Tratamiento médico
Hemorragia postparto
Susana Manrique Muñoz
Barcelona, 25 noviembre 2014
PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN
EN HPP
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MORTALIDAD MATERNA
CMACE. 2006-2008. Vol 118,supplement 1, March 2011. BJOG
9 muertes
(0,39/100000 embarazos)
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OMS: Pérdida de más de 500 ml de sangre tras un parto vaginal o de más de 1000 ml tras una cesárea en las primeras 24 horas postparto
Cualquier pérdida de sangre con inestabilidad HMDC
HEMORRAGIA POSTPARTO (HPP)
CMACE. 2006-2008. Vol 118,supplement 1, March 2011. BJOG
HPP severa: Pérdida 50% volemia en 3 h, pérdida 150 ml / min
H. Masiva: 1500-2000 ml en 10 min
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HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
The effect of live and web-based education on the accuracy of blood-loss estimation in simulated obstetric scenarios.
P. Toledo, R. McCarthy, C. Burke. Am J Obstet Gynecol 2010; 202: 400.e1-5
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CAMBIOS FISIOLÓGICOS GESTACIÓN
Hipercoagulabilidad – Hiperfibrinolisis
Garantizar FUP para conseguir feto vivo (que no se trombose placenta)
Coagulación rápida y eficaz para prevenir sangrado excesivo periparto
Balance
pro-coagulante
Haemostatic monitoring during postpartum haemorrhage and implications for management.
C. Solomon, R. Collis. BJA 109 (6):851-63 (2012)
Pro-coagulantes Anti-coagulantes
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2/3 Hemorragia postparto ocurren en pacientes sin
factores de riesgo identificables
HPP. FACTORES DE RIESGO
Preventing Postpartum Hemorrhage. Managing the third stage of
labor. K. Maughan, S. Heim et al. Am Fam Physician 2006, 73:1025-8
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HPP. PREVENCIÓN
-Clampaje precoz cordón umbilical
-Tracción controlada hasta separación placenta
-Uterotónicos profilácticos
Manejo activo 3º estadio parto
Uterotónicos profilácticos
-Parto vaginal: oxitocina 5-10 UI im + perfusión ev 10 UI / 4-6 h
carbetocina 100 μg im( si más de un factor de riesgo)
misoprostol 400-600 μg (oral, rectal, sublingual), si no oxitocina
metilergometrina 0,2 mg im / ev lento diluido, si intolerancia oxitocina
-Cesárea: oxitocina 5 UI + perfusión 10 UI en 100 ml / 1 h (bajo riesgo)
40 UI en 500 ml / 4 h (alto riesgo)
carbetocina 100 μg ev (si más de un factor de riesgo)
Si factores de riesgo:
- Corrección anemia
- Estrategia actuación situaciones especiales
- Reserva operatoria derivados sanguíneos
BT Bateman, MF Berman et al. Incidence and management of postpartum haemorrhage. C. Dupont, S. Touzet et al. IJOA(2009)18,320-327
The epidemiology of postpartum hemorrhage in a large, nationwide sample of deliveries. Anesth Analg 2010; 110: 1368-1373 F Morillas, J Ortiz, F Palacio, I Fornet, et al. Actualización del protocolo de tratamiento de la hemorragia obstétrica. Rev Esp Anestesiol Reanim.
2014; 61(4): 196-204
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PUNTOS CLAVE
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
Identificar factores de riesgo
Reconocimiento precoz del sangrado
Coordinar especialistas implicados: ginecología, anestesiología,
hematología,enfermería, radiología intervencionista, etc
Protocolos de actuación adaptados al ámbito local
Reanimación efectiva y restauración precoz volumen sanguíneo
Tto etiológico: médico-quirúrgico
Preveer y tratar las complicaciones
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HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
Severe
PPH
McLintock C, James H. Obstetric hemorrhage. J of Thromb and Haemost 2011, 9: 1441-1451
Tto etiológico
Tto sustitutivo
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HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
F. Mercier, P. Bonnet. Use of clotting factors and other prohemostatic drugs for obstetric hemorrhage.
Curr Opin Anaesthesiol 2013:310-316
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TRATAMIENTO ETIOLÓGICO
HPP
Regla de las 4 T:
Tono
Tejido
Trombina
Trauma
Haemostatic monitoring during postpartum haemorrhage and implications for management.
