Date post: | 03-Jun-2015 |
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Health & Medicine |
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PROGRAMA DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO OCCIDENTE
MARZO 2014
E.T .T SSMOC.E.U. Elizabeth DenekenDr. Julio Acosta11 de Marzo 2014
Tratamiento de la Tuberculosis Tratamiento de la Tuberculosis Actualización Norma Técnica Actualización Norma Técnica
Tuberculosis Tuberculosis
Diagnóstico de TBC
Síntomas Generales• Fiebre, diaforesis
nocturna• CEG, Cefalea,
adinamia
Síntomas Respiratorios
• Tos, expectoración, hemoptisis•Disnea•Dolor torácico
Diagnóstico de TBC pulmonar
Diagnóstico diferencial Neumonía Cáncer pulmonar Linfoma EPD TEP
Características del Características del Tratamiento de TBCTratamiento de TBC
Ambulatorio: en la Atención Primaria (APS) Supervisado (DOTS): personal de salud capacitado en detección
de RAM y rescate de inasistencias y abandonos Gratuito Terapia normada: con fármacos asociados para evitar el fracaso
por resistencia bacteriológica
1.-Fase inicial diaria (intensa) que salva la vida
2.-Fase de continuación intermitente y prolongada que evita la recaída
Fármacos antituberculosos
1.-Isoniazida 2.-Rifampicina 3.-Pirazinamida
4.-Etambutol 5.-Estreptomicina
100 mg 150 mg 500 mg
200 mg 1000 mg
Tipos de actividad de los fármacos contra la TBC
Bactericidas: Actúan sobre bacilos en rápida duplicación
SM, HIN
Esterilizantes:Actúan sobre bacilos en lenta duplicación
Eliminan bacilos persistentesRIF, Z
Bacteriostáticas:Inhiben el crecimiento
EMB
Dosis de los fármacos antituberculosos
Fármacos Dosis Diaria Dosis Bisemanal
Presentación
SM < 50 años > 50 años
0.75 gr.0.5gr.
1gr. Frascos 1 gr.
HIN 5 mg/kg 15 mg/kg Comp. 100mg.
Z 25-30 mg/kg 50 mg/kg Comp. 500mg.
RIF 10 mg/kg 10 mg/kg Cápsula 150mg.
EMB 25 mg/kg 50mg/kg Gragea 200mg.
Tratamiento Primario de Tuberculosis (VT)
DROGAS FASE DIARIA FASE BISEMANALmg 50 dosis, 2 meses 32 dosis, 4 meses
(10 semanas) (16 semanas)
40-70 Kg
ISONIAZIDA 300 800
RIFAMPICINA 600 600
PIRAZINAMIDA 1500
ETAMBUTOL 1200
Enfermos < 40 Kg o > 70Kg : ajustar dosis por Kg de peso
TBC Pulmonar o Extra-pulmonar con Bacteriología Positiva ó severidad
Los fármacos durante terapia de TBC
Diario
Bisemanal
Nuevo tratamiento Primario de Tuberculosis (VT y AT no fracaso):
Próxima norma
Enfermos < 40 Kg o > 70Kg : ajustar dosis por Kg de peso
Todo tipo de Tuberculosis
FÁRMACO
(mg)
FASE DIARIA
50 dosis
(2 meses-10 semanas)
FASE TRISEMANAL
48 dosis(4 meses-16 semanas)
HIN 300 600
RIF 600 600
Z 1.500
EMB 800
10 mg/Kg
Esquema secundario de tuberculosis (AT)
DROGAS FASE DIARIA I FASE DIARIA II FASE BISEMANAL
mg 25 dosis, 1 mes 25 dosis, 1 mes 56 DOSIS(5 semanas) (5 semanas) 7 MESES
ISONIAZIDA 300 300 800
RIFAMPICINA 600 600 600
PIRAZINAMIDA 1500 1500
ETAMBUTOL 1200 1200 2400
ESTREPTOMICINA 0,75
TBC en enfermos antes tratados (recaídas y abandonos) ( segundo episodio de TB con confirmación bacteriológica)
Terapia tuberculosis con dosis fijas combinadas
ObjetivosMejorar adherencia a terapiaPrevenir fármaco-resistencia
Terapia con dosis fijas combinadas
Fase diaria:4 comprimidos DFC1 X 50 dosis
Fase intermitente:4 comprimidos DFC2 + 2 comprimidos de H X 32 dosis
Esquema de fármacos de dosis fijas combinadas para tuberculosis (VT)
Fase Contenido del comprimido (mg)
