¶ Hemorragias ulcerosas gastroduodenales 5Tratamiento quirúrgico de la úlcera duodenal hemorrágica 5Hemostasia de la úlcera gástrica 6Gastrectomía hemostática 7
¶ Tratamiento quirúrgico urgente de la enfermedadulcerosa 7
¶ Estenosis pilóricas 8
■ IntroducciónEl tratamiento de las complicaciones que revelan la
enfermedad ulcerosa gastroduodenal ha experimentadouna profunda modificación desde hace varios añosgracias al aporte de tratamientos cada vez más eficaces.El conocimiento de la fisiopatología de la enfermedadulcerosa, así como la erradicación de Helicobacter pylorihan hecho disminuir de forma significativa la inciden-cia de las complicaciones de la enfermedad ulcerosa. Noobstante, cuando estas complicaciones se producen, unaintervención quirúrgica puede ser la única posibilidad
para tratar a estos pacientes. Como sucede con otrasenfermedades, las opciones quirúrgicas poco invasivasocupan un lugar cada vez mayor entre las opcionesterapéuticas. Este artículo describe los tratamientosquirúrgicos de la perforación ulcerosa, de la hemorragiaulcerosa gastroduodenal y de la estenosis pilórica.También se exponen las alternativas a la cirugía, cuandoexisten.
■ Perforaciones ulcerosasgastroduodenales
Úlcera duodenal perforadaLa perforación se produce en el 5-10% de los pacien-
tes que presentan una enfermedad ulcerosa crónica. Laincidencia de perforación se estima en 7-10 casos/100.000 adultos, con un pico de aparición entre los 40 ylos 60 años [1]. El tratamiento no quirúrgico de laperforación ulcerosa puede proponerse a los pacientesque se encuentren en ayunas en el momento de lacomplicación, que presenten dolor desde hace menos de24 horas y en quienes el tratamiento médico (aspiraciónnasogástrica, anti-H2 o inhibidores de la bomba deprotones, antibióticos) sea eficaz en unas horas, con unadisminución del dolor y una ausencia de alteracionesclínicas. No obstante, este tratamiento tiene una tasaelevada de fracaso (16-28%), una morbilidad que se
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1Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
estima en el 24-50% y una mortalidad considerable(5-8%) [2, 3], lo que justifica en la mayor parte de loscasos una intervención quirúrgica precoz. El tratamientoquirúrgico de la peritonitis comienza con un lavadoperitoneal y una valoración de las lesiones. El trata-miento de la úlcera puede limitarse a la sutura de laperforación o bien puede realizarse el tratamientodefinitivo de la enfermedad ulcerosa. En la actualidad,esto es motivo de discusión y ya no suele realizarse enel contexto urgente. A partir del auge de la cirugíalaparoscópica, el tratamiento quirúrgico de la úlceraperforada debe realizarse por un acceso mínimamenteinvasivo, si es posible [4-6].
Técnica quirúrgicaEn la actualidad, el acceso laparoscópico es el método
de referencia [1, 6, 7]. Implica la disponibilidad de unmaterial laparoscópico de buena calidad en el quirófanode urgencias. La técnica quirúrgica es sencilla.
Colocación del paciente
La intervención se realiza bajo anestesia general, conintubación orotraqueal. Se coloca una sonda gástricapara vaciar el estómago por completo. Puede utilizarseuna sonda urinaria según el estado de hidratación delpaciente, pero se retirará al final de la intervención y nose emplea de forma sistemática. El paciente se coloca endecúbito supino, con los brazos a lo largo del cuerpo ocon el brazo izquierdo hacia el exterior. Las piernas sedejan separadas. El cirujano se sitúa entre las piernas delpaciente y los ayudantes (instrumentista, ayudante) seubican a ambos lados. Cada ayudante debe poder verun monitor frente a él. Por tanto, se recomienda el usode un monitor de apoyo, además del monitor quirúr-gico destinado al cirujano (Fig. 1).
Instrumental (Fig. 2)
El tratamiento de la úlcera perforada por vía laparos-cópica requiere el uso de los instrumentos estándar decualquier intervención por laparoscopia: una cámara(mejor si es tri-CCD), una fuente de luz fría de granpotencia (200-300 W, de xenón), un insuflador y dosmonitores de buena calidad. Los sistemas ópticos dispo-nibles son de 0 y de 30° de angulación. Por lo general,se emplean cuatro trocares (uno de 10 mm y tres de5 mm). El instrumental consta de dos pinzas atraumá-ticas fenestradas, tijeras y un sistema de lavado-aspiración. Para realizar la rafia de la perforación se
emplea un portaagujas y suturas montadas (reabsorbi-bles de 2/0, trenzadas o monofilamento). Es preferibleemplear hilos reabsorbibles en lugar de reabsorbibles,pues estos últimos conllevan el riesgo (en un medioséptico) de causar un absceso crónico perjudicial para laevolución a largo plazo. Puede ser necesario utilizar unseparador atraumático para reclinar el hígado izquierdo.