C. Solomon, R. Collis. BJA 109 (6):851-63 (2012)
Uterotónicos
Tto quirúrgico
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HPP. ATONÍA UTERINA
C. Dupont, S. Touzet et al. Incidence and management of postpartum haemorrhage. IJOA(2009)18,320-327
BT Bateman, MF Berman et al. The epidemiology of postpartum hemorrhage in a large, nationwide sample of
deliveries. Anesth Analg 2010; 110: 1368-1373
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TRATAMIENTO HPP (ATONÍA)
Active management of the third stage of labour:. Prevention and treatment of Postpartum hemorrhage. No 235. October 2009. Practice Guideline of the
Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada
Oxitocina 5 UI ev bolus (se puede repetir dosis)
Metilergometrina 0,2 mg ev o im (contraindicado si HTA)
Perfusión oxitocina (40 UI en 500 ml RL a 125 ml / h)
Carboprost 0,25 mg im cada 15 min hasta máximo de 8 dosis
Carboprost 0,5 mg intramiometrial (contraindicado si asma)
Misoprostol 1000 µg vía rectal
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IV Curso práctico de emergencias obstétricas Societat Catalana Obstetrícia i Ginecologia. Hemorràgia postpart
UTEROTÓNICOS. OXITOCINA
1. Hiperactividad uterina
2. Bradicardia y disminución Sat02 fetales
3. Reacciones anafilácticas
4. Naúseas, vómitos, cefalea, enrojecimiento, efecto ADH, CID
5. Hipotensión, taquicardia, isquemia miocárdica, arritmias. Cambios ST
Efectos secundarios
Efectos cardiovasculares
M. Svanström, B. Biber et al. Signs of myocardial ischaemia after injection of oxytocin: a randommized double-blind
comparison of oxytocin and methylergometrine during C-section. Br J Anesth 2008;100: 683-9.
Receptores oxitocina en muchos tejidos (miocardio, vasos sanguíneos…)
Ef. directo de relajación musculatura lisa vascular
Taquicardia por efecto directo de receptores específicos en miocardio
Ef. vasoconstrictor art. renales, coronarias y musculoesqueléticas
Ef. vasoconstrictor arteria y vena umbilicales
Confidential Enquiry into Maternal Deaths of the United Kingdom (1997-99)
Report on Confidential Enquires Maternal Deaths South Africa (2005-2007)
FDA: uso restringido por indicación médica
IPMS: fármaco con alto nivel de alerta
Efecto techo
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FC TAM
TA disminuye y FC aumenta ( Grupo bolus de manera significativa vs grupo perfusión continua)
J Thomas, S. Koh et al. Hemodinámica effects of oxytocin given as iv bolus or infusion on women undergoing
C-section. Br J Anaesth 2007; 98: 116-19
UTEROTÓNICOS. OXITOCINA
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OXITOCINA
CESÁREA ELECTIVA
Dosis mínima eficaz cesárea electiva
JC. Carvalho, M. Balki, J. Kingdom. Oxytocin requirements at elective cesarean delivery: a dose-
finding study. Obstet Gynecol 2004, 104: 1005-10.
ED90: 0,35 UI
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OXITOCINA
CESÁREA TRAS TRABAJO DE PARTO
Dosis mínima eficaz
M. Balki, M. Ronayne, S. Davies. Minim oxytocin dose requirement after cesarean delivery for labor arrest.
Obstet Gynecol 2006, 107: 45-50.
ED90: 2,99 UI
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UTEROTÓNICOS. OXITOCINA
R. Dyer, B. Carvalho. Oxytocin for labour and caesarean delivery: implications for the anaesthesiologist.
Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24: 255-261.