Número de comprimidos
Dosis
DiariaRifampicina 150 Isoniacida 75 Pirazinamida 400 Etambutol 275
4 50 dosis
Trisemanal
Rifampicina150 Isoniacida 150 4 48 dosis
Control del tratamiento
Control habitual con BK mensual:-BK puede ser negativa entre los 2-60 días.-BK 80% negativa antes de 2 meses-BK 100% negativa antes del 4º mes Mejoría de síntomas: 7-30 días Resolución Rx tórax lenta y secuelas
BK D(+) 4º mes: eventual Fracaso
InicioTerapia
1er mes
2º 3º 4º 5º 6º
BK D o C(+)
+++ + - +
BK D o C(+)
++ ++ ++ +
Peso:RX:
No aumentaNo mejora
¿Se administraron los fármacos mediante DOTS? ¿Toleró adecuadamente el tratamiento? ¿vómitos? ¿diarrea? Repetir BK-Cultivo de Koch y Estudio de Sensibilidad Derivar a especialista de referencia: gene xpert Mantener terapia mientras se espera Cultivo de Koch ó gene xpert.
Aplicar al inicio de terapia de TBC el Score de riesgo de abandono
Alcoholismo: 10 puntos Sin previsión: 15 puntos Vive solo: 20 puntos Drogadicción: 25 puntos Abandonos anteriores: 35 puntos
– Alto riesgo: ≥ 45 puntos– Mediano: 25-44 puntos– Bajo riesgo: < 25 puntos
Otros factores:ExtranjerosPatologías crónicasVIHPobrezaAcceso a saludResidencia
Conducta al rescatar un abandono de tratamiento de la tuberculosis
Conseguir pautas previas de terapia Analizar las causas de abandono para evitar que se repita Intervenir las causas de abandono Perfil de asistente social No notificar ya que no es un nuevo caso Efectuar estudio de sensibilidad para descartar MDR ó
resistencia a fármacos individuales
Conducta al rescatar un abandono de tratamiento de la tuberculosis
Seleccionar la terapia: 1) Abandono recuperado tiene BK D (+)
Reiniciar terapia de AT con Esquema 2º: 2(1S)HRZE/7H2R2E2 2) Abandono recuperado tiene BK D (-)
Abandono < 3 meses: completar las dosis que faltan de su esquema intermitente si completó fase diaria (sin fase diaria completa se debe reiniciar la fase diaria)
Abandono > 3 meses: seguimiento con BK y Cultivo de Koch si ha cumplido previamente con la fase diaria completa (sin fase diaria completa se debe reiniciar la fase diaria)
Recaída de tuberculosis
Inicio1º Trato
1º mes 2º 3º 4º 5º 6º
BK D o C(+)
+++ + - - - - Post-alta(días-años)
BK+
Notificar TBC como Antes Tratado (AT) Usar esquema: 1SHERZ/1HERZ/7H2R2E2 (9 meses) Origen de la recaída: los bacilos durmientes no se expusieron a fármacos en
forma suficientemente prolongada en el 1º tratamiento pero son sensibles a los fármacos
Parámetros de éxito terapéutico:criterios nacionales y de la OMSResultados de terapia: criterios nacionales y de
la OMSResultado Definición META Consideraciones
Curación Negativización de Bk ó C 85% Seguimiento casos con Diagnóstico bacteriológico
Tratamiento completado
BK ó C+ sin bacteriología final
Fracaso BK ó C+ al 50 m <1% Incluye MDR con Bk(-)
Fallecido Evento intra-terapia <3% Por cualquier causa
Abandono Interrupción terapia≥2 m <5% ≥1 m en Chile
Traslado Derivación a otros servicios Sin conocimiento de resultados de terapia
Éxito terapeutico
Curación + tratamiento completado
90% en Chile
PRINCIPALES CAMBIOS EN LAS NORMAS DE TRATAMIENTO
Cambia el tratamiento de la segunda fase del Esquema Primario a tres veces por semana, y suprime el esquema secundario estandarizado, modificando los medicamentos para los enfermos AT según el Estudio de Susceptibilidad.
