Tratamiento endovascular de malformacionesarteriovenosas intracerebrales con n-butil cianoacrilato.Métodos de trabajo y experiencia en 58 casos
José A. Jordan Gonzáleza,b,∗, Juan Carlos Llibre Guerrab,c, José A. Prince Lópezb,d,Frank Vázquez Lunaa,b, Raúl Marino Rodríguez Ramosb,e y José Carlos Ugarte Suarezb
a Departamento de Imaginología, Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas (CIMEQ), Universidad Médica de La Habana, La Habana,Cubab Unidad de Neurorradiología Intervencionista, Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas (CIMEQ), Universidad Médicade La Habana, La Habana, Cubac Departamento de Neurología, Unidad de Ictus, Instituto de Neurología y Neurocirugía (INN), Universidad Médicade La Habana, La Habana, Cubad Departamento de Neurocirugía, Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN), Universidad Médicade La Habana, La Habana, Cubae Departamento de Anestesia, Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas (CIMEQ), Universidad Médica de La Habana,La Habana, Cuba
información del artículo
Historia del artículo:
Recibido el 4 de mayo de 2012
Aceptado el 5 de diciembre de 2012
On-line el 6 de abril de 2013
Palabras clave:
Malformaciones arteriovenosas
Embolización
n-butil cianoacrilato
Polimerización
Hipotensión postembolización
r e s u m e n
Introducción y objetivos: Las malformaciones arteriovenosas (MAV) constituyen malforma-
ciones vasculares del sistema nervioso central, responsables de una morbimortalidad
significativa. La embolización con n-butil cianoacrilato es una modalidad de tratamiento
bien establecida que se combina con la cirugía o la radiocirugía. Nuestro objetivo, en este tra-
bajo, fue caracterizar la serie de MAV tratadas por vía endovascular con n-butil cianoacrilato
en la población cubana y evaluar los resultados postembolización.
Material y método: Un total de 58 pacientes con MAV cerebrales fueron embolizados con
n-butil cianoacrilato en la unidad de terapia endovascular del Centro de Investigaciones
Médico Quirúrgicas (CIMEQ) en la Habana (Cuba) en el quinquenio comprendido entre
febrero de 2006 y febrero de 2011. Se realizaron un total de 91 sesiones que comprendieron
embolizaciones intranidales y desvascularizaciones predominantemente parciales, de un
25-30% por sesión, y cierre de 123 pedículos arteriales. Se establecieron tiempos de seguridad
para la inyección del n-butil cianoacrilato mediante el cálculo de su tiempo de polimeriza-
ción, utilizando sistemáticamente la hipotensión postembolización y la realización de test
superselectivo con propofol para la determinación de elocuencia cerebral.
Resultados: El 68,8% de los casos empezaron con manifestaciones hemorrágicas, el 24,1% con
crisis epilépticas y el 1,7% con ictus isquémico. El 93,2% de las MAV fueron supratentoriales
y el 6,8%, infratentoriales; según la clasificación de Spetzler y Martin, el 13,8% eran de grado
ii, el 56,9% de grado iii, el 22,4% de grado iv y el 6,8% de grado v. Se realizaron 128 tests
superselectivos con propofol, 118 (92,2%) negativos y 10 (7,8%) positivos. Predominaron las
desvascularizaciones parciales del 20-30%; en el 17,2% de los pacientes se logró oclusión
∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (J.A. Jordan González).
as malformaciones arteriovenosas (MAV) son lesiones con-énitas formadas por un complejo entramado de arterias yenas conectadas por una o más fístulas; el conglomeradoascular, conocido como nido, no tiene lecho capilar y las
rterias aferentes drenan directamente en las venas de dre-aje, de modo que básicamente consta de ramas arteriales oferentes, nido y venas de drenaje. Desde el punto de vista
reserved.
anatomopatológico, el nido de la MAV se distingue por la pre-sencia de vasos anormalmente conglomerados con paredesirregulares, escleróticas, sin tejido cerebral entre sí ni una redcapilar normal. Los vasos aferentes se conectan directamentea las venas de drenaje, lo que condiciona que sean lesiones dealto flujo angiográfico1,2.
La información procedente del New York Islands AVMHemorrhage Study sugiere que la tasa de detección de MAV esde 1,21/100.000 personas/ano, y la incidencia de hemorragia
. 2 0 1
112 n e u r o c i r u g i a
por MAV, de 0,42/100.000 personas/ano. Ha sido descrito queel 2% de las hemorragias intracraneales son causadas por laruptura de una MAV3.
En la gran mayoría de series publicadas, la presentaciónclínica más frecuente es la hemorragia (30-50%), que puedeser intraparenquimatosa, intraventricular o subaracnoidea,seguida de crisis epilépticas (20-25%), cefaleas y déficits neu-rológicos. Se estima que el riesgo anual de hemorragia es del2-4%, con una recurrencia en el primer ano del 6%. La mortali-dad de un episodio hemorrágico es del 10-15%, y la morbilidad,del 20-50%4-7.
