalo urinaria en3 semanas
Diatesis hemorragia conocida:Recuento de plaquetas menos de 100 000Paciente que haya recibido heparina en las ultimas ultimas48 hrs y con TTP prolongado
Uso reciente de anticoagulantes y un INR 1.4
Criterios de exclusion rtPA
EVC previa ,TCE grave o cirugia craneal enlos ultimos 3meses
Traumatismo grave o cirugia mayor en los ultimos 14 dias
Puncion arterial reciente en un sitio no compresible Puncion lumbar en los ultimos 7 dias
Historia de hemorragia intracraneal ,malformacion AV o aneurisma
Crisis convulsiva al inicio del cuadro Infarto agudo demiocardio reciente.
TA sistolica mayor de 185 o diastolicamayor de 110.
Protocolo de tratamiento rtPA
Dosis del farmaco: 0. 9 mg/ Kg de peso con un maximo de90 mgs
Se pasa 10 % en bolo en un minuto , se espera uno entre 3-5 minutos antes del pasar el resto en 60 minutosLaboratorio hematocrito, plaquetas, glucemia T de
coagulaciony TAC de craneo
Toma de presion arterialNo administrar ASA. Heparina o anticoagulantes las
siguientes 24 hrsMonitoriza el estado neurologico
vigilarlaTA cada 15 minutos. Si la TA es mayor de 185/110 se administrara parche de nitroglicerina y uno a dosis
bolos de labetalol 10- 20mgs
Protocolo de tratamiento con rtPA
Monitoreo de la TA las primeras 24 hrs: cada 15 min. , las primeras 2 hrs, se
tomara la TA cada media hora las siguientes 6hrs. Y cada hora las 16 hrs
siguientes. Si la TA se eleva , se puede pasar
nitroprusiato de sodio Si durante el paso de rtPA existen datos
de sangrado, se suspendera la infusion de rtPA y se hara una TAC urgente.
Protocolo de tratamiento con rtPA
La hemorragia cerebral: nauseas, vomitos cefalea, deterioro neurologico e HTA
Solicitar tiempos de coagulacion,plaquetas fibrinogeno y pruebas sanguineas cruzadas
Pasar 6-8unidades de crioprecipitados rico en factor VIII
Pasar entre 6-8 unidades de concentrados plaquetarios
Consultar un hematologo y o Neurocirujano
Tratamiento EVC: medidas generales
Evitar ulceras por presion: colchon de agua o de hule espuma y movilizacion
Via aerea , apoyo ventilatorio y oxigeno
Manejo de liquidos 30 ml por kilo de peso
Nutricion
Tratamiento del EVC: medidas generales
Control de temperaturaEsteroides: contraindicados en
EVC isquemico y hemorragico Infecciones Neumonia Trombosis venosa . Pulmonar Control de la presion arterial y
temperatura
Neuroproteccion
Nimodipina: estudio INWEST demostro que la administracion de nimodipina a las dosis similares a las utilizadas para vasoespasmo , NO SOLO , NO ES DE UTILIDAD, SINO QUE SE ASOCIA, A UNA MORBIMORTALIDAD MAYOR
Neuroproteccion
Hipotermia
Antagonistas de los Receptores NMDA
Aptiganel, dextrometorfan, lubeluzol, dizolpicina
Fenitoina sodica ???
Neuroproteccion
TirilazadCiticolina Inhibidores de la sintesis de oxido
nitrico y apoptosis Factores troficos. Anticuerpos monoclonales:
enlimomab Inhibidor de glicoproteina llb/llla
abciximab
Neuroproteccion
Moduladores de la membrana celular:
Piracetam ??????? Moduladores de los maxicanales de
potasio Maxipost agonistas de los receptores 5HT Bay3702 Magnesio NYY-59,nitrona que atrapa radicales
libres
Tratamiento de la isquemia cerebral aguda
Craniectomia descompresiva en la enfermedad vascular oclusiva
En infarto cerebral maligno
Momento oportuno
Por TAC o RM craneal de infarto de la ACM con afectacion de mas del 50 %.
Tratamiento de la isquemia cerebral aguda
Edad menor de 65 años
A realizar dentro de las primeras 24 hrs o 48 hrs
Elevacion de la PIC de mas de 20 mm Hg
No haber contraindicacion: anticoagulacion. IAM o ASA
Tratamiento del infarto cerebral
Trombolisis intra-arterial y rescate vascular en el infarto cerebral agudo DENTRO DE 6 HRS
Trombolisis intravenosa por Medicos expertos en terapia endovascular , NEUROLOGOS.