Procedimiento quirúrgico
Siempre se recomienda realizar una laparoscopiaabierta. Se emplean cuatro trocares (Fig. 3). Se realizauna incisión de 1,5 cm justo por encima del ombligo.El peritoneo se abre bajo control visual y se coloca untrocar de punta roma de 10-12 mm. El neumoperitoneose insufla hasta 12 mmHg de CO2. Los otros trocares seinsertan bajo control visual. Se colocan dos trocares de5 mm a la altura del ombligo, a 5 cm a cada lado delprimero. Un cuarto trocar de 5 mm se sitúa a la alturadel apéndice xifoides sobre la línea media para reclinarel hígado durante el procedimiento. La primera fasequirúrgica consiste en la exploración de la cavidadperitoneal para confirmar el diagnóstico y tomar mues-tras para su estudio bacteriológico. La limpieza de lacavidad peritoneal se realiza mediante aspiración del puso de los restos alimentarios. La utilidad y el beneficiodel lavado, que se ha descrito de forma clásica [1, 6] yque suele realizarse de forma sistemática durante eltratamiento de las peritonitis nunca se han validadodesde un punto de vista científico y quizá se trate másde uno de los rituales de la urgencia [8]. En algunoscasos podría favorecer la aparición de abscesos intrape-ritoneales postoperatorios si no se reaspira todo ellíquido [6]. En la actualidad, se efectúa un lavado depoco volumen con suero tibio en caso de peritonitisgeneralizada. Permite limpiar los huecos de colecciones
Instrumentista
Ayudante
Cirujano
ColumnaPantalla 1
Pantalla 2
Figura 1. Colocación del paciente y de los cirujanos.
Pinza fenestrada
Separador dehígado
Separador dehígado atraumático
TijerasPortaagujas
Lavado/aspiración
Figura 2. Instrumental.
Figura 3. Acceso laparoscó-pico: posición de los trocares.
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2 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
líquidas localizadas entre las asas, bajo las cúpulasdiafragmáticas, en los surcos parietocólicos y en elfondo de saco de Douglas. Se continúa hasta obtener unlíquido de lavado transparente. El amplio lavado siste-mático con 6-9 litros de suero ya no se considera comoalgo obligatorio.La perforación suele ser fácil de descubrir, en ocasio-
nes tras haber reclinado el hígado. El orificio suele serpuntiforme y se localiza en el centro de una zonamodificada, que a veces aparece recubierta de seudo-membranas. Se sitúa en la cara anterosuperior del bulboduodenal, por lo que es útil utilizar una óptica de 30°de angulación. La exposición se facilita gracias a lainclinación proclive de 10-20° de la mesa de operacio-nes. No existen argumentos absolutos que precisen cuáles el procedimiento ideal para el tratamiento de laperforación. Se han propuesto numerosas técnicas, de lamás sencilla a la más compleja: no hacer nada [9], suturasimple [10], epiploplastia suturada sin sutura de losbordes de la úlcera (el «parche de Graham» de losautores anglosajones), sutura de los bordes con epiplo-plastia [11, 12], obliteración de la perforación por víamixta (laparoscópica y endoscópica) utilizando elepiplón o el ligamento redondo [13], obliteración concola biológica [14], etcétera. En las perforaciones de10 mm de diámetro o menores, una sutura simple de laperforación es eficaz. Debe realizarse de forma sencilla,sin pretender disecar una pared duodenal frágil,mediante dos o tres puntos en X de hilo reabsorbible yde un calibre lo bastante grueso (2/0) para evitar desga-rrar los tejidos. La sutura montada, de una longitud de17 cm, se introduce por un trocar. La úlcera se sutura ensentido transversal con aproximación de los bordes. Losnudos se empujan con delicadeza. Los hilos no se dejancortos si se elige una técnica de epiploplastia comple-mentaria, en cuyo caso sirven para fijar una franja deepiplón mayor liberada y rebatida por delante de laperforación (Fig. 4 A, B, C).La utilidad de dejar un drenaje es motivo de discu-
sión. En cualquier caso, el beneficio de un drenajeamplio de los cuatro cuadrantes de la cavidad peritonealno se ha demostrado y ya no se realiza. Se ha propuestoefectuar un drenaje activo o pasivo mediante la coloca-ción de un redón aspirativo o con una lámina (ondu-lada o de silicona) frente a la sutura de la perforación.El drenaje aspirativo se exterioriza por un orificio detrocar y la lámina por una contraincisión declive.La misma evolución mínimamente invasiva se utiliza
para la aplicación de la aspiración gástrica. Si no existeuna peritonitis extensa, en un paciente con buen estadogeneral, la sonda se retira el día siguiente a la interven-ción y la alimentación se reanuda el segundo día delpostoperatorio. En ausencia de oclusión, la sonda no sedeja más allá del segundo día del postoperatorio.La tasa de conversión del acceso laparoscópico es del
15% (0-30%). Los factores de conversión son variados.Los más frecuentes son las dificultades para identificarla perforación, el gran tamaño de los orificios (más de10 mm), los problemas técnicos, la inexperiencia delcirujano o del equipo y el estado local, como unaperitonitis amplia con una oclusión asociada [6].
