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Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) es un sín-drome que abarca un amplio abanico desituaciones, con presentaciones clínicas ysustratos etiológicos diversos. El arsenalfarmacológico disponible para su trata-miento es igualmente muy extenso. La se-lección de los fármacos a utilizar para sutratamiento debe adaptarse al momentoconcreto de la historia natural de la en-fermedad, la presentación clínica aguda ocrónica y la etiología y tipo de IC (sistóli-ca o diastólica).Este capítulo pretende desarrollar el tra-tamiento farmacológico de la IC en su con-junto. No se tratarán por lo tanto otras me-didas no farmacológicas ni los aspectosparticulares de enfermedades concretas,o los desencadenantes de la IC. Se es-tructura en dos grandes apartados. El pri-mero se refiere a los fármacos y sus par-ticularidades. El otro es de índole práctica,referido al manejo de la IC aguda, cróni-ca y por disfunción diastólica.Las referencias fundamentales para la con-fección del texto son las excelentes guíasde práctica clínica de diversas sociedades deCardiología1-3, junto con revisiones re-cientes4.

Farmacología de lainsuficiencia cardíacaClasificación

Por sus mecanismos de acción, los fár-macos disponibles para el tratamiento dela IC pueden clasificarse como sigue:1. Agentes inotrópicos, que incrementanla contractilidad. Incluye los glucósidos di-gitálicos, las catecolaminas, los inhibido-res de las fosfodiesterasas y los fármacosque aumentan la sensibilidad al calcio.

2. Vasodilatadores arteriales, que reducenla postcarga: inhibidores de la enzima con-versora de la angiotensina II (IECA), anta-gonistas del receptor de la angiotensina II(ARA II), hidralazina, nitroprusiato y an-tagonistas de la endotelina.3. Dilatadores venosos, que reducen la pre-carga: nitratos, morfina.4. Diuréticos, que reducen la precarga. Enellos incluimos los diuréticos clásicos, nesiritide y los antagonistas de la argini-na-vasopresina.5. Bloqueadores beta.Esta clasificación se centra en los efectospredominantes de cada grupo. Casi todosellos tienen acciones complejas que se des-cribirán en el apartado referente a cadauno.

Diuréticos

Los diuréticos producen pérdida de aguay sodio a través del riñón. Disminuyen elvolumen plasmático, la precarga y con ellola presión de llenado de los ventrículos.Eso supone la reducción de la presión capilar pulmonar y la eliminación del flui-do que ocupa el espacio de intercambiogaseoso pulmonar y el edema. Algunosdiuréticos tienen la propiedad de producirdilatación venosa cuando se usan por esavía, con una reducción adicional y másrápida de la precarga muy útil en situa-ciones de urgencia. En la IC aguda, la re-ducción de la precarga no causa necesa-riamente disminución del gasto, dado quelos pacientes con disfunción sistólica semanejan en el extremo deprimido de lacurva de Frank-Starling y en esas condi-ciones la reducción del tamaño ventricu-lar puede mejorar su rendimiento mecá-nico.Dependiendo de que tratemos una IC agu-da o crónica, la importancia de los diuré-ticos va a ser diferente. Están indicadossiempre que existe evidencia de conges-

tión pulmonar o edemas1-3. Cuando la con-gestión pulmonar es intensa, el uso de diu-réticos a dosis elevadas y de forma rápi-da permite superar el compromiso vital.Por el contrario, en la IC crónica se debenutilizar en las dosis mínimas necesariaspara evitar la congestión pulmonar y eledema, y siempre junto a los IECA y losbloqueadores beta. El uso crónico de diu-réticos de asa puede causar hipertrofia delas células del túbulo distal, con pérdidade efectividad y retención de sodio5, acti-vación del sistema renina-angiotensina(SRA)6, y depleción de electrolitos, prin-cipalmente potasio y magnesio, que se traduce en riesgo arrítmico7. El ajuste dedosis permite mantener un llenado a pre-siones suficientes y reduce los efectos adversos. Para ese ajuste deberemos guiar-nos por la exploración clínica y el controldel peso de los pacientes. Solamente undiurético, la espironolactona, ha demos-trado reducir la mortalidad de los pacien-tes en clase funcional IV8. Será tratado másadelante junto con otros fármacos que blo-quean el SRA.Como efectos adversos del grupo seincluyen la hipotensión, ortostatismo, reducción del gasto, hipopotasemia, hipo-magnesemia, hiperglucemia e hiperuri-cemia. Efectos adversos propios de losdiuréticos de asa son la aparición de hi-pocalcemia, ototoxicidad, erupciones cutáneas y vasculitis. Furosemida, bume-tanida y torasemida son derivados de sul-famidas y pueden tener reacciones cruza-das en pacientes alérgicos a éstas. Sonefectos propios de las tiazidas la hiper-calcemia, pancreatitis, vasculitis y eleva-ción de lipoproteínas de baja densidad.Los diuréticos de asa (furosemida, torase-mida, bumetanida) incrementan la excre-ción de sodio hasta un 25% de la cargafiltrada, aumentan el aclaramiento de agualibre y mantienen su eficacia incluso enpacientes con insuficiencia renal. Las tia-zidas aumentan la excreción de sodio deun 5% a un 10%, tienden a reducir el acla-ramiento de agua libre y pierden eficaciaen pacientes con aclaramiento de creati-nina menor de 30 ml/min9. Todo esto haceque los diuréticos de asa sean preferiblesen la mayor parte de los casos de IC, y especialmente en las formas agudas.La furosemida administrada de forma in-travenosa causa venodilatación en el pla-zo de 15 minutos, y a los 30 comienza aproducir diuresis, con efecto máximo entre 1 y 2 horas. Dado que su vida media

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICODE LA INSUFICIENCIA CARDÍACAA. García Lledóa,b, J. Balaguer Recenaa,b, J. Castro Dorticósa y E. Novo Garcíaa

aSección de Cardiología. Hospital Universitario de Guadalajara, bDepartamento de Medicina, Universidad de Alcalá.Alcalá de Henares. Madrid.

Medicine 2003; 8(119):6345-6356

es de 6 horas, debe administrarse al me-nos dos veces al día, salvo en casos másleves o crónicos en los que se quiera res-petar el descanso nocturno. La adminis-tración de furosemida en perfusión conti-nua permite una diuresis mayor y máspredecible que cuando dosis iguales se ad-ministran en bolos, con menos efectos adversos10.Torasemida tiene una semivida de elimi-nación de 3 a 4 horas, con acción másprolongada que furosemida. En trata-miento crónico mejora la diuresis y la se-veridad clínica de la IC. También podríareducir el número de ingresos con respectoa los pacientes tratados con furosemida11.Un estudio observacional abierto (TORIC,torasemida en la IC) mostró además unareducción de la mortalidad12. Aunque podría justificarse por el efecto antialdos-terónico asociado que tiene la torasemi-da, y que explicaría también la menor pér-dida de potasio que causa, los resultadosde este estudio deben ser consideradoscon cautela dada su naturaleza, la bajamortalidad de la población incluida (3,2%)y los tratamientos asociados.El diurético de elección en la IC aguda esla furosemida por vía intravenosa,. Si unadosis inicial de 40 a 80 miligramos no eseficaz debe duplicarse la dosis hasta obtener una respuesta adecuada. Cuandose inicia el tratamiento ha de hacerse uncontrol estricto de la diuresis, de la pre-sión arterial, de los niveles de electrolitosy de la función renal. La falta de respues-ta al tratamiento debe hacer asociar undiurético activo en el túbulo distal, una tia-zida o espironolactona. La elevación de lacreatinina y la urea es un efecto habitualdebido a la reducción del volumen plas-mático y de la perfusión renal. Cuando esaelevación sea importante, y se necesiteaún incrementar la diuresis, habrá queconsiderar la adición de catecolaminas yvasodilatadores que garanticen la perfu-sión renal.

