Tratamiento específico del músculo cuadrado lumbar en la lumbalgia: estudio de 14 casos

RESUMEN

El objetivo de este estudio ha sido analizarlos resultados de un protocolo de valoración ytratamiento de los Puntos Gatillo Miofasciales (PGM)del Cuadrado Lumbar cuando éste sea el máximoresponsable de la lumbalgia.El estudio ha sido realizado con una muestra de14 sujetos (8 hombres y 6 mujeres) de edadescomprendidas entre los 22 y 57 años (media de32,1 años).Se realizó una exploración con una meticulosa palpaciónpara identificar los tejidos responsables del dolor y untratamiento de los PGM del Cuadrado Lumbarmediante técnicas de compresión isquémica, compresiónintermitente, estiramiento analítico del músculo ytécnica neuromuscular para disminuir la tensión de losparavertebrales cuando éstos no tienen PGM activos.Se hallaron los porcentajes de asociación de PGM enotros músculos junto con los del Cuadrado Lumbar,regiones de dolor referido, movimientos dolorososencontrados, causas de las activaciones y número de

ABSTRACT

To analyse the results of a Myofascial Trigger Points(MTP) valuation and treatment protocol in QuadratusLumborum, when this is responsible for low back pain.The study was carried out with a group of 14 subjects(8 male and 6 female) aged between 22 and 57 years(average of 32.1 years).An exploration was made with meticulous palpation toidentify the tissues that caused pain. MTP treatment wasapplied in Quadratus Lumborum using techniques ofischemic compression, intermittent compression, analyticstretching and neuromuscular technique to decrease thetautness of the paraspinal muscles which do not haveactive MTP.The percentage of association of MTP in other muscleswith Quadratus Lumborum, referred pain zones, painfulmovements, activation origins and the necessary numberof sessions for the inactivation of MTP in QuadratusLumborum were calculated.The most frequent MTP associated along with those ofQuadratus Lumborum are ipsilateral Iliopsoas (50 %)

Artículo

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A.L. Rodríguez FernándezJ.C. Zuil EscobarJ. López Andrino

Tratamiento específicodel músculo cuadradolumbar en la lumbalgia:estudio de 14 casos

Specific treatmentof the quadratus lumborummuscle in low back pain:study of 14 cases

Correspondencia:A. L. Rodríguez FernándezDepartamento de FisioterapiaFacultad de CienciasExperimentales y de la SaludMartín de los Heros, 6028008 MadridE-mail: [email protected]

Fisioterapeutas. ProfesoresColaboradores del Departamentode Fisioterapia de la Facultad deCiencias Experimentales y de laSalud de la Universidad SanPablo-CEU.

INTRODUCCIÓN

La lumbalgia consiste en la sensación dolorosa cir-cunscrita a la columna lumbar que impide su movili-dad normal. Si su duración es menor de tres meses setrata de una lumbalgia aguda, si la duración es mayor seconsidera crónica1.

Este problema de salud es uno de los más importan-tes en el ámbito sanitario y laboral debido a su alta pre-valencia y a los días de baja que provoca.

Se calcula que el 60-80% de la población sufrirá al me-nos un episodio de lumbalgia a lo largo de su vida1. EnEspaña, la lumbalgia afectó a una media de 55.338 per-sonas por año en el período comprendido entre 1993y 1998 con una media de 22 días de incapacidad porpersona2.

Más concretamente, en la Comunidad Autónoma deMadrid, Blanco y colaboradores encontraron como pro-blema de salud más frecuente en el ámbito laboral, lasalgias dorsolumbares con una prevalencia del 45 % y

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sesiones necesario para la inactivación de los PGM enel Cuadrado Lumbar.Los PGM que más se han activado junto con los delCuadrado Lumbar han sido el Psoas Iliaco (50 %) y elPiramidal (50 %) homolaterales. En cuanto a lasregiones de dolor referido, la mayor frecuencia se da enla región glútea (57,1 %).Los movimientos más dolorosos son la extensióny la inclinación homolateral (71,4 % y 50 %respectivamente).La mayor causa de activación es la sobrecarga porposturas mantenidas en flexión en el puesto de trabajo(42,9%) aunque se observa una activación en accidentesde tráfico cuando el golpe es homolateral (28,6%).La media de sesiones necesaria para conseguir lainactivación total en el 100% de los pacientes es de 2,8.La exploración meticulosa permite conocer si el dolorde la lumbalgia tiene un origen en la activación de losPGM del músculo Cuadrado Lumbar.Cuando la activación de estos PGM es la causa deldolor, las técnicas de compresión isquémica,intermitente y el estiramiento analítico desactivan losPGM en una media de tres sesiones mostrando estetratamiento muy eficaz.

