INTRODUCCIÓN El tratamiento de las infecciones del territorio maxilofacial, dependerá del tipo de germenes que se encuentren en la infección, teniendo en cuenta el grado de compromiso general del paciente y la respuesta fisiológica de éste. Es por eso que antes de tratar una infección es necesario evaluar al paciente y dilucidar el tipo y la severidad de la infección mediante una excelente ficha clínica, en la cual se realice un buen examen físico general y localizado, evaluando las respuestas defensivas del paciente. El tratamiento de las infecciones maxilofaciales, puede ser Quirúrgico o No Quirúrgico también llamado Tratamiento Médico; éste a su vez, puede ser General o Localizado. En infecciones localizadas en donde no se observa compromiso del estado general del paciente, muchas veces el tratamiento primordial es el Quirúrgico, sin embargo en el caso de las infecciones difusas con compromiso del estado general, el paciente debe recibir tanto un tratamiento Quirúrgico como Médico. Este trabajo tiene el objetivo de dar a conocer en que consiste el tratamiento Medico, tanto General como Localizado, aplicado a infecciones difusas y localizadas, entregando parámetros clínicos para escoger el mejor tratamiento correspondiente a cada caso.
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INTRODUCCIÓN
El tratamiento de las infecciones del territorio maxilofacial, dependerá del tipo de germenes que se encuentren en la infección, teniendo en cuenta el grado de compromiso general del paciente y la respuesta fisiológica de éste.
Es por eso que antes de tratar una infección es necesario evaluar al paciente y dilucidar el tipo y la severidad de la infección mediante una excelente ficha clínica, en la cual se realice un buen examen físico general y localizado, evaluando las respuestas defensivas del paciente.
El tratamiento de las infecciones maxilofaciales, puede ser Quirúrgico o No Quirúrgico también llamado Tratamiento Médico; éste a su vez, puede ser General o Localizado.
En infecciones localizadas en donde no se observa compromiso del estado general del paciente, muchas veces el tratamiento primordial es el Quirúrgico, sin embargo en el caso de las infecciones difusas con compromiso del estado general, el paciente debe recibir tanto un tratamiento Quirúrgico como Médico.
Este trabajo tiene el objetivo de dar a conocer en que consiste el tratamiento Medico, tanto General como Localizado, aplicado a infecciones difusas y localizadas, entregando parámetros clínicos para escoger el mejor tratamiento correspondiente a cada caso.
Tratamiento Médico o de Apoyo:
Es una fase del tratamiento general del paciente, que tiene como objetivo mejorar las defensas de éste en la lucha contra la infección junto con aliviar la sintomatología.
Contempla medidas Generales como Localizadas.
-Medidas Generales: están enfocadas a tratar de forma sistémica el paciente y corresponden a:
I.-Reposo Absoluto (hospitalización) o Relativo. II.-Estabilización del Paciente (Nutrición y control fisiológico) III.-Terapia Farmacológica: Antimicrobiana y control del dolor y fiebre.
-Medidas Locales (revulsivos): enfocadas también a mejorar la respuesta del huésped, pero están localizadas en el mismo sitio de la infección, y son más bien externas.
Cada una de estas fases serán explicadas con detalle a lo largo de este trabajo.
Tipo de Infecciones:
En general las infecciones del territorio maxilofacial pueden ser Localizadas o Difusas. El tratamiento médico suele tener un patrón diferente en cado caso.
Infecciones Localizadas:Dentro de esta agrupación, las más comunes son:
En general ninguna de ellas tiene compromiso del estado general de forma grave. Las únicas que pueden llegar a comprometer el estado general son el Sub-perióstico y el ADAA, y este compromiso por lo general es leve, considerándose leve a: fiebre hasta 38ºC con el malestar general correspondiente, pero sin afectar la vía aérea ni presentar trismus severo por ejemplo.
En el caso de este tipo de infecciones, el tratamiento Médico, está enfocado a terapias contra el dolor y la fiebre, y sólo en algunos casos la terapia antimicrobiana.
Esto es así porque dichas patologías sanan cuando es eliminada la causa, ya que al ser localizadas y en su mayoría no comprometen el estado general del paciente, significa que el paciente esta respondiendo de forma adecuada a la infección sin que sus mecanismos defensivos se vean sobrepasados por el proceso infeccioso. Es decir, en estos procesos muy encapsulados puede bastar con el vaciamiento.
Infecciones Difusas:CelulitisFlegmónOsteomelitis.
En este tipo de infecciones por lo general existe un compromiso del estado general, que puede ser moderado a más grave. El Tratamiento Médico en estos casos por lo general cumple con todas las fases, ya que estos tipos de patologías hablan a favor de que los mecanismos defensivos del paciente están siendo sobrepasados por el proceso infeccioso y se hace necesario cumplir con el reposo absoluto en un medio intrahospitalario junto con todo el resto de las fases del tratamiento Médico.
Al final de este estudio esta estipulado el tratamiento Médico especifico para cada una de estas patologías.
Parámetros clínicos para considerar una infección maxilofacial GRAVE:
o Compromiso del estado general : se considera que la infección esta afectando a todo el organismo cuando el paciente presenta fiebre (superior a 38ºC), astenia, adinamia, anorexia y malestar en general. Se considera grave a moderado dependiendo del resto de los parámetros.
o Existe una rápida progresión de la infección : se considera rápido el que la infección haya empezado 1 o 2 días antes de cuando el paciente consulta y haya ido creciendo rápidamente alcanzando volúmenes considerables, asociados a dolor, y signos y síntomas propios de la inflamación.
o Disnea y Disfagia: en aquellos pacientes en que el aumento de volumen comprometa tejidos blandos cercanos a la vía aérea superior, pueden experimentar dificultad respiratoria y también para tragar; ambas situaciones empeoran la ventilación y nutrición del paciente.
o Trismus Severo : que el paciente este imposibilitado de abrir la boca más de 10mm lo que limita la adecuada alimentación del paciente.
o Capacidad defensiva del huésped : cualquier infección que se de en pacientes con alguna alteración inmunológica, es considerada inmediatamente de mayor gravedad y debe ser tratada mediante todos los pasos del Tratamiento Médico y también el Quirúrgico. Tambien evaluar en pacientes normales si sus capacidads defensivas estan siendo sobrepasadas.
Stress Biológico:
Los pacientes que poseen una infección del territorio maxilofacial que llega comprometer su estado general, están bajo mucho dolor, lo que les produce no sólo mucha angustia y la imposibilidad de descansar, si no además la liberación de catecolaminas que hasta se describe podría elevar la presión sistólica. Por otro lado la deficiencia respiratoria determinada por aquellos procesos que afectan a la vía aérea, hace que el paciente tenga un suministro de oxígeno menor que lo normal y hasta en algunos casos podría ahogarse.
La fiebre produce deshidratación, ya que producto de este mecanismo existe una extravasación de liquido al espacio extracelular y además el paciente tiene una sudoración aumentada, sumado a esto que producto de la anorexia el paciente no ingiere la cantidad de liquido necesaria. La oliguria, producto de la deshidratación, provoca una concentración de cloruros y compuestos nitrogenados que llevan a un desbalance electrolítico.
Por otro lado, en un estado infeccioso con compromiso general el requerimiento energético aumenta en un 5 a 8% producto también del efecto pirético de la infección, esto sumado a la imposibilidad de apertura bucal, hacen que el paciente no este recibiendo una dieta adecuada en calorías y por lo tanto experimente un déficit nutricional, lo que es muy importante si se considera todo el gasto energético que el organismo necesita para poner en marcha los mecanismos de defensa del organismo. Hay que tener en cuenta que el paciente puede llegar a necesitar hasta 40 calorias/kilo de peso al dia.
Lo descrito anteriormente nos señala a un paciente que se encuentra cursando una situación de Stress Biológico, que presenta una primera etapa hipometabolica y una segunda etapa hipermetabolica, y es precisamente por esto que dentro del Tratamiento Médico se considera muchas veces que una infección del territorio maxilofacial necesite la hospitalización del paciente, ya que como fue descrito este se encuentra en un estado de desbalance general, y es necesario monitorearlo y tratarlo en un medio intrahospitalario.
