¶ Creación del neumoperitoneo y disposiciónde los trocares 3
¶ Exposición de la pelvis 3
¶ Técnicas quirúrgicas 3Procedimientos elementales 3Técnicas de rectopexia laparoscópica 4Rectopexia y resección cólica 6Peritonización 6
¶ Orientaciones estratégicas actuales en funciónde los resultados 7
¶ Conclusión 7
■ IntroducciónLa mayor parte de las técnicas del tratamiento quirúr-
gico del prolapso rectal completo por laparotomía sehan trasladado y se han reproducido perfectamentemediante laparoscopia. Sólo cambia la vía de acceso, sinque se modifiquen las técnicas. Lo mismo sucede con
las indicaciones y los objetivos de la cirugía: restaurar laanatomía y la función normal sin causar efectos perju-diciales. Las ventajas son las de cualquier procedimientolaparoscópico: disminución del dolor, de la duración dela hospitalización y de la invalidez, así como recupera-ción más rápida de la actividad y beneficio estético.Además, el aumento óptico facilita el reconocimiento yel respeto de las estructuras anatómicas, en especial delos nervios de los plexos hipogástricos durante ladisección del recto. En cambio, la duración de la inter-vención y el coste se ven aumentados [1]. El aprendizajede esta técnica quirúrgica difícil requiere una granexperiencia en laparoscopia. En esta cirugía con finesfuncionales, sobre todo en personas jóvenes, la laparos-copia puede considerarse como la vía de elecciónsiempre que no deban extirparse órganos y que elposible material protésico no sea demasiadovoluminoso.
■ IndicacionesLa elección entre vía abdominal y vía perineal se basa
en las características del paciente. Deben distinguirsedos variantes extremas de prolapso entre las que puedenencontrarse todos los grados intermedios: el prolapsodebido a una alteración rectal y que se produce duranteel esfuerzo en pacientes jóvenes, sobre todo mujeres,con un periné normal, constituye la indicación porexcelencia de la vía abdominal, mientras que el prolapsodebido a una alteración del periné en las mujeresmayores (a menudo multíparas con una hernia delDouglas y un prolapso genital asociados) requiere unacceso perineal. El análisis de la edad y los factores de
¶ E – 40-711
1Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
riesgo (puntuación de la American Society of Anesthe-siologists [ASA]) corrobora esta distinción.
Una vez determinada la vía abdominal según estoscriterios, la elección de la técnica requiere una evalua-ción funcional: calidad de la continencia, existencia deestreñimiento, con distinción entre un estreñimientoantiguo por tránsito lento y disquecia provocada por elprolapso. El estudio clínico puede ser suficiente. Segúnalgunos autores, es indispensable realizar una evaluacióndel tránsito cólico mediante enema de bario paraapreciar mejor el tipo y la localización del estreñi-miento. Se debe tener en cuenta el estreñimientoagravado o provocado por la rectopexia aislada, lo quepuede justificar que se asocie una colectomía sigmoidea.La estimación clínica del valor funcional del esfínteranal puede realizarse mediante una manometría ano-rrectal, cuya repetición después de la intervenciónquirúrgica será útil para obtener una evaluación numé-rica de la recuperación, en especial del esfínter interno.
■ ContraindicacionesSon las de cualquier procedimiento laparoscópico, a
las que se asocia la imposibilidad de utilizar la anestesiageneral en función de la edad, del estado del paciente yde la puntuación ASA. En los varones jóvenes, el riesgode disfunción eréctil por lesión nerviosa obliga a tenerun mayor cuidado y, según algunos autores, justificaríarenunciar a esta vía de acceso [2]. Las adherenciaspélvicas múltiples, que limitan el acceso a la pelvis ydisminuyen el espacio de trabajo, sobre todo en losvarones, son contraindicaciones relativas que prolonganen gran medida la duración de la intervención. Loscasos de recidivas del prolapso tras una vía abdominalno contraindican, a priori, una nueva vía alta, inclusode tipo laparoscópico. En cambio, tras una vía baja(Altemier o Delorme), debe tenerse la máxima prudenciapara evitar una lesión rectal o un problemahemorrágico.