PALABRAS CLAVE

Cuadrado lumbar; Puntos gatillo miofasciales;Lumbalgia; Técnicas compresivas; Estiramientoanalítico.

and Piriformis (50 %). In reference to referred painzones, the most frequent is in the gluteal region(57.1 %).The most painful movements are extensionand ipsilateral side bending (71.4 % and 50 %respectively).MTP activation is often caused by overload due toflexion postures at work (42.9 %). Activation was alsobeen observed in traffic accidents when the crash isipsilateral.The average number of sessions to get completeinactivation in 100 % of patients is 2.8.Meticulous exploration allows us to decide if low backpain originates in MTP activated in the QuadratusLumborum muscle.When those activated MTP are the cause of pain,ischemic and intermittent compression techniques andanalytic stretching are shown to be very effective.

KEY WORDS

Quadratus Lumborum; Myofascial Trigger Points;Low back pain; Compressive techniques; Analyticstretching.

un absentismo laboral medio de 39 días. En el ámbitode este problema se refirió la importancia de las contrac-turas musculares que, sin especificar región tenían unaprevalencia del 88 %3.

Si bien, pueden darse diferentes causas para la apari-ción de las lumbalgias, la mayoría de ellas serán de tipoinespecífico ya que no se podrá encontrar una causa es-tructural aparente de las mismas. De ello se desprende laimportancia de la valoración del fisioterapeuta a la horade establecer la posible causa de la lumbalgia, ya que,en ausencia de alteración estructural que la explique, lacausa puede residir en una alteración de tipo funcionalbiomecánico. De hecho, el número de lumbalgias dis-minuye en la tercera edad, justamente cuando las alte-raciones radiológicas y de imagen son más evidentes1.Quizás haya mayor relación con la actividad musculardurante la época laboral que con lesiones estructuralesdel disco.

Son varios los autores que le dan mucha importanciaal papel de la afectación de la musculatura en el senode la lumbalgia4-8 y más específicamente a la aparición dePGM9-11. Simons encontró una prevalencia de apariciónde PGM de hasta el 97 %8 en dolor lumbar siendo elCuadrado Lumbar el músculo que con mayor frecuen-cia queda afectado4.

Se define el PGM como un foco hiperirritable locali-zado en el seno de una banda tensa de músculo esque-lético6,12,13. Cuando es estimulado, produce un dolor lo-cal y un patrón típico de dolor referido. Además, elPGM es responsable de una disfunción mecánica quecursa con debilidad del músculo afectado y limitaciónde la movilidad.

Cuando el PGM provoca un dolor espontáneo que seexacerba con la palpación se considera PGM activo, si eldolor sólo se provoca mediante la estimulación y noexiste sin la misma, se considera PGM latente, ambosmantienen la disfunción13.

Son varios los criterios diagnósticos a tener en cuentapara la localización de los PGM responsables de un cua-dro doloroso de entre ellos los más importantes para lalocalización de un PGM activo son:

– Dolor en un patrón generalmente característico decada PGM.

– El PGM debe encontrarse dentro de una bandatensa.

– El dolor provocado por la palpación debe ser reco-nocido por el paciente como el suyo.

Debido a la importancia que tiene el CuadradoLumbar en la lumbalgia, decidimos analizar los resulta-dos de un protocolo de localización y tratamiento espe-cífico de sus PGM para valorar la eficacia de su inhibi-ción cuando el principal responsable del dolor sea éstemúsculo.