Uterotónico de 1ª línea
Importancia clínica cambios HMDC en la literatura no es uniforme (cuidado si cardiopatía, hipovolemia)
Muertes maternas directamente atribuibles son rarísimas
Exposición prolongada: desensibilización receptores: requerimientos mayores y/o uterotónicos 2ª línea
Dosis bajas minimizan cambios HMDC. Tendencia a dosis elevadas por miedo a atonía
Bolus lento 1-3 UI para profilaxis es suficiente en la mayoría de casos y reduce efectos 2º
Oxitocina en profilaxis atonía uterina
Cesárea electiva: 1-3 UI en 30 seg
Tras trabajo de parto: 3 UI en 3-5 min
Estudios para perfusión de mantenimiento
Si cardiopatía materna: bolus 0,05-0,5 muy lentos con fenilefrina previa
Oxitocina en tto atonía uterina cesárea
3-5 UI ev en 30 seg
40 UI en 500 ml a 125 ml / h
Uterotónicos 2ª línea
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TRATAMIENTO HPP (ATONÍA). REGLA DE LOS 3
Oxitocina 3 UI ev en 1 min
A los 3 min, valoración tono
Si inadecuado: 3 UI ev
A los 3 min, nueva valoración
Si inadecuado, 3 UI ev
Si respuesta, perfusión 40 UI en 500 ml SF, 125 ml / h
Si no respuesta, uterotónicos de 2ª línea
3 UI oxitocina producen contracción uterina adecuada
con o sin trabajo de parto previo
Minim oxytocin dose requirement after cesarean delivery for labor arrest.
Obstet Gynecol 2006, 107: 45-50. M. Balki, M. Ronayne, S. Davies
Oxytocin for labour and caesarean delivery: implications for the anaesthesiologist.
R. Dyer, B. Carvalho. Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24: 255-261.
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CARBETOCINA VERSUS OXITOCINA
UTEROTÓNICOS. CARBETOCINA
Actividad biológica (10 veces)
Admón única
Larga vida media (4-10 veces más)
Recuperación rápida tono uterino
<2% pasa a leche materna
G. Attilakos, D. Psaroudakis. Carbetocin versus oxytocin for the prevention of postpartum haemorrhage following
Caesarean section: the results of a double-blind randomised trial. BJOG 2010; 117:929-936
Carbetocina Oxitocina
14 veces más barata
Extensa bibliografía
Grandísima experiencia
Efectos 2º:
Cefalea, enrojecimiento,
hipotensión, taquicardia,
dolor abdominal,
náuseas, prurito, temblor
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CARBETOCINA EN CÉSAREA
UTEROTÓNICOS. CARBETOCINA
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PROFILAXIS CARBETOCINA HPP
Bolus 100µg ev durante 1 min en vez de pc oxitocina en cesáreas electivas
para profilaxis HPP y disminuir la necesidad de uterotónicos adicionales (I-B)
Bolus 100µg im en parto vaginal con más de 1 factor riesgo, disminuye masaje uterino (I-B)
Cesárea electiva bajo A.regional,
carbetocina uterotónico de elección
Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC).
Guidelines 2009
No mostrada seguridad en pacientes cardiópatas ni bajo anestesia general
Faltan estudios en cesáreas urgentes / emergentes
Dosis mínima eficaz por determinar (100µg carbetocina= 5 UI oxitocina)
Limitaciones
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UTEROTÓNICOS. METILERGOMETRINA
Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of
postpartum hemorrhage. The Clinical Practice Guideline of the Society of
Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Octubre 2009
Oxytocin-ergometrine co-administration does not reduce bloos loss at caesarean
delivery for labour arrest. M. Balki, S. Dhumme, J. Carvalho et al.
BJOG 2008; 115:579-584
Metilergometrina 0,2 mg (profilaxis y tto HPP):
Admón im o ev lento diluido
Uterotónico 2ª línea
Efectos 2º maternos (náuseas, vómitos, cefaleas, HTA, retención placenta)
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PROSTAGLANDINA E2: DINOPROSTONA
PROSTAGLANDINA F2α: CARBOPROST
PROSTAGLANDINA E1: MISOPROSTOL
UTEROTÓNICOS.
PROSTAGLANDINAS
Mec acción:
1. Paso de calcio hacia dentro de la célula
2. Impide fijación calcio al sarcoplasma
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UTEROTÓNICOS. PROSTAGLANDINAS.