I.-Reposo absoluto u Hospitalización:
¿Cuándo y por qué hospitalizar un paciente?
Cuando la infección que ataca al paciente compromete francamente su estado general, se hace perentoria la hospitalización.
Un paciente con compromiso del estado general franco, se encuentra en un estado de desequilibrio fisiológico, sus defensas son bajas, su nutrición es inadecuada, esta sometido a estress metabolico, etc. Una serie de eventos que en otro medio no podrían tratarse ya que debemos restaurar su equilibrio lo antes posible y combatir la infección agresivamente.
Manejo del Paciente Hospitalizado:
El objetivo del cuidado de estos pacientes es volverlos a la normalidad y para ello debemos:
- Eliminar o destruir el foco causal de la infección (altas dosis de antimicrobianos y medidas quirúrgicas)- Mejorar el mecanismo de defensa con una activa atención de las necesidades fisiológicas básicas del paciente.- Por último es necesario recordar que el manejo de un paciente hospitalizado por infección, es propio de cada paciente y las medidas se tomarán de acuerdo a este criterio.
Medidas Principales:
¿Qué medidas debemos tomar y que evaluar frente a nuestro paciente? 1. Reposo absoluto (hospitalización propiamente tal)2. Exámenes (hematológicos, antibiograma, glicemia, PCR, orina, etc. Que evalúan al
paciente)3. Nutrición e hidratación4. Control del balance electrolítico5. Control de los signos vitales (manejo de vía aérea)6. Tratamiento Farmacológico7. Tratamiento Quirúrgico8. Medidas locales (revulsivos)9. Otros (interconsultas en caso de pacientes con patologías de base por ejemplo:
diabéticos, cardiópatas, nefropatas, etc)
II.-Estabilización del Paciente Infectado:
En estas dos medidas hay algo que siempre debemos recordar: “Más no significa mejor”. Por ello debemos conocer los parámetros normales y determinar los requeridos para cada enfermo en particular.
Hidratación:
Por cada grado que se eleve la temperatura, se pierden diariamente 300 ml de líquido.
A menudo se necesitan 3 a 4 litros para reemplazar el agua perdida. Los líquidos pueden ser administrados en varias formas, pero esta administración debe ser en forma continua.
En caso de que el paciente presente problemas de ingesta de líquidos por vía oral pueden ser administrados por vía parenteral (intravenosa). En este caso utilizaremos Suero fisiológico (NaCl al 0,9%) , la cantidad de suero dado en forma continua dependerá del grado de deshidratación del paciente. Generalmente se usa por ejemplo para un paciente de 70 Kg 2000 cc de suero glucosado al 5%. La administración es vía endovenosa y en forma continua. En casos graves se lleva un registro de la ingestión y de la excreción. (control de la diuresis)
El objetivo principal es suplir la pérdida de líquidos que sufre el paciente producto de su desbalance, la fiebre y sudoración.
Nutrición:
Producto del estado de hipermetabolismo e infección en que se encuentra el paciente es indispensable instaurar una dieta alimentaria muy equilibrada, donde recupere la calorías perdidas y las proteínas y vitaminas necesarias para mejorar sus condiciones de defensa y reparación.
Por cada grado de fiebre que aumenta, el requerimiento diario de calorías aumenta en un 5 a 8%. Por lo tanto es necesario establecer un adecuado régimen proteico (aumentando 2 grs por Kg/peso corporal) y calórico (subiendo hasta un 50% de lo normal)
La alimentación puede ser en forma de líquidos o alimentos blandos. El caso de pacientes con impedimento de ingestión por vía oral (lesiones intraorales, trismus y disfagia) se puede utilizar una sonda nasogástrica, la que nos da una vía natural de alimentación que es la ideal para asi mantener en funcion a los enterocitos.
La vía parenteral por fleboclisis en cambio, sólo se emplea para aumentar rápidamente la volemia en casos agudos o para pacientes con problemas peitoneales o digestivos (ej: íleo paralítico).
Se utilizan entonces soluciones glucosadas al 5 y 10% (la mas usada es al 5%) Se utiliza lo necesario para suplir el gasto energético basal.
También se usan preparados de lípidos en soluciones al 10 y 20%. (Glucosa y lípidos se usan principalmente para reponer las calorías perdidas y suplir las necesidades metabolicas elevadas)
Los aminoácidos son administrados en gramos en forma de preparados junto con los glucosados. A veces también se utilizan complejos vitamínicos (esto es principalmente para fortalecer la respuesta defensiva).
Control del Balance electrolítico:
En caso de acidosis metabólica grave (pH arterial menor a 7.2) a veces se administra bicarbonato. Es importante controlar la infección subyacente para controlar la acidosis. En estas 7ituaciones para tratar este desbalance se realiza un examen de medición de electrolitos plasmáticos.
Control de los signos vitales:
El paciente debe ser constantemente evaluado (presión arterial, pulso, respiración, temperatura).
En casos de hipoxemia, hipercapnia o insuficiencia respiratoria progresiva (productos del compromiso de la vía aérea), esta indica una asistencia respiratoria especifica. Generalmente se utiliza la intubación para garantizar una oxigenación adecuada (Traqueotomia). En caso extremo donde se vea dificultado el aporte de oxígeno debido a una baja concentración de hemoglobina (< 8 a 10 g/dl) esta indicada la transfusión de sangre y hematíes. Tratamientos farmacológico :
Los antimicrobianos a diferencia de los tratamientos comunes, son administrados por goteo intravenoso para lograr niveles terapéuticos altos prontamente y mantenerlos durante la fase aguda.
Los niveles terapéuticos usados también son mas altos y la elección o combinación de distintos antibióticos dependerá del agente causal del cuadro infeccioso en cuestión. Los AINES también son utilizados por vía endovenosa.
En pacientes ambulatorios se administran por via intra muscular.
Otros:
Es importante junto con la evaluación general del paciente, conocer las patologías de base que este pueda padecer ( ya que no es lo mismo nutrir a un paciente diabético que a uno normal) para establecer un manejo adecuado.
Exámenes Diagnósticos de Laboratorio en el Paciente Infectado
El diagnóstico de la etiología de los procesos infecciosos debe basarse tanto en la clínica como en exámenes complementarios de laboratorio; este proceso se realiza mientras el paciente se encuentra hospitalizado, al ingresar y luego como control, dependiendo de cada caso.
Para el diagnóstico de laboratorio se debe demostrar la presencia de microorganismos (bacterias, virus, hongos o parásitos) en los tejidos, fluidos o excretas del huésped.
Tradicionalmente, la detección de los agentes patógenos se apoyaba en el hallazgo de éstos, mediante muestras clínicas estudiadas con microscopía o en el crecimiento de los microorganismos en el laboratorio. La identificación se basaba básicamente en la presencia del microorganismo patógeno causal, como los perfiles de fermentación de las bacterias.
Estas técnicas son fidedignas pero generalmente muy lentas. Actualmente se han desarrollado estrategias para la detección de agentes patógenos por medio de señales biológicas no visuales como son los componentes estructurales de las bacterias, antígenos específicos, productos finales del metabolismo, toxinas y secuencias de base exclusivas de ADN o ARN. Esta metodología emplea principalmente sistemas computarizados con ordenadores que son económicos pero de cierta complejidad.
Dentro de los exámenes utilizados se encuentran:
1.- Examen Microscópico2.- Cultivos y Antibiograma
Estos dos destinados a la detección de los microorganismos causales.
3.-Pruebas hematológicas: I) Hemograma II) Velocidad de Sedimentación Globular (VCG)III) Proteína C Reactiva (PCR)
4.- Pruebas inmunológicas5.- Examen de orina
Destinadas a la evaluación del estado general del paciente.
1.-Exámen Microscópico
Este examen nos otorga una información diagnóstica útil, de gran valor predictivo y rápida (horas e incluso minutos) más aún en conjunto con la aplicación de tinciones para lograr un mejor reconocimiento de la forma, tamaño y características de tinción gram del
microorganismo y así lograr una clasificación de éste, permitiendo el inicio temprano del tratamiento.