MorfinaLa morfina produce vasodilatación peri-férica arteriolar y venosa, reduce la resis-tencia periférica e inhibe los reflejosbarorreceptores13. Todo ello causa dismi-nución del consumo de oxígeno miocár-dico y reduce la presión telediastólica y eltrabajo cardíaco. El efecto sobre la presiónarterial a dosis terapéuticas suele ser escaso, pero puede producir ortostatismo

e hipotensión. Está indicada en el trata-miento de la disnea causada por IC agu-da en situación de edema agudo de pul-món1. La respuesta a la administración delfármaco es rápida, e influye en ella también la reducción de la ansiedad cau-sada por la disnea.La forma de administración preferible esla intravenosa. La administración subcu-tánea de morfina en un paciente gravepuede originar dosificación errática, ya queel estrés y la situación de shock se aso-cian a vasoconstricción cutánea. La dosisa administrar oscila entre 2,5 y 10 mili-gramos. Una forma de administración cómoda y segura consiste en la diluciónde 10 mg (un mililitro, en la preparacióncomercial disponible) en 9 ml de suero sa-lino, administrando un tercio del total enbolos repetibles cada 10 minutos1,14.Las complicaciones del uso de morfina entratamiento agudo son la hipotensión y ladepresión respiratoria, cuyo efecto máxi-mo se manifiesta a los 10 minutos. La in-toxicación por morfina debe sospecharseante la tríada de coma, depresión respi-ratoria y pupilas puntiformes. El efecto dela morfina se antagoniza con naloxona (0,4a 2 mg, repetibles a los 2-3 minutos). Otrascomplicaciones de menor importancia sonnáuseas y vómitos, retención urinaria ybradicardia.

NitratosLos nitratos son vasodilatadores direc-tos de la musculatura lisa que actúan fun-damentalmente sobre los lechos veno-so y pulmonar, y menos en el arterial.Tienen un efecto vasodilatador corona-rio que puede ser beneficioso en pacien-tes con isquemia miocárdica asociada ala IC. Reducen la precarga, de modo queen los pacientes con IC descompensa-da y presión de llenado elevada alivianlos síntomas congestivos sin afectar algasto15.De los tres nitratos empleados en clínica,el 5-mononitrato de isosorbide está dis-ponible en forma oral, el dinitrato de iso-sorbide en oral, sublingual y en spray, yla nitroglicerina está disponible en las for-mas anteriores, en parche e intravenosa.El efecto adverso más frecuente es la ce-falea, que afecta de un 25% a un 50% delos pacientes y puede obligar a suspenderel tratamiento. La hipotensión y la reacciónvagal son respuestas frecuentes al inicio del tratamiento sublingual e intravenoso.

Se produce también rubor, calor facial,vértigo, taquicardia refleja, mareos, debi-lidad, náuseas y vómitos. El tratamientoprolongado produce taquifilaxia, es decir,pérdida de efecto. Este fenómeno se ex-plica tanto por depleción de grupos sulf-hidrilo en el músculo liso vascular comopor activación de mecanismos neurohu-morales16.Para el tratamiento de la IC aguda las for-mas de administración serán sublingual eintravenosa. La nitroglicerina sublingualpermite un tratamiento inmediato del pa-ciente grave hasta iniciar el tratamientointravenoso. La acción comienza en 1 a 3minutos, con efecto máximo en 4 a 8 mi-nutos, y puede repetirse cada 5-10 minu-tos si la presión arterial sistólica es mayorde 100 mmHg. La nitroglicerina por víaintravenosa debe iniciarse a una dosis de5 µg/minuto, y elevarse cada 3-5 minutossegún lo permita la presión arterial. Su ac-ción es inmediata, y su vida media corta,de 3 minutos, por lo que los episodios dehipotensión intensa deben ceder rápida-mente al interrumpir la infusión. Debe serusada con precaución, y muchas veces evi-tada, en pacientes con IC asociada a in-farto ventricular derecho o estenosis aór-tica grave.Los nitratos de acción más prolongada(orales y percutáneos) son de utilidad enla IC crónica siempre que se realice unaadministración intermitente que evite lataquifilaxia. Eso supone administrar dosisdiurnas con descanso nocturno. Disminu-yen los síntomas de IC y, asociados a hi-dralazina, han demostrado reducir la mor-talidad17. Las dosis medias de dinitrato deisosorbide e hidralazina utilizadas en eseestudio fueron de de 136 mg y 270 mg aldía respectivamente. Se trata de una aso-ciación con frecuentes efectos adversos,que sólo el 55% de los pacientes mantu-vo a los 6 meses de tratamiento, y que espoco usada, ya que posteriormente se demostró que era menos eficaz que ena-lapril18. No hay estudios que demuestrenla influencia de los nitratos solos o de hi-dralazina sola sobre la mortalidad.

HidralazinaLa hidralazina es un vasodilatador arterialpuro que reduce exclusivamente la post-carga. Su efecto sobre la presión arterialse observa entre 30 y 120 minutos des-pués de la toma. Aunque la vida media es de una hora, el efecto se puede pro-

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TERAPÉUTICA (I)

longar hasta 12 horas, por lo que se pue-de administrar en dos o tres tomas.Se trata de un fármaco de uso limitado porsus efectos adversos. Se produce taquifi-laxia que obliga a usar dosis crecientes,que van de los 100 a 200 mg normaleshasta 1.000 mg. Origina activación sim-pática y retención de líquido. Su efecto va-sodilatador produce sofoco, cefalea, hipo-tensión, rubor, mareo, palpitaciones eincluso angina. La hidralazina es causan-te de un síndrome autoinmune similar allupus, pero también de cuadros de ane-mia hemolítica, vasculitis, enfermedad delsuero y glomerulonefritis. Estos efectosrara vez aparecen antes de los 6 meses detratamiento, y son dependientes de la do-sis usada. Afecta al 5% de los pacientesque toman 100 mg al día y al 10% de losque necesitan 200 mg, sobre todo si sonmujeres. La detección de una prueba deanticuerpos antinucleares en estos pa-cientes es común, y muchos no desarro-llarán enfermedad, por lo que no es razónque obligue a suspender el tratamiento sies imprescindible. Una vez aparece el cua-dro, normalmente de fiebre y artralgias,suele ceder al retirar el tratamiento, peroen algunos casos es preciso usar corticoi-des19.La asociación de hidralazina y nitratos noestá indicada en pacientes en los que nose haya intentado tratamiento con IECA,y que no se toleren2. Tampoco se ha de-mostrado la utilidad de añadir hidralazinao nitratos a pacientes que toleren IECA, yen cualquier caso nunca deberá hacersesin haber usado antes bloqueadore beta2.

Nitroprusiato sódicoEl nitroprusiato sódico es un potente vasodilatador arterial y venoso que redu-ce pre y poscarga. También disminuye laresistencia de las arteriolas pulmonares.Por su marcada potencia, su uso requieremonitorización continua de presión arte-rial y de la presión capilar pulmonar concatéter de Swan-Ganz. Este último puedeno ser necesario cuando exista certeza conotros medios de que la presión capilar estáelevada. La infusión se inicia a 0,1-0,2 µg/kg/minuto y se incrementa cada 5 minu-tos según los registros de presión y pre-sión capilar hasta reducir la última sin bajar la presión sistólica mucho más de90 mmHg.Su efecto vasodilatador pulmonar es beneficioso en el fracaso ventricular de-

recho, pero puede provocar trastornos delcociente de ventilación/perfusión que enpacientes con patología pulmonar asocia-da pueden ser causa de hipoxemia.Debe evitarse en los pacientes con car-diopatía isquémica porque causa aumen-to de la isquemia por robo coronario20. Enpacientes con función hepática alteradaexiste riesgo de intoxicación por cianuro,uno de sus metabolitos. Otro de ellos, eltiocianato, se eleva en pacientes con in-suficiencia renal y puede ser causa de do-lor abdominal y confusión mental. En esetipo de pacientes debe evitarse. Se des-cribe también metahemoglobinemia comocomplicación del tratamiento.

