TRATAMIENTO ENDOVASCULAR MEDIANTE FIBRINOLISIS Y FRAGMENTACIÓN DEL EMBOLISMO PULMONAR MASIVO CON INESTABILIDAD HEMODINÁMICA.
Miguel Ángel de Gregorioa, , , Alicia Labordaa, Ignacio de Blasb, Joaquín Medranoa, Antonio Mainara, Mikel Oribec
a Grupo de Inves?gación Técnicas de Mínima Invasión (GITMI), Universidad de Zaragoza, Añadir Unidad de Cirugía Minimamente Invasiva Guiada por Imagen, Hospital Cínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
b Departamento de Patología Animal y Epidemiología, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España
c Servicio de Respiratorio, Hospital de Galdakao, Galdakao, Vizcaya, España
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q La VIII Conferencia de la ACCP recomienda la fibrinolisis en grado 1B para los pacientes con embolia masiva y compromiso hemodinámico, vía sistémica frente a local.
q La guía para el diagnóstico y manejo de la embolia de pulmón de la Sociedad Europea De Cardiología recomienda fibrinolisis en pacientes de alto riesgo vital (sin especificar local o sistémica).
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MATERIAL Y MÉTODOS.
111 pacientes (55 varones, 56 mujeres). Desde Enero 2001-‐ Diciembre 2009.
Edad: 60 +/-‐ 15 años
Diagnóstico angiográficamentente por angioTAC y al menos 2 de:
1. Indice de Miller >0.5
2. Disfunción ventricular ecocardiografía.
3. Necesidad de administrar más de 5 microgramos/Kg minuto de drogas vasoactivas.
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CONTRAINDICACIONES:
Ø Embarazo,
Ø Cirugía mayor 72 horas antes
Ø TCE último mes
Ø ACVA en 6 últimos meses
Ø HTA no controlada Ø Hemorragia activa o alteración grave de la coagulación
Ø Enfermedad renal o hepática grave.
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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:
Defectos del llenado intraarterial y defecto de perfusión
Índice de Miller mide grado de afección pulmonar y grado de obstrucción (pulmón derecho 9 puntos e izquierdo 7 puntos) y la perfusión de cada pulmón (9 puntos cada uno).
FRAGMENTACIÓN MECÁNICA Y TROMBOLISIS:
Ø Bolo de 200000-‐500000UI de uroquinasa. Ø A 94 pacientes (84.6%) fragmentación con movimientos rotatorios con catéter
de angiografía.
A 12 además balón de angioplastia.
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Ø Infusión de 100000 UI/h de uroquinasa durante 12 horas. Ø Heparina sódica durante la trombolisis (ATTP DE 2-‐2.3).
TA, coagulación, PAP y angiografía. IMPLANACIÓN DE FILTRO DE CAVA: si sospecha de TVP en EEII, pelvis o vena cava , previa realización de cavografía. SEGUIMIENTO CLINICO Y HEMODINÁMICO: v Clínico: 1, 3, 6 y 12 meses . v Si portadores de filtro estudio angiográfico y hemodinámico
a los 30, 90 días.. v PAP altas y alto índice de Miller gammagrafía pulmonar y
ecodopler a los 3 y6 meses. v Dicumarínicos 6 meses.
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Figura 1. Paciente varón de 58 años con TEP masivo, shock con índice de Miller de 0.7 y presión arterial pulmonar media (PAP-‐m) de 42 mm Hg. En el control de 12 horas después de tratamiento fibrinolítico (100.000 UI de UK/hora) mejoría del índice de Miller y PAP-‐m 38 mm Hg y a las 24 horas PAP de 27 mm Hg. El control de 30 días la PAP-‐m 18 mm Hg. y el Índice de Miller de 0. Ser
vicio
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RESULTADOS
q Indice de Miller 0.71 +/-‐ 12 y PAS media 71.6 +/-‐ 10.8.
q 82% disfunción ventricular con desviación septal.
q 86.4% tenía claros factores de riesgo (cirugía previa 42%).
q 81.9% presentaban TVP mediante Eco-‐doppler o TAC (35% diagnóstico previo de TEP)
q Clínica más frecuente disnea 70.2%. El 23.4% debutaron con síncope.
q Sat media O2 67.3% +/-‐ 8.9%. q 18 pacientes comorbilidades clínicas( 8 EPOC, 4 DM,
q 4 C ISQ y 2 ACVA).
q Dímero D valor medio 2015 y Trop T 0.06 más menos 0.05.
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q 7 Fallecidos, (3 en rx con su neoplasia). q 3 fallecieron los 1º 30 días en relación con TEP (I Cardiaca derecha, con shock y elevación de Troponina T).
q 1 Falleció de hemorragia masiva cerebral a las 48 horas.
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Complicaciones n % Evolución
Mayores 4 4,5
Hematoma intracerebral 1 La paciente fallece en las 24 primeras horas
Hematoma glúteo 1 Requirió transfusión y drenaje percutáneo
Hemorragia digestiva 1 Transfusión 2 unidades de sangre
TVP vena yugular 1 Repermeabilización parcial 3 meses
Menores 10 11,7
Hematoma cuello 8 Evolución favorable
Hematuria ligera 1 Autolimitada sin ninguna medida
Extrasistolia 1 Autocorrección sin medidas
Total 14 12,6
COMPLICACIONES Y SU EVOLUCIÓN
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HALLAZGOS ANGIOGRÁFICOS Y HEMODINÁMICOS § PAP media pretratamiento fue de 39.2+/-‐ 6.9. § La fragmentación con la dosis inicial de fibrinolíticos (bolus) no
disminuyó la PAM de forma significativa ( p>0.05). Tras tratamiento con fibrinolíticos se constató un descenso de PAS 17.81+/-‐3.7 y de PAM 14.5+/-‐ 2.5 (p<0.05).
§ Indice de Miller disminución significativa de 0.4 (p<0.05)
IMPLANTACIÓN Y RECUPERACIÓN DE FILTROS § 73.4 % de los filtros se implantó por debajo de las venas
renales, el 24.4 % yuxtarrenal y en dos casos por encima. § Se intentó recuperar el filtro en el 95 % de los casos
consiguiéndose en el 83 %. En 14 pacientes se objetivó inclinación y garfio incluido en pared y en 2 trombosis importante de cava)
§ En el 45 % de los filtros excluidos se encontraron pequeños trombos atrapados (TAC y cavografía).
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CONCLUSIONES
q El embolismo pulmonar presenta una alta mortalidad debido a fallo ventricular derecho agudo y shock cardiogénico.
q Mortalidad a los 3 meses en EPmHI y PA< 90 mmHg es del 50%.
q ACCP recomienda tratamiento fibrinolítico para EPmHI o shock cardiogénico (1B) . También pacientes de gran riesgo sin hipoTA con Epm y bajo riesgo de sangrado (2B).
q ACCP recomienda vía sistémica (1B). q Controversias sobre vía de administración ( Nuestro
grupo intraarterial). q Es impotante restaurar la circulación pulmonar de
forma rápida y eficaz.
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q La ACCP desaconseja fragmentación salvo en casos especiales porque cuando produce embolización distal aumenta la P pulmomar. q En nuestra serie la fragmentación disminuyó la PAP
aunque no fue significativa. Produce > superficie de contacto y de acción de uroquinasa.
q La ACCP recomienda filtro de cava sólo en casos en que no es posible anticoagulación (1C). q Alta incidencia de TVP 81.9%, factor predictor de
muerte los 3 primero meses q Se retira de forma sencilla y con pocas complicaciones
(según estudios). Servic
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