■ PreparaciónIncluye la apreciación de los factores de riesgo,
sabiendo que la cirugía mediante laparotomía puederealizarse perfectamente bajo anestesia locorregional enlos pacientes de riesgo.
Se debe administrar una dieta sin residuo durante1 semana. El vaciamiento rectal mediante enemas lavíspera y la mañana de la intervención es una medidanecesaria y suficiente. No está justificado administrarpreparados orales para vaciar el recto, ni siquiera encaso de colectomía asociada programada. Se coloca unasonda vesical de forma sistemática durante el preopera-torio. Antes de la colocación del paciente, el cirujanodebe asegurarse que el prolapso se encuentra reducido.
■ AnestesiaDebe ser general. El capnógrafo permite controlar los
parámetros de ventilación y la adecuada tolerancia delneumoperitoneo.
■ AntibioticoterapiaSe aplica de forma sistemática a título profiláctico
antes de cualquier implantación de prótesis o de resec-ciones cólicas. Se administra una cefalosporina desegunda generación durante la inducción de laanestesia.
■ InstrumentalLa intervención requiere:
• un monitor situado en una columna móvil;
• una cámara;• una óptica de 0°;• un sistema de insuflación;• una fuente de luz fría;• cuatro trocares (dos de 5 mm, uno de 10 mm y uno
de 12 mm);• dos pinzas de prensión fenestradas de 5 mm;• unas tijeras de disección y coagulación;• un aspirador;• un portaagujas endoscópico de 5 mm;• un pasahilos curvo de 10 mm;• ligaduras o una grapadora (de tipo Endo-Hernia y/o
Tackers);• una grapadora lineal Endo-GIA de 60 mm y una
grapadora circular en caso de resección cólica aso-ciada;
• un equipo de campos «de doble vía» que permitecubrir al paciente dejando un acceso perineal;
• una mesa de instrumental para una «vía baja», con elmaterial auxiliar para la exposición de los órganospélvicos (valva vaginal media, torunda mondada,cánula intrauterina, bujías de Hegar, en función de lascostumbres de los cirujanos).
■ Colocación del pacienteAntes de llevar al paciente al quirófano, se le ponen
unas medias de contención para prevenir la trombosisvenosa. La paciente se coloca en posición ginecológicacon las piernas separadas en unos estribos. La columnade vídeo se sitúa a nivel de la pierna izquierda y seorienta hacia el cirujano, que se encuentra a la derechadel paciente. El primer ayudante se sitúa frente alcirujano y el segundo ayudante, entre las piernas(Fig. 1). Algunos cirujanos prefieren situarse a laizquierda del paciente. La exposición de la pelvisrequiere que se reclinen las asas del intestino delgadofuera de la misma hacia el compartimento abdominal.Para ello, el paciente se coloca en posición de Trende-lenburg marcada, hasta 25-30°, con una inclinaciónhacia la derecha. Debe utilizarse una contención eficaz
Figura 1. Colocación del paciente, con las piernas separadas,los brazos a lo largo del cuerpo, una hombrera y un apoyolateral derecho.
E – 40-711 ¶ Tratamiento laparoscópico del prolapso rectal
2 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
mediante hombreras protegidas con cojines de silicona.Los brazos se sitúan a los lados del cuerpo mediantepaños enrollados (Fig. 2).
■ Creacióndel neumoperitoneoy disposición de los trocares
El neumoperitoneo se realiza con una aguja de Veresssituada en el hipocondrio izquierdo. Si existen antece-dentes de cirugía abdominal, o bien de forma sistemá-tica, se recomienda una técnica abierta a nivel delombligo. El primer trocar de 10 mm se introduce porvía umbilical para la óptica. Después, bajo controlvisual, se colocan los otros tres trocares. Uno de 12 mmse sitúa en la fosa ilíaca derecha. Los dos trocares de5 mm se disponen de forma simétrica a ambos lados delombligo, 3-4 cm más abajo del borde externo de losmúsculos rectos (Fig. 3).