Tratamiento inotrópico:catecolaminas e inhibidores de las fosfodiesterasas

Los agentes inotrópicos tienen un efectoinmediato de incremento del gasto y re-ducción de la presión capilar pulmonar,que se acompaña en muchos casos de unamejoría clínica. Sin embargo, no se ha de-mostrado que mejoren parámetros de su-pervivencia o estancia hospitalaria. Esmás, agentes como la dobutamina y la mil-rinona tienden a incrementar la mortali-dad y son causa de arritmias ventricula-res e isquemia21,22. Los fármacos queincrementen la contractilidad a través delaumento del AMPc (dopamina, dobutami-na, ibopamina, xamoterol, inhibidores defosfodiesterasa) incrementan el consumode oxígeno, favorecen arritmias e isque-mia y estimulan la apoptosis y necrosismiocitaria23. Hoy por hoy se considera con-traindicado el tratamiento de la IC cróni-ca con agentes inotrópicos distintos a ladigoxina1,2. En cuanto a la IC aguda, el tra-tamiento inotrópico con catecolaminas y/oinhibidores de la fosfodiesterasa debe re-servarse para pacientes muy selecciona-dos y durante tiempo breve. La indicacióngeneral es en quienes se demuestre unabaja perfusión renal debida a la reduccióndel gasto. Esa situación se sospechará enpacientes sin respuesta diurética o con ele-vación de creatinina y urea bajo trata-miento. También pueden usarse comopuente para otros tratamientos, como eltrasplante, o para lograr una mejoría su-ficiente que permita iniciar el tratamiento con bloqueadores beta. Por último, seacepta su uso de forma compasiva en pa-cientes con muy mala situación y sin

alternativa terapéutica, con el fin de me-jorar la calidad de vida y aceptando quecon ello se puede acortar la vida24.

Dobutamina

La dobutamina es una amina sintética queestimula los receptores adrenérgicos β1 yβ2 en una proporción de 3 a 1. Eso causaun incremento del AMPc en los miocitos,que conduce a una mayor liberación decalcio desde el retículo sarcoplásmico. In-crementa la fuerza contráctil y el gastocardíaco. La dobutamina tiene un efectovasodilatador arterial asociado que redu-ce la postcarga, aunque a dosis alta pro-duce vasoconstricción.Se administra por vía intravenosa a dosisiniciales de 1-2 µg/kg/minuto, que se in-crementarán según su efecto. La apariciónde taquicardia así como la aparición dearritmias ventriculares limita el incrementode dosis. Su administración debe inte-rrumpirse tan pronto como sea posible,porque si se prolonga produce taquifila-xia, debida a la regulación negativa de losreceptores beta cuando se estimulan enexceso25. La retirada debe hacerse de for-ma progresiva y con control del pacientedurante las siguientes 48 horas, ya quecuando es brusca puede producirse unefecto de rebote. Los pacientes tratadoscon bloqueadores beta, que cada vez sony deben ser más, tienen peor respuesta ala dobutamina. En ellos pueden ser nece-sarios inotrópicos no adrenérgicos, prefe-rentemente levosimendán, a la vista de laactual evidencia. La administración de do-butamina en pacientes con IC crónica pro-duce una mejoría prolongada, sin embargo,un estudio con pauta de administraciónintermitente demostró un aumento de lamortalidad26, y en la actualidad está con-traindicada2.

Dopamina

Es una catecolamina endógena que esti-mula receptores diversos según la dosisadministrada. A dosis bajas (1-3 µg/kg/mi-nuto) es activa sobre receptores dopami-nérgicos de arteriolas renales y mesenté-ricas, y puede mejorar el flujo renal y ladiuresis. A dosis de 2 a 5 µg/kg/minuto tiene efecto β1, inotrópico y cronotrópico posi-tivo. A dosis superiores estimula recepto-res α, con efecto vasoconstrictor, de modoque aumenta la resistencia vascular y lapostcarga27.

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA

La dopamina se utiliza con frecuencia adosis bajas en pacientes con mala res-puesta a diuréticos, aunque existen pocosestudios, y además son contradictorios,que apoyen este uso. Causa taquicardia yarritmias en grado mayor que la dobuta-mina, por lo que las guías de la SociedadEspañola de Cardiología no la recomien-dan en pacientes con frecuencia superiora 120 latidos por minuto1.

Inhibidores de las fosfodiesterasas

Los inhibidores de las fosfodiesterasas in-hiben selectivamente la fosfodiesterasa III,que transforma el AMPc en AMP. Eso setraduce en incremento de la contractilidadpor mecanismos ya descritos. Dado queno estimulan el receptor β, producen taquicardia sólo a dosis elevadas28. Tienenademás un efecto vasodilatador que re-duce precarga y postcarga. Milrinona tie-ne un potente efecto de vasodilatación pulmonar; permite una mejora de los pa-rámetros hemodinámicos mayor y más rá-pida que la nitroglicerina sola, sin que laadición de dobutamina mejore esos re-sultados29. Su uso no produce taquifilaxia.La milrinona tiene una vida media de 2,5horas, que se prolonga en pacientes coninsuficiencia renal hasta 8 horas. Eso per-mite episodios de hipotensión prolonga-dos, sobre todo cuando se usa asociada aotros vasodilatadores o diuréticos Su do-sis debe ajustarse según la función renal.El estudio OPTIME-CHF21 (Outcome of aProspective Trial of Intravenous Milrinonefor Exacerbation of Chronic Heart Failure)ha mostrado que milrinona se asociaba amayor incidencia de hipotensión y arrit-mias auriculares, con una tendencia nosignificativa a incrementar la mortalidad,de modo que sus autores concluyen queno debe usarse como tratamiento están-dar en la IC aguda. A pesar de eso, milri-nona se debe considerar en pacientes enlos que la dobutamina no permite alcan-zar resultados satisfactorios. Los fármacosde esta familia disponibles para uso oralen la IC crónica han demostrado un in-cremento de la mortalidad, y están con-traindicados.

DigoxinaLos glucósidos digitálicos aumentan la con-tractilidad mediante la inhibición reversi-ble de la actividad de la bomba de sodio-potasio del sarcolema. El incremento del

sodio intracelular activa su intercambiopor calcio, que estará más disponible parala contracción. La administración intrave-nosa de digoxina en pacientes con IC agu-da incrementa el índice cardíaco, reducela frecuencia, las presiones de llenado ylas anomalías neurohormonales asocia-das30. Frena la conducción aurículo-ven-tricular al potenciar el efecto del vago. Laadministración oral crónica mejora la si-tuación hemodinámica y la capacidad fun-cional y puede ser útil para aliviar la sin-tomatología y prevenir el deterioro clínico,aunque la magnitud del efecto es peque-ña y no se ha demostrado una reducciónde la mortalidad31. Esto no debe conside-rarse un inconveniente, por cuanto es elúnico inotrópico positivo que puede ad-ministrarse en tratamiento crónico sin aumentar la mortalidad, y la calidad de vidade los pacientes es un objetivo primordial.La digoxina es la preparación más fre-cuentemente prescrita. Tiene una vidamedia de 36 a 48 h en pacientes con fun-ción renal normal. La dosis debe reducir-se en pacientes con insuficiencia renaldado que se excreta por esa vía. Cuandola función renal es normal, con dosis de0,25-0,5 mg al día se logran niveles tera-péuticos en 7 días (5 semividas). Puedenusarse pautas de digitalización rápida; unade las posibles es la carga intravenosa con0,5 mg seguidos de dos dosis de 0,25 mga las 8 y 18 horas. Con esa pauta se lo-gran niveles terapéuticos en 24 horas sintoxicidad.La digoxina aumenta el automatismo delas fibras de Purkinje y favorece fenóme-nos de reentrada, por lo que es proarrit-mogénica. La taquicardia ventricular bidi-reccional es patognomónica de toxicidad,y también es típica la taquicardia auricu-lar con bloqueo 2:1. Las manifestacionesclínicas de intoxicación son náuseas, vó-mitos, anorexia, diarrea, confusión, am-bliopía y xeroftalmia. Uno de los princi-pales problemas de la digoxina es suestrecho umbral terapéutico-tóxico. El80% del efecto terapéutico se logra entre1 y 1,5 ng/ml, y por debajo del umbral tó-xico de 2 ng/ml. La toxicidad de la digo-xina aumenta en situaciones de hipopo-tasemia e hipomagnesemia, que aparecencon frecuencia en pacientes tratados condiuréticos.En la IC aguda, la digoxina puede ser útilen los pacientes con fibrilación auricularrápida en los que la cardioversión inme-diata no esté indicada. Para la IC crónica,