CARBOPROST
PG de elección en el tto HPP
1 amp (250 µg) / 1 ml
Dosis: 1 amp im / 10 min (máximo 8 amp)
Efectos 2º: náuseas, vómitos, diarrea, cefalea, HTA, broncoespasmo, fiebre
Contraindicaciones: enfermedad activa cardíaca, pulmonar, renal o hepática
Indicaciones: 3ª línea tto HPP por atonía uterina
MA Oleen, JP Mariano. Controlling refractory atonic postpartum hemorrhage with Hemabate sterile
Solution. Am J Obstet Gynecol 1990 Jan; 162 (1):205-8.
237 HPP refractarias uterotónicos 1ª y 2ª línea
Carboprost: Nº medio dosis administradas: 1,16 (1-5)
87% control HPP, resto intervención quirúrgica
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UTEROTÓNICOS. PROSTAGLANDINAS.
MISOPROSTOL
Efectos 2º:
náuseas, vómitos, diarrea, fiebre y escalofríos
Dosis:
Profilaxis: 400 µg (más segura) vs
600 µg (más eficaz)
Tto: < 800 µg (mejor dosis menores)
Mínima dosis eficaz
P. Buekens. Post-partum haemorrhage: beyond the confrontation between misoprostol and oxytocin. Lancet, vol 275, Jan 16, 2010.,
Si se puede hacer profilaxis con uterotónicos convencionales, no se justifica el uso de
misoprostol. Puede ser una alternativa en zonas donde no hay oxitocina disponible
Admón: oral , vaginal, sublingual, rectal
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HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE. TTO QUIRÚRGICO
Balón uterino
B-lynch
Suturas arteriales
Embolización selectiva
Histerectomía
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postpart
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO HPP
Productos sanguíneos
Fibrinógeno
Compl protombínico
Ác. Tranexámico
F. VII recombinante
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HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
PROTOCOLO ACTUACIÓN
EVITAR / TRATAR
TRIADA LETAL
Hipotermia
Acidosis
Trastornos hidroelectrolíticos
(hipocalcemia, hiperpotasemia)
Coagulopatía
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HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
TRATAMIENTO. OBJETIVOS
REPOSICIÓN VOLEMIA
OXIGENACIÓN ADECUADA
HEMOSTASIA CORRECTA
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HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
CLÍNICA
ACOG 2000
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HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE. TRATAMIENTO
Hb: 9-10 g/dl
APTT < 1,5 control
Fibrinógeno >2 g/l
Plaquetas > 75000
OBJETIVOS
2 l Ringer Lactato
1 l HEA
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HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE. TRATAMIENTO
Vía periférica grueso calibre
Oxigenoterapia, normotermia
Monitorización HMDC no invasiva (TA, FC, SatO2,diuresis)
Cristaloides/coloides según TA
Solicitar hemograma, grupo Rh, Ac irregulares
HO menor (500-1000 ml)
HO moderada (1000-2000 ml) HO severa (> 2000 ml)
ACTIVACIÓN PROTOCOLO HO
2 Vías periféricas grueso calibre
Normotermia, IOT si precisa
Monitorización HMDC invasiva (arterial, gasto cardíaco, resistencias, central)
Cristaloides/coloides según TA (mantener 80-100 mmHg)
Transfusión hemoderivados precozmente. Noradrenalina, si precisa
Evitar y corregir acidosis, hipocalcemia y trastornos electrolíticos
Analíticas seriadas
REANIMACIÓN A-B-C Airway
Breathing
Circulation
Protocolos SEDAR, Hemorragia obstétrica 2012. E. Guasch et al.
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30
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE. TRATAMIENTO
Monitorización convencional: no dd entre necesidad vasoactivos vs fluidos
PVC, PCWP: no adecuados para valorar respuesta a fluidos
Monitores GC permiten diferenciar entre hipovolemia y otras causas
37 W, placenta acreta, cesárea electiva
Hemorragia masiva, politransfusión, drogas vasoactivas
R. Schiraldi, L. Calderón, G. Maggi, N. Brogly, E. Guasch, F. Gilsanz
Transoesophageal Doppler-guided fluid management in massive obstetric haemorrhage. IJOA 2014; 23
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HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE. TRATAMIENTO
HO severa. HEMODERIVADOS
Si coagulopatía severa, ajustar a ratios del politraumático 1 / 1
Transfusión plaquetas precoz e independiente del recuento
Major obstetric haemorrhage: monitoring with thromboelastography, laboratory analyses or both?