Preparaciones Húmedas : se utilizan cuando se requieren muestras vivas como en el caso del Treponema pallidum.
Frotis : se usan para la identificación de bacterias, virus y células tisulares normales e inflamatorias.
TINCIÓN GRAM:
Gram + pared gruesa de peptidoglicán que absorbe el metilvioleta
Gram - membrana que se disuelve ante alcohol-acetona y pierde el metilvioleta por lo que se logra teñir con fucsina.
Esta tinción permite reconocer microorganismos que frecuentemente no se desarrollan en cultivo y además logra teñir las células tisulares, lo cual permite evaluar la respuesta inflamatoria del paciente y, en las muestras de esputo particularmente, se logran identificar bacterias y polimorfonucleares neutrófilos (PMNn).
Existe un alto porcentaje de concordancia entre este tipo de estudios y los cultivos realizados posteriormente.
2.- Cultivos
Logran el aislamiento, en este caso, de patógenos bacterianos y su desarrollo in vitro.
Medios de cultivo:
Agar : componente no metabolizado por bacterias, al cual se le agregan nutrientes e inhibidores de otros M.O. Este medio logra un gran desarrollo bacteriano.
Caldos de cultivo : para la aislación de anaerobios, posteriormente traspasados a un medio de agar, para determinar su patogenicidad.
Tanto el medio de cultivo como el medio de transporte de los M.O son adecuados al patógeno sospechado.
El cultivo es innecesario en infecciones leves y moderadas por estreptococos y anaerobios sensibles a la penicilina. Este tipo de microorganismos se presenta en abscesos dentoalveolares, periodontales, pericoronaritis, los cuales, dependiendo del grado de compromiso del estado general pueden incluso resolverse con medidas quirúrgicas odontológicas. Sin embargo, en infecciones mayores, donde los microorganismos causales no son claramente identificables, es necesario realizar un estudio microbiológico y precisar su
sensibilidad a los antibióticos, sin olvidar que siempre se administra un tratamiento empírico, el cual se puede cambiar o mantener según los resultados del examen.
Antibiograma
Una de las principales responsabilidades de un laboratorio clínico es descubrir los principales agentes antimicrobianos capaces de inhibir a un determinado patógeno aislado.
Para ello, se utilizan dos métodos. El primero consiste en una técnica cualitativa que permite clasificar los resultados obtenidos en sensibles, resistentes o intermedios. El método se puede hacer colocando discos de papel impregnados de antibióticos en una superficie de agar donde se ha inoculado la cepa bacteriana cuya sensibilidad se investiga ( método del disco/ difusión en agar de Kirby-Bauer), o usando tubos que contienen caldo y una serie de concentraciones del antibiótico (método del punto límite).
El segundo consiste en inocular la cepa bacteriana de prueba en una serie de tubos con caldo o en placas de agar con concentraciones crecientes de antibiótico. La menor concentración de antibiótico que inhibe el crecimiento bacteriano en este sistema se conoce como concentración inhibitoria mínima (CIM). Si vuelven a cultivarse los tubos donde no hubo crecimiento se determinará la concentración mínima del antibiótico necesaria para matar al inóculo inicial. Esto se llama concentración bactericida mínima (CBM).
Principios de la Identificación de Microorganismos
I) Indicaciones para realizar un cultivo: (siempre que sea posible)
Infecciones severas de espacios cervicofaciales con compromiso franco de las defensas, infecciones de las glándulas salivales y osteomielitis.
Administración de antibioterapia de dos o más días sin respuesta positiva del paciente
Infecciones de heridas postoperatorias importantes Infecciones recurrentes
II) Se debe realizar un cultivo previo a la instauración de la terapia antimicrobiana (solo si es posible), ya que los antibióticos pueden suprimir algunos microorganismos patógenos e indicar una identificación alterada. Idealmente, si la infección es resistente a los antibióticos empíricos, deberían descontinuarse dos o tres días antes del cultivo definitivo.
III) Es importante obtener la muestra en el lugar más adecuado. El material purulento se obtiene generalmente a través de una fístula o en la zona de mayor fluctuación del proceso.
IV) Se debe preparar la zona con un antiséptico como la povidona yodada para eliminar la contaminación de la flora normal tanto en piel como en mucosa.
V) La obtención de la muestra se hace mediante la aspiración con jeringa y aguja 18 G. Un diámetro más pequeño no está indicado debido a la consistencia de la pus. Si en la zona existiera drenaje, la muestra se puede tomar mediante un tubo de ensayo y tórulas de algodón o gasa estériles. Además, pueden ser enviados pequeños trozos de tejido al laboratorio si se ha hecho una exploración quirúrgica.
VI) El siguiente paso consiste en transportar inmediatamente la muestra. Teóricamente el tiempo máximo es de 10 a 20 minutos, sacando el aire de la jeringa y sellarla inmediatamente. Por otro lado, existen tubos especiales con CO2 para el transporte de anaerobios.
VII) Entregar la información al laboratorio acerca de la naturaleza de la infección, sitio, características, e indicar si se requiere de un cultivo anaerobio.
VIII) Una vez obtenida la muestra se inicia el tratamiento empírico.
IX) Cambiar el tratamiento antibiótico si el paciente no ha respondido favorablemente a la terapia empírica, según los resultados del cultivo.
3.- Pruebas Hematológicas
No todas son específicas pero nos dan información principalmente en cuanto a:
Respuesta inflamatoria
Respuesta a la terapia
I) Hemograma:
Relación cuantitativa y cualitativa de los hematíes sanguíneos.El hemograma estudia la cifra total de los leucocitos por mm3 y el recuento
porcentual (fórmula leucocitaria) de sus distintos tipos.
Valores Normales
Hematocrito
Hombre: 47 +- 7Mujer: 42 +- 5
Hemoglobina
Hombre: 14 –18 gr/100mlMujer: 12 – 16gr/100ml
Volumen Corpuscular Medio
85/100u3
Recuento de Glóbulos Rojos
Hombre: 4,2 – 5,4 x 10 cel./mm3Mujer: 36 – 5 x 10 cel./mm3
En un paciente que presenta un proceso inflamatorio desencadenado por un proceso infeccioso, se pueden apreciar alteraciones en el hemograma tales como:
Aumento de la velocidad de sedimentación (VSG) Leucocitosis (aumento del número de glóbulos blancos) ante estados infecciosos
asciende a 4.500-11.000 /mm3. Por otro lado, el número y la fórmula leucocitaria varía en los distintos estadios infecciosos, aumentando los neutrófilos, por ejemplo, durante la infección aguda, acompañada de una disminución de linfocitos y aumento del n° total de leucocitos. El recuento diferencial puede variar incluso ante un n° normal de leucocitos. Suelen aparecer en la circulación formas inmaduras de leucocitos lo que se conoce como desviación a la izquierda debido al aumento de la fagocitosis. Sin embargo existen enfermedades de causa bacteriana en las que se produce leucopenia (disminución en el número de glóbulos blancos).
Alteraciones variables de los líquidos plasmáticos Balance nitrogenado negativo Presencia o aumento en el plasma de proteínas de fase aguda
II) Velocidad de Sedimentación Globular (VSG)
La VSG corresponde a la velocidad de caída de los eritrocitos del plasma. Esta prueba se lleva a cabo mediante una muestra de sangre anticoagulada que se deposita en un tubo de ensayo. Los hematíes sedimentan progresivamente, separándose del plasma. Al cabo de la primera y segunda hora se mide la altura de plasma libre de hematíes.
Valores normales luego de una hora:
Hombre: 1 – 9 mmMujer: 3 – 12 mm
Valores patológicos:
Ligera: hasta 30 (ej: gripe, anginas, sarampión, etc.)Moderada: 30 – 50 (ej: escarlatina, fiebre recurrente, difteria, etc.)Intensa: 50 – 100 (ej: fiebre reumática, pleuritis exudativa,Extraordinariamente acelerada: más de 100 inflamación de las serosas, etc.)