las guías de práctica clínica del ColegioAmericano de Cardiología (ACC) y de laAsociación Americana del Corazón (AHA)consideran la digoxina como un fármacono indicado en la disfunción sistólica asin-tomática, e indicada en las formas sinto-máticas2.

Inhibidores de la enzimaconversora de la angiotensina

Los IECA evitan la conversión de angio-tensina I en angiotensina II. El efecto prin-cipal de la angiotensina II se puede resu-mir en vasoconstricción, retención de aguay sodio, incremento de la actividad sim-pática, de la contractilidad miocárdica yremodelado e hipertrofia cardiovascular.Todos ellos son mecanismos de compen-sación en la IC, pero, al igual que sucedeson la activación del sistema simpático,suponen un círculo vicioso de daño car-diovascular que acelera la muerte. LosIECA inhiben además otras proteasas quedegradan péptidos vasodilatadores comolas cininas. La reducción de la degrada-ción de esas sustancias prolonga su acti-vidad vasodilatadora. De hecho, los IECAson activos incluso cuando los niveles deangiotensina II y aldosterona vuelven a sernormales por activación de rutas alterna-tivas de síntesis. Eso hace que una partesignificativa de su efecto se deba explicarpor mecanismos diferentes a la inhibiciónde la ECA32.Los efectos adversos de los IECA están enrelación con el bloqueo de la ECA (hipo-tensión, deterioro de la función renal, re-tención de potasio) y con la potenciacióndel efecto de las cininas (tos y angioede-ma). Hay que añadir disgeusia, erupcionesy rara vez neutropenia.La tos debida al uso de IECA es típica-mente irritativa. Aparece en los primerosmeses de tratamiento, desaparece una odos semanas tras retirarlo, y reaparece deinmediato si se reinicia. Es la causa másfrecuente de retirada del tratamiento, hasta en un 10% de los pacientes de raza blan-ca33. Dados lo grandes beneficios de losIECA, debe procurarse mantener el trata-miento salvo que la tos sea intolerable. Elangioedema aparece en el 1% de los pa-cientes, sobre todo en pacientes de razanegra, y la sospecha de su aparición debehacer suspender el tratamiento, que no sedebe iniciar en pacientes con este ante-cedente2.

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TERAPÉUTICA (I)

La hipotensión, la debilidad o el mareo,incluso con síncope, son más frecuentesen pacientes con depleción de sodio, y su-ceden más fácilmente en las primeras do-sis, para luego desaparecer. Es conve-niente iniciar dosis bajas para luegoaumentarlas, y en aquellos pacientes conhipotensión que no tengan clínica de re-tención de líquido, reducir los diuréticosy liberalizar el consumo de sal.El deterioro de la función renal se debe ala reducción de la perfusión renal, muydependiente de la vasoconstricción de lasarteriolas eferentes, mediada por angio-tensina. Los pacientes más dependientesde este efecto son aquellos con peor cla-se funcional y con hiponatremia. La crea-tinina puede incrementarse 0,3 mg/dl enun 15%-30% de los casos de IC grave.Esto suele mejorar con la reducción de losdiuréticos, pero si no es posible es prefe-rible mantener una cierta situación de in-suficiencia renal y no retirar los IECA, dadosu beneficio sintomático y pronóstico. Lahiperpotasemia es más frecuente en pa-cientes con insuficiencia renal, diabetes oque toman suplementos de potasio o es-pironolactona.En la IC crónica, los IECA reducen el nú-mero de agudizaciones e ingresos34 y lamortalidad (enalapril35, captopril36, rami-pril37, lisinopril38), y mejoran la calidad devida. Todo ello ha sido demostrado en pa-cientes con y sin síntomas, en todos losgrados funcionales y en diversas etiologí-as. La variedad de fármacos usados indi-ca un más que probable efecto de grupo,y permite seleccionarlos según las carac-terísticas clínicas del paciente. El gran nú-mero de estudios realizado permite ex-tender su beneficio a ambos sexos y aancianos.Los fármacos IECA deben considerarse tra-tamiento obligado de los pacientes con dis-función sistólica, sintomáticos o no, siem-pre y cuando no haya contraindicación parasu uso. El tratamiento con IECA debe ini-ciarse a dosis bajas y con control previode la función renal y los iones, que deberepetirse antes de las dos semanas del ini-cio. El control debe ser más estricto en pa-cientes con insuficiencia renal, hipoten-sión o hipopotasemia. En esos y enpacientes recientemente descompensados,captopril puede ser una opción adecuadaporque su efecto más breve puede evitarperíodos de hipotensión prolongados. Lasobrecarga de volumen reduce el bene-ficio de los IECA; en los pacientes con

edema o congestión pulmonar debe aso-ciarse un diurético a la dosis necesariapara evitar la congestión. La dosis de losIECA debe aumentarse progresivamentehasta alcanzar las que se han demostradoeficaces en los estudios (tabla 1); si no se toleran, nos conformaremos con dosis menores. Los fármacos de utilidad de-mostrada en grandes estudios (captopril,enalapril, lisinopril, ramipril) nos ofrecenuna información (la dosis útil) de la quecarecemos en otros IECA. Una vez alcan-zada la dosis útil la tolerancia es buena,entre 85% y 90% de los pacientes18. Debeevitarse el uso de antiinflamatorios no es-teroideos en estos pacientes, porque re-ducen el beneficio de los IECA. Existe con-troversia en cuanto al uso asociado deácido acetilsalicílico (AAS), por cuanto ate-núa los beneficios de los IECA39 y reducelos beneficios sobre la mortalidad40. Estosefectos no se han observado con tienopi-ridinas (ticlopidina, clopidogrel)41, que podrían ser una opción adecuada en pacientes con IC en los que fuera necesa-ria la antiagregación junto con los IECA2.Como tratamiento sustitutivo de los IECA,en aquellos pacientes que no los toleren,deben plantearse los ARA II o la combi-nación de hidralazina con nitratos; esta úl-tima demostró un aumento de la supervi-vencia, pero menor que enalapril. Dadoque los ARA II han demostrado un efectono superior, pero tampoco inferior a IECA,y su tolerancia es excelente, creemos que

los ARA II son la primera opción de sus-titución, y la combinación de hidralazina-nitratos la segunda18.