■ Exposición de la pelvisEn esta enfermedad, la laparoscopia aporta una
visualización aumentada de la porción inferior del recto.El fondo de saco de Douglas aparece agrandado yprofundo, con un engrosamiento de la serosa. A vecesse prolonga por detrás de la vagina en un seudodivertí-culo. Las estructuras anatómicas aparecen con granprecisión, sobre todo los uréteres. La exposición de lapelvis está obstaculizada por un largo bucle sigmoideo,que a menudo forma un divertículo prolapsado en el
fondo de saco de Douglas, y que debe reclinarse, asícomo por las asas de intestino delgado. Mediante laposición de Trendelenburg, el cirujano rechaza elepiplón por encima del hígado y después las asas deintestino delgado por encima del promontorio, así comoel bucle sigmoideo en el surco parietocólico izquierdo.El colon suele tender a volver a caer a la cavidad pélvicaexpuesta, en cuyo caso es útil fijarlo con un hilotransparietal a la fosa ilíaca izquierda, pasando la suturapor un apéndice epiploico. Si existen adherenciassigmoidoparietales, es más lógico no eliminarlas yaprovechar esta exposición natural. En sentido anterior,en las mujeres no histerectomizadas se procede a lasupresión anterior del útero con un hilo transparietalque se introduce de forma suprapúbica y se anuda sobreuna compresa. En lugar de agujas rectas, los autores deeste artículo prefieren las de tipo curvo de 48 mm, queson más fáciles de utilizar para la transfixión del útero.Durante la disección anterior del recto, la abertura delespacio rectovaginal se facilita por la aplicación de unavalva maleable en el fondo de saco vaginal posterior.Los uréteres se identifican con facilidad.
■ Técnicas quirúrgicas
Procedimientos elementalesSon comunes a todas las técnicas, en grados diversos.
Douglasectomía (Figs. 4 y 5)y disecciónanterior
La resección del saco peritoneal parece ser necesariaen este proceso de hernia por deslizamiento. Podría
Figura 2. Colocación del paciente.
LíquidosEnergía
Vídeo
Figura 3. Distribución de los trocares.
Figura 4. Inicio de la douglasectomía.
Figura 5. Fin de la douglasectomía.
.1
Tratamiento laparoscópico del prolapso rectal ¶ E – 40-711
3Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
disminuir la frecuencia de las recidivas y facilita laexposición y la abertura del espacio rectovaginal orectoprostático. El cirujano emplea para ello una pinzade prensión atraumática sujeta con la mano derechay unas tijeras de coagulación con la mano derecha. Elfondo de saco de Douglas se sujeta y se retrae haciaatrás. La abertura del peritoneo con las tijeras decoagulación se inicia unos centímetros hacia delante,a nivel del fondo de saco vaginal posterior. La disec-ción es más fácil en sentido lateral que en la líneamedia, debido a la presencia de adherencias, que aveces son hemorrágicas. De este modo, se descubre lacara anterior de la ampolla rectal. A este nivel, elperitoneo está engrosado, y la disección es más difícilcuanto más antiguo sea el prolapso. La infiltración delos tejidos a este nivel constituye un lipoma dedeslizamiento prerrectal que debe disecarse. Losuréteres se visualizan y el límite de la resección semantiene alejado de ellos.
Una vez que se obtiene un fragmento de serosa y quese remite para su estudio anatomopatológico, la disec-ción anterior se prosigue en el espacio rectovaginal,contactando con la propia pared rectal hasta los múscu-los elevadores (Fig. 5). El ayudante bascula la vaginahacia delante para abrir el plano. El gancho de coagula-ción es útil para la disección baja, donde el espacio detrabajo es estrecho. En el varón, se realiza por detrás dela aponeurosis de Denonvilliers. El control digitaltransanal permite asegurarse de que la disección se hallevado lo bastante abajo.