Las opciones terapéuticas actuales incluyen la neuroci-rugía microvascular, la radioneurocirugía y la embolizaciónendovascular. El tratamiento endovascular es una moda-lidad de tratamiento de las MAV bien establecida, quehabitualmente se combina con la cirugía o la radiocirugía,reportándose una resolución completa del 5-40% de las MAVtratadas por vía endovascular, en series de casos8. En gruposcon características angiográficas favorables se han reportadotasas de resolución completa hasta del 74%, frente al 40% deresolución en toda la serie8. La incidencia de complicacionesreportadas varía entre el 3 y el 25%8-10. Las tasas de morbili-dad permanente y de mortalidad varían entre el 3,8-14% y el1,0-3,7%, respectivamente8.
En este estudio presentamos nuestra experiencia en eltratamiento endovascular de MAV cerebrales, y también losmejores resultados postembolización con disminución dela tasa de complicaciones obtenidos tras la implementa-ción de los cierres predominantemente intranidales, condesvascularizaciones parciales de entre el 20-30% con admi-nistración de n-butil cianoacrilato a bajas concentraciones(10-20%), calculando su tiempo de polimerización y estable-ciendo tiempos de seguridad para su inyección, así comola utilización de hipotensión posprocedimiento, y la reali-zación de test superselectivo con propofol preembolizaciónpara la determinación de áreas de elocuencia cerebral en todala serie.
Material y método
La población objeto de estudio estuvo constituida por58 pacientes que cumplieron los criterios protocolizados enel centro para tratamiento endovascular de MAV cerebrales,seleccionados entre todos los pacientes con confirmación osospecha de MAV cerebrales remitidos de centros de todo elpaís, en el período entre febrero de 2006 y febrero de 2011.Antes de ser sometidos al procedimiento endovascular, todoslos casos fueron evaluados y les fue solicitado consentimientoinformado.
Los pacientes fueron sometidos a entre una y 6 sesiones deembolización, según el caso, realizadas en la unidad de terapiaendovascular del Centro de Investigaciones Médico Quirúrgi-cas (CIMEQ) de la Habana (Cuba).
En total se realizaron 91 sesiones de embolización con n-butil cianoacrilato, tanto a los pacientes que habían sangrado
como a los que no, efectuándose embolizaciones intranidalesy cierre de 123 pedículos arteriales. En los casos sometidos aembolizaciones sucesivas, el período de tiempo entre sesionesosciló entre uno y 4 meses.
3;2 4(3):110–120
El objetivo final del tratamiento fue lograr la oclusión totalde la MAV o, al menos, la reducción de su tamano para untratamiento posterior definitivo con radiocirugía o cirugía vas-cular, que logren la resolución total de la MAV.
Técnicas endovasculares
Se realizó panangiografía cerebral mediante método de Sel-dinger y anestesia local. Para evaluar la angioarquitectura dela MAV no se utilizó anestesia general ni sedación, dado queen nuestro centro está protocolizada la realización de testsuperselectivo para la determinación de áreas de elocuen-cia cerebral, lo que requiere la cooperación del paciente. Seinstauró heparinización sistémica en todas las sesiones deembolización independientemente del tamano del nido de laMAV y del número y procedencia de los pedículos arteria-les, mediante la administración de 5.000 UI de heparina enbolo y posteriormente 2.500 UI por hora. Todos los catéteresutilizados durante el proceder se mantuvieron conectados abolsas presurizadas con solución salina al 0,9% heparinizada(2.500 UI/l). Se llevó a cabo intercambio del catéter diagnós-tico por un catéter guía 6 Fr mediante guía de intercambiode 0,035 pulgadas y 260-300 cm, situando el mismo a nivel dela carótida interna o la vertebral aferente a la MAV, lo máscerca posible de la base del cráneo para facilitar la navegacióndel microcatéter. La presencia de vasoespasmo asintomático osintomático fue tratada con la administración de nimodipinointraarterial a dosis elevada (nimodipino diluido al 30-50%con solución salina al 0,9%), obteniéndose una rápida desa-parición del vasoespasmo sin efectos deletéreos relacionadoscon hipotensión. Posteriormente se procedió a navegar por losvasos aferentes de la MAV con un microcatéter guiado por flujoMagic 1,2 o 1,5 (los únicos utilizados en nuestro centro), a loscuales se les aplicó una pequena curva distal poco pronun-ciada para un mayor control del operador en la migración delmicrocatéter hacia la vasculatura distal y microguía Sorcercerde Balt de 0,009 pulgadas, la cual permitíó acceder al nido de laMAV, sobre todo en los casos en que la tortuosidad de los vasosimpedía el avance del microcatéter, lográndose cateterizar unpedículo malformativo así como la colocación del microcaté-ter intranidal o lo más cercanamente posible al nido, ayudadopor la rigidez proximal conferida por la microguía al microca-téter y la mayor maniobrabilidad que se logra para alcanzarvasos distales tortuosos.