Antagonistas de los receptoresde la angiotensina II

Los ARA II actúan bloqueando el receptorAT1 de la angiotensina, evitando su efec-to y potenciando la activación de los re-ceptores AT2. Con respecto al efecto delos IECA, se evitan los efectos adversos delbloqueo de la degradación de las cininas(tos y angioedema) aunque se pierde elbeneficio vasodilatador asociado, y se lo-gra un bloqueo más completo del efectode angiotensina II. Producen vasodilata-ción arteriovenosa, de modo que `reducenla resistencia periférica. Previenen y re-vierten la hipertrofia ventricular. Su usoproduce una elevación de renina, angio-tensina I y II, reduce los de vasopresina yno modifica los de aldosterona. Eso con-firma que la aldosterona se segrega porvías independientes de la angiotensina II,y explica la poca incidencia de hiperpota-semia asociada a uso de antagonistas delos receptores de la angiotensina II. Unade sus principales ventajas clínicas es laincidencia de efectos adversos similar a lade placebo, aunque en pacientes con in-suficiencia renal e hipotensos deben usar-se con precauciones idénticas a los IECA2.Los ARA II han sido evaluados en muchos

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA

TABLA 1Fármacos más comúnmente usados en la IC crónica por disfunción sistólica

Fármaco Dosis inicial Dosis máxima

Diuréticos de asa*Furosemida 20-40 mg en una o dos dosis Hasta conseguir peso seco (hasta 400 mg/día)Torasemida 10-20 mg en una o dos dosis Hasta conseguir peso seco (hasta 200 mg/día)

IECACaptopril 6,25 mg tres veces al día 50 mg tres veces al díaEnalapril 2,5 mg dos veces al día 10 a 20 mg dos veces al díaFosinopril 5 a 10 mg en una toma 40 mg en una tomaLisinopril 2,5 a 5 mg en una toma 20 a 40 mg en una tomaQuinapril 10 mg dos veces al día 40 mg dos veces al díaRamipril 1,25 a 2,5 mg en una toma 10 mg en una toma

Bloqueadores betaBisoprolol 1,25 mg en una toma 10 mg en una tomaCarvedilol 3,125 mg dos veces al día 25 mg dos veces al día**Metoprolol 6,25 mg dos veces al día 75 mg dos veces al día

Digoxina 0,125 a 0,25 mg en una toma Ídem

Espironolactona 12,5 día en una toma 12,5 a 25 mg/día en una toma

ARA IILosartán 12,5 mg/día 50 mg/día en una tomaValsartán 80 mg/día 160 mg cada 12 horas

Modificada de Hunt SA, Baker DW, Chin MH, et al2.*En hipertensos y con poco efecto diurético de los diuréticos de asa pueden asociarse tiazidas.**Carvedilol ha demostrado reducción de eventos dosis dependiente, a diferencia de los otros bloqueadores beta.IECA: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina 2.

menos estudios que los IECA. No se demostró que losartan mejorase la super-vivencia cuando se comparó con capto-pril42. Algo similar se ha observado re-cientemente en pacientes con infarto demiocardio con y sin disfunción ventricu-lar tratados con losartán o captopril43, conuna mejor respuesta, no significativa, acaptopril. Un estudio con candesartán fren-te a enalapril44 hubo de interrumpirse poruna tendencia no significativa al incre-mento de los eventos en el grupo con can-desartán. Un estudio con valsartán o pla-cebo asociado a tratamiento con IECAdemostró que la adición de valsartán re-ducía la morbimortalidad en los pacientesque no recibían bloqueadores beta. Debedestacarse en este estudio la excelente to-lerancia del fármaco, mejor que la de pla-cebo45.Los datos disponibles no demuestran quelos ARA II sean mejores que los IECA parael tratamiento de la IC crónica, aunquesean mucho mejor tolerados. No se debedar un fármaco de este grupo a un pa-ciente con IC en el que no se haya pro-bado un IECA que se haya debido retirarpor efectos adversos graves. Tampoco sedebe asociar a un IECA sin antes haberusado bloqueadores beta en dosis ade-cuadas y probado la tolerancia. En esoscasos se puede usar losartán o valsartán,en dosis progresivamente crecientes hasta 50 mg/día para el primero y hasta 160 mgcada 12 horas para el segundo, con lasmismas precauciones de control de fun-ción renal e iones descritas para los IECA2.

EspironolactonaEspironolactona es un esteroide con ac-ción competitiva por el receptor de la al-dosterona, que produce un efecto diuréti-co sin pérdida de potasio, a la vez queevita el efecto profibrótico de la aldoste-rona a nivel miocárdico. El estudio RALES(Randomized Aldactone Evaluation Study)8

planteó el beneficio de añadir este fármacoal tratamiento de pacientes con IC en cla-se IV, buscando la reducción de los efec-tos adversos por pérdida de potasio (arrit-mias) y de la fibrosis. Demostró unareducción de la mortalidad que no puedeextenderse a pacientes en otras situacio-nes funcionales. El fármaco se recomien-da sólo en pacientes en clase IV o que hanestado recientemente en esa clase fun-cional, que tomen el tratamiento estándarcompleto (IECA, bloqueadores beta y di-

goxina) y después de retirar los suple-mentos de potasio2. La dosis recomenda-da no debe exceder 25 miligramos al día,y se debe comenzar con dosis menores ycon control de creatinina y potasio sérico.El efecto adverso principal es la hiperpo-tasemia, que es más frecuente en pacien-tes con insuficiencia renal y en pacientesque tomen IECA o suplementos de pota-sio. Otro efecto adverso que puede hacerretirar el tratamiento es la ginecomastiacuando es dolorosa.La evidencia a favor del beneficio del blo-queo de la acción de la aldosterona se haincrementado recientemente al demos-trarse que otro bloqueante de la acción dealdosterona, la eplerenona, reduce la mor-talidad y la morbilidad de los pacientescon IC postinfarto cuando se asocia a tra-tamiento habitual46.

Bloqueadores betaLa activación del sistema adrenérgico esuno de los mecanismos de compensaciónde la IC. Permite incrementar la contrac-tilidad miocárdica, aumenta el gasto al aumentar la frecuencia cardíaca y activa elSRA, originando un incremento de la pre-carga que permite mantener el volumende eyección. Sin embargo, la activaciónsostenida del sistema adrenérgico produ-ce un aumento de consumo de oxígeno yse correlaciona con un peor pronóstico vi-tal47. Esto se explica por mecanismos dedisminución del número de receptoresbeta 148, de arritmogenia49, de isquemia50,y de inducción de necrosis y apoptosis51.El uso de algunos bloqueadores beta demuestra una reducción de los efectos no-civos derivados de la hiperactivación sim-pática, y se ha demostrado eficaz en el tratamiento de la IC en cuanto a mejorade la calidad de vida de los pacientes y desu pronóstico. Esos bloqueadores beta sonel metoprolol y el bisoprolol, β1 selectivos,y el carvedilol, bloqueante no selectivo conefecto bloqueante α asociado.En los últimos años se ha acumulado evi-dencia clínica que permite establecer queel uso de bloqueadores beta en la IC nosólo mejora parámetros hemodinámicos y neurohumorales, sino que también mejora de forma clara la situación clínicade los pacientes y la supervivencia li-bre de muerte o de muerte y reingresoshospitalarios52-55. Los beneficios de los blo-queadores beta se han demostrado en pa-cientes con y sin cardiopatía isquémica,