Se distinguen los siguientes Esquemas de Tratamiento:
• Esquema Primario: utilizado en casos nuevos o vírgenes a tratamiento (VT) y en casos AT (ya sean recaídas o abandonos reingresados, pero no en fracasos de tratamiento).
• Esquemas Especiales: empleados en casos VT o AT cuyo estudio de susceptibilidad arroje resistencia a alguna droga de primera línea y en situaciones clínicas especiales en las que no puede usarse algún fármaco del esquema primario por toxicidad.
• Los casos cuyo estudio de susceptibilidad a fármacos demuestre resistencia a la Isoniacida y la Rifampicina, se consideran MDR, y recibirán el Esquema Normado de Retratamiento detallado posteriormente.
ESQUEMA PRIMARIO
Tanto los casos VT como los AT (recaídas y abandonos recuperados, excluyendo los fracasos de tratamiento), con tuberculosis pulmonar o extra pulmonar, con o sin confirmación bacteriológica, recibirán el Esquema Primario: 2HRZE/4H3R3, con una duración de 6 meses.
ESQUEMA PRIMARIO
CASOS NUEVOS (VT) y ANTES TRATADOS (AT) DE TUBERCULOSIS
PULMONAR O EXTRAPULMONAR*
FÁRMACO (mg)
FASE DIARIA 50 dosis
(2 meses-10 semanas)
FASE TRISEMANAL 48 dosis
(4 meses-16 semanas)
Isoniacida 300 600
Rifampicina 600 600
Pirazinamida 1.500
Etambutol 800
* Para enfermos de 45-65 Kg. de peso. En pacientes con pesos inferiores a 45 Kg. o superiores a 65 Kg. deberán ajustarse las dosis por kilo de peso, sin sobrepasar las dosis máximas diarias o trisemanales
ESQUEMA PRIMARIO CON DOSIS FIJAS COMBINADAS *
Fase Contenido del comprimido (mg) Número de comprimidos
Dosis
Diaria
Rifampicina 150mg, Isoniacida 75mg, Pirazinamida 400mg y Etambutol 275mg
4 50 dosis
Trisemanal Rifampicina 150mg; Isoniacida 150mg 4 48 dosis
* Para enfermos de 45-65 Kg. de peso.
Principales cambios
El Esquema Primario es para VT y AT (recaídas y abandonos reingresados) La fase intermitente es tres veces por semana, con aumento del número
de dosis a 48. El Etambutol disminuye a 800mg en fase diaria La Isoniacida disminuye a 600mg en fase intermitente. Los pesos límites se modifican de 45 a 65 Kg (pesos mayores o menores
deben ajustarse) Se elimina el esquema para casos sin confirmación bacteriológica. Se elimina el uso de Estreptomicina en los casos AT Se elimina el Etambutol en fase intermitente en los AT
Modificaciones al esquema primario
En caso que la baciloscopía se mantenga positiva a fines del segundo mes de tratamiento, deberá continuarse con el Etambutol en la segunda fase a dosis de 30mg/kg trisemanal, hasta que se negativice la baciloscopía o se demuestre sensibilidad a la Isoniacida.
En casos especiales, como tuberculosis asociada a VIH, enfermedad cavitaria muy extensa o demora en la negativización de la baciloscopía en la muestra del segundo mes de tratamiento, el médico especialista referente del Programa podrá determinar la prolongación del tratamiento a nueve meses.
Requerimientos
Realizar estudio de susceptibilidad a fármacos a todos los casos de TB.– Capacidad de laboratorios para logística.
Realizar estricto seguimiento bacteriológico con BK y cultivo mensual. El esquema primario es de manejo de APS (capacitación permanente) Se requiere coordinación efectiva para evaluación por BP de referencia
del Programa para evaluar resultado de estudio de susceptibilidad a fármacos o persistencia de BK positivas.