En algunos casos la navegación se realizaba bajo fluo-roscopia, y en otros, ayudados por roadmapping. Se realizóangiografía superselectiva a través del microcatéter para com-probar su posición con relación al nido. La posición ideal dela punta del Magic para la embolización se corresponde conel posicionamiento de la misma dentro del nido de la MAVsin reflujo proximal de contraste durante el test superselec-tivo realizado antes de proceder a la embolización, consistenteen la administración intraarterial de 20 mg de propofol, porel microcatéter posicionado cerca o dentro del nido, lle-vando a cabo una evaluación neurológica exhaustiva antesde ser administrado, al minuto y a los 5 min de ser admi-
nistrado. En los casos en que el test resultó positivo (déficitneurológico) se procedió a cateterizar otro pedículo arterial,repitiéndose el mismo. Igualmente se repitió ante resultadosdébilmente positivos, o si el microcatéter se había movido de la
0 1 3;2
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mecdemlmvepmddstelddgecpdqctpcA
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n e u r o c i r u g i a . 2
osición antes de administrar la sustancia embolizante. Laosis se seleccionó por el método de ensayo y error (20 mg), uti-
izando dosis mayores que las empleadas habitualmente paral test de Wada (10-15 mg intracarotídeo), buscando produciron certeza déficit neurológico transitorio pero sin llegar a pro-ucir somnolencia o confusión que impidieran la evaluacióneurológica. Posteriormente se procedía a la embolización con-butil cianoacrilato (Histoacryl® de Braun) diluido con lipio-ol ultrafluido a diferentes concentraciones que estaban enependencia de las características propias de la MAV y de laecesidad de lograr mayor o menor migración de la sustanciambolizante dentro de la MAV, calculando el tiempo de poli-erización del Histoacryl® en dependencia de su dilución con
ipiodol, basándonos en estudios en animales, en lo reportadon la literatura y promediando posteriormente los tiempos denyección logrados en nuestros pacientes, estableciendo, poranto, tiempos de seguridad para la inyección del mismo quean redundado en ausencia total de pegado del catéter a losasos.
Antes de la inyección del Histoacryl®, el espacio muerto delicrocatéter era irrigado con dextrosa al 5%. Posteriormente,
n una jeringuilla de 1 ml se cargaba la dilusión del Histoacryl®
on lipiodol, administrándose 0,3 ml en 10-15 s que correspon-en al espacio muerto del microcatéter, a partir de lo cual sempezaba a tomar el tiempo, administrándose lentamente laezcla de Histoacryl® y lipiodol. Por fluoroscopia se contro-
aba la progresión anterógrada de la mezcla dentro del nidoalformativo, continuando la inyección hasta que se obser-
aba la aspiración de la mezcla dentro de la vena, punto enl cual se detenía la introducción durante 2-3 s, continuandoosteriormente de forma similar durante el tiempo de poli-erización calculado para cada dilución específica, la cual se
etiene cuando deja de observarse la progresión del materialentro del nido y se produce reflujo. Es en este momento quee aspira por el microcatéter y se retira abruptamente el sis-ema. Inmediatamente después se administra nitroglicerinan infusión continua para lograr una reducción del 20% dea presión arterial media (PAM) por debajo de los valorese base, lo cual se mantiene durante 16-24 h con el objetivo deisminuir las complicaciones hemorrágicas que pueden sur-ir tras la embolización, más frecuentes en aquellos pacientesn que el material embolizante produjo oclusión venosa par-ial; se realiza finalmente el examen físico neurológico delaciente, trasladándolo posteriormente a la unidad de cuida-os intermedios donde deberá permanecer 24 h, en caso deue no ocurra ninguna complicación. El introductor se retirauando se normalice el tiempo de coagulación activada. Habi-ualmente no revertimos el tiempo de heparina con sulfato derotamina. Los procederes fueron realizados en angiógrafoson sustracción digital y roadmaping, Philips Integris y Siemensrtist.
esultados
n total de 58 pacientes con malformaciones arterioveno-
as fueron tratados mediante técnicas endovasculares en uneríodo de 5 anos; de ellos, 36 eran del sexo masculino (62,1%)
22 (37,9%) del femenino, con edades en el rango entre los1-68 anos, para una edad media de 31,4 anos; no obstante, el
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79,1% de los pacientes intervenidos tenían edades compren-didas entre los 11 y los 40 anos.