tratados o no con IECA, diabéticos, an-cianos y mujeres. Los pacientes en claseIV sin sobrecarga significativa de volumenson los últimos en los que se ha demos-trado beneficio con carvedilol55, aunqueese beneficio no se puede extender a pa-cientes en clase IV con descompensaciónaguda reciente que precisen diuréticos porvía intravenosa.Todos los pacientes con IC crónica debida adisfunción sistólica deben tomar bloquea-dores beta, salvo aquellos con contraindica-ción e intolerancia previa. La indicaciónexiste incluso en pacientes que quedanasintomáticos con el uso de IECA y diu-réticos, por cuanto el beneficio que se pretende no es sólo sintomático, sino tam-bién de supervivencia: privar de trata-miento con bloqueadores beta a un pa-ciente con IC por el hecho de que esté biencon el tratamiento previo supone acortarsus expectativas vitales. Por igual razón,no es preciso llegar a dosis elevadas deIECA antes de iniciar el tratamiento conbloqueador beta. Debe evitarse el conceptode que se trata de un segundo escalón te-rapéutico tras los IECA, e instaurarse laidea de que ambos son terapia obligada.Para que un paciente pueda recibir trata-miento con bloqueadores beta debe no ne-cesitar vigilancia intensiva, no tener sobrecarga ni depleción de volumen y nohaber recibido recientemente agentes ino-trópicos. Si se da alguna de estas condi-ciones, el tratamiento debe intensificarsehasta estabilizar al paciente y la adminis-tración de bloqueadores beta ha de ini-ciarse más tarde.Las dosis de inicio deben ser muy bajas,y sólo se deben aumentar una vez se com-pruebe su tolerancia. El inicio del trata-miento se puede asociar a retención de lí-quidos, y a deterioro de la situación delpaciente. El beneficio sintomático puedetardar en aparecer hasta 3 meses. El pa-ciente debe ser advertido de esos hechos,pesarse diariamente y ser instruido paraaumentar la dosis de diuréticos hasta lo-grar un equilibrio con su peso anterior2.Usando estas recomendaciones el 85% delos pacientes tolera el tratamiento52,53. Lasdosis a alcanzar deben ser las estudiadasen los trabajos (tabla 1), aunque para car-vedilol se ha demostrado un beneficio do-sis dependiente.Muchos pacientes refieren fatiga en rela-ción con los bloqueadores beta, que sue-le desaparecer tras la administración dedosis repetidas. Si no es así se puede

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TERAPÉUTICA (I)

reducir la dosis, y ocasionalmente es pre-ciso retirar el tratamiento. Debe descar-tarse en esos casos la hipotensión y sus síntomas. Con el uso de carvedilol, la hi-potensión suele ser mas frecuente en lasprimeras dosis y luego desaparece. Unamedida sencilla para reducirla es admi-nistrar las dosis de IECA y bloqueadoresbeta en horarios diferentes, y reducir ladosis de diuréticos, siempre que eso nocause retención hídrica. Debe controlarse laaparición de bradicardia o bloqueo, aunque en la mayoría de los casos sólo será ne-cesario retirar el tratamiento si son tras-tornos extremos o sintomáticos.En caso de descompensación sólo se con-sidera indicado retirar el bloqueador betasi existe hipoperfusión o es necesario uti-lizar agentes inotrópicos. En este caso, do-butamina será menos eficaz por el blo-queo beta, y serán preferibles losinhibidores de la fosfodiesterasa. Una vezestabilizado el paciente se deberá inten-tar reintroducir el fármaco2.

Antagonistas del calcioLos antagonistas del calcio son agentes vasodilatadores arteriolares directos que re-ducen la postcarga, que tienen en mayoro menor grado un efecto inotrópico ne-gativo y capacidad para activar el SRA. Lasrecomendaciones de diversas sociedadesconsideran contraindicados nifedipina, ve-rapamilo y diltiazem en los pacientes conIC por disfunción sistólica1-3; por el con-trario, las dihidropiridinas de segunda ge-neración amlodipino y felodipino puedenusarse con seguridad en el caso de quefuera necesario el tratamiento con un an-tagonista de calcio por hipertensión o is-quemia asociada56, aunque no se puedenusar como tratamiento de la IC.

Nuevos fármacos para la insuficiencia cardíaca agudaAunque los tratamientos expuestos comoestándar logran la mejoría sintomática,existen pocos estudios que hayan anali-zado los efectos en la supervivencia a me-dio y largo plazo. Tanto diuréticos comonitratos y agentes inotrópicos se asociana efectos negativos desde el punto de vis-ta fisiopatológico y pronóstico. Todo estohace que se desarrollen nuevos fármacoseficaces en el momento agudo buscandoque no originen daño a medio plazo. Re-cientemente se han aprobado dos nuevos

tipos de fármacos para el manejo de lospacientes con IC aguda que parecen cum-plir esos requerimientos, la nesiritida y ellevosimendán, y están en estudio otras fa-milias.

Nesiritida

La nesiritida es el péptido natriurético hu-mano tipo B, obtenido mediante tecnolo-gía genética. Se sintetiza en el ventrículoen respuesta a incrementos de la tensiónparietal o a la hipertrofia. Se describen trespéptidos natriuréticos, el auricular (ANP),el ventricular (BNP) y el endotelial (CNP).Los péptidos A y B inhiben la secreción derenina y aldosterona, el tono simpático yla proliferación de las células musculareslisas vasculares y endoteliales. Como efec-to directo causan vasodilatación arte-riovenosa y aumento de la diuresis y lanatriuresis57. Tienden a controlar la acti-vación del SRA y la activación simpática.Están aumentados en la hipertensión, ICe infarto agudo, y tienen correlación conel pronóstico.Nesiritida se administra por vía intrave-nosa en infusión continua, ya que los pép-tidos natriuréticos son degradados en elplasma en pocos minutos. Se inicia conun bolo lento de 2 µg/kg y luego se haceinfusión a 0,01 µg/kg/minuto durante unmáximo de 48 horas. El efecto comienzaen 15 minutos y permanece hasta 3 ho-ras al finalizar la infusión. No es necesa-rio ajustar la dosis en ancianos o en la in-suficiencia renal, pero si en pacientes conascitis o cirrosis, en los que debe aumen-tarse la dosis58.La nesiritida produce una rápida mejoríasintomática de los pacientes con IC des-compensada, reduciendo precarga y post-carga, la presión de llenado y aumentan-do el gasto. No se ha demostrado que seamejor que la nitroglicerina para reducir lossíntomas ni la mortalidad59, pero producemenos efectos adversos sobre todo cefa-lea (4% frente a 20%). Su principal be-neficio respecto a los tratamientos de ca-tecolaminas y nitroglicerina es que noproduce taquicardia ni tiene efecto proa-rrítmico, no agrava la taquicardia ventri-cular preexistente ni causa extrasistoliaventricular60. Un estudio comparativo frente a dobutamina ha demostrado una reduc-ción de la mortalidad que se mantenía alos seis meses61.El efecto adverso más habitual es la hi-potensión sintomática, más frecuente en

los pacientes que toman IECA (6% frentea 1% en quienes no los toman), y mássostenida que la que sucede con nitrogli-cerina (2,2 frente a 0,8 horas). Habitual-mente la frecuencia cardíaca aumenta,aunque pueden producirse episodios debradicardia, y también cefalea, náuseas,enrojecimiento facial, confusión, pareste-sias y dolor abdominal. Nesitirida está con-traindicada en pacientes con presión ar-terial sistólica menor de 90 mmHg, shockcardiogénico, miocardiopatía hipertróficaobstructiva, estenosis aórtica grave, peri-carditis constrictiva, taponamiento cardíaco e insuficiencias renal y hepática avanza-das.

Levosimendán

Levosimendán pertenece a una nueva fa-milia de inhibidores de las fosfodiestera-sas que aumentan la sensibilidad al calciode las proteínas contráctiles. Se une al do-minio N-terminal de la troponina C y pro-longa los cambios de conformación queinduce en ella el aumento de concentra-ción del calcio. No modifica la fuerza con-tráctil desarrollada por los enlaces, sinoque los hace más persistentes. Así mejo-ra la contractilidad sin incrementar el con-sumo de oxígeno del miocardio. En las cé-lulas musculares lisas vasculares reduce laconcentración de calcio y produce vaso-dilatación arterial y venosa sistémica, pul-monar y coronaria, de modo que reducepre y postcarga62. Produce un aumento dosis-dependiente de la contractilidad delmiocardio, el volumen por latido y la pre-sión generada por el ventrículo. Ese efec-to es aditivo al de dopamina o dobutami-na, y no se ve reducido en pacientestratados con bloqueadores beta.Por vía intravenosa el efecto máximo sealcanza en un máximo de 20 minutos ydura hasta 2 horas. Su vía de eliminaciónes hepática, por lo que los efectos son másprolongados en pacientes con insuficien-cia hepática, mientras que la farmacoci-nética no se modifica en ancianos o pa-cientes con insuficiencia renal. Uno de susmetabolitos, el OR-1896 tiene efectos si-milares a los de levosimendán y puede ad-ministrarse de forma oral, por lo que estáen investigación para el tratamiento de laIC crónica.Levosimendán se utiliza en la IC descom-pensada de forma intravenosa, con unbolo inicial de 6 a 24 µg/kg administradoen 10 minutos, seguido de infusión a