O.Karlsson, A. Jeppson, M. Hellgren. IJOA( 2014)23, 10-17
An observacional study of the fresh frozen plama: red blood cell ratio in postpartum hemorrhage. Pasquier P
et al. Anesth Analg 2013; 116:155-61
Use of clotting factors and other prohemostatic drugs for obstetric hemorrhage. Mercier FJ, Bonnet MP.
Curr Opin Anaesthesiol 2010; 23: 310-6
Protocolos SEDAR, Hemorragia obstétrica, 2012. E. Guasch et al.
ACTIVACIÓN PROTOCOLO HOSPITALARIO HO
CH / PFC 6 / 4
Llamada Banco Sangre
Activación protocolo local ( 4 CH 0 -, 4 PFC AB +, pool plaquetas)
A los 30 min, se repite la entrega ( 4 CH 0 Rh compatible, resto igual)
A los 30 min, sangre compatible
Comunicación continua telefónica con Banco Sangre
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HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE. TRATAMIENTO
Curso práctico Cuidados Críticos en la embarazada: HPP
HO severa. HEMODERIVADOS
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HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE. TRATAMIENTO
HO severa. COAGULOPATÍA
Major obstetric haemorrhage: monitoring with thromboelastography, laboratory
analyses or both? O.Karlsson, A. Jeppson, M. Hellgren. IJOA( 2014)23, 10-17
Use of clotting factors and other prohemostatic drugs for obstetric hemorrhage. Mercier
FJ, Bonnet MP. Curr Opin Anaesthesiol 2010; 23: 310-6
ANTICIPARNOS A RESULTADOS ANALÍTICA
TEST VISCOELASTICIDAD: TEG, ROTEM
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HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE. TRATAMIENTO
HO severa. COAGULOPATÍA
Major obstetric haemorrhage: monitoring with thromboelastography, laboratory
analyses or both? O.Karlsson, A. Jeppson, M. Hellgren. IJOA( 2014)23, 10-17
Use of clotting factors and other prohemostatic drugs for obstetric hemorrhage. Mercier
FJ, Bonnet MP. Curr Opin Anaesthesiol 2010; 23: 310-6
ANTICIPARNOS A RESULTADOS ANALÍTICA
TEST VISCOELASTICIDAD: TEG, ROTEM
These methods allow quick differentiation between a deficiency of
coagulation factors, fibrinogen, platelets or factor XIII and the presence of
hyperfibrinolysis
LIMITACIONES: Realizados a 37ºC, aprendizaje, personal en qx
No detecta : déficit de factor von Willebrand
efecto de antiagregantes plaquetarios
efecto de anticoagulantes orales
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HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE. TRATAMIENTO
HO severa. COAGULOPATÍA
Haemostatic monitoring during postpartum haemorrhage and implications for management.
C. Solomon, R. Collis. BJA 109 (6):851-63 (2012)
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HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE. TRATAMIENTO
HO severa. COAGULOPATÍA
FIBRINÓGENO
Pospartum hemorrhage and low fibrinogen levels: the past, present and future. Butwick AT. IJOA (2013) 22, 87-91
The use of fibrinogen concentrate to correct hypofibrinogenaemia rapidly during
obstetric haemorrhage. IJOA (2010)19,218-234
Dosis: 2-4 gr ev (30-60 mg / kg)
Disuelto en agua bidestilada fría
Indicación: alteración coagulación (analítica, TEG)
Simultáneo a admón de CH y PFC
Concentración de fibrinógeno en el momento del dto de HPP puede servir de marcador de la evolución
Administración precoz reduce hemorragia y requerimientos transfusionales
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HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE. TRATAMIENTO
HO severa. COAGULOPATÍA
FACTOR PROTOMBÍNICO
Use of clotting factors and other prohemostatic drugs for obstetric hemorrhage. Mercier FJ, Bonnet MP.