Menos del 20% de los pacientes presentaron enfermedadesasociadas (15,5% hipertensión arterial y 3,4% asma bronquial),y el 8,6% epilepsia, comprobándose que era sintomática a laMAV diagnosticada posteriormente.
El 44,8% (26 pacientes) de los casos embolizadoscomenzaron con una hemorragia intraparenquimatosa,el 18,9% (11 pacientes) con hemorragia subaracnoidea, y el5,1% (3 pacientes) con hemorragia cerebromeníngea; el 15,5%(9 pacientes) comenzaron con convulsiones con movimientostónico-clónicos generalizados, el 8,6% (5 pacientes) pade-cían de epilepsia, y un paciente (1,7%) presentó un infartocerebral de causa inhabitual en el adulto joven. La cefa-lea, las convulsiones y la pérdida de conciencia fueron lasmanifestaciones más frecuentes en el inicio.
Al momento del procedimiento, 7 pacientes presentabandéficit neurológico menor, 6 de ellos como consecuencia dehematomas intraparenquimatosos y uno secundario a ictusisquémico. Existió variación en relación con la manifestacióndel déficit neurológico: 3 pacientes presentaron hemipare-sia ligera, un paciente hemiplejia con disfasia motora, unpaciente cuadrantonopsia superior derecha, otro síndromecerebeloso hemisférico, y por último, un paciente presentódisfasia motora.
El 93,2% de las MAV (54) fueron supratentoriales, y el 6,8%4
infratentoriales. El 84,4% de las MAV estaban ubicadas en unsolo lóbulo, el 8,5% compartían 2 lóbulos, una era interhemis-férica, y 4, cerebelosas (fig. 1). De acuerdo a la clasificación deSpetzler y Martin, el 13,8%8 eran grado ii, el 56,9%11 grado iii,el 22,4%12 grado iv y el 6,8%4 grado v. En la serie, se halló lapresencia de 4 aneurismas (6,8%) (2 aneurismas de flujo, untop de la basilar y un comunicante posterior) asociados a lasMAV. En las tablas 1 y 2 se resumen las características demo-gráficas, las manifestaciones clínicas de inicio, los hallazgosneuroimagenológicos y las características angiográficas de lasmalformaciones arteriovenosas en los pacientes embolizados.
Se realizaron 91 sesiones de procedimientos endovascula-res con un total de 137 microcateterizaciones superselectivas,en las que se realizaron 123 embolizaciones predominante-mente intranidales después de la microcateterización de lospedículos malformativos correspondientes. Ocho pacientesfueron sometidos a una sola sesión de embolización, mien-tras que el resto (50 pacientes) fue necesario someterlo a másde 2 sesiones2-6, con un intervalo entre sesiones de 1-4 meses.
Se realizaron 128 test superselectivos con propofol, 118(92,2%) resultaron ser negativos, y 10 (7,8%) fueron positivos.El 99,2% de los pacientes con test superselectivo con propo-fol negativo no desarrollaron déficit neurológico posterior ala embolización, en tanto que de los 6 pacientes a los que sedecidió embolizar pertenecientes al grupo con test de propofolpositivo, 5 de ellos presentaron déficit neurológico similar alobservado con la realización del test. La sensibilidad del test,definida como su capacidad para determinar la presencia deelocuencia cerebral, fue del 83,3%; la especificidad, definidacomo la capacidad del test para detectar la ausencia de elo-cuencia cerebral en un área no elocuente, fue del 99,2%. La
proporción de áreas cerebrales elocuentes entre los pacien-tes con test positivos fue del 83,3%, y la proporción de áreasno elocuentes entre los pacientes con test negativos fue del
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Figura 1 – Malformación arteriovenosa cerebelosa derecha grado ii de la clasificación de Spetzler y Martin, con aferenciasprocedentes de la arteria cerebelosa posteroinferior, y en menor medida de la cerebelosa superior, y nido de 1,4 cm dediámetro. Embolizada en una sesión. A) Angiografía diagnóstica, vista lateral derecha. B) Angiografía superselectiva quevisualiza el nido malformativo previo a la embolización con n-butil cianoacrilato. C,D) Angiografía de control, vista frontal
ma
y lateral postembolización; se observa el cierre total del nido
99,2%, para un valor predictivo positivo y negativo del 83,3y del 99,2%, respectivamente. No se presentaron reaccionesadversas al propofol, a pesar de las dosis utilizadas (20-40 mg).