Laparotomía
La realización de una laparotomía se plantea deentrada en caso de oclusión grave con distensiónabdominal o en presencia de un estado de shock nocompensado. En todos los demás casos, incluso siexisten antecedentes quirúrgicos abdominales, se realizauna exploración laparoscópica del abdomen para eva-luar si el tratamiento puede plantearse por esta vía. Elprocedimiento quirúrgico del acceso por laparotomía esidéntico al del acceso laparoscópico. En el primer caso,la incisión es una laparotomía medial supra y perium-bilical, que permite una exposición de buena calidad del
bulbo duodenal, así como un control de la cavidadperitoneal y realizar un lavado.La duración del procedimiento quirúrgico en el
acceso laparoscópico tiende a ser comparable a la delacceso clásico [15]. La morbilidad postoperatoria es del10% y se relaciona sobre todo con la aparición desobreinfecciones pulmonares. La mortalidad de la úlceraduodenal perforada operada de urgencias es del0-30% [16], una tasa elevada que se explica por la edady el mal estado general de los pacientes operados (shockpreoperatorio, insuficiencia renal aguda, retraso diag-nóstico). En nuestro ámbito geográfico, la perforación seproduce en pacientes de edad avanzada y que presentannumerosas enfermedades asociadas. La recidiva siguesiendo infrecuente, del orden del 4-10%.
Figura 4.A. Sutura directa de la perforación.B. Sutura transversal sin estenosis.C. Epiploplastia.
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3Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Úlceras duodenales difíciles
La perforación puede ser difícil de encontrar debido auna localización atípica. Puede estar oculta por adhe-rencias inflamatorias en contacto con el ángulo cólicoderecho o por un plastrón. La perforación puede abrirseal pie del pedículo hepático, situada sobre la caraposterior de la primera porción del duodeno o estarobstruida por la vesícula, dando la impresión de que setrata de una colecistitis aguda. Al contrario, puede sermuy voluminosa, con una pérdida de sustancia duode-nal. En todos estos casos, es obligatorio realizar unaconversión en laparotomía, que permite evaluar laslesiones con precisión para adaptar la técnica quirúrgica.En estos casos graves, el objetivo es el control de lacontaminación peritoneal mediante una sutura duode-nal directa o con la realización de un drenaje externo(fístula dirigida) y el tratamiento radical de la enferme-dad ulcerosa. La sutura duodenal directa se efectuará sila perforación no se asocia a una pérdida de sustanciaexcesiva y si la flexibilidad de los tejidos permite aún suaproximación mediante una sutura simple. Cuando laperitonitis ha evolucionado o si la perforación es degran tamaño, los tejidos están fijos y presentan cambiosinflamatorios, por lo que no pueden aproximarse. Enestos casos, se efectuará un drenaje externo por lafístula, dirigida sobre un drenaje de silicona (drenaje dePezzer). Este tratamiento evitará una recontaminaciónde la cavidad peritoneal durante el procedimientoquirúrgico. La sutura duodenal puede realizarse deforma estenosante. En este caso, la intervención secompleta con una gastroenteroanastomosis. A veces,una antrectomía prolongada a la primera porción delduodeno permitirá controlar la perforación y tratar laenfermedad ulcerosa. Estas dos últimas técnicas secompletan con una vagotomía (en la mayoría de lasocasiones, de tipo troncular) en el contexto urgente(Fig. 5). Estos procedimientos se completan con unagastroenteroanastomosis o con una antrectomía asocia-das a una vagotomía. Si no puede realizarse la sutura, yen función de las condiciones locales (tejidos debilitadospor la infección) y del estado general del paciente, esnecesario efectuar una técnica de «rescate», que consisteen una fístula dirigida de la perforación, una exclusiónduodenal y una gastroenteroanastomosis con unavagotomía troncular (Fig. 6). En todos los casos, la
disección del muñón duodenal es el elemento limitante,debido al estado inflamatorio local y a los riesgos delesión del pedículo hepático y, sobre todo, de la víabiliar principal.