Esquemas especiales
Usado en casos el Esquema Primario tiene que ser modificado: toxicidad o resistencia a algún fármaco
Estos esquemas especiales deberán ser indicados por el neumólogo del nivel secundario referente del Programa.
Tuberculosis resistente a terapia
La resistencia a fármacos antituberculosos es de origen cromosómico: cepas mutantes.
La selección de cepas se debe a fallas en el tratamiento:1.-Esquemas inadecuados ó interrumpidos2.-Mala adherencia y falta de supervisión de terapia
TB multi-resistente (MDR): resistencia a H y RH y R
Sospecha de TB MDR
Tratamientos previos por TB
Contacto con enfermos resistentes
Inmigrantes
Infectados VIH
Drogadictos
Situación de calle
BK + : 3er y 4° mes
Tratamiento de la TB -MDR
La Tuberculosis Multi-Drogo-Resistente (TB-MDR) se define como aquella que presenta resistencia simultánea a la Isoniazida y a la Rifampicina, los dos medicamentos antituberculosos más eficaces.
Para el tratamiento de la TB-MDR se utilizará un Esquema Normado de
Retratamiento.
La indicación del Esquema de Retratamiento de la TB-MDR y sus variaciones corresponde al Médico Neumólogo del Nivel Secundario y será ratificada por el Comité MDR del Nivel Central.
Esquema normado de retratamiento
Debe ser utilizado sólo en aquellos casos en los que el estudio de susceptibilidad confirme que el paciente presenta una TB-MDR.
Consiste en la asociación de tres fármacos de uso excepcional, no empleados en el esquema primario: kanamicina (K), etionamida (Et) y moxifloxacina (M), además de dos fármacos de primera línea para los cuales existe baja probabilidad de resistencia adquirida: etambutol (E) y pirazinamida (Z).
Estos medicamentos se administrarán diariamente por toda la duración del tratamiento (lunes a viernes) bajo supervisión directa del personal de salud.
ESQUEMA NORMADO DE RETRATAMIENTO*
FÁRMACOS (mg)
FASE INICIAL
FASE CONTINUACION
Kanamicina 750** -
Etionamida 750 750
Moxifloxacina 400 400
Pirazinamida 1.500 1500
Etambutol 800 800
*Para enfermos de 45-65 Kg. de peso. **500 mg en pacientes de más de 50 años.
Fases y duración
La primera fase (KEtMEZ) deberá prolongarse hasta la negativización del cultivo en dos muestras mensuales consecutivas.
La segunda fase del retratamiento consistirá en la administración diaria de moxifloxacina, etionamida, etambutol y pirazinamida (EtMEZ), en las mismas dosis, durante por lo menos 12 meses después de negativizado el cultivo.
El control del tratamiento se debe realizar incluyendo una baciloscopía con cultivo, mensualmente, hasta el final del tratamiento.
Modificaciones del esquema de retratamiento
En el caso que se requieran variaciones en el Esquema Normado de Retratamiento, se deben remitir todos los antecedentes del paciente para ser analizados por el Comité MDR del Nivel Central, el cual decidirá el esquema a seguir.
Reacciones adversas (RAM) a fármacos contra TBC
Definición de RAM: Efectos secundarios indeseables Poco frecuente una manifestación grave Sólo 2-3% de RAM requiere suspensión Difícil identificar fármaco responsable de la RAM si se administran
otros fármacos simultáneamente Cuadros clínicos no son específicos RAM son intolerancia, toxicidad, hipersensibilidad
Intolerancia Gástrica
Es la más frecuente RAM (25%)
ConductaLEVE:
1.-Administrar medicamentos con alimentos 2.-Omeprazol-Domperidona.
SEVERA:
1.-Suspender terapia + endoscopía digestiva alta + pruebas hepáticas. 2.-Reinicio progresivo( H-E-R-Z ), fraccionar en grupos de fármacos,
suspensión de un fármaco.