Existen cambios fisiológicos del VSG, ya que se ve aumentado durante el embarazo ( desde el segundo o tercer mes y en el puerperio), en la vejez, en lactantes y ante baños excesivamente calientes.
La VSG está elevada en los estados inflamatorios agudos que alteran las proteínas plasmáticas como el fibrinógeno, el cual aumenta 12 a 24 hrs luego de iniciada la inflamación aguda, facilitando así la coagulación de los hematíes.
Su valor diagnóstico se basa en los siguientes principios:
Signo objetivo:
a) organicidad: lesión o daño somáticob) actividad: agudización y viveza de la reacción orgánicac) generalización: comunicación con el torrente circulatorio de un proceso de enfermedad.
Indice de intensidad de un proceso patológico:
Depende de la destrucción focal, la magnitud del foco patológico y del grado de comunicación o encapsulación con respecto a la sangre circulante.
Otros datos de valor diagnóstico se pueden observar en la columna de plasma del tubo de ensayo. Su color puede variar indicando hiperbilirrubinemia, que aún no se manifiesta con ictericia, su apariencia turbia lechosa señala una hiperlipidemia, la zona de transición aparece difuminada ante el aumento de reticulocitos.
Desventajas:
Este test presenta ciertas limitaciones entre las cuales está su inespecificidad, ya que gran número de las enfermedades orgánicas tienen valores similares de VSG y además, una VSG normal no necesariamente indica la salud del paciente.
Los cambios en los valores de la VSG tardan en aparecer y desaparecer, lo que ha sido llamado “ley del retardo”.
Por otro lado una VSG muy acelerada puede indicar tanto una inmensa reacción exudativa, como anergia con gran destrucción.
III) Proteína C Reactiva (PCR)
El nombre de esta betagolbulina se debe a que precipita junto al polisacarido C que se encuentra en la cápsula de los neumococos.
La proteína C reactiva se encuentra normalmente en bajas cantidades en el suero pero se ve aumentada en la circulación durante la inflamación aguda o destrucción de tejidos, 4 a 6 horas luego de iniciada la inflamación y baja rápidamente al resolverse. Se une a diferentes productos microbianos, disminuyendo su toxicidad por lo que se considera un mecanismo inespecífico y rápido que es capaz de actuar en forma previa a la respuesta inmune específica.
La PCR se une sólo a membranas de células muertas o dañadas, activando al complemento facilitando la fagocitosis de detritus y al reparación, Por otro lado, se une a desechos tóxicos que salen a la circulación favoreciendo su remoción por el sistema retículo-endotelial.
Las funciones de la PCR le dan un carácter protector y amplificador del proceso inflamatorio (por activación del complemento).
Valores extremos, por sobre los 100 mg/H indican siempre infección bacteriana.
Es de gran utilidad en la práctica clínica para monitoriar el efecto del tratamiento pudiendo detectar en forma temprana las complicaciones post-operatorias o infecciones interferentes.
La PCR desaparece completamente ante corticoides o antibióticos.
4.- Pruebas Inmunológicas:
Las pruebas inmunológicas constituyen un método indirecto de detección de M.O patógenos antigénicos, mediante la adición de antígenos específicos en el suero del paciente logrando así una reacción antígeno - anticuerpo, o la detección de patógenos liberadores de toxinas, mediante anti-toxinas añadidas al suero.
La detección de anticuerpos no necesariamente indicará la presencia de una infección activa sino también de antiguas infecciones o inmunizaciones. A partir de esta base, podemos establecer que estas pruebas deben ser evaluadas a lo largo de un periodo.
La presencia de IgM es máxima durante la infección activa y disminuye durante la convalecencia, en la que predomina la IgG, que dura más tiempo. Una muestra de sangre tomada durante la infección activa se compara con otra tomada 2 a 3 semanas después. El aumento de 4 veces el título de anticuerpos durante la convalecencia indica que hay una infección concurrente.
Pruebas de Aglutinación: demuestran la capacidad de combinación antígeno-anticuerpo, observable en un tubo de ensayo o portaobjeto. Se combinan distintas diluciones de suero del huésped con cantidades de antígeno constantes. La dilución más elevada que aun muestre aglutinación es el título de aglutinación. Presenta mayor valor diagnóstico una elevación del título entre el suero de la fase aguda y la de convalecencia, que sólo un título.
Fijación del Complemento: estas proteínas séricas que participan de la reacción Ag-Ac en acciones como la lisis del antígeno, pueden ser fijadas en una reacción Ag-Ac, dando como resultado la inviabilidad del complemento en las futuras reacciones. La fijación del complemento (FC) se realiza en varios pasos, basados en el siguiente principio. Se añade una cantidad fija de complemento al suero y luego hematíes de oveja de acción antigénica. Ocurrirá una lisis de cualquier complemento que no esté fijado, indicando que el suero carece de Ag o de Ac. Los resultados se dan en títulos, siendo el título FC la dilución de suero que fija completamente al complemento ( y diluciones más altas de mayor título de Ac).
5.- Examen de orina
El examen de orina es un examen de rutina para la evaluación de un paciente hospitalizado. En cuanto a las infecciones maxilofaciales, debemos detenernos en la información que nos entrega en cuanto a la posible disminución del volumen de orina debido a la deshidratación del paciente y evaluar el clearence de Creatinina, proteína plasmática que se ve disminuída en procesos infecciosos.
La orina que hay en la vejiga es normalmente estéril, no obstante existen varios microorganismos que habitan en la porción distal del tracto urinario.
La técnica de elección es la micción directa, cuya muestra se recoge en un recipiente estéril. La mejor muestra es la primera orina matutina. Cuando no es posible obtener la muestra por medio de la técnica de micción directa se debe tomar mediante cateterismo en condiciones rigurosas de asepsia. En niños se recoge la muestra en una bolsa de plástico estéril que se adhiere a los genitales.
Microbiología de las infecciones odontogénicas
Las bacterias que causan infecciones odontogénicas son parte de la flora oral normal; esto incluye a las flora de la placa, a la que se encuentra en la superficie de la mucosa y en el crévice .
Ellas son principalmente cocos aeróbicos gram +, cocos anaeróbicos gram + y bacilos anaeróbicos gram -. Estas bacterias causan una variedad de enfermedades comunes, como caries, gingivitis y periodontitis.Cuando estas bacterias tienen acceso a tejidos profundos, a través de necrosis pulpar, o saco periodontal profundo, ellas causan infecciones odontogénicas.
Muchos estudios microbiológicos han demostrado la composición de éstas infecciones. Es importante considerar que la mayoría de éstas infecciones son causadas por múltiples bacterias. La naturaleza polimicrobiana de éstas infecciones hace importante que el clínico entienda la variedad de bacterias que comúnmente causan la infección. En la mayoría de los casos el laboratorio puede identificar un promedio de 5 especies bacterianas. No es usual encontrar unas 8 diferentes especies en una determinada infección, en raras ocasiones una única especie puede ser aislada.
Otro factor importante es la característica aeróbica-anaeróbica de las infecciones odontogénicas, ya que la flora oral es una combinación de bacterias aeróbicas y anaeróbicas, por lo tanto no es sorpresivo encontrar ambos tipos en un proceso infeccioso.
Las infecciones causadas por bacterias aeróbicas exclusivamente corresponde a un 5 % del total. Y aquellas causadas sólo por anaeróbicas, alcanza un 35%. Por lo tanto un 60% de las infecciones odontogénicas tiene un componente mixto.
Las bacterias aeróbicas que causan infecciones odontogénicas consisten en varias especies, los más comunes son los estreptococos, que incluyen acerca del 70 % de las especies aeróbicas que causan infecciones odontogénicas. Staphylococos son encontrados en el 5% de las infecciones, y una serie de otras bacterias contribuyen al 1% o menos. Raramente encontramos Streptococcus del grupo D, Neisseria spp., Corynebacterium spp. Y Haemophilus spp.