MATERIAL Y MÉTODOS

Criterios de inclusión y pacientes:

Para evitar la interacción de otros procesos en el estu-dio, se establecen los siguientes criterios de inclusión:

– Sujetos menores de 60 años.– Pacientes con dolor lumbar de tipo mecánico.– Palpación de banda tensa en el músculo Cuadrado

Lumbar.– Existencia de PGM activos en el Cuadrado Lumbar

que reproduzcan el patrón de dolor del paciente (fig. 1).

Como criterios de exclusión:

– Sujetos que no se encuentren en los criterios de in-clusión.

– Sujetos cuya exploración muestre otras causas de do-lor junto con la aparición de PGM en el CuadradoLumbar que puedan explicar el cuadro.

– Sujetos con dolor irradiado de origen radicular.

El número de pacientes que cumplen los criterios deinclusión asciende a 14 de los cuáles 8 son hombres y6 son mujeres con edades comprendidas entre 22 y57 años (× = 32,1).

Exploración

Se realizó una historia clínica en la que se registrarondatos personales, antecedentes de interés, fecha de inicio



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Superficial Fig. 1. PGM y dolor referidodesde el músculo CuadradoLumbar.

A

B C

del problema, otros tratamientos y región de dolor refe-rido. También se hizo una evaluación funcional de lamovilidad anotando los movimientos que resultabandolorosos y una exhaustiva palpación de los músculosParavertebrales, Cuadrado Lumbar, Psoas Iliaco,Glúteos y Piramidal para localizar posibles PGM que re-fieren dolor en la zona comentada por el paciente. Laevolución clínica fue anotada tras cada sesión.

Debido a la problemática que han observado variosautores para localizar con fiabilidad los PGM14-16 y a lafacilidad con que éstos pasan desapercibidos en la explo-ración4,11,17-19 se puso especial cuidado en la localizaciónde las bandas de tensión y en la reproducción y recono-cimiento del dolor referido como elementos más fiablessegún Njoo y Van der Does14.

Tratamiento

El protocolo de tratamiento fue similar en todos lospacientes. La posición para acceder al músculo fue el de-cúbito lateral con inclinación contralateral y los miem-bros superior e inferior extendidos en prolongación delcuerpo (fig. 2).

El tratamiento consistió en:

– Técnica de compresión isquémica: Una vez localizadoel PGM (fig. 3), se realiza una compresión suave hastaque comience el dolor, en ese momento se mantiene y seespera unos segundos hasta que el dolor desaparece, lle-gado este momento, se aumenta la presión hasta volvera provocar el dolor y se repite la secuencia anterior has-ta que la presión no produce dolor o pasa aproximada-mente un minuto (fig. 4).



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Fig. 2. Posición del paciente para realizar la palpación en elCuadrado Lumbar.

Fig. 3. Localización del PGM y dolor referido en uno de lospacientes de la muestra.

Fig. 4. Técnica compresiva.

– Técnica de compresión intermitente: Se realiza unapresión hasta que se reproduce el dolor local y/o el refe-rido, esta presión se mantiene unos cinco segundos y se

libera la presión sin perder el contacto, al cabo de cincosegundos, se vuelve a presionar con la misma intensi-dad que antes. Al cabo de unas pocas presiones el dolorreferido desaparece y después ocurre igual con el dolorlocal (fig. 4).

– Estiramiento analítico: Con el paciente en decúbitocontralateral y el tronco en inclinación contralateral, serealizan las tomas en la cresta ilíaca y las últimas costillasy se aumenta la inclinación contralateral con ciertocomponente de flexión lumbar abriendo el flanco dellado de tratamiento (fig. 5).

– Técnica neuromuscular: Se realizó en aquellos casosen los que había asociada tensión en la musculatura pa-ravertebral sin PGM activos.

Se procedió a la evaluación del paciente al finalizar eltratamiento y se establecen los porcentajes y medias delas distintas variables.

RESULTADOS

En los 14 pacientes, aparecieron 15 PGM activos en elCuadrado Lumbar que podían explicar el proceso dolo-roso. Ocho pacientes (57,1 %) lo tenían en el lado iz-quierdo, cinco (35,7 %) en el lado derecho y uno pre-sentaba una activación bilateral (7,1 %).