RAM más frecuentes (excluyendo intolerancia)
SM HIN PZ R EMBAlergia +++
Alergia +
Alergia ++
Alergias:Cutáneas, flu
Alergias:+
Toxicidad auditiva1º mareos
Artralgias
Trombocitopenia
Neuritis óptica
Toxicidad renal
Polineuritis Alt. Colores
Parestesias bucales
Algodistrofia
Finalmente ceguera
Suspender No desensibilizar
Hepatitis al 3º mes
Hepatitis
IctericiaHepatitis precoz
Efectos Adversos de Medicación Antituberculosa
Efectos Secundarios
ProbablesResponsables Medidas
LevesAnorexia, nauseas,antes de acostarse dolor abdominal
Dolores articulares
Sensación de ardor en los pies
Orina anaranjada o roja
Rifampicina
Pirazinamida
Isoniazida
Rifampicina
Administrarla en la nocheAlimentos
Aspirina o AINEs
Piridoxina 100mg/día
Tranquilizar al paciente
Efectos Adversos de Medicación Antituberculosa
Efectos Secundarios
ProbablesResponsables Medidas
ImportantesPrurito o erupción cutáneaHipoacusiaMareos
Elevación SGOT/SGPT con ó sin ictericia(en ausencia de otras causas)
Vómitos, confusión(sospechar insuficiencia hepática aguda de origen farmacológico)
Pérdida de agudeza visual óConfusión colores(en ausencia de otras causas)
Shock, púrpurainsuficiencia renal aguda
Estreptomicina ocualquiera si hay reacción cutánea
La mayoría (isoniazida, pirazinamida y rifampicina)
La mayoría
Etambutol
Rifampicina
Suspender medicaciónAntihistamínicos en reacción cutánea
Suspender medicación UrgentePruebas hepáticas
Suspender medicación.Urgente pruebas hepáticas
Suspender
Suspender
Toxicidad Hepática
Colestasia: bilirrubina y fosfatasas alcalinas elevadas con transaminasas normales (R). Suspensión transitoria de todos los fármacos si no hay gravedad de TBC.
Hepatitis 1.- Sintomática: alza transaminasas ≥3 veces lo normal. 2.- Asintomática: aumento de 5 veces lo normal Cuadro severo: Hospitalizar, siempre suspender terapia hasta
normalizar y reanudar sin H ni Z .Daño Hepático: 2-3% en 50-64 años.
• a) anorexia, náuseas y vómitos• b) Ictericia y coluria• c) Dolor abdominal• d) Fiebre y mialgias
Conducta practica para detectar RAM
Al momento de administrar terapiaAl momento de administrar terapia::
1.-Preguntar: prurito ó erupciones cutáneas (petequias-exantemas)malestar abdominal, nauseas-vómitosparestesias-perdida de sensibilidad extremidadesVértigos-hipoacusiaTrastornos de visiónArtralgias-mialgias-síndrome gripal
Conducta practica para detectar RAM
Al momento de administrar Al momento de administrar terapiaterapia::
2.-Examinar: Escleras con ictericia Piel con lesiones de grataje, petequias ó exantemasSignos de anemiaFiebre por drogasDolor articular ó muscularCongestión nasal y ocular
Reacción inmunológica cutánea a fármacos de uso en tuberculosis
Alergia cutánea leve (prurito): antihistamínicos Reacciones cutáneas persistentes, severas, intolerables: 1) suspender terapia. Uso esteroides y antihistamínicos 2) Probar cada droga por separado ( H- E- R- Z H- E- R- Z ).
FLUJOGRAMA DE MANEJO RAM TBC EN APS
Informar al paciente sobre RAM
Inicio TERAPIA TBC
Durante TERAPIA TBC
Detección precoz de RAM
Manejo de RAM Atención Médica y de
EnfermeríaCalificar Severidad
Suspender terapia TBCTerapia de RAM
Derivación de paciente
RAM de menos riesgoRAM de alto riesgo
A Servicio de Urgencia con medidas de apoyo
A Equipo Técnico de TBC del Servicio de Salud
Auto-cuidado
Síntomas RAMNauseas-vómitos-dolor abdominal
Ictericia Reacciones cutáneas
Coloración escleras, piel y mucosas
Lesiones cutáneas y de mucosas
Cuestionario Pre-dosis
Reporte del Paciente
Aviso a PCTB del Servicio de Salud
RAM de Alto riesgo:Anafilaxia, Hepatitis, Hemorragias, convulsiones, Obstrucción de vía aérea, compromiso de conciencia, Hipotensión
Gracias.