Disección posterior del recto
En esta enfermedad benigna, la conservación delmesorrecto es indispensable, en especial en estas expan-siones laterales bajas, que suelen denominarse aleroneso ligamentos rectales. La disección posterior comienza anivel del borde derecho del promontorio, con cuidadode no lesionar el plexo hipogástrico derecho. Mientrasel ayudante tracciona hacia delante de la unión recto-sigmoidea con una pinza de prensión, el peritoneo seabre con tijeras, siguiendo la concavidad sacra a lo largode unos diez centímetros, hasta llegar a la zona de ladouglasectomía. Es preferible evitar la coagulación yrechazar de forma delicada (bajo control visual) latotalidad del mesorrecto hacia delante, respetando lafascia rectal. La progresión hacia abajo se realiza alprincipio sobre la línea media, en el entramado avascu-lar hasta el piso pélvico. El bisturí de termofusiónfacilita la maniobra, pues su extremo romo permiterechazar de forma eficaz el mesorrecto sin lesionarlo. Anivel de S4, debe seccionarse una fascia rectosacra densapara acceder al piso pélvico. Una vez que se llega alpiso, la disección se extiende en sentido lateral pordetrás de las expansiones laterales del mesorrecto, quedeben respetarse. En ese momento, el ayudante puedeintroducir su pinza en el espacio retrorrectal y favorecerun efecto de «tienda de campaña» para que el cirujanotrabaje con las dos manos en el espacio retrorrectal. Aeste nivel, el espacio de trabajo a veces es insuficientepara impedir que los instrumentos se crucen. En tal casoes posible utilizar una bujía de Hegar para orientar laporción inferior del recto en el sentido opuesto a lazona de disección.
Este instrumento permite realizar una diseccióndelicada de la cara posterior de los ligamentos rectalesen su parte más baja. La visión laparoscópica facilitaesta fase. Algunas técnicas recientes [3] no incluyen ladisección posterior del recto.
Técnicas de rectopexia laparoscópica
Rectopexias indirectas mediante prótesis
Rectopexias anteriores
Intervención de Orr-Loygue. Consiste en una fija-ción de la porción retroperitoneal del recto al promon-torio mediante dos bandeletas protésicas anterolaterales.Esta técnica puede realizarse de forma idéntica mediantelaparoscopia. La gran movilización rectal que provoca seha implicado como responsable de un estreñimientoterminal grave [4], lo que hace que se prefiera unamovilización más limitada del recto [3], respetando losligamentos laterales. Dos bandeletas de nailon o depolipropileno de 15 × 1,5 cm, que se introducen por eltrocar umbilical, se fijan a las caras anterolaterales delrecto retroperitoneal. La fijación se efectúa con trespuntos separados de hilo no reabsorbible trenzado (2/0)en cada bandeleta. Estos puntos se colocan de formatransversal en los bordes laterales derecho e izquierdodel recto, pasando primero por el borde libre de labandeleta y después por la musculatura rectal. Hay queevitar incluir en la sutura los ligamentos laterales delrecto. Estas suturas se realizan con dificultad en elespacio limitado del piso pélvico, incluso aunque seutilicen nudos extracorpóreos. La aparición de lasgrapadoras laparoscopias ha facilitado en gran medida lafijación de las bandeletas [5] (Fig. 6). Las bandeletasprotésicas, una vez fijadas a las caras anterolateralesderecha e izquierda del recto, discurren por detrás de losligamentos laterales del recto y se unen a nivel de lazona de inserción del promontorio. La utilización de unpasahilos curvo de 10 mm permite comunicar el planoposterior del mesorrecto con las caras laterorrectalesbajo el plano de los ligamentos laterales, que debenconservarse. Esta maniobra es más fácil en el ladoderecho que en el izquierdo. Una variante técnica,descrita por Dulucq [6], consiste en pasar la bandeletaizquierda por delante del alerón rectal izquierdo y, portanto, por delante de la porción inferior del recto. Estaúltima opción es más fácil de realizar desde el punto devista técnico y causaría un menor grado de estreñi-miento postoperatorio, debido a que la unión rectosig-moidea no queda atrapada entre ambas bandeletas.