Otro germen aerobio importante de destacar es el estafilococo dorado. Este germen es muy poco frecuente como fuente de infección a partir de la flora oral, sin embargo, adquiere predominancia cuando la puerta de entrada de la infección es dérmica.
Las bacterias anaeróbicas que causan infecciones odontogénicas incluyen una gran variedad de especies, con dos grupos predominantes. Los cocos gram + que constituyen un tercio de las infecciones, éstos cocos son Streptococcus y Peptostreptococcus.
Los bacilos gram + Eubacterium y Lactobacillus son los más comúnmente encontrados en este grupo.
Los bacilos gram – son cultivados en alrededor de la mitad de las infecciones. La Prevotella y la Porphyromonas constituyen un 75% de ellos, y Fusobacterium un 25%.
Dentro de los anaeróbicos juegan un importante rol patológico los cocos gram + y los bacilos gram - ; los cocos gram - y los bacilos gram + tienen un pequeño o nulo rol en la etiología de las infecciones, sin embargo, pueden instalarse como oportunistas.
Luego de una inoculación en los tejidos profundos, los organismos más invasivos, de alta virulencia ( aeróbicos Streptococcus spp.), comienzan el proceso infeccioso, iniciando una infección tipo celulitis. Las bacterias anaeróbicas crecerán, y el potencial reducción-oxidación es disminuido, por el desarrollo de bacterias aeróbicas, con lo que los anaeróbicos llegaran a ser más prominentes.
En la infección crónica, en estado de absceso, predominan los anaeróbicos, y eventualmente constituyen la única causa. Por eso los abscesos serían caracterizados como infecciones anaeróbicas.
Infecciones tempranas aparecen inicialmente como celulitis y pueden caracterizarse como una infección aeróbica streptocócica.
En las infecciones por anaerobios existen algunas características clínica y de laboratorio que orientan al clínico a hacer un diagnóstico:
1) Cuando en la infección se percibe un material purulento, maloliente.
2) Infección en la proximidad de una superficie mucosa.
3) Formación de abscesos.
4) Existencia de tejido necrótico.
5) Producción de gas en los tejidos o supuración (crepitación).
6) Infección asociada a procesos malignos o que conducen a la destrucción tisular.
7) Tratamiento antibiótico previo especialmente con aminoglucósidos.
8) Infecciones ocasionadas por mordeduras de seres humanos o animales.
9) Cuando el examen directo generalmente muestra bacterias polimórficas.
10) Cuando el cultivo después de las 24-48 hrs. Resulta negativo, ya que al tener pequeños requerimientos nutricionales, su crecimiento es lento, con lo que los cultivos podrían mantenerse 5-7 días sin que salga positivo.
Factores que predisponen a la infeccion por anaerobios
En general son situaciones en que el organismo humano presenta una resistencia
disminuída a un estado patológico, las infecciones por anaerobios pueden ser mucho
más virulentas.
- neoplasias malignas- diabetes- terapia por corticoesteroides o inmunosupresora- terapia antimicrobiana previa con una droga a la que el microorganismo infecte
(aminoglucósidos)- traumarismos- invasión microbiana de heridas quirúrgicas o producidad por arma- interrupción del flujo sanguíneo capilar - quemaduras graves.
Mecanismo de Patogenicidad
1) Los anaerobios tienen una excelente habilidad para sobrevivir en tejidos oxigenados hasta que las condiciones sean adecuadas para su multiplicación o invasión.
2) Interacción con otras especies.
3) La patogenicidad de los gram – anaerobios en una infección es mejorada por la presencia previa de gram + aerobios. Posteriormente, la infección tiende a tener más anaerobios estrictos.
4) Capacidad de producir variadas enzimas que dañas a los distintos componentes tisulares del huésped.
5) Actividad proteolítica que degrada proteínas antiinflamatorias y factores del complemento C3 y C5, inmunoglobulinas Ay G y colágeno (bacteroides y fusobacterium).
6) Capacidad de resistencia de algunos anaerobios; algunas bacterias inhiben la quimiotaxis y son tóxicos a los leucocitos, otros poseen una cápsula que los protege de la actividad fagocitaria (bacteroides y fusobacterias).
7) La patogenicidad de los estreptococos se basa en la habilidad de adherirse a células epiteliales, difundir a través de los tejidos, producción de enzimas como la hialuronidasa, estreptokinasa, proteolítica y difosfopiridín nucleotidasa.
8) La patogenicidad de los estafilococos consiste en su capacidad de multiplicarse y diseminarse en los tejidos, producción de diversas sustancias extracelulares como: exotoxinas, leucocidina y coagulasa, que convierte el fibrinógeno a fibrina resultando en una infección más localizada y que produce pus. Producción de -lactamasa, que rompe el anillo -lactámico de las penicilinas, esto como resultado del uso de antibióticos.
III.-Terapia Farmacológica I: Antibioterapia
La elección y prescripción adecuada de antibióticos debe ser realizada cuidadosamente, cuando todos los factores sean evaluados, ya que contamos con una variedad de aprox. 70 antibióticos. Éstos pueden no ser usados, usarse antibióticos de amplio espectro, o combinaciones de éstos.
Los antibióticos son usados como un complemento a las defensas del huésped.Hay que destacar reacciones de hipersensibilidad que, aunque infrecuente, sobre todo en relación a la penicilina.
Segundo, las reacciones adversas al medicamento (RAM) que pueden ir desde una náusea, hasta una anemia aplásica.
Tercero, en algunos puede existir riesgos de superinfección producida por desequilibrios en la ecología microbiana de la flora normal de piel o mucosas.Finalmente el desarrollo de resistencias antimicrobiana
Es concepto errado que todas las infecciones, por definición, requieren antibioterapia.
Hay algunos casos que no requieren de ella y, es más, están contraindicados; para ello se consideran 3 factores:
1) Seriedad de la infección en el momento de la consulta : si la infección tiene un aumento de volumen moderado, ha progresado rápidamente, o es una celulitis difusa, la evidencia indicaría el uso de antibióticos y tratamiento quirúrgico.
2) Dudas de que un adecuado tratamiento quirúrgico pueda alcanzarse : en algunos casos la extracción puede resultar en una rápida resolución de la infección; pero en otros la extracción no es posible; la antibioterapia es importante para controlar la infección en estos casos.
3) Estado defensivo del paciente : pacientes jóvenes, saludables, pueden necesitar menos terapia antibiótica que un paciente con alguna disminución de sus defensas, que ante infecciones menores requiere una vigorosa antibioterapia.
Indicaciones para el uso de Antibióticos:
La primera y más común indicación es una infección de comienzo agudo, con aumento de volumen difuso y dolor moderado a severo. Esto corresponde usualmente a una celulitis, que con apropiada antibioterapia y eliminación de la causa dental, su resolución rápida es esperable.
La segunda indicación es casi cualquier tipo de infección en un paciente médicamente comprometido, independiente de la severidad de la infección.
La tercera indicación para antibioterapia es una infección que ha progresado, involucrando espacios faciales extraorales; en este caso la infección es suficientemente agresiva para invadir, indicando que las defensas son inadecuadas para contener la infección.
La cuarta indicación es severa pericoronaritis, con Tº superiores a 100ºF, trismus y aumento de volumen facial.
La quinta indicación, fracturas abiertas del complejo maxilo facial.
La sexta indicación es en heridas quirúrgicas o traumáticas profundas contaminadas o infectadas.
Otra indicación es en infecciones odontológicas y cirugía bucal en pacientes en radioterapia, especialmente de mandíbula, por el riesgo de osteoradionecrosis.
Finalmente pacientes con osteomelitis requieren antibióticos más tratamiento quirúrgico, para resolver en cuadro.
Basados en los mismos criterios, existen casos en los que la antibioterapia no está indicada o está contraindicada, estos casos son:
El primer caso es un menor, crónico y bien localizado absceso, el cual con drenaje y tratamiento del diente causal, resulta en una rápida resolución.(asumiendo un paciente sin compromiso médico ni bajas defensas).