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA

0,05-0,2 µg/kg/minuto durante 24 horas62.En los pacientes con IC crónica en clasefuncional III y IV ha demostrado que me-jora los síntomas, reduce la estancia hos-pitalaria y los reingresos63. En pacientescon IC descompensada ha conseguidomejoría hemodinámica en más pacientesque la dobutamina, y reduce la mortali-dad con un beneficio que se mantiene alos seis meses de seguimiento64. En unestudio controlado con placebo en pa-cientes con IC tras un infarto de miocar-dio, ha demostrado mejorar la supervi-vencia (88,6% frente a 80,4% a los 14días) sin inducción de hipotensión o is-quemia significativas65. Los beneficios delevosimendán podrían compensar su cos-te económico66.Los efectos adversos de levosimendán sonfundamentalmente la hipotensión, queafecta en torno a un 7% de los pacientes,y las cefaleas. Su principal ventaja es laausencia de efectos proarrítmicos65. Sedebe administrar con precaución en pa-cientes con hipotensión, infarto reciente,miocardiopatía hipertrófica obstructiva einsuficiencia hepática.

Otros fármacos para la insuficienciacardíaca aguda

Las líneas de estudio para el tratamientode la IC aguda o crónica reagudizada in-cluyen, entre otros, dos grupos farmaco-lógicos nuevos, los antagonistas de los receptores de la endotelina, y los antago-nistas de la arginina-vasopresina.La endotelina es un potente vasocons-trictor que aparece elevado en la IC, concapacidad para activar el SRA y el siste-ma simpático. Se cree que su bloqueo através de tezosentán puede ser benefi-cioso en el tratamiento de la IC aguda.En el estudio RITZ-5 (Randomized Intra-venous Tezosentan Study) se ha observa-do que el uso de tezosentán no supusouna mejoría para el conjunto de los pa-cientes incluidos, aunque esto podría serdebido a las dosis utilizadas en una par-te de la muestra67.La arginina-vasopresina es una neuro-hormona liberada por el sistema nerviosoen respuesta a estímulos como el incre-mento de la osmolalidad plasmática, lahipovolemia o la hipotensión. Sus nivelesestán elevados en la IC. La arginina-va-sopresina tiene dos receptores, V1, cuyo estímulo causa vasoconstricción, proli-feración de las células del músculo liso

vascular y agregación plaquetaria, y V2,cuyo estímulo origina retención de agua.El fármaco tolvaptán es un bloqueador se-lectivo de los receptores V2 del que se es-pera que origine diuresis sin activación delSRA, y sin pérdida de electrolitos. Los be-neficios de este fármaco serán valoradospor el estudio “ACTIV in CHF” (Acute andChronic Therapeutic Impact of a Vasopres-sin Antagonist in Congestive Heart Failu-re)68.

Nuevos fármacos para la insuficiencia cardíaca crónica

Se han desarrollado inhibidores de las va-sopeptidasas. Al beneficio de bloquear laECA añaden el de evitar la degradación delos péptidos natriuréticos, prolongando suefecto. Dentro de esta familia está en es-tudio omapatrilat, tanto en la hipertensióncomo en la IC. Un estudio a gran escalaha demostrado recientemente que es taneficaz, pero no mejor que enalapril, en eltratamiento de la IC69.Se ha analizado el posible efecto benefi-cioso de los antagonistas del factor de ne-crosis tumoral α (TNFα) etanercept e in-fliximab en varios estudios, sin éxito70.Existe en la actualidad el planteamientode reevaluar estos fármacos en pacientesseleccionados y con dosis más bajas.El bloqueo del efecto vasoconstrictor de laendotelina (bosentán, enrasentán) consti-tuía otra línea de futuro que se ha vistollena de dudas, pues un gran estudio nosólo no ha demostrado mejoría de la su-pervivencia, sino además se ha apreciadoun deterioro clínico inicial71.

Tratamiento farmacológicode las distintas formas de insuficiencia cardíacaTratamiento de la insuficienciacardíaca aguda

La IC aguda supone una situación grave ymás o menos abrupta de reducción delgasto cardíaco, de elevación de las pre-siones de llenado, o de ambas. Concep-tualmente incluye tanto los casos de des-compensación de una IC crónica como lasformas agudas de nueva aparición, porejemplo, tras un infarto. La vida del pa-ciente queda comprometida por la ocupa-ción del espacio de intercambio gaseoso

en el pulmón debida a la elevación de lapresión capilar pulmonar, en el edema depulmón, y por hipoxia tisular que puedellevar al fracaso multiorgánico, en la si-tuación de shock cardiogénico.El objetivo fundamental de la terapia debeser la supervivencia del paciente en el mo-mento agudo. Se centra en aliviar la presión en el capilar pulmonar mediantela reducción de la presión de llenado delventrículo izquierdo y la eliminación del exceso de volumen plasmático, y enla mejora de la perfusión de los tejidos,tanto por la mejora de la contractilidadcomo por vasodilatación. Todo ello debe-ría lograrse sin deteriorar la función renalni causar daño miocárdico4. Un objetivosecundario será que las medidas instau-radas no deterioren el pronóstico de lospacientes una vez estabilizada la situacióninicial. El esquema general del tratamien-to farmacológico del edema agudo de pul-món se muestra en la figura 1, desarro-llada a partir de las Guías de la SociedadEspañola de Cardiología.

Tatamiento de la insuficienciacardíaca crónica

La disfunción sistólica del ventrículo iz-quierdo produce la activación de múl-tiples sistemas de compensación quepermiten mantener un gasto cardíaco adecuado de forma más o menos sufi-ciente. Los dos más ampliamente estu-diados son el SRA y la activación simpá-tica, aunque existen otros. Tanto elsistema adrenérgico como el SRA produ-cen un incremento de la volemia para aumentar la presión de llenado y mante-ner el gasto, un estímulo inotrópico posi-tivo (aumento de la contractilidad) y unestímulo trófico sobre los miocitos, quetienden a acumular una mayor masa deproteínas contráctiles. Con todo ello se lo-gra mantener una situación de estabilidadrelativa que cronifica el cuadro hasta elmomento en el que los mecanismos decompensación claudican o se produce undesencadenante agudo de IC, como unainfección o una arritmia.El precio de esta compensación es eleva-do, ya que ambos mecanismos suponenla activación de mecanismos de muertecelular, desestructuran la anatomía ven-tricular (remodelado) y tienen efectos proarritmogénicos. A ellos se suma la ac-tivación de mecanismos de inflamación

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TERAPÉUTICA (I)

sistémica, tanto por liberación de linfo-quinas por los mismos miocitos estresa-dos (TNFα) como por disfunción endote-lial e isquemia tisular.Los objetivos del tratamiento de la IC cró-nica con disfunción sistólica son:1. Eliminar los síntomas de congestión(diuréticos).2. Mejorar el gasto con una vasodilatacióncontrolada que reduce la postcarga (IECA,ARA II, hidralazina, carvedilol).3. Mejorar la contractilidad y, en su caso,controlar la frecuencia cardíaca (digital).4. Resensibilizar el miocardio a las cate-colaminas endógenas (carvedilol, bisopro-lol, metoprolol).5. Bloquear los mecanismos de compen-sación con efectos deletéreos sobre la his-tología y función cardíaca (espironolacto-na, IECA, ARA II, bloqueadores beta).Las tablas 1 y 2 muestran los fármacosdisponibles según esos objetivos. Para eltratamiento de la IC crónica nos remi-timos a la guía del ACC y la AHA2, cuyasrecomendaciones se han ordenado parafacilitar el tratamiento de los fármacosindividuales en la tabla 2. El algoritmo dela figura 2 resume el manejo de los pa-cientes con disfunción sistólica crónica.