La zona de implantación de las bandeletas protésicasa nivel del promontorio debe visualizarse de formaadecuada para no lesionar los elementos vasculonervio-sos. Para ello, se incide el peritoneo bajo la bifurcaciónde las arterias ilíacas a lo largo de 3 cm y se reclinan lostejidos celuloadiposos, de forma que se vea el ligamentovertebral anterior (Fig. 7). Esta disección se complicaporque el ángulo de visión del promontorio es muytangencial cuando la óptica se introduce por el trocar
Figura 6. Fijación de las bandeletas a nivel del recto durante laintervención de Orr-Loygue.
.2
E – 40-711 ¶ Tratamiento laparoscópico del prolapso rectal
4 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
umbilical. Algunos autores [7] utilizan un trocar adicio-nal suprapúbico y se sitúan de forma provisional entrelas piernas del paciente, de forma que se tenga unavisión directa. Para evitar una desperitonización extensay perjudicial a lo largo del borde derecho del recto, espreferible realizar un túnel retroperitoneal entre elpromontorio y el fondo de saco de Douglas (Fig. 8).
El recto se fija a continuación sin tensión al promon-torio, de forma que se apoye en la concavidad sacra. Lafijación de las dos bandeletas superpuestas se realiza condos puntos de hilo no reabsorbible trenzado de 2/0. Lasagujas no deben penetrar en el disco lumbosacro parano causar complicaciones dolorosas o infecciosas. Seaconseja pasar la aguja primero por el ligamento verte-bral y después por la bandeleta, para controlar de formavisual el paso de la aguja. Los nudos se realizan deforma intraabdominal mediante un portaagujas laparos-cópico y una pinza fenestrada. Algunos autores realizanla fijación proximal de las bandeletas con una grapadorade tipo Tackers (Fig. 9). La porción sobrante de lasbandeletas se recorta.
Intervención de Ripstein. Esta técnica fue una de lasprimeras en realizarse mediante laparoscopia [8]. En ellase emplea una prótesis circunferencial perirrectal que sefija al recto y al promontorio. Para evitar la aparición deimpactaciones fecales, Ripstein modificó su técnica ysustituyó la prótesis circular por otra que se fija lateral-mente al recto, dejando un espacio libre por delante.
Fijación al promontorio sin disección rectal poste-rior (Fig. 10). La originalidad de esta técnica consiste enlimitar la disección pélvica a la cara anterior del rectocon una rectopexia protésica sin movilización posterior.La disección posterior conlleva riesgos de hemorragiaspresacras, de lesiones de los plexos nerviosos y de
desnervación rectal que pueden provocar un estreñi-miento grave. En esta técnica no se realizan diseccionesposteriores del recto y, en la mujer, el fondo de sacovaginal posterior se fija a la bandeleta, de forma quevuelva a cerrarse el tabique rectovaginal y que seprevenga la aparición de un enterocele.
Rectopexia posterior
La operación de Wells laparoscópica consiste en fijarel recto al sacro en lugar de al promontorio. Esta técnicafue descrita por vía laparoscópica por Himpens en1999 [9]. La disección del recto anterior y posterior nopresenta características específicas (Fig. 11). La peculia-ridad de esta técnica proviene de la forma de la prótesis.Se trata de una prótesis de polipropileno en forma de Tde 15 × 7 cm, cuya rama horizontal se fija mediante dosgrapas de tipo Tackers bajo el promontorio y después sesutura a ambos lados del recto con poliglactina de 3/0(Fig. 12), rodeando los dos tercios posteriores de laporción inferior del recto. La rama vertical no se fija. Supapel consiste en crear una zona de adherencia quemantiene el recto en la concavidad sacra. Para la fija-ción al recto, el cirujano se coloca entre las piernas delpaciente y aplica tres o cuatro puntos a cada lado.