A pesar de la positividad del test como predictor de défi-cit neurológico posterior a la embolización, se decidió noobstante acometerla, teniendo en cuenta la relación riesgo-beneficio en 5 pacientes jóvenes y una paciente en edad mediade la vida que comenzaron con manifestaciones hemorrá-gicas, con alto riesgo de resangrado por las característicasmorfológicas de la MAV, localizadas algunas en áreas dedifícil acceso quirúrgico (MAV rolándica, pedúnculo cerebe-loso, tallo cerebral y cerebelo), con características favorablespara lograr una oclusión total. Un paciente presentó unaparesia braquial distal, 2 de ellos presentaron déficits neuro-
lógicos leves, recuperándose posteriormente con fisioterapia,una paciente experimentó solo nistagmo y dismetría leve,recuperándose espontáneamente, y por último otra pre-sentó un infarto cerebeloso con ataxia cerebelosa, dismetría
lformativo.
significativa y nistagmo, que requirió rehabilitación intensiva,lográndose un ranking similar al de preembolización.
En relación con los porcentajes de desvascularización porsesión, predominaron las desvascularizaciones pequenas. En36 de las sesiones realizadas se lograron desvascularizacionesdel 20-30%, en 24 de ellas las desvascularizaciones resulta-ron ser del 40-50%, mientras que en 18 fueron del 10-15%. Serealizaron 8 desvascularizaciones totales en una sola sesión,correspondientes a MAV grado ii (3 monopediculares y 2 bipe-diculares) y grado iii (una monopedicular, una bipediculary una con 3 pedículos arteriales). Predominaron las embo-lizaciones intranidales realizadas a través de 123 pedículosarteriales, realizándose embolización de un solo pedículo en71 sesiones, de 2 en 11 sesiones, de 3 en 6 sesiones y de 4
en 3 sesiones.
Los resultados finales logrados tras las sesiones de embo-lización fueron los siguientes: el 17,2% de oclusión total, el27,5% de desvascularización entre el 70-99%, el 22,4% de
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Tabla 1 – Características clínicas, demográficas yresultados de TC en la población de pacientes tratadoscon malformaciones arteriovenosas
Clasificación MAV Spetzler y MartinGrado II 8 13,8Grado III 33 56,9Grado IV 13 22,4Grado V 4 6,8
MAV previo a la angiografía cerebral. n = 58.
esvascularización entre el 30-49 y el 50-69%, y solo el0,3% de desvascularización del 10-29%, quedando pendientesesiones de embolización.
Constituyeron características angiográficas favorables paral cierre total las MAV de tamanos menores de 3 cm, y la pre-encia de pedículos arteriales dominantes únicos o hasta unáximo de 3.En el caso de las MAV grado v se determinó realizar emboli-
ación parcial con el objetivo de mejorar déficits neurológicosrogresivos o el control de crisis epilépticas refractarias a tra-amiento médico.
El número total de procederes endovasculares, los porcen-ajes de desvascularización por sesión y total y otros datos se
uestran en la tabla 3.En los 10 pacientes (17,2%) con desvascularización total se
ogró un cierre completo y estable de la MAV con Histoacryl®
N = 58.
(figs. 1 y 2) comprobado mediante angiografía de control alos 3 meses y al ano, y en los 48 pacientes restantes (82,8%)quedaron restos malformativos; de este grupo de pacien-tes, 10 (17,2%) fueron sometidos a microcirugía vascular, en10 pacientes (17,2%) se realizó radiocirugía, en 10 pacientes(17,2%) quedaron pendientes nuevas sesiones de emboli-zación, y los 18 pacientes restantes (31%) se encuentranpendientes de tratamiento con radiocirugía o microcirugíavascular. Los objetivos de trabajo del grupo consisten en lograruna obliteración completa de las MAV en aquellos casos en quesea posible, o remoción por oclusión endovascular en com-binación con cirugía o radiocirugía en los que requieran untratamiento combinado.
A pesar de la baja casuística de nuestra serie, es signifi-cativo enumerar los resultados positivos de la embolizaciónpre-quirúrgica: oclusión de arterias aferentes profundas yotras arterias aferentes no accesibles a la cirugía, oclusióncon coils de aneurismas asociados, utilidad de los vasos escle-rosados para acceder a la MAV durante la cirugía, reduccióndel tiempo de operación y de pérdida de sangre, así comoconversión de lesiones de alto grado en la clasificación deSpetzler-Martin en lesiones de grado menor, lo que permitióla radiocirugía o microcirugía posterior.
Los tiempos de seguridad establecidos para la inyección deHistoacryl® mediante el cálculo del tiempo de polimerizaciónse muestran en la tabla 4. La utilización de estas estimacionesnos permitió inyectar con seguridad el polímero evitando quese pegara el catéter al vaso, logrando con seguridad tiemposde inyección de hasta 2 min, con alta difusión del mismo en elnido malformativo.
