Date post: | 24-Jul-2015 |
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Health & Medicine |
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NEUTROPENIA FEBRILAlfredo Montero Delgado R-4 Farmacia Hospitalaria HUNSC
Mª Micaela Viña Romero FEA Farmacia Hospitalaria HUNSC
14 Enero 2015
en el paciente Onco-Hematológico
NEUTROPENIA FEBRIL : Definiciones http://bit.ly/1D0JDFK
< 100 céls/microL ó <0,1 x 109 céls/L
PROFUNDA10-20% : Bacteriemia-Sepsis
NEUTROPENIA
Severa (Grado IV)
Grave (grado III)
Recuento neutrófilos
Moderada (grado II)
Gravedad
>1500 céls/microL ó >1,5 x 109 céls/L
Leve (grado I)
500-1000 céls/microL ó 0,5-1,0 x 109 céls/L
< 500 céls/microL ó > 0,5 x 109 céls/L
1000-1500 céls/microL ó 1,0-1,5 x 109 céls/L
Tª ≥ 38,3ºC (o > 38ºC mantenida más de 1 h)
FIEBRE
Infección oculta
50%
En ocasiones puede estar “ausente”
Ancianos Tratamiento con corticoides
Hipotensión,Taqui/Bradicardia Hipotermia, deterioro clínico
Otras manifestaciones
NEUTROPENIA FEBRIL: Microorganismos frecuentes
Candida spp Aspergillus spp
Herpevirus Simple
S.aureus MR
P. aeruginosa
TRATAMIENTO
PROFILAXIS
CMV
NEUTROPENIA FEBRIL: Estratificación del riesgo (escala MASCC)
Otros FRECOG
Estado Nutricional Tipo Ca
Tipo Quimioterapia
>21: <3% riesgo<15: 36% riesgo
NEUTROPENIA FEBRIL: Estratificación del riesgo
RIESGOBAJO Menos de 7 días de duración
Sin comorbilidades
ALTO 7 o más días de duración Neutropenia profunda
Con comorbilidades(trat. IV)
(trat. V.O.) <1% mort.
NEUTROPENIA FEBRIL: Calculadora on line escala MASCC
http://www.qxmd.com/calculate-online/hematology/febrile-neutropenia-mascc
NEUTROPENIA FEBRIL : Algoritmo de tratamiento y profilaxis
<100 N/microL más de 7 días PROFILAXIS (pacientes alto riesgo ÚNICAMENTE)
LevofloxacinoAntifúngicos
Aciclovir Cotrimoxazol
BAJO RIESGO
ALTO RIESGO
RAN < 500/mm3
Tª ≥ 38,3ºC
“Terapia secuencial"Nuevos
signos/síntomas o 48h no mejora
Tratamiento ambulatorio
ORAL
Tratamiento empírico IV
intrahospitalario
Cultivos + Antibiograma
Estabilidad clínica
Estabilidad hemodinámica >500 neutrófilos/mm3
>48 h sin fiebre Cultivos negativos
7-14 días
Tratamiento dirigido IV
intrahospitalario
<100 N/mm3 > 7 días + Comorbilidades
< 7 días + NO Comorbilidades
NO RESPUESTA
+ ATB + Antifúngico
NEUTROPENIA FEBRIL: Tratamiento profiláctico antiinfeccioso
<100 N/microL más de 7 días PROFILAXIS (pacientes alto riesgo)
MM, LLC, Linfomas TACH
Inducción/Consolidación Leucemia aguda QT análogos purina
Antifúngicos*Si no hay respuesta a ATB amplio espectro en
4-7 días en pacientes de alto riesgo
Posaconazol (1ª elección)
Anfotericina B liposomal
*Aspergillus, C.glabrata y C. krusei son intrínsecamente resistentes a FLUCONAZOL
LMA, SMD, TACH con EICH
Caspofungina (candida score)
DURACIÓN: Hasta recuperación de M.O.
CotrimoxazolTACH (6 meses)
En Enf. injerto contra huésped
LLA (durante toda la terapia)
Aciclovir= Indicaciones arriba
Bortezomib QT inducción leucemia aguda
Vacuna anual de la gripe
Ganciclovir: TCH alogénico Vs CMV
Levofloxacinoo Ciprofloxacino
NEUTROPENIA FEBRIL: Tratamiento empírico ambulatorio
TRATAMIENTO V.O.
o Clindamicina 300 mg/6h (alérgicos)
+
750 mg/12 h 875/125 mg cada 8 h
Valorar tras 48 h para reajuste tratamiento (según clínica, Rx, cultivos, antibiograma...)
NEUTROPENIA FEBRIL: Tratamiento empírico intravenoso
Ceftazidima o CefepimeImipenem/Cil. o Meropenem
Piperacilina/TazobactamNO RESPUESTA:
resistencia o complicaciones *
+
*Infección asociada a catéter, neumonía, mucositis severa, inestabilidad hemodinámica
Aminoglucósido Fluorquinolona
Vancomicina/Linezolid/Daptomicina (G+) Cultivo +Terapia dirigida
< 1h triage!
ALÉRGICOS: Ciprofloxacino +Clindamicina
Aztreonam+Vancomicina
DURACIÓN: Hasta recuento N > 500/mm3
Klebsiella pneumoniae carbapenemasa: Colistina o TigeciclinaSAMR: Vancomicina/Linezolid/Daptomicina
Enterococo resistente a Vancomicina: Linezolid/Daptomicina Gram negativo productores BLEE: Carbapenem
C.difficille: Metronidazol
NEUTROPENIA FEBRIL: Tratamiento empírico intravenoso
Triazol /Equinocandina
Aciclovir
Si no hay respuesta a ATB amplio espectro en 4-7 días en pacientes de alto riesgo sin foco
Inhibidores neuraminidasa
Sintomatología respiratoria
Sintomatología “flu-like”
Evidencia de infección viral activa
Anfotericina B liposomal
Lesiones herpéticas
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/myeloid_growth.pdf
NEUTROPENIA FEBRIL: Uso de factores estimulantes de granulocitos
http://www.ejcancer.com/article/S0959-8049%2810%2901029-4/pdf
Según riesgo NF
Esquema QTComorbilidades
Intención de tratamiento
NEUTROPENIA FEBRIL: Tratamiento No antibiótico
En pacientes afebriles no está indicado su uso
En pacientes con NF no está recomendado su uso de rutina excepto:
*Alto riesgo de complicaciones
NF profunda >10 días >65 años,
Mal estado nutricional Cáncer avanzado
QT + RT Neumonía, Hipotensión, Shock séptico
5 mcg/Kg SC durante 5-7 días desde día +1/+3
PROFILAXIS PRIMARIA PROFILAXIS SECUNDARIA
ESQUEMAS QT con RIESGO NF ≥ 20% DOSIS DENSAS QT (AC)
EPISODIO PREVIO DE NF Cuando una reducción dosis QT compromete el tratamiento
Alto riesgo de complicaciones*