Respecto a la asociación con otros PGM que pudieranvariar o aumentar la referencia de dolor sin ser la causaprincipal del mismo, se produjo en seis pacientes(42,9 %) frente a los otros ocho que no presentabanPGM asociados al del Cuadrado Lumbar (57,1 %).

La tabla 1 muestra la distribución de los seis pacien-tes según el número de PGM asociados a los del cuadra-do lumbar, hubo pacientes que presentaron varios PGMasociados de manera simultanea siendo el paciente conactivación bilateral el que más PGM asociados presentó.

La tabla 2 muestra el número de pacientes por cadaPGM asociado, los que más frecuentemente se observanson el Psoas Iliaco y el Piramidal homolaterales con trespacientes cada uno (fig. 6).

Los resultados sobre el dolor referido (fig. 7) se obser-van en la tabla 3. El 100 % de la muestra sufrió dolorhomolateral al Cuadrado Lumbar afectado. La regiónglútea es la más frecuente con 8 referencias (57,1 %).



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Fig. 5. Estiramiento analítico del músculo Cuadrado Lumbar.

Tabla 1. Distribución de los pacientes por número de PGMasociados al Cuadrado Lumbar.

PGM asociadosNo: 8 57,1 %

Sí: 6 42,9 %

1 PGM asociado 4 66,6 %

2 PGM asociados 1 16,6 %

< 2 PGM asociados 1 16,6 %

Tabla 2. Distribución de pacientes por PGM de músculosasociados al cuadrado Lumbar localizados en la muestra,un paciente puede presentar varios PGM asociados

Músculo asociado Número Porcentaje

Psoas homolateral 3 50 % 0

Psoas contralateral 1 16,6 %

Piramidal homolateral 3 50 % 0

Glúteo mediano homolateral 1 16,6 %

Paravertebral homolateral 1 16,6 %

Llama la atención encontrar dos pacientes con referen-cia hacia la región distal del miembro inferior sin PGMasociados que puedan explicar esta referencia de dolor.

La tabla 4 muestra la distribución de pacientes pormovimiento doloroso y la tabla 5 los movimientos queresultaron dolorosos en los pacientes (fig. 8). Destaca el



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Glútea (8) Sacroilíaca (2) Local (1)

Cresta ilíaca (4) Pierna (2)Ingle (2)

Por

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Fig. 7. Gráfica de barras que muestra la distribución de lospacientes por región de dolor referido. Región glútea: 57,1 %;Cresta Ilíaca: 28,6 %; Local: 7,1 %; Sacroilíaca, ingle y regiónposterodistal de la pierna: 14,3 %.

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PSOAS-H (3) PSOAS-C (1) PIR.-H (3)

PARAV.-H (1)GLUT. MED-H (1)

Por

cent

aje

Fig. 6. Gráfica de barras que muestra la distribución de los pacientespor PGM activos asociados a los del Cuadrado Lumbar. Psoas Ilíacoy Piramidal homolaterales: 50%; Glúteo Mediano y Paravertebraleshomolaterales: 16,6%; Psoas Ilíaco contralateral: 16,6%.

Tabla 3. Distribución de pacientes por regiones de dolor referidoen la muestra

Regiones de dolor referido N.º de pacientes por región Porcentaje

Glúteo 8 57,1

Sacroilíaca 2 14,3

Local 1 07,1

Ingles 2 14,3

Cresta ilíaca 4 28,6

Región distal de la pierna 2 14,3

Tabla 4. Distribución de pacientes por número de movimientosdolorosos

N.º de movimientos dolorosos N.º de pacientes Porcentaje

< 1 Mov. doloroso 7 50 0

< 2 Mov. dolorosos 4 28,6

< 2 Mov. dolorosos 3 21,4

Tabla 5. Distribución de pacientes por movimiento doloroso

Movimiento doloroso N.º de pacientes Porcentaje

Inclinación homolateral 07 50 0Inclinación contralateral 04 28,6Flexión 03 21,4Extensión 10 71,4Rotación homolateral 03 21,4Rotación contralateral 01 7,14

dolor en extensión, movimiento que fue doloroso enel 71,4 % de los pacientes.