Las complicaciones presentadas durante los procedi-mientos endovasculares comprendieron: el vasoespasmoasintomático en 9 sesiones (7 carotídeos y 2 vertebrales), unvasoespasmo sintomático en un paciente con un polígono deWillis deficiente, 4 vasoespasmos de vasos intracraneales, una
disección vertebral y 2 cierres parciales de venas de drena-jes. No se produjeron extravasaciones de contraste durante losprocedimientos ni por perforación directa del microcatéter o
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Figura 2 – Malformación arteriovenosa parietal izquierda grado ii de la clasificación de Spetzler y Martin, con aferenciasprocedentes de la arteria cerebral media, nido de 2,6 cm de diámetro, con drenaje venoso superficial y localizada en áreaelocuente. Embolizada en una sesión única con inyecciones intranidales y cierre de 3 pedículos arteriales. A) Angiografíadiagnóstica, vista frontal. B) Angiografía selectiva diagnóstica, vista lateral. C) Angiografía superselectiva desde elmicrocatéter; se visualiza el nido malformativo previo a la embolización con n-butil cianoacrilato. D) Angiografía de control,
la m
vista frontal postembolización; se observa exclusión total de
la microguía, ni por inyecciones superselectivas de contraste;tampoco se produjeron ictus isquémicos por reflujo del polí-mero, migración anormal o su liberación en el árbol vasculardurante la retirada del microcatéter, ni pegado del microcaté-ter a las paredes del vaso.
En la evolución posprocedimiento, solo 6 pacientes pre-sentaron déficit motor relacionado con ictus isquémico,lo cual era de esperar en 5 de ellos debido a la posi-tividad del test superselectivo con propofol, lográndosela recuperación total con rehabilitación intensiva; en elcaso no esperado, el déficit se presentó en las 48 hposteriores, resolviéndose espontáneamente en menos deuna semana. Cuatro pacientes presentaron hemorragiasintraparenquimatosas, que estuvieron relacionadas con des-vascularizaciones extensas de alrededor del 60% en MAVde diámetros mayores de 3-6 cm, con cierre de variospedículos arteriales y obstrucción parcial de venas de dre-naje, sin hipotensión arterial sostenida durante al menos16 h. De estos 4 pacientes, a 3 se les realizaron craneoto-
mías descompresivas, falleciendo uno de ellos; los otros 2pacientes quedaron con déficit neurológicos importantes. Elcuarto paciente, al que no se le realizó la descompresión,falleció.
alformación y mejoría de la circulación hemisférica.
La tasa de morbilidad en nuestra serie fue del 17,2%:4 hemorragias (6,9%), 6 ictus isquémicos (10,3%), 5 de ellosesperados y todos con recuperación total. La tasa de mortali-dad fue del 3,4%, y la de discapacidad, del 3,4%.
En el tratamiento del vasoespasmo se obtuvieron exce-lentes resultados con la administración lenta de 5-10 mlde nimodipino intraarterial diluido con clorosodio al 25%e incluso al 50%, obteniéndose resolutividad máxima delvasoespasmo a más tardar a los 5 min sin repercusión signi-ficativa sobre la presión arterial. En vasos intracraneales seadministraron de 2 a 3 ml por el microcatéter con resultadosigualmente satisfactorios.
La realización del procedimiento con anestesia local enel sitio de punción arterial no trajo dificultades significativasdurante su realización y permitió la evaluación clínica cons-tante del paciente durante el procedimiento y la realizacióndel test superselectivo con propofol.
La implementación de cambios en nuestra metodologíade trabajo, después de las complicaciones hemorrágicas des-
critas, caracterizados por la realización de embolizacionesintranidales con desvascularizaciones parciales del 25-30% yla hipotensión sostenida durante al menos 16 h posterioresal procedimiento, con una reducción del 20% de la PAM de
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Tabla 3 – Características del procedimiento endovascular
Características relacionadascon el procederendovascular
Número %
Test propofol (128)Positivo 10 7,8Negativo 118 92,2
Déficit neurológico postembolización según resultados del testsuperselectivo
Test propofol negativo(n = 118)
1 0,8
Test propofol positivo(n = 10)a
5 83,3
Porcentaje de desvascularización por sesión de embolización10-15% 18 19,820-30% 36 39,740-50% 24 26,460-80% 5 5,5100% 8 8,8Total 91 100
Porcentaje de desvascularización final en MAV embolizadas10-29% 6 10,330-49% 13 22,450-69% 13 22,470-89% 11 18,990-99% 5 8,6100% 10 17,2Total 58 100
Se realizaron 91 sesiones de embolización y 128 tests de propofol, delos cuales 10 fueron positivos; de estos, solo 6 fueron embolizados,al resto se le cateterizó otro pedículo arterial y después de constatarla negatividad del test fueron embolizados.a De los 10 pacientes con test superselectivo positivo, teniendo en
cuenta la relación riesgo beneficio, solo se decidió embolizar a 6.b De los 4 pacientes con complicaciones hemorrágicas, 2
fallecieron.c Se presentó posterior a la embolización de un aneurisma del top
de la basilar, presumiblemente por compresión del tercer parentre la arteria cerebelosa superior y la ACo-P que, posteriormenteal cierre aneurismático, aumentó considerablemente su calibre.
d En 5 pacientes con test de propofol positivo, posterior aembolización.
e Se produjo durante la embolización de un aneurisma de flujo.f Vasoespasmo asintomático que cedió con nimodipino
intraarterial.