Úlcera gástrica perforadaAunque la úlcera duodenal perforada siempre es
benigna, no sucede lo mismo con la úlcera gástrica. Noobstante, es excepcional que en el contexto urgente seconsidere la posible malignidad de la úlcera. Incluso enpresencia de un cáncer gástrico perforado, es preferible(en la urgencia) atenerse al tratamiento de la perfora-ción y, fuera del contexto urgente, plantear el segui-miento mediante gastroscopia, biopsia y, en ocasiones,gastrectomía [17]. Distinguir una úlcera gástrica prepiló-rica de una úlcera duodenal no siempre es fácil enpresencia de una perforación. En este caso, la úlcera setrata como una úlcera duodenal bajo control laparoscó-pico y se realiza un estudio endoscópico después delepisodio agudo. En presencia de una úlcera gástricaperforada y situada con claridad en la pared gástrica, laactitud dependerá de las posibilidades de control de laperforación y del aspecto macroscópico. Si la úlceraparece benigna, o si no existe ningún aspecto evidentede tumor, la sutura simple, con o sin epiploplastia, es elmétodo de elección en el contexto urgente. Si la úlcerase localiza a nivel de la curvatura menor y si las condi-ciones locales son favorables, es posible realizar unaresección cuneiforme de la pared gástrica, y después unasutura directa de la pérdida de sustancia (Fig. 7). Elsegmento resecado se explora en busca de un tumor.Este procedimiento se realiza bajo control laparoscópicosi las condiciones locales son favorables y si el cirujanotiene la suficiente experiencia. Ante la mínima duda, espreferible optar por una conversión.Si la perforación está claramente relacionada con un
tumor (sobreelevación, tumor ulcerado del ángulo,carcinomatosis local o general) es obligatorio efectuaruna conversión. La realización de una gastrectomía deurgencia en un paciente con peritonitis presenta unaelevada mortalidad y pocas veces cumple los criteriosoncológicos. También en estos casos, y si las condicio-nes lo permiten, es preferible realizar una técnica derescate, consistente en una sutura simple de la perfora-ción, con biopsias gástricas y peritoneales. Después del
Figura 5. Sutura longitudinal causante de una estenosis duo-denal. La técnica asocia una vagotomía y una gastroenteroa-nastomosis.
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3
Figura 6. La sutura duodenal es irrealizable. La técnica consisteen: una fistulización dirigida del duodeno (1), una exclusiónduodenal (2), una vagotomía (3) y una gastroenteroanasto-mosis (4).
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4 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
episodio agudo se realiza un estudio de extensión paraplantear una gastrectomía en un segundo tiempo. Noobstante, no siempre es posible efectuar una sutura y aveces es necesario recurrir a la gastrectomía (subtotal ototal, según el caso; cf artículos sobre gastrectomías eneste tratado).
■ Hemorragias ulcerosasgastroduodenalesLa hemorragia originada en una úlcera sigue supo-
niendo en la actualidad el 30% de las hemorragiasdigestivas altas. Los fármacos y las situaciones de estrésson los factores de riesgo identificados con más frecuen-cia. La mayor parte de las hemorragias de origen ulce-roso (70-80%) cede de forma espontánea contratamiento médico (inhibidores de la bomba de proto-nes) o al suprimir los factores asociados, como la tomade antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o de aspirina,observada en una tercera parte de los casos [18-20]. En elperíodo hemorrágico, la fibroendoscopia esofagogastro-duodenal permite distinguir el origen gástrico o duode-nal de la hemorragia. Diferencia las pequeñas úlceras deestrés o medicamentosas y las úlceras en sábana de lasotras causas de hemorragia digestiva alta, que deberánrecibir un tratamiento médico (anti-H2 o inhibidores de
la bomba de protones) o quirúrgico (tumor hemorrá-gico). También identifica las erosiones de la arteriagastroduodenal que requieren una intervención dehemostasia. La fibroendoscopia permite una hemostasialocal mediante la aplicación de adhesivo, por coagula-ción con argón, hipertermia o esclerosis [18], la aplica-ción de ligaduras o de clips, o bien la inyección deadrenalina con fines vasoconstrictores, lo que permiteevitar recurrir a la cirugía en el 80-99% de los casos [18-20]. Cuando no se tiene el diagnóstico de certeza, en unpaciente con mal estado general o multioperado, laarteriografía intervencionista permite identificar elorigen de la hemorragia, así como tratarla por emboli-zación selectiva de la arteria gastroduodenal. El recursoa la cirugía, que está indicado en el 10-15% de loscasos [20], es necesario cuando los tratamientos médicoy endoscópico han fracasado o si existe una hemorragiaactiva que no ceda con rapidez (Fig. 8).