Curr Opin Anaesthesiol 2010; 23: 310-6
Dosis: 20-30 unidades / kg
Indicación: Persistencia sangrado tras admón PFC
con protombina y/o cefalina alteradas
Disponibilidad inmediata
Cantidades determinadas de factor
Volumen reducido
Poco riesgo de transmisión viral
Factores vit K dependientes: II, VII, IX, X, pro C y S
Riesgo de procesos trombóticos
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HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE. TRATAMIENTO
HO severa. COAGULOPATÍA
FACTOR VII RECOMBINANTE
Dosis: 70-90 µg / kg
Indicación: sangrado persistente tras reposición hemoderivados con inestabilidad HMDC
Uso compasivo en hemorragias obstétricas
The role of recombinant activated factor VII in obstetric hemorrhage. J. Ahonen
Current Opinion Anesthesiol 2012,25: 309-314
Previo admón factor VII:
Hb 9-10 g
Plaquetas > 70000
Fibrinógeno > 2 g
APTT < 1,5
No acidosis ni hipotermia
Calcemia OK
Excluir sangrado quirúrgico
Excepción: paciente inestable sin disponibilidad inmediata de
productos sanguíneos
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HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE. TRATAMIENTO
HO severa. COAGULOPATÍA
ÁCIDO TRANEXÁMICO
The WOMAN Trial: Tranexamic acid for the treatment of postpartum hemorrhage: an international
randomised, double blind placebo controlled trial. Shakur H, Elbourne D, et al. Trials. 2010; 11:40
Estudio WOMAN pendiente publicación (n>10000)
Disminuye sangrado tras cesárea electiva y parto vaginal
Debe considerarse en el tto de HPP (si atonía refractaria uterotónicos,
sospecha trauma obstétrico). OMS
Dosis: 1 g / ev. Repetir en 30 min si persiste sangrado
Anti-fibrinolytic agents in postpartum haemorrhage: a systematic review. P. Ferrer, I. Roberts et al
BMC Pregnancy and Chilbirth 2009, 9-29
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HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE. CELL SALVAGE
The economic benefits of cell salvage in obstetric haemorrhage. C. Brearton, A. Bhalla.
IJOA (2012) 21, 329-333
Gestantes alto riesgo HO
Establecida su utilidad en HO
Filtros leucocitarios
Disminuye el uso de sangre alogénica
Disminuye coste de sangre alogénica
137 gestantes, no complicaciones derivadas de su uso
RECUPERADORES SANGRE
Poca experiencia HO
Embolismo LA
Cirugía programada con elevado riesgo HO
Poco probable que disminuya mortalidad HO
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HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE. POSTOPERATORIO
Vigilancia materna monitorizada
Prevención fenómenos trombóticos (HBPM profiláctica precoz, desde el momento que se
normalice la coagulación)
Antibioterapia agresiva (amplio espectro)
Tto complicaciones:
Huissoud C, Carrabin N et al. Haemostatic monitoring during postpartum haemorrhage and implications for management. Br J
Anaesth 2012; 109: 851-63
Royal college of Obstetricians and Gynaecologists. Blood transfusion in obstetrics. Green-top Guideline No 37. December 2009
EAP,TRALI
Distres respiratorio
Coagulopatía, shock
Isquemia miocárdica
Insuficiencia renal
Hemorragia digestiva
Síndrome Sheeham
Factor riesgo OR IC 95%
Edad > 35 a 1.4 1.0-2.0
Obesidad IMC > 30 2.65 1.09-6.45
Anemia 2.6 2.2-2.9
Embarazo múltiple 4.2 1.8-9.7
Hemorragia anteparto 2.3 1.8-2.8
Cesárea urgente 2.7 1.8-4.1
Hemorragia postparto
(> 1l)
4.1 2.3-7.3
Transfusión 7.6 6.2-9.4
Hemorragia postparto
+cirugía
12 3.9-36.9
2 o más FR RIESGO INTERMEDIO
HBPM 7 días
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Detección factores de riesgo
Detección precoz de las pérdidas hemorrágicas
Protocolos adaptados a cada hospital
Coordinación Anestesiología / Obstetricia / Hematología / Radiología
Seguimiento y control de complicaciones
CONCLUSIONES
Societat Catalana Obstetrícia i Ginecologia. Hemorràgia postpart