Tabla 4 – Concentración de Histoacryl® y tiempo depolimerización promedio por sesión de embolizaciónde MAV
base, se tradujo en ausencia total de complicaciones hemorrá-gicas posteriores. Se presentaron las 4 hemorragias descritasen 42 sesiones de embolización caracterizadas por desvascu-larizaciones extensas y/o ausencia de hipotensión posterioral proceder; mientras que en las 49 sesiones en las que serealizaron desvascularizaciones del 25-30% con hipotensiónposprocedimiento no se registraron complicaciones hemorrá-gicas.
Discusión
Las MAV pueden presentarse clínicamente a cualquier edad,y la distribución es similar para ambos sexos8. Por lo gene-ral, son sintomáticas entre la segunda y la cuarta décadasde la vida1,2, y sus manifestaciones más comunes son lahemorragia intracraneal, la epilepsia, la cefalea o el déficitfocal neurológico, aunque pueden ser asintomáticas, consti-tuyendo hallazgos incidentales8.
Aproximadamente el 50% de ellas se inician conhemorragia (intracerebral, subaracnoidea, intraventricular ocombinada)13. En un estudio de base poblacional, el 65% delos pacientes se presentaron con hemorragia intracraneal14.El New York Islands Study reportó que el 38% de los pacientescomenzaron con hemorragia intracraneal12. La segunda formade presentación más común es la epilepsia, que puede ocurriren el 20 al 25% de los casos15. Otra forma de presentaciónes la cefalea, con el 1 y el 11% en 2 estudios de base hospi-talaria, respectivamente16,17. Menos del 10% de los pacientesexperimentan signos de focalización neurológica transitoria13
y constituyen un hallazgo incidental en el 15% en un estudiode base poblacional y en el 0 y el 3% en 2 estudios de basehospitalaria, respectivamente14,16,17.
La prevalencia de aneurismas asociados a MAV en nuestraserie fue similar a la reportada por otros autores; los aneuris-mas intracraneales se encuentran entre el 7 y el 17% de lospacientes15. El First Cooperative Study of Intracranial Aneurysmsand Subarachnoid Hemorrhage reportó la asociación de aneuris-mas intracraneales en el 6.2% de las 545 MAV evaluadas8.
El test superselectivo previo a la embolización de MAVse realiza para evitar la embolización de ramas angiográ-
ficamente ocultas que irrigan parénquima cerebral normal.Varias series de casos han reportado que los test superselec-tivos pueden identificar situaciones donde la embolización
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produciría un déficit neurológico, aunque estos son relati-vamente pequenos y no controlados18-26. Los resultados denuestra serie muestran la alta especificidad y sensibilidad deltest para la determinación de áreas de elocuencia cerebral.
Weigele et al.8 reportan un máximo de oclusión del 33%del nido malformativo durante una sesión para minimizar elriesgo de hemorragia inducida por ruptura a presión de per-fusión normal27, y otros autores plantean lograr oclusionesno mayores del 30-40%28. Heidenreich et al.29 reportan quedesvascularizaciones extensas, mayores del 60% por sesión,incrementan el riesgo de hemorragia posprocedimiento.
La tasa de oclusión total en nuestra serie se encuentra en elrango reportado. Según la literatura, el tratamiento endovas-cular de las MAV como tratamiento único obtiene una oclusióncompleta en el 5-40% de los casos30-33. Valavanis y Yasargil32
reportan una tasa de oclusión total del 74% en pacientes concaracterísticas angiográficas favorables, contra una tasa deresolución total del 40% para toda la serie. Vinuela et al.9
reportan en su serie de 405 pacientes una oclusión total enel 9,9% de los casos. Maimon et al.34, en 2010, reportan unatasa de oclusión total del 55% mediante la utilización de Onixy Microcatéter SONIC.
La embolización parcial no parece disminuir el riesgo desangrado sino que lo aumentaría35. No obstante, está bienestablecido el efecto positivo de la embolización prequirúrgicaen la reducción del tiempo de operación y la pérdida de sangre,así como la conversión de lesiones de alto grado en la clasifi-cación de Spetzler-Martin en lesiones de grado menor14,36-38.
El tiempo de polimerización y la viscosidad del n-butilcianoacrilato constituyen los principales factores que limi-tan una adecuada obliteración del nido de la malformación.La mayoría de los autores reportan la utilización del n-butilcianoacrilato diluido al 25-33% con lipiodol8,25, realizandoinyecciones de 15-60 s, planteándose que diluciones mayoreshacen la mezcla más viscosa, lo que impide la difusión en elnido. No obstante, hemos logrado una alta difusión del mate-rial dentro del nido con períodos de inyección de 120 s condiluciones al 10%.