El segundo es un absceso vestibular muy bien localizado, con pequeño o nulo aumento de volumen facial; en estos casos el diente puede ser trepanado, realizar endodoncia y drenaje del absceso, lo que resuelve el caso en la mayoría de los pacientes.
El tercero es una osteítis localizada o alveolitis seca , cuyo tratamiento es paliativo, no es tratado como una infección.
El cuarto corresponde a pacientes que tienen una pericoronaritis leve, con poco edema gingival y poco dolor; esto no requiere antibióticos, irrigación con peróxido de hidrógeno o clorhexidina puede resolverlo.
En resumen, los antibióticos deben ser usados cuando hay una clara evidencia de invasión bacteriana, que las propias defensas no son capaces de paliar. Pacientes que
están imposibilitados de defenderse ellos mismos de la agresión, y es difícil realizar un correcto tratamiento quirúrgico. Pacientes con pulpitis inflamatoria, pueden tener dolor severo pero este resulta de la reacción inflamatoria local de la pulpa, no de infección bacteriana, por lo tanto, no requieren terapia antimicrobiana.
Uso rutinario de la Terapia Empírica:
Infecciones odontogénicas son causadas por un grupo altamente predecible de microorganismos, además la sensibilidad antibiótica de ellos es bien conocido.
El uso de cultivos y test de sensibilidad no es necesario para infecciones odontogénicas de rutina. Las bacterias que causan más del 90% de las infecciones son streptococos aeróbicos, streptococos anaeróbicos, peptostreptococos, prevotella y fusobacterias.
Como la microbiología y sensibilidad bacteriana es bien conocida es una terapia razonable el manejo empírico, esto es dar el antibiótico que asumimos es el apropiado.
Se debe tener ciertos criterios para administrar antibióticos empíricamente:
- Debe ser bien definido el sitio y las características de la infección.- Las circunstancias indicadoras de infección, así como su puerta de entrada deben ser
bien conocidas.- Se debe conocer perfectamente los microorganismos que más comúnmente causan
las infecciones bucomaxilofaciales.
Los antibióticos que se usan estas infecciones son efectivos tanto para aerobios como para anaerobios. Teóricamente se podría decir que en un primer momento la actividad antiestreptocócica es más importante y, a medida que transcurre la infección hacia la formación del absceso, los antianaerobios serían más relevantes.
En infecciones leves y moderadas por estreptococos y anaerobios sensibles a la penicilina se puede suponer en forma teórica, siendo innecesario el cultivo. Esto se presenta en abscesos dentoalveolares, periodontales, pericoronaritis, los cuales, dependiendo del compromiso del estado general, pueden responder sólo con medidas quirúrgico-odontológicas.
En infecciones mayores en las que no está clara su etiología, es necesario un estudio bacteriológico y precisar su sensibilidad a antibióticos, sin embargo, siempre es bueno establecer primero una terapia empírica, que posteriormente será confirmada o modificada por el resultado del laboratorio.
Antibióticos Usados Empíricamente:
Los antibióticos administrados oralmente que son efectivos contra ésta flora incluyen la Penicilina, que usualmente es la droga de elección, por su espectro de acción contra los cocos gram +y la mayoría de los anaerobios participantes en estas infecciones; alternativas para alérgicos son Eritromicina y Clindamicina.
Dosis de Penicilina V: En infecciones Leve:- Adulto: 2000000 ui cada 6 horas - Niños:100000ui por kg/peso 4 dosis al diaEn infecciones severas:- Adulto:4000000 Uicada 6 hrs / día- Niños: 200.000 UI kg/peso por día
La Eritromicina, bacteriostatica, tiene esencialmente el mismo espectro que la penicilina. Es muy eficaz contra el estreptococo, peptoestreptococo y bacteroides, pero de inferior efectividad para los peptococos y fusobacterias. Muchos anaerobios son resistentes o desarrollan rápidamente resistencia a ella.
Dosis oral:- Adulto :500mg cada 6 horas- Niños:500mg/kg/dia en 4 dosis
La Clindamicina tiene exelente actividad para aerobios y anaerobios, sin embargo no sería superior en el tratamiento de anaerobios a la penicilina. Se indica en infecciones por cepas de anaerobios resistentes a esta última. Se debe controlar su dosis por el peligro de provocar colitis pseudomembranosa.
Dosis oral:- Adulto: 300 mg cada 8 horas- Niño:10 a 20 mg /kg/dia Dosis intravenosa:- 600mg cada 8 horas
Dentro de las Cefalosporinas, Cefadroxilo es necesario un amplio espectro, no son recomendados en alérgicos a penicilina, ya que también pueden serlo a las cefalosporinas, que en general tienen muy baja actividad contra anaerobios
Dosis:- Adultos: 2 gr. 1 hora antes de la consulta.- Niños: 50 mg/kg.
Las Tetraciclinas son otra alternativa usada, aunque alguna formas bacterianas son resistentes a ellas.Dosis:- 250 a 500gr cada 6 a 8 horas
El Metronidazol es muy activo contra anaerobios estrictos gram -, es una de las mejores alternativas a la penicilina en el tratamiento de las infecciones por - lactamasa +. Su actividad antiaerobio es casi nula por lo que se debe asociar a penicilina, por lo tanto se debería reservar sólo para cuando se sospeche de anaerobios.
Dosis:- 500 mg 2 a 3 veces al dia.
El Cloranfenicol es una excelente alternativa asociado a penicilina en infecciones por anaerobios - lactamasa +. Sin embargo pueden producir algunos efectos tóxicos como anemias, agranulocitosis y con menor frecuencia anemia aplástica.
Dosis No debe sobrepasar los 3 gramos diarios
Indicaciones para cultivo y antibiograma: (siempre que se pueda)
1) Infección rápidamente propagada: rápida instalación y propagación, el retraso del conocimiento de las bacterias involucradas puede traer consecuencias desastrosas.
2) infección postoperatoria: si un paciente no tenía signos de infección y luego de una cirugía a los 3-4 días viene con infección, lo más probable es que sean bacterias exógenas; su identificación es crítica para resolver la infección.
3) Infección que no responde a tratamiento: el clínico debe obtener una muestra para cultivo o antibiograma.
4) Infección recurrente: infección inicial resuelta y luego de 2 semanas sanas, vuelve, hay mayor probabilidad de infección causada por bacterias que han desarrollado resistencia antibiótica.
5) Compromiso de las defensas del paciente: bacterias causales relacionadas con infección odontogénica , pero por estar deprimidos es mejor identificar precisamente los microorganismos involucrados para obtener una efectividad máxima.
6) Osteomelitis: indicado frente a este diagnóstico.
7) Sospecha de actinomicosis
8) En todos aquellos casos en que se aprecia una desviación de los patrones normales bacterianos, requiriéndose una información más precisa para un adecuado tratamiento.
Combinación de terapia Antimicrobiana
El uso simultáneo de dos o más antibióticos deben tener cierta base lógica y se recomiendan en situaciones bien definidas.
Su selección requiere del conocimiento de la eventual interacción entre los agentes antimicrobianos. Esta puede provocar consecuencias para los microorganismos y para el huésped puesto que los diferentes antibióticos ejercen acciones distintas sobre los microorganismos; una droga puede aumentar o inhibir el efecto de otra.
Indicaciones
a) Infecciones severas en las que se desconoce la etiología específica, siendo el objetivo del tratamiento el seleccionar un espectro antibiótico para todos los microorganismos probablemente involucrados.
Una vez establecida, la terapia se mantiene hasta que el resultado la confirme su eficacia o sea necesario cambiarla.
Las asociaciones más usadas en las infecciones bucomaxilofaciales sin identificación de gérmenes específicos son:
Penicilina + Cloxacilina: la penicilina actúa sobre gram (+) y anaerobios, la cloxacilina amplía el espectro antibacteriano de la penicilina para los estafilococos beta-lactamasa (+).
Penicilina sódica (émbolo de 5.000.000 U.I.) + cloxacilina (2gr) cad 4 a 6 hrs.