Tratamiento quirúrgico de la úlceraduodenal hemorrágicaEl control, aunque sea temporal, de la hemorragia por
vía endoscópica permite plantear el tratamiento quirúr-gico en buenas condiciones en un paciente estable. Estecontrol se logra en el 95-99% de los casos. De estemodo, la intervención de urgencia se ha vuelto pocofrecuente. La indicación quirúrgica urgente persiste enlos pacientes inestables a pesar de una reposiciónmasiva (más de 5 concentrados de hematíes transfundi-dos) [19] o cuando el origen de la hemorragia se haidentificado, está activa y no puede controlarsemediante endoscopia: esto representa el 1-2% de lospacientes. El objetivo de la intervención es el control dela hemorragia, pero existe un consenso para realizar enla misma intervención el tratamiento radical de laenfermedad ulcerosa [19]. El tratamiento de la enferme-dad, de urgencia, asocia una vagotomía (troncular,selectiva, supraselectiva) y una operación de vacia-miento (gastroenteroanastomosis o piloroplastia).También puede efectuarse una antrectomía según Polya(Finsterer o Billroth II), asociada a una vagotomía y a uncierre del muñón duodenal (cf artículos sobre gastrecto-mías en este tratado). En este artículo sólo se describenlas maniobras de hemostasia.
Hemostasia directa de la úlcera duodenalSu objetivo es la hemostasia mediante la sutura local
del foco hemorrágico. Se debe dar prioridad a este
Figura 7. Úlcera de la curvatura gástrica menor: reseccióncuneiforme de la pared gástrica y sutura directa.
Hemorragia digestiva alta
Endoscopia esofagogastroduodenal
Úlcera sin hemorragiaactiva o control local
Origen farmacológicoÚlcera de estrés
Tratamiento médicoVigilancia
1. Sutura +/– vagotomía-piloroplastia2. Triple sutura +/– vagotomía-piloroplastia3. Vagotomía-antrectomía que incluya la úlcera
Curación
Recidiva Cirugía
Hemorragia activaAusencia de control localArteria gastroduodenal
visible +/– coágulo frescoPaciente de edad avanzada
Figura 8. Árbol de decisiones. Esquemasinóptico del tratamiento de una hemo-rragia digestiva por úlcera gastroduode-nal.
Tratamiento quirúrgico de las complicaciones de las úlceras gastroduodenales ¶ E – 40-326
5Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
procedimiento, debido a su sencillez. Tiene el inconve-niente de dejar la úlcera en su sitio y de no controlar ala perfección la arteria gastroduodenal. Al contrario, esrápido y consiste en una duodenotomía que permitirá acontinuación realizar una piloroplastia. Las recidivas sehan convertido en infrecuentes, debido a la introduc-ción sistemática de un tratamiento médico erradicadorde Helicobacter pylori. La intervención se efectúa porlaparotomía. El paciente se coloca en decúbito supino,con un rodillo bajo la punta de las escápulas. El campoquirúrgico se expone a través de una laparotomíamedial supraumbilical. La primera fase consiste en undespegamiento retroduodenopancreático que permite alcirujano situar una mano por detrás de la primeraporción del duodeno. Se practica una piloroduodenoto-mía longitudinal de 4 cm, que secciona el píloro yexpone por lo general una úlcera callosa posterior,terebrante, situada sobre la arteria gastroduodenal o unade sus ramas. El cirujano sitúa su mano izquierda pordetrás del bloque duodenopancreático y presenta laúlcera. La hemostasia se realiza mediante varios puntosde hilo no reabsorbible (polipropileno de 2/0). Elprimero coge en masa la base de la úlcera, sin olvidarsede la proximidad del colédoco (Fig. 9 A). Se dan dospuntos complementarios, uno por encima de la úlceray otro por debajo, de forma que se controle la arteriagastroduodenal por fuera de la zona ulcerosa (Fig. 9 B).La incisión se cierra en sentido transversal realizandouna piloroplastia. Si la sutura duodenal transversal nopuede realizarse o si es de mala calidad (estenosis/tejidos de mala calidad), el duodeno se cierra en sentidolongitudinal, en cuyo caso la sutura es fácil, peroestenosante. En tal circunstancia, el procedimiento secompleta con la realización de una gastroenteroanasto-mosis (Fig. 5). El procedimiento se completa con unavagotomía. Dado que ya no se plantea el problema dela estenosis pilórica, en el contexto urgente se daráprioridad a la vagotomía más simple y más rápida(vagotomía troncular). Si el muñón duodenal es de muymala calidad y no permite su cierre, se debe plantear larealización de una duodenostomía (fístula dirigida)sobre una sonda (Foley, Pezzer o equivalente) con unaexclusión duodenal por cierre del duodeno en un puntoproximal a la úlcera (aplicación de una grapadora linealsin sección, de grapas reabsorbibles, justo distal alpíloro). Esta intervención se completa con una vagoto-mía y una gastroenteroanastomosis (Fig. 6).