Respecto a la causa de la aparición del dolor, los re-sultados se observan en la tabla 6. La causa más frecuen-te es la sobrecarga por las actividades laborales bien pormovimientos repetidos o por posturas mantenidas enflexión de la columna lumbar. Destaca la cantidad de ac-tivaciones de los PGM en el Cuadrado Lumbar despuésde accidentes de tráfico con impacto lateral del mismolado del músculo afectado (fig. 9).

Las sesiones necesarias para la resolución del problemaoscilaron entre 1 y 5 con una media de 2,8 (fig. 10). Latabla 7 muestra la distribución de pacientes por sesio-nes de tratamiento.

DISCUSIÓN

El Cuadrado Lumbar es un músculo que siempre hayque tener en cuenta cuando se vaya a realizar el trata-miento de una lumbalgia4,20. El protocolo de explora-ción debe ser meticuloso para evitar que PGM activosde este músculo pasen inadvertidos11,19.

Aunque los estudios de fiabilidad interexploradoraportan datos contradictorios entre sí, la tendencia ge-neral es la de no otorgar mucha fiabilidad14-16. Por ello,decidimos realizar una exploración basándonos en lossignos y síntomas que sí han considerado estos estudiosmás fiables:

– Dolor en un patrón generalmente característico decada PGM.

– El PGM debe encontrarse dentro de una banda tensa.– El dolor provocado por la palpación debe ser reco-

nocido por el paciente como el suyo.

De esta manera podemos conocer si el responsable deldolor lumbar en el paciente es el cuadrado lumbar o esotra estructura.

Estas estructuras podrían ser básicamente la unión to-racolumbar17 y las articulaciones sacroilíacas. Hidal et al.Pudieron comprobar la activación del músculo cuadradolumbar cuando se estimulaba la región anterior de la cáp-sula de la articulación sacroilíaca21, además siempre hayque tener en cuenta la posibilidad de referencia hacia estaarticulación22 que oculte un problema real en la misma.

Respecto a la musculatura asociada al CuadradoLumbar, en este trabajo, se ha observado que tanto losPGM del músculo Psoas Ilíaco como del Piramidal ho-molaterales se han activado en la mitad de los pacientesque presentaron otros puntos asociados. Travell refiere alprimero como otro de los músculos más frecuentes quese activan en la lumbalgias19 no siendo extraña la coexis-tencia mientras Pfeifer y Simons relacionan la coactiva-



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IHL (7) ICL (4) Flex. (3)

RHL (3) RCL (1) Ret. flex. (2)Ext. (10)

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Fig. 8. Gráfica de barras que muestra la distribuciónde los pacientes por movimiento doloroso. Extensión: 71,4 %;inclinación homolateral: 50 %; inclinación contralateral: 28,6 %;flexión y rotación homolateral: 21,4 %; retorno de flexión: 14,2 %y rotación contralateral: 7,4 %.

Tabla 6. Distribución de pacientes según las causas de activaciónde los PGM en la muestra

Causa de la activación N.º de pacientes Porcentaje

Accidente de tráfico:Golpe homolateral 4 28,6

Sobrecarga 6 42,9Espontáneo 2 14,3Postural-sedestación prolongada 2 14,3

ción del piramidal junto al cuadrado lumbar en la pseu-dociática23,24. En nuestra serie llama la atención la apari-ción de dolor referido en la región posterodistal de lapierna sin que haya PGM asociados de músculos quepudieran referir dolor a esa zona en dos pacientes.Pensamos que la posible explicación sería la relaciónentre las regiones de dolor referido del cuadrado lum-bar y del PGM3 del músculo Soleo a nivel de la articu-lación sacroilíaca24 (fig. 11) aunque no pudimos com-probar la coactivación del Soleo en estos dos pacientesambos referían dolor a esta articulación.

En referencia a la eficacia del tratamiento de la lum-balgia, Hiseh et al encuentran que los tratamientos ma-nipulativos y miofasciales son igual de eficaces y que lacombinación de ambos no aumentan la eficacia del tra-tamiento25.