Tratamiento de la insuficienciacardíaca por disfuncióndiastólica

Se estima que entre un 20% y un 40% delos casos con IC tienen la función sistóli-ca conservada. En ellos se considera queel mecanismo principal que origina el cua-dro es la pérdida de complianza ventricu-lar asociada habitualmente a un trastornode la relajación del músculo. Estas altera-ciones obligan a realizar el llenado ven-tricular a alta presión, que se transmite re-trógradamente a los sistemas venosospulmonar y sistémico y origina conges-tión. La reducción de la presión de llena-do (por ejemplo con diuréticos) puede cau-sar reducción del mismo, y por lo tanto,de la expulsión (del gasto).Son pocos los estudios que han valoradoel tratamiento de este tipo de pacientes.En ausencia de estudios clínicos controla-dos, el manejo se basa en el concepto deque la mayor parte de los fármacos útilesen la disfunción sistólica lo son en la dias-tólica72, y en el control de factores comola presión arterial, la frecuencia cardíacay el volumen plasmático, por su influencia

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA

DopaminaDobutamina

> 120 lpm

Valorar frecuencia

< 120 lpmValorar intubación

Hipoxemia / acidosis

Aumentar catecolaminasNoradrenalina

Otros inotrópicos

Hipotensión persistente

Nitroglicerina sublingualMorfina iv

Furosemida ivNitroglicerina en perfusión

Control de arritmias

Enfermo sentadoOxigeno

Acceso venoso periférico y analítica. Gasometría

Edema de pulmón. Sospecha clínica

PAS > 100 mmHg

Traslado a UCICatecolaminas ivNitroprusiato ivFurosemida iv

PAS < 100 mmHg

Fig. 1. Algoritmo terapéutico del paciente con edema de pulmón. PAS: presión arterial sistólica; iv: por vía intravenosa; UCI: Uni-dad de Cuidados Intensivos.

TABLA 2Indicaciones de fármacos en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica por disfunción sistólica

Inhibidores de la ECAPacientes asintomáticos tras un infarto de miocardio, agudo o reciente (clase I, nivel A)Pacientes con fracción de eyección deprimida sea cual sea la causa, asintomáticos (clase I, nivel B)Cualquier paciente con clínica de IC y fracción de eyección deprimida (clase I, nivel A)

Bloqueadores beta (sólo carvedilol, metoprolol y bisoprolol)Pacientes con fracción de eyección deprimida tras un infarto de miocardio, reciente, asintomáticos (clase I,

nivel A)Pacientes con fracción de eyección deprimida sea cual sea la causa, asintomáticos (clase I, nivel B)Pacientes con clínica de IC estables, sin evidencia de retención de líquidos y que no hayan necesitadorecientemente inotrópicos intravenosos (clase I, nivel A)

DigoxinaPacientes con clínica de IC (clase I, nivel A)

DiuréticosPacientes con clínica de IC que tengan retención de líquido (a las menores dosis necesarias) (clase I, nivel A)

EspironolactonaPacientes en clase funcional IV actual o reciente, con función renal normal y potasio normal (clase IIa,

nivel B)

Bloqueadores de receptores de angiotensina II (losartán y valsartán)Pacientes con clínica de IC ya tratados con digital, diuréticos y betabloqueantes que no toleran IECA por tos

o angioedema (clase IIa, nivel A)Cualquier paciente con IC, como tratamiento asociado a los IECA (clase IIb, nivel B)

Hidralazina asociada a nitratosPacientes con clínica de IC ya tratados con digital, diuréticos y betabloqueantes que no toleran IECA por tos

o angioedema (clase IIa, nivel B)

NitratosPacientes con clínica de IC ya tratados con diuréticos, digital, IECA y bloqueadores beta (clase IIb, nivel B)

Las dosis y forma de tratamiento se detallan en el texto.Clase I: existe acuerdo general de que la indicación es útil.Clase IIa: existe desacuerdo, pero predomina la opinión de que es útil.Clase IIb: existe desacuerdo y no hay tanto peso a favor de la indicación.Nivel A: evidencia procedente de múltiples estudios aleatorizados.Nivel B: evidencia procedente de un único estudio aleatorizado o varios no aleatorizados.Modificado de Hunt SA, Baker DW, Chin MH et al2.IECA: inhibidores de la enzima conversona de la angiotensina; IC: insuficiencia cardíaca.

sobre la relajación ventricular. Dada la im-portancia de la hipertrofia ventricular so-bre los trastornos de relajación y sobre elaumento de la rigidez mural, aquellos fár-macos que producen regresión de la hi-pertrofia son particularmente considera-dos en estos pacientes.La hipertensión arterial es la primera cau-sa de hipertrofia ventricular, que es a suvez una causa frecuente de IC diastólica.Los pacientes con hipertensión e IC dias-tólica deberían considerarse dentro delgrupo de hipertensos en grupo de riesgoC (con enfermedad cardiovascular mani-fiesta y lesión de órgano diana) en los quelos objetivos de control de presión tienenque ser más estrictos. El tratamiento dela hipertensión se debe iniciar cuando latensión sistólica se sitúe en el límite altode la normalidad y con el objetivo de lo-grar presión sistólica menor de 130 mmHgy diastólica menor de 85 mmHg73. No exis-te una recomendación particular sobre eltipo de fármacos a utilizar2, aunque tantolos IECA como los ARA II aparecen fre-cuentemente citados por su efecto bene-ficioso sobre la hipertrofia y el remodela-do ventricular1.El control de la frecuencia cardíaca per-mite mantener un tiempo diastólico su-ficientemente prolongado que favorece larelajación y el llenado a menor presión.

Las guías de la Sociedad Española de Car-diología recomiendan mantener una fre-cuencia cardíaca entre 60 y 90 latidos porminuto, usando para ello antagonistas decalcio o digoxina1. Otras guías incluyenen este objetivo a los bloqueadores beta2.El control de la frecuencia es particular-mente importante en los pacientes confibrilación auricular, en los que el llena-do está aún más comprometido por la pér-dida de la contribución auricular. Aunque algunas guías consideran que se debemantener el ritmo sinusal “a toda costa”1,otras consideran que el nivel de eviden-cia a favor de ello es bajo y que no existe consenso en ese aspecto2, argu-mentando que los antiarrítmicos utili-zados para ese fin pueden tener una toxicidad aumentada en este tipo de pa-cientes.Los diuréticos deben utilizarse en la ICdiastólica cuando haya signos de conges-tión (edema o crepitantes pulmonares). Enla disfunción diastólica la reducción de laprecarga se acompaña más fácilmente deazotemia y reducción del gasto, por lo quedeben ser usados con precaución y a lasdosis mínimas necesarias. El hecho de queel tratamiento diurético prevenga la apa-rición de IC en pacientes ancianos hiper-tensos favorece el uso de estos fármacosen este campo74.

BIBLIOGRAFÍA

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TERAPÉUTICA (I)

Diuréticos hastalograr peso seco

Iniciar IECAIniciar digital

Signosde congestión

Sin signosde congestión

Asintomática Sintomática

Disfunción sistólica

IECA (siempre)Bloqueador beta (siempre

si hay infarto previo,si no opcional)

Digital, IECA, diuréticos+

iniciar bloqueador beta

No toleraIECA

No tolerabloqueador beta

Clase IV

ARA II primera opciónHidralazina + nitrato

segunda opción

Valorar ARA IIEspironolactona

Fig. 2. Algoritmo terapéutico de la insuficiencia cardíaca crónica por disfunción sistólica. IECA: inhibidores de la enzima conver-sora de la angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina 2.

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TERAPÉUTICA (I)