Tratamiento del infarto cerebral
PROACT PROACT II TROMBECTOMIA ENDOVASCULAR MERCI MR RESCUE EPAR Angioplastia
Trombosis Venosa Cerebral
Cefalea
Papiledema
Deficit focal
Crisis epilepticas
Alteracion de conducta
Caso clinico
Mujer de 20 años , puérpera, llega a Hospital la catalogan como psicosis postparto. Dos días después coma y , después muerte cerebral. La TAC erróneamente fue interpretada como infartos lacunares.
Trombosis venosa cerebral. Etiologia
Locales: trauma septico directo, infeccion intracraneal
Generales: bacteriana, viral parasitaria,hongos.
TCE, post- neurocirugia,tumores
Ginecoobstetricos: embarazo y puerperio,
Anticonceptivos orales
Insuficiencia cardiaca
Trombosis venosa cerebral Sindrome nefrotico Deshidratacion severa Cancer: linfoma ,leucemia Trombofilia hereditaria Anemia, cirrosis, colitis ulcerativa Vasculitis: LES,enfermedad de Behecet,
granulomatosis de Wegener, arteritis de celulas gigantes, sarcoidosis.
L- asparaginasa, acido epsilon aminocaproico, esteroides
Trombosis venosa cerebral
HEPARINA IV
TROMBOLISIS ENDOVASCULAR
TROMBECTOMIA ENDOVASCULAR
Hemorragia cerebral Intraparenquimatosa
Cefalea
Alteracion de la conciencia
Vomito
Crisis epilepticas
Diagnostico: TAC de craneo simple
Hemorragia cerebral Intraparenquimatosa
Sitio : putaminal, nucleo caudado , talamo,lobar, cerebelosa y puente.
Etiologia : HTA,malformacion AV, angioma cavernoso y angiopatia amiloide, drogas ( cocaina,heroína, fenilpropanolamina) anticoagulantes , tromboliticos
Mas de la mitad de pacientes, muere o queda con secuelas severas
Tratamiento EVC Hemorragico
Medicion del hematoma y sobrevida:la mayor morbimortalidad ocurre al medir mas de 30 cc
Con un volumen de 60 cc y EGC de menos de 8, tienen una mortalidad del 91 %.
Con volumen del 30 cc y EGC mayor de 9, la mortalidad fue del 19 %.
Hemorragia cerebral intraparenquimatosa
Medicion del hematoma: ABC/2
Crecimiento del hematoma: al menos38 % de pacientes tiene un crecimiento del 33% en las primeras 24 hrs.
No se requiere angiografia cerebral
Tratamiento del EVC Hemorragico
Via aerea, respiracion, circulacion, y deficit
neurologico, deteccion de trauma externo
Intubacion basada una PO2 de menos de 60 mm;o PCO2 mayor de 50 mm.
Tratamiento del EVC Hemorragico
Control de la Tension Arterial: labetalol, esmolol, nitroprusiato, hidralacina, enalaprilo, clonidina
Control de la Presion Endocraneana: mantener unaPIC menor de20 mm. Hg.
Cabecera a menos de30 grados
Drenaje ventricular si hay hidrocefalia
Tratamiento de EVC Hemorragico
Sedoanalgesia: propofol, midazolam, fentanilo.
Manitol al 20 %: 0.25 mgs / kg de peso cada 4 hrs con control de la hosmolaridad diario.
Furosemide : solo si hay hipervolemia
NO UTILIZAR ESTEROIDES
Tratamiento del EVC Hemorragico
Hiperventilacion: reducir la PCO2 entre 30 y 35 mm Hg.
Fenitoina sodica
Control de temperatura corporal
Control de infecciones
Profilaxis de TVP
Tranquilizantes si hay agitacion
Tratamiento Quirurgico de la EVC hemorragica
Candidatos NO quirurgicos:
Cuando haya hemorragias pequeñas menos de 10 cc
Pacientes con Escala de Glasgow de 4 , excepto en hemorragia cerebelosa
Tratamiento de EVC Hemorragico
Candidatos Quirurgicos Hemorragia cerebelosa de mas de 3
cc ,con deterioro Aneurisma , malformacion AV, o
angioma cavernosoAspiracion endoscopica del
hematoma: pacientes con hematomas lobares ymenores de 60 años.
Remocion Estereotactica del hematoma
Agentes Hemostaticos
Acidos aminocaproico
Acido tranexamico
Aprotinina
Factor Vll recombinante activado
Error medico de EVC
Masculino 18 años Cefalea subita,vomito TAC HSA. Visto HGZ
Pue. Lo envian a su casa con Dx de Migraña
3 semanas despues deterioro .
Rayos X retraso la realizacion de Panangio
Aneurisma cerebral Un dia previo a la
cirugia fallece por 3 er re-sangrado. Fallec
ió
Tratamiento de la EVC
Gracias por su atención.