Hemostasia indirecta de la úlcera duodenalEs posible controlar los fenómenos hemorrágicos
realizando un acceso selectivo de la arteria gastroduode-nal. La sutura aislada directa de la úlcera a veces esinsuficiente y la hemorragia puede agravarse tras unintento de hemorragia. El fondo de la úlcera se desgarray la arteria fluye a pleno caudal. La lesión arterial se
tapona de forma temporal con el dedo. La arteriagastroduodenal debe ligarse de forma distal y proximalal duodeno. La ligadura proximal se realiza por disec-ción de la arteria hepática común en el borde superiordel páncreas, justo antes de su penetración en el pedí-culo hepático. Hay que procurar encontrar de entrada elplano de disección adecuado para disecar la arteria en suvaina, porque la región es inflamatoria. La primera ramade división de la arteria hepática común, que tiene unadirección descendente por detrás del duodeno, es laarteria gastroduodenal. Con un pasahilos se rodea laarteria y se aplica una doble ligadura (Fig. 10 A). Porseguridad, es posible seccionar la arteria entre dosligaduras. Si no se logra la hemostasia después de laprimera ligadura, se debe ligar la arteria en un puntodistal al duodeno, pues puede recibir sangre de lasramas pancreáticas directas. Su acceso se realiza por laabertura de la prolongación derecha de la trascavidad delos epiplones, respetando en la medida de lo posible laarteria gastroepiploica derecha. La arteria gastroduode-nal se controla en contacto con la cabeza del páncreasen el borde inferior de la primera porción del duodeno.También en este punto, la arteria puede ligarse o seccio-narse (Fig. 10 B).Este procedimiento de «triple hemostasia» es muy
eficaz: su utilidad consiste en evitar una gastrectomía,que siempre es difícil en un paciente en estado de shocky anemizado. Su inconveniente es desvascularizar elduodeno y exponer al riesgo de fístula duodenal posto-peratoria, a la vez que se deja la úlcera en su sitio.
Hemostasia de la úlcera gástricaCon excepción de las gastritis difusas, la localización
de una úlcera gástrica suele ser infracardial o yuxtacar-dial. En estos casos, una gastrectomía de hemostasiaparece ser excesiva, y está indicado un tratamientolocal. Debe intentarse mediante control endoscópico porcoagulación o con inyección de adrenalina, que soneficaces en el 90% de las ocasiones. Si esto fracasa, laúlcera se trata mediante una hemostasia quirúrgicadirecta. El acceso es una laparotomía medial supraum-bilical. Se expone el estómago y se realiza una gastroto-mía exploradora vertical, a media distancia de ambascurvaturas, a lo largo de 5-10 cm. El estómago se liberade coágulos y se lava con suero fisiológico caliente. Lalesión ulcerada suele localizarse en la curvatura menor,en la cara anterior o posterior, y en la proximidad delpedículo vascular gástrico izquierdo. Con una torundamontada se alisan los pliegues gástricos en busca delpunto de hemorragia. La úlcera se localiza y se suturacon uno o varios puntos en X de hilo reabsorbible o no(polipropileno de 2/0) (Fig. 11). Una vez realizada lahemostasia, se busca una segunda lesión mediante laexploración de toda la pared gástrica. El estómago secierra con una sutura continua, efectuando una sutura
Figura 9. Úlcera duodenal hemorrágica.A. Sutura directa de la arteria gastroduode-nal situada en el fondo de la úlcera.B. Sutura directa de la úlcera, completadacon una sutura proximal y distal de la arte-ria por vía intraluminal del duodeno.