Rectopexia anterior y posterior
La operación de Nicholls puede realizarse por unacceso laparoscópico (Trebuchet, comunicación perso-nal). La disección anterior incluye una douglasectomíay la implantación de dos bandeletas (anterior y poste-rior) que se fijan con grapas y se sujetan sin tensión al
Figura 7. Acceso al promontorio.
Figura 8. Disección retroperitoneal para el trayecto de laprótesis.
Figura 9. Fijación al promontorio con una grapadora de tipoTackers.
Figura 10. Técnica de fijación anterior al promontorio (deHoore).
.3
Tratamiento laparoscópico del prolapso rectal ¶ E – 40-711
5Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
promontorio. Esta técnica permitiría, según su autor,evitar la disquecia postoperatoria, dado que no requiereninguna disección lateral del recto.
Rectopexias directas mediante sutura
Sutura a la concavidad sacra
Esta técnica, realizada en la Clínica Cleveland [10],consiste en efectuar, después de una incisión bilateraldel peritoneo a partir del promontorio, una moviliza-ción rectal posterior hasta el piso pélvico sin disecciónanterior del recto. La fijación se realiza a la fasciapresacra con tres puntos de hilo no reabsorbible de 2/0.Esta técnica, sencilla y fácil de realizar, goza de laspreferencias en Estados Unidos [11]. Además, en estaserie no se ha indicado un aumento del riesgo hemorrá-gico con este tipo de sutura.
Sutura al promontorio
La fijación se realiza entre el promontorio y la por-ción inferior del recto con dos puntos de hilo noreabsorbible de 2/0. En esta técnica, los hilos actúancomo bandeletas y mantienen el recto mediante losligamentos laterales.
Rectopexia y resección cólica
Resección sigmoidea y rectopexiaal promontorio mediante sutura
En caso de resección sigmoidea asociada, la interven-ción comienza por una movilización del asa sigmoidea,con un control de los vasos mesentéricos en la proximi-dad del colon para evitar cualquier lesión nerviosa,
respetando la arteria rectal superior. Esta disección sefacilita con los métodos modernos de coagulación(bisturí de termofusión o ultrasónico). Al contrario queen las colectomías clásicas, todas las inserciones delcolon se dejarán intactas para conservar los medios defijación anatómicos. La disección del recto se continúahacia abajo en el plano del mesorrecto. El grapado distalse realiza con una EndoGIA, en un punto proximal a launión rectosigmoidea, cuya localización suele ser difícil.Una vez liberada la pelvis del colon distal, la fijación alpromontorio con una sutura es fácil. El hilo que sueleutilizarse es el nailon de 2/0. El cirujano carga elligamento rectal de cada lado, tomando de forma notransfixiante la pared rectal para lograr una fijacióneficaz. Es preferible pasar la aguja por el ligamentovertebral anterior antes de la fijación rectal. Tras lafijación al promontorio, el exceso de colon se exteriorizapor una miniincisión suprapúbica. El mesocolon proxi-mal se controla de forma extracorpórea y la anastomosiscolorrectal se realiza a continuación de forma clásicasegún una técnica intracorpórea transanal a través de lasutura, procurando no desinsertar la fijación rectal alpromontorio.
Resección sigmoidea y rectopexia al sacromediante sutura
En ella se asocia la técnica descrita en el párrafo«Sutura a la concavidad sacra» (cf supra) con unaresección sigmoidea laparoscópica.