Penicilina + Cloxacilina + Gentamicina: cubre el mismo espectro de la combinación anterior y la gentamicina lo amplía para gérmenes gram (-) (bacilos y enterococos) y eventuales estafilococos resistentes a la cloxacilina.
Esta combinación se utiliza en pacientes con infecciones graves que pongan en riesgo la vida.
Estas dos últimas asociaciones se prescriben cuando se sospecha de un anaerobio productor de beta - lactamasa. El cloranfenicol y el metronidazol son excelentes drogas anti - anaerobias, sin embargo, se prefiere el metronidazol, por la potencialidad tóxica del cloranfenicol.
Existen terapias alternativas a esta asociación, con clindamicina. Esta es una excelente droga anti-anaeróbica pero puede producir colitis pseudomembranosa y resistencia de los anaerobios, lo cual no se ha observado con cloranfenicol ni metronidazol.
b) Infecciones Polimicrobianas con Conformación bacteriológica
Con los resultados del cultivo se decide el o los antibióticos más adecuados según los gérmenes presentes.
c) Sinergismo Comprobado frente a un germen en Infecciones estafilocócicas Graves.
La combinación de cloxacilina más gentamicina produce una respuesta más precoz y eficiente que la cloxacilina a solas.
d) Respuesta al Tratamiento Antibiótico
En general, los pacientes no obtienen una respuesta significativa antes de las 24 a 48 hrs. luego de realizado el tratamiento. Posteriormente pueden producirse signos objetivos como la disminución de la temperatura, inflamación y dolor.
La duración de la terapia debe ser idealmente hasta que todas las bacterias sean erradicadas, porque si esto no ocurre, puede haber una recurrencia.
La erradicación de la infección se produce al tercer o cuarto día aproximadamente, desde que el paciente comenzó a estar asintomático (sin temperatura, sin o con muy poca inflamación, sin dolor y sin drenaje.
Uso de Antibióticos de espectro reducido:
Los antibióticos de amplio espectro matan a todas las bacterias susceptibles , por eso se utilizan las penicilinas que actúan sobre estreptococos y bacterias anaerobias, pero no actúa en estafilococos de la piel ni en bacterias gastrointestinales por lo que no producen resistencia a ese nivel.
Fármacos como las Tetraciclinas son de amplio espectro por lo que actúan en bacterias de la piel y también entéricas y en bacilos gram – por lo que pueden causar resistencias y desequilibrio en la flora normal.Por lo que entonces se recomienda el uso de antibióticos de espectro reducido.
Uso de antibióticos con menor índice de efectos tóxicos o adversos:
Por lo general los utilizados en odontología no son tóxicos pero el clínico debe saber que:
El 2% a 3% de la población es alérgica a la penicilina.
Eritromicina y clindamicina: casi nada de efectos de alergias en las personas, pero tienen efectos adversos como nauseas, vómitos, diarrea. Que se pueden evitar utilizando dosis bajas y con alimentos.
Clindamicina: puede causar colitis Pseudomembranosa, igual que la ampicilina.
Clindamicina y amoxicilina: diarrea.
Cefalosporinas: alergias, que generalmente también son alérgicos a penicilina.
Tetraciclina: nauseas, vómitos, fotosensibilidad y fallas en los dientes en edades tempranas o en gestación, por la quelación del calcio que provoca.
Finalmente pueden existir interacciones entre fármacos, como por ejemplo con los anticonceptivos y se produce por que los antibióticos pueden aumentar la metabolización en el hígado de los anticonceptivos, por que además modifican la flora intestinal con lo que modifican la absorción. Los que interfieren son:1. Rifampicina2. Ampicilina3. Amoxicilina4. Eritromicina5. Tetraciclina
Uso en lo posible de antibióticos bactericidas: por que los que son bacteriostáticos requieren que las defensas del organismo estén en buen estado para que finalmente sean ellas las que maten a las bacterias.
Saber el costo de los antibióticos: ojala prescribrir el antibiótico que esté al alcance del paciente.
Los antibióticos se utilizan en aquellas infecciones en las que el drenaje no basta para acabar con ella, por lo que en las menos graves se sabe sin necesidad de antibiograma las posibles bacterias, en cambio en las otras es necesario el examen.
Parámetros clínicos para suspender la terapia antibiótica EN GENERAL:
1. Desaparición del síndrome Febril2. Desaparición espontánea del drenaje, normalmente continúa la terapia 2 a 3 días
después de la eliminación del drenaje.3. Desaparición del pus o secreciones del apósito.4. Recuperación por parte del paciente de sensación de bienestar: al tercer o 4 día
existe marcada mejoría dándose 3 días mas de antimicrobianos.
III.-Terapia farmacológica II: Control de Fiebre y Dolor
El manejo de la inflamación y consecutivamente el dolor, puede hacerse mediante AINE. La elección del tipo de AINE, dependerá del tipo de infección que el paciente presenta, de si éste además tiene dolor agudo o es asintomático, y de si corresponde a un paciente de tipo ambulatorio o hospitalizado.
El más usado en nuestro medio, para pacientes ambulatorios corresponde a el Ibuprofeno, cuya dosis es de 400 mg. cada 8 horas.
Para pacientes hospitalizados, la droga puede utilizarse por vía endovenosa o también por vía oral, y de las características de la infección y de la sintomatología acompañante. La fiebre también puede controlarse mediante el uso de algunos antipiréticos en el caso de que ésta sea muy elevada.
Medidas Locales del tratamiento Médico
Las medidas locales comprenden Revulsivos Aseo de la zona afectada Protección
Revulsivos : ayudan a localizar la infección y provocan efecto analgésicoDentro de estos tenemos:
1. Agentes térmicos:
Son utilizados para ayudar a las defensas corporales. El calor húmedo es el utilizado para intra y extra bucal.Como todos sabemos muy bien el calor produce un efecto local de vasodilatación, un aumento en la circulación, aceleración de la eliminación de los productos de degradación de los tejidos, y llegada de células defensivas y anticuerpos.El calor se debe aplicar 20 a 30 minutos cada hora.La piel se puede lubricar con vaselina para no danarla.A nivel intrabucal se deben hacer enjuagues con solución fisiológica caliente una vez por hora.
2. Oxigeno hiperbárico:
Es utilizada en infecciones por anaerobios, o en el caso de osteomielitis que no responden al tratamiento convencional.
El paciente es introducido en una cámara hermética donde respira oxigeno en altas dosis, (saturación cercana al 100% y mayor que la atmosférica) por periodos cortos de tiempo. Lo que lleva a una mayor concentración de oxigeno a nivel tisular (hiperoxigenación), mayor aporte de oxigeno en aquellas áreas isquémicas y a nivel sanguíneo, lo que incrementaría la acción bacteriostática y bactericida a anaerobios, además de favorecer la neoformación de capilares y osteogénesis.
Efectos principales:
Hiperoxigenación:
El aporte de altas concentraciones de oxigeno favorecen en gran medida la cicatrización y la regeneración de los tejidos debido a que apoyan la falta de oxigeno provocada por edema, defectos de circulación etc.
Acción antimicrobiana: Además de ejercer una acción directa contra microorganismos anaerobios el
oxigeno proporcionado apoya a loa glóbulos blancos en su función de defensa y hace más efectiva la acción de algunos antibióticos.
Neoformación de capilares : El gran aporte de oxigeno favorece la formación de nuevos vasos sanguíneos y
la regeneración de los ya existentes. Estos vasos sanguíneos son de gran importancia en la reparación, debido a que
son los que llegan a los tejidos y proveen oxigeno y nutrientes necesarios para que estos puedan ejercer las funciones de reparación.
Osteogénesis: Con ésta terapia los oteoclastos y osteoblastos son surtidos de todo el oxigeno
necesario para ejercer sus funciones de reparación ósea.
El oxigeno hiperbárico aumenta la presión parcial de oxigeno a nivel arterial pero no provoca grandes cambios en la presión parcial de oxigeno venosa. Eleva el oxigeno en los tejidos por un tiempo prolongado, incrementando la tensión de oxigeno en hueso ,orina y fluido corporal total. Regulariza la deposición de colágeno.