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mucosa hemostática, y con un segundo plano seromus-cular. En presencia de una úlcera gástrica no es necesa-rio realizar una vagotomía.
Gastrectomía hemostáticaEs infrecuente que se realice una gastrectomía para
controlar una hemorragia. En la mayoría de los casos,un tratamiento médico pone fin a las hemorragiasgástricas. En ocasiones, el problema surge ante lanecesidad de continuar un tratamiento anticoagulanteen un paciente que tenga una hemorragia persistente (p.ej., paciente portador de una válvula cardíaca mecá-nica). La realización de una gastrectomía de hemostasiatiene la ventaja de efectuar el tratamiento de la hemo-rragia y de la enfermedad ulcerosa en una mismaintervención, aunque esta técnica presenta una morta-lidad elevada, pues se efectúa en pacientes inestables,con factores de riesgo considerables.En los pacientes anemizados, con mal estado general,
de edad avanzada y poco preparados para una interven-ción quirúrgica compleja, debe evitarse una gastrectomíatotal. En caso de úlcera gástrica localizada, infracardial,es preferible efectuar una intervención limitada, comouna resección de la úlcera o una gastrectomía tubular.Estos procedimientos tratan la hemorragia, extirpan laúlcera y permiten efectuar una biopsia en busca de uncáncer asociado.En presencia de una úlcera antral, cuando las condi-
ciones locales son favorables, una antrectomía conrealización de una anastomosis gastroduodenal repre-senta una alternativa de elección, a la que se le asociauna vagotomía.
En los pacientes que presenten una gastritis de estrésasociada a una hemorragia incoercible puede proponerseuna gastrectomía total de hemostasia de forma excep-cional. Al efectuarse en pacientes delicados, hospitaliza-dos a menudo en una unidad de reanimación y conmúltiples enfermedades asociadas, su mortalidad es muyelevada.La decisión quirúrgica siempre es difícil de tomar en
estos pacientes, pero hay que saber establecer unaindicación quirúrgica antes de que la reanimaciónprolongada y las múltiples transfusiones conviertan laintervención de rescate en algo ilusorio. De formageneral, una hemorragia recidivante tras un tratamientomédico y endoscópico en un paciente mayor de 65 añosdebe tratarse de forma quirúrgica.
■ Tratamiento quirúrgicourgente de la enfermedadulcerosaLa realización del tratamiento quirúrgico radical de la
enfermedad ulcerosa de urgencia durante el tratamientode una complicación (perforación, hemorragia) se haconsiderado durante mucho tiempo como un principioindiscutible [12, 21, 22]. Esta actitud se reserva en laactualidad a los casos específicos descritos con anterio-ridad. Su puesta en entredicho se basa en varios argu-mentos. Si se realiza en el contexto urgente, se complicacon una morbilidad elevada, tanto general como parie-tal [22]. El beneficio de la vagotomía no se ha demos-trado en estos pacientes. Se complica con retrasos de laevacuación gástrica (3%) y diarreas. La enfermedadulcerosa se relaciona con la presencia de Helicobacterpylori en el 60% de los casos [21]. Estos pacientes securan mediante un tratamiento médico. Algunospacientes presentan una única crisis ulcerosa y novuelven a presentar recidivas. Otros tienen una úlceraaguda relacionada con la ingesta de AINE o de aspiri-na [20]. Además, no siempre es posible identificar en elcontexto urgente los pacientes que podrían beneficiarsedel tratamiento quirúrgico, pues la realización de lahistoria clínica y la anamnesis son difíciles es estasituación. Por último, cuando se realiza la vagotomía, aveces es incompleta [23], por lo que resulta ineficaz [24].El conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad
ulcerosa y la disminución de la incidencia de suscomplicaciones gracias a la erradicación de la bacteriaHelicobacter pylori han cambiado las circunstancias delproblema. La erradicación de Helicobacter pylori previene
Figura 10. Úlcera duo-denal hemorrágica.A. Sutura directa de la ar-teria situada al fondo de laúlcera y después ligadura ysección posterior de la ar-teria gastroduodenal en elborde superior del duo-deno.B. En caso de persistenciade la hemorragia, suturade la arteria gastroduode-nal en el borde inferior delduodeno.
Figura 11. Úlcera gástrica hemorrágica. Sutura directa de lahemorragia.