Resección sigmoidea y rectopexiaal promontorio mediante prótesis
Algunos cirujanos asocian una resección segmentariasigmoidea a una fijación al promontorio con materialprotésico (Fig. 13). Esta técnica tiene como objetivo, ala vez que se disminuye la incidencia del estreñimiento,realizar una rectopexia eficaz y duradera, pero expone aun riesgo teórico de sepsis sobre la prótesis. La utiliza-ción de una prótesis no parece aumentar la morbilidadde la intervención en el análisis de los resultadospreliminares (H. Mosnier, comunicación personal).
PeritonizaciónSe realiza de forma sistemática con independencia de
cuál sea la técnica. La douglasectomía y la movilizaciónrectal superior crean una solución de continuidad delperitoneo pélvico. Para evitar que un asa del intestinodelgado se incarcere en el espacio pélvico en contactocon una bandeleta, es preciso peritonizar esta zona conuna sutura de hilo de reabsorción lenta de 3/0 medianteuna aguja de 22 mm. La sutura se realiza de derecha a
Figura 11. Técnica de Wells: fijación de la prótesis en laconcavidad sacra.
Figura 12. Técnica de Wells: fijación de la prótesis al recto.
Figura 13. Resección y rectopexia mediante prótesis: prótesisen forma de T que rodea los dos tercios de la porción inferior delrecto.
E – 40-711 ¶ Tratamiento laparoscópico del prolapso rectal
6 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
izquierda, utilizando el exceso de peritoneo (Fig. 14). Ladesperitonización del promontorio también se cierracon facilidad, procurando que el material protésicoquede bien recubierto. Algunos cirujanos peritonizan lapelvis con grapas endoscópicas. El colon sigmoide, si seha conservado, se libera al final de la intervención y sesitúa de forma armoniosa en la cavidad pélvica. El úterose libera y se verifica la hemostasia de los puntostransfixiantes. El epiplón mayor, que se transpone haciaatrás por una vía izquierda, ayuda a rellenar de formaparcial la cavidad pélvica.
En las primeras 24 horas es preferible mantener undrenaje aspirativo mediante un tubo de redón en lacavidad sacra, exteriorizado por vía retroperitonealizquierda.
■ Orientaciones estratégicasactuales en funciónde los resultados
El acceso laparoscópico no implica modificaciones dela técnica quirúrgica respecto a la laparotomía. Porconsiguiente, pueden esperarse resultados anatómicos yfuncionales idénticos entre ambas vías de acceso. Noobstante, los beneficios de este acceso son comunes alos de cualquier cirugía mínimamente invasiva: mejorarla comodidad postoperatoria, acortar la duración de lahospitalización y favorecer una recuperación rápida.Desde el punto de vista técnico, la tendencia actualconsiste en preferir una vía abdominal, si es posiblelaparoscópica, en función de la experiencia del cirujano,en los pacientes que puedan someterse a una anestesiageneral. En este caso, la mayor parte de los cirujanosprefiere evitar los amplios despegamientos perirrectalesen beneficio de una disección perirrectal mínima, eincluso limitada a una simple disección anterior [3].Muchos cirujanos, sobre todo anglosajones, tienden arealizar una rectopexia mediante sutura simple sinmaterial protésico, algo que parece ser suficiente dado elescaso porcentaje de recidivas (6% en la serie de Kess-ler [10]). Si se utiliza material protésico, la intervenciónde Orr-Loygue por vía laparoscópica provoca cerca deun 30% de agravación del estreñimiento [5], con unabaja tasa de recidivas (5% en la misma serie). La fijaciónal promontorio sin disección rectal posterior realizadasegún la técnica de Hoore [3] parece tolerarse mejor, puesno se han producido casos graves de estreñimiento «denovo» y un 84% de los pacientes que presentabandificultades para la defecación se curó. La intervenciónde Wells por vía laparoscópica descrita por Himpens [9]
retarda el tránsito en el 38% de los pacientes sin reci-diva. En cuanto a la resección sigmoidea asociada a unarectopexia al promontorio mediante sutura por vía
laparoscópica, no agrava el estreñimiento en la serieaustraliana [12] y sigue estando asociada a un escasoporcentaje de recidivas (2,5%). De forma global, lacontinencia mejora en el 60-90% de los pacientes, conindependencia de cuál sea la técnica laparoscópicaescogida [11].