La incidencia y la severidad de las complicaciones en nues-tra serie son similares a las reportadas en la literatura. Laincidencia total de complicaciones en la embolización de MAVse encuentra entre el 3 y el 25%8,9. Las tasas de morbili-dad permanente y de mortalidad en grandes series varíanentre el 3,8-14 y el 1-3,7%, respectivamente39. La mayoríason causados por eventos hemorrágicos o isquémicos8. Wik-holm reportó una tasa de complicaciones del 52% en casostratados entre 1987 y 1988, y una tasa del 23% en los trata-dos entre 1992 y 199340. En 1995, Frizzel y Fisher11, en unarevisión de 32 series de casos de embolizaciones de MAVcerebrales, reportaron una morbilidad temporal y permanentedel 10 y del 8%, respectivamente, y una mortalidad total del1%. En 2002, Hartmann et al.10 reportaron el 14% de déficitneurológico relacionado con el proceder, y una mortalidaddel 1%. En 2004, Taylor et al.41 reportaron una tasa de com-plicaciones mayores del 7,7%, el 9% de déficit neurológicopermanente y el 2% de fallecidos. En 2006, Haw et al.39 repor-taron un 2,6% de mortalidad, y una tasa de mortalidad y
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morbilidad permanente del 3,9%. Ledesma et al. encontra-ron una tasa de complicaciones del 6,5% y una mortalidaddel 1,2%. Kim et al.43, en 2006, reportaron la incidencia de
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déficit neurológico postembolización: 17 déficits permanen-tes, 11 isquémicos y 6 hemorrágicos. Mounayer et al.44, el2007, reportaron una tasa del 12% de déficit neurológico ymuerte, muy similar al 11% reportado por Katsaridis et al.en 200845. Jayaraman et al.28, en un estudio retrospectivo,reportaron un 2,6% de morbilidad permanente no discapa-citante, un 1,6% de morbilidad permanente discapacitantey muerte, un 2,1% de complicaciones no neurológicas, yun 11,5% de déficit neurológico transitorio. El 2,6% de lascomplicaciones permanentes fueron isquémicas y el 1,6%,hemorrágicas. Maimon et al.34, en 2010, reportaron un 9,2%de complicaciones. Las tasas de complicaciones hemorrági-cas asociadas con embolización en series recientes varían del2 al 4,7%37.
Una medida fundamental en la disminución de lascomplicaciones hemorrágicas posprocedimiento en nues-tra serie fue la implementación de hipotensión tras laembolización, con una disminución del 20% de la PAM,mediante la monitorización estricta en la unidad de cui-dados intermedios durante 24 h. En el ano 2000 Massoudet al.46, utilizando un modelo teórico, concluían que lainducción de hipotensión sistémica durante y después dela embolización de MAV parecía tener teóricamente unbeneficio potencial en la prevención de la hemorragia delnido malformativo. Jayaraman et al.28 reportan solo un1,6% de complicaciones hemorrágicas con la implemen-tación de monitorización intensiva de la presión arterialdurante 24-48 h, con PAM de 65-75 mmHg, lo que a sujuicio minimiza la elevación abrupta de la presión arte-rial sistólica y quizá reduzca el riesgo de hemorragiapostembolización. Heidenreich et al.29 reportan mejoresresultados en los pacientes que fueron manejados en uni-dades de cuidados intensivos postoperatorias que en lostratados en unidades de cuidados médicos intensivos o enunidades de ictus, lo que consideran que se debe al mejorcontrol de la presión arterial después del procedimiento; asímismo reportan que desvascularizaciones extensas, mayo-res del 60% por sesión, incrementan el riesgo de hemorragiaposprocedimiento, constituyendo un factor de riesgo (oddsratio = 18,8). El riesgo de sangrado postembolización aumentacon las desvascularizaciones extensas y el control hemodiná-mico deficiente37.
Conclusiones
Las tasas de oclusión total y de morbimortalidad en nuestraserie se encuentran en los rangos descritos internacional-mente. La implementación después de las complicacioneshemorrágicas descritas, de cierres intranidales con desvascu-larizaciones parciales del 20-30% por sesión y la utilizaciónde la hipotensión estricta posprocedimiento se tradujeron enausencia total de complicaciones hemorrágicas; lo anterior,conjuntamente con la utilización del test superselectivo y lasmodernas técnicas endovasculares actuales, podría contribuira la disminución de la tasa de complicaciones, permitiendoque la embolización de MAV como tratamiento único o previo
a la microneurocirugía y la radioneurocirugía pueda realizarsecon un alto grado de seguridad, una baja tasa de complicacio-nes y resultados satisfactorios.
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os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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