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la recidiva de la enfermedad ulcerosa tras una perfora-ción [25]. La evolución demográfica de los pacientes quepresentan una úlcera perforada tiende hacia los pacien-tes de más edad y a menudo con otras enfermedades [18,20]. La tasa de recidiva de las complicaciones de laenfermedad ulcerosa en las personas mayores es baja(inferior al 14%) y no justifica un tratamiento quirúr-gico sistemático [26]. Ya no está indicado realizar eltratamiento quirúrgico radical de la enfermedad ulcerosaperforada de forma urgente [6, 19]. El mismo razona-miento puede aplicarse a la crisis hemorrágica [19],aunque la ausencia de problemas sépticos agudos per-mite realizar una vagotomía con una operación devaciamiento sin riesgos especiales si el paciente estáestable.Cuando la indicación quirúrgica persiste, el cirujano
adaptará su estrategia a las exigencias locales, quepueden ser técnicas, en cuyo caso la disponibilidad delquirófano y, en ocasiones, de un material laparoscópicopuede hacer que se prefieran ciertas opciones en lugarde otras. Aunque la disponibilidad del material laparos-cópico puede parecer habitual en cirugía convencional,a menudo sigue siendo problemática en el contextourgente. Las limitaciones geopolíticas y económicastambién influyen de forma especial en el tratamiento dela úlcera gastroduodenal complicada. Aunque la erradi-cación de Helicobacter pylori ha demostrado en la actua-lidad su eficacia en la prevención de la recidiva de laenfermedad ulcerosa, el coste de este tratamiento y sudisponibilidad pueden hacer que se opte por una solu-ción definitiva del problema por la vía quirúrgica. Lasindicaciones y los métodos terapéuticos deben tener encuenta estos distintos aspectos en el momento de larealización de la intervención quirúrgica en urgencias.
■ Estenosis pilóricasLa evolución de la enfermedad ulcerosa hacia una
estenosis del píloro cada vez es menos frecuente graciasa la instauración sistemática y a la eficacia del trata-miento médico (1-3/100.000). Por ello, es excepcionalque haya que recurrir a la cirugía [19]. Las indicacionesquirúrgicas por una estenosis pilórica suelen afectar a lasclases sociales desfavorecidas y a pacientes de edadavanzada. El diagnóstico de la estenosis pilórica serealiza durante un estudio por una intolerancia gástricao por una anorexia total. La preparación de la interven-ción quirúrgica condiciona su éxito. Es esencial aplicarmedidas de reanimación preoperatorias y se debencorregir la deshidratación, los trastornos iónicos y ladesnutrición que siempre acompañan a la estenosis delpíloro.Antes de la intervención, se realiza un vaciamiento
del estómago mediante una sonda nasogástrica que semantiene al menos 3 días [19]. La nutrición es parenteralexclusiva a través de una vía venosa central adecuada.Una endoscopia permite asegurarse de la ausencia decáncer asociado, efectuando biopsias múltiples, tras loque se intenta una dilatación de la estenosis, quepermite eliminar el obstáculo en el 80-100% de loscasos [19]. Algunos autores proponen la colocación deprótesis autoexpandibles (endoprótesis) [27], pero estatécnica no se ha evaluado a largo plazo en una enfer-medad que es benigna. Sólo el fracaso de las dilatacio-nes repetidas dos o tres veces justifica una intervenciónquirúrgica.En el contexto de una afección crónica, se debe
realizar el tratamiento radical de la enfermedad ulcerosa.Puede elegirse entre la realización de una antrectomía(que reduce el reservorio gástrico) con una vagotomíacompletada mediante una gastroyeyunostomía de tipoPolya (Finsterer o Billroth II) (Fig. 12), y una gastroen-teroanastomosis con o sin vagotomía (Fig. 13). Cuandoel píloro presenta modificaciones y fibrosis, no suele
poder realizarse una piloroplastia. El acceso laparoscó-pico está totalmente indicado en los pacientes enquienes haya que limitar el impacto de la intervenciónquirúrgica. La operación se dirige a aquellos pacientesque no siempre son capaces de tolerar una intervenciónquirúrgica mayor o una anestesia prolongada: en talcaso debe proponerse el procedimiento más sencillo.
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Figura 12. Estenosis pilórica. Antrectomía, vagotomía y resta-blecimiento de la continuidad según una técnica de Billroth II.
Figura 13. Estenosis pilórica. Gastroenteroanastomosis con osin vagotomía.
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D. Mutter, Professeur des Universités, praticien hospitalier.J. Marescaux, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service ([email protected]).Clinique chirurgicale A et European Institute of Telesurgery (EITS) – IRCAD, Hôpital Civil, 1 place de l’hôpital, 67091 Strasbourg cedex,France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Mutter D., Marescaux J. Traitement chirurgical descomplications des ulcères gastroduodénaux. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-326, 2007.
Disponible en www.emc-consulte.com/es
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