■ ConclusiónLa utilización de la vía de acceso laparoscópico parece
ser una opción segura y eficaz. La disección rectal tiendea limitarse al mínimo, de forma que se evite inducir oagravar el estreñimiento de los pacientes. La utilizaciónde material protésico suele ser habitual en algunospaíses como Francia, pero en los países anglosajonestiende a sustituirse por rectopexias mediante suturasimple. En los pacientes que tengan un estreñimientode tránsito demostrado, debe plantearse la realización deuna resección cólica. La laparoscopia aporta al pacienteuna mayor comodidad postoperatoria, con reduccióndel dolor, hospitalización más breve y recuperación másrápida, a la vez que ofrece los mismos resultados que lalaparotomía.
■ Bibliografìa[1] Purkayastha S, Tekkis P, Athanasiou T, Aziz O, Paraskevas P,
Ziprin P, et al. A comparison of open vs. laparoscopic abdo-minal rectopexy for full-thickness rectal prolapse: a meta-analysis. Dis Colon Rectum 2005;48:1930-40.
[2] Yakut M, Kaymakcioglu N, SimsekA, TanA, Sen D. Surgicaltreatment of rectal prolapse. A retrospective analysis of 94cases. Int Surg 1998;83:53-5.
[3] D’Hoore A, Cadoni R, Penninckx F. Long-term outcome oflaparoscopic ventral rectopexy for total rectal prolapse. BrJ Surg 2004;91:1500-5.
[4] Lehur PA, Moyon J, Cloarec D, Leborgne J. Do disorders ofanorectal function after rectopexy reflect on the currentmanagement of rectal prolapse syndrome? Gastroenterol ClinBiol 1990;14:325-7.
Figura 14. Peritonización.
“ Puntos importantes
• El acceso laparoscópico es especialmenteadecuado para el tratamiento por vía abdominaldel prolapso rectal.• Todas las técnicas que se efectúan por víaabdominal abierta pueden realizarse mediantelaparoscopia.• La disección perirrectal se simplifica enbeneficio de una disección delicada, bajo controlvisual aumentado, en el plano del mesorrecto pordetrás, respetando las expansiones laterales a loslados, y en contacto con el fondo de saco deDouglas por delante.• La fijación del recto es directa si se utilizan hilosde sutura, o indirecta si se emplea materialprotésico.• Para minimizar el riesgo de estreñimientopostoperatorio se recomienda una técnica sintensión.• La utilización de una grapadora mecánica estámuy difundida en Estados Unidos, con unosresultados funcionales similares.• La resección cólica asociada a una rectopexiaparece preferible en caso de estreñimiento gravedemostrado.
.
Tratamiento laparoscópico del prolapso rectal ¶ E – 40-711
[12] Ashari LH, Lumley JW, Stevenson AR, Stitz RW.Laparoscopically-assisted resection rectopexy for rectalprolapse: ten years’ experience. Dis Colon Rectum2005;48:982-7.
D. Lechaux ([email protected]).Service de chirurgie digestive, Hôpital Yves Le Foll, 10, rue Marcel-Proust, 22023 Saint Brieuc cedex 1, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Lechaux D. Traitement des prolapsus du rectum par abordlaparoscopique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-711, 2007.
Disponible en www.emc-consulte.com/es
Algoritmos Ilustracionescomplementarias
Vídeos /Animaciones
Aspectoslegales
Informaciónal paciente
Informacionescomplementarias
Autoevaluación
E – 40-711 ¶ Tratamiento laparoscópico del prolapso rectal