Sin embargo, Cote et al realizaron una medición algo-métrica en 30 pacientes con dolor lumbar crónico in-mediatamente después de someterles a un tratamientode tipo manipulativo, sólo se realizó una manipula-

ción/movilización no encontrando una mejoría del do-lor tras la técnica26.

Dentro de las técnicas miofasciales, hemos elegidopara el tratamiento del cuadrado lumbar las compresio-nes isquémica e intermitente, Garvey et al observaron ensu serie de 63 pacientes con esguince lumbar una efica-



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Acc. traf. (4) Espontáneo (2)

Sobrecarga (6) Postural (2)

Por

cent

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Fig. 9. Gráfica de barras que muestra la distribución de lospacientes según la causa de la activación. Sobrecarga: 42,9 %;accientes de tráfico: 28,6 %; aparición espontánea y sedestaciónmantenida: 14,3 %.

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1 sesión (3) 2 sesiones (1) 3 sesiones (7)

5 sesiones (1)4 sesiones (2)

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Fig. 10. Gráfica de barras que muestra la distribuciónde los pacientes por número de sesiones. Una sesión: 21,1 %;dos sesiones: 7,1 %; tres sesiones: 50 %; cuatro sesiones: 14,3 %;cinco sesiones: 7,1 %.

Tabla 7. Distribución de los pacientes por número de sesiones

N.º de sesiones N.º de pacientes Porcentaje

1 Sesión 3 21,1

2 Sesiones 1 7,1

3 Sesiones 7 50,0

4 Sesiones 2 14,3

5 Sesiones 1 7,1

Media de sesiones por paciente 2,8

cia similar entre las presiones, el tratamiento por pun-ción seca y las inyecciones con distintos fármacos5.

En el tratamiento decidimos añadir estiramientos ana-líticos de músculo, Khalil et al comprobaron la eficacia

de los estiramientos en el tratamiento del dolor lum-bar27. En nuestro trabajo se ha obviado el tratamientomanipulativo y los resultados con las compresiones y losestiramientos se pueden considerar buenos necesitandouna media de tres sesiones para solucionar el problema.

Ha llamado la atención el porcentaje de pacientes quehan sufrido activaciones del Cuadrado Lumbar tras sufriraccidentes de tráfico con golpe homolateral al músculoactivado (28,6 %) siendo la segunda causa de la serie. Alrespecto, Baker encontró que el cuadrado lumbar era elmúsculo que más se activaba en este tipo de golpes28.

CONCLUSIONES

1. Es necesaria una meticulosa exploración para poderconocer el tejido responsable del dolor en la lumbalgia.

2. El Cuadrado Lumbar es un músculo que activa susPGM con mucha facilidad en el seno de la lumbalgia.

3. No suelen asociarse otros PGM al del CuadradoLumbar, en caso de hacerlo los músculos que más se aso-cian son el Psoas Ilíaco y el Piramidal homolaterales.

4. La región a la que el Cuadrado Lumbar refiere do-lor con más frecuencia es la glútea.

5. Los movimientos más afectados en la región lum-bar por la activación de PGM en el Cuadrado Lumbarson la extensión y la inclinación homolateral.

6. La causa más frecuente de activación de los PGMen el Cuadrado Lumbar es la sobrecarga por movimien-tos repetitivos y posiciones mantenidas en flexión aun-que hay que pensar en una activación durante acciden-tes de tráfico con golpe lateral.

7. El tratamiento específico de los PGM delCuadrado Lumbar mediante técnicas de compresión is-quémica, compresión intermitente y estiramiento ana-lítico resulta muy eficaz para la resolución de la lumbal-gia con una media de tres sesiones de tratamiento porpaciente.



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TrP3 TrP3

TrP1

Fig. 11. Coincidencia de dolor referido a nivel de la articulaciónsacroilíaca entre PGM del Cuadrado Lumbar y PGM3 del Sóleo.

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Fisioterapia 2003;25(4):233-4300

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Tratamiento específico del músculo cuadrado lumbar en la lumbalgia: estudio de 14 casos

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