A nivel del organismo, el oxigeno hiperbárico provoca una vasoconstricción a nivel del sistema nervioso central en el momento de la terapia, pero después de la terapia se produce una vasodilatación. Además incrementa la hemólisis de glóbulos rojos viejos y es un antiagregante plaquetario y reduce el trabajo cardiaco. Disminuye los requerimientos de insulina, mejora el metabolismo y estimula el complemento. En el sistema gastrointestinal, disminuye la secreción de ácido gástrico, mejora el vaciamiento gástrico, incrementa la motilidad intestinal.
3. Rayos infrarojos:
Para infecciones agudas exposición 10 a 15 minutos varias veces al día y para infecciones crónicas 30 minutos diarios.Provoca vasodilatación, en arteriolas y capilares debido a que produce calor y provoca un aumento del metabolismo.
4. Ultrasonido:
Favorece la circulación produce relajación muscular, reduce el dolor y aumenta la capacidad regenerativa de los tejidos.
Se puede usar para el tatamiento de prosesos superficiales y de areas reducidas como focos purulentos en absesos y flegmones,prevención y tratamiento en inflamaciones supuralivas del territorio maxilofacial,y se puede usar en conjunto con rayos inflarojos para el tratamiento tradicional de flegmones odontogénicos.
APÉNDICE
ADAA y ADAC :
El absceso dentoalveolar es un proceso supurativo agudo o crónico de la región periapical dental. Por lo regular surge como resultado de la infección que sigue a la caries que afecta el diente y a la infección pulpar , pero se presenta también después de alguna lesión traumática de los dientes, dando como resultado la necrosis de la pulpa y en los casos de irritación de los tejidos periapicales , ya sea mediante la manipulación mecánica o la aplicación de sustancias químicas en los procedimientos endodónticos.
Estos abscesos se pueden desarrollar directamente como una periodontitis apical aguda después de una pulpitis aguda, pero con más frecuencia se origina en un área de infección crónica, con el granuloma periapical.
ADAA:
La sintomatología mas relevante con respecto al tratamiento es que es una patología muy dolorosa y puede tener compromiso del estado general, el cual generalmente es leve.
El tratamiento en principio es el mismo para cualquier absceso; se debe establecer el tratamiento Quirúrgico.
Dentro del tratamiento Medico, que tiene como propósito aliviar la sintomatología puede consistir en el uso de colutorios antisépticos, dieta líquida o suave, descanso, analgésicos . Como antiinflamatorio y analgésico se puede utilizar Ibuprofeno de 400 mg cada 6 hrs por 3 a 4 días.
Puede que requiera emplear, antibióticos específicos contra el microorganismo, en el caso de que el individuo este con compromiso general. Así, una infección de no más de tres días de evolución podría responder a tratamiento con penicilina, administrando 2.000.000 UI cada 8 hrs (si nos encontramos frente a un paciente alérgico se puede utilizar Eritromicina de 500mg cada 6 hrs ),mientras que si el proceso ha sobrepasado los tres días se hará conveniente utilizar combinada la penicilina con otros antibióticos tales como la clindamicina, metronidazol, fluoroquinolonas, cuya actividad se orienta hacia microorganismos anaerobios.
ADAC:
El absceso periapical crónico, por lo general no da síntomas clínicos, debido a que esencialmente es un área leve, bien circunscrita, de supuración que muestra poca tendencia a diseminarse a partir de dicha zona. El tratamiento de este consistirá únicamente en un tratamiento quirúrgico de drenaje o extracción de la pieza comprometida ya que al no haber un compromiso general del paciente la administración de soporte medico se vuelve innecesario.
Si el absceso periapical no se trata, puede conducir a serias complicaciones por la diseminación de la infección. Estás incluyen osteomielitis, celulitis y bacteremia, y la
formación final de una fístula abierta en la piel o la mucosa bucal. También se ha informado de trombosis del seno cavernoso
Absceso Subperióstico
Este absceso ocurre cuando la colección purulenta del absceso dentoalveolar agudo (ADAA) avanza a través de los espacios medulares del hueso, bajo las inserciones musculares, llegando a acumularse bajo el periostio constituyendo asi el absceso subperióstico (ASP). Como el periostio es un tejido inextensible y ricamente inervado la sintomatología clínica es muy alarmante, presentándose mayor dolor que en el ADAA y en forma espontánea.
De no tratarse este evoluciona a absceso Submucoso.
Tratamiento: Una vez hecho el diagnóstico debe iniciarse el tratamiento con termoterapia, y tan pronto como se palpe la fluctuación debe hacerse incisión y drenaje del absceso.
El tratamiento antimicrobiano sólo se justifica en caso de repercusión sistémica de la sepsis, cuando aparezca fiebre, toma del estado general, adinamia, postración, celulitis y bacteriemia entre otras.
Como en cualquier infección es necesario establecer el germen o gérmenes causantes de estos cuadros.
Absceso submucoso
Representa la continuación del proceso patológico anterior pero que ahora queda circunscrito en la mucosa oral.
En la clínica se puede observar menor dolor y edema, el trismus es menos intenso y el compromiso del estado general es menos evidente.
En este caso la mucosa si se ve afectada y toma un color rojo intenso propio de la inflamación aunque en ocasiones también puede verse amarillenta por la transparencia de la mucosa que deja ver a través de ella el material purulento.
Tratamiento: Esta indicado el drenaje de la lesión. Para esto se deberá realizar una técnica de
anestesia troncular ya que al haber inflamación, el ph bajo impedirá la acción del anestésico local con una técnica infiltrativa.
Esta indicado el uso de AINE.
Tenoxicam 20 mg cada 12 hrs
Meloxicam 15 mg cada 12 hrs.Ceoxx 25 mg cada 24 hrs.Ibuprofeno 400 mg cada 8 hrs.
El uso de antibióticos dependerá de cada caso, en donde el profesional debe evaluar el estado general del paciente.
Absceso Subcutáneo
En este caso el pus sobrepasó la mucosa para caer bajo el tejido cutáneo.Este absceso puede perdurar en el tiempo, ya que la sintomatología baja ostensiblemente, así como el compromiso del estado general.
Aquí el organismo ha podido circunscribir el proceso infeccioso en un espacio delimitado, evidenciándose una zona inflamada en la piel con aumento de volumen y la presencia o no de una fístula.
Tratamiento: Esta indicado el drenaje del pus vía cutánea previa desinfección. Se debe utilizar
anestesia troncular igual que en el caso anterior.
Esta indicado el Uso de AINES:
Tenoxicam 20 mg cada 12 hrs
Meloxicam 15 mg cada 12 hrs.Ceoxx 25 mg cada 24 hrs.Ibuprofeno 400 mg cada 8 hrs.
El uso de antibióticos también se deja a criterio del clínico según cada caso.
Osteomielitis:
Se define literalmente como la inflamación de la médula ósea, y corresponde clínicamente a un proceso inflamatorio infeccioso difuso que se inicia en los espacios medulares del hueso para llegar finalmente al periostio.
Independiente de las circunstancias y de la puerta de entrada de la infección, esta es siempre de origen bacteriano. Aquí entonces radica la principal medida de tratamiento médico ya sea para un estado agudo o crónico de la enfermedad.
Tratamiento médico:
Antes de tratar la enfermedad debemos considerar los siguientes parámetros:
- Flora comúnmente involucrada: streptococos gram+ , cocos anaerobios como por ejemplo Peptostreptococcus spp. , bacilos gram– como Fusobacterium y Prevotella, y en menor grado el Stafilococo Dorado.
- Principal Sintomatología: diferenciar entre una cuadro agudo y uno crónico para establecer un tratamiento adecuado.
- Factores predisponentes: considerar el estado general del paciente (nutrición, patologías sistémicas, enfermedades debilitantes, edad) y el del hueso propiamente tal.
- Ficha clínica: Realizar una correcta anamnesis para conocer el origen del proceso infeccioso. Consignar los síntomas relatados por el paciente y los signos pesquisados por nosotros para completar el cuadro y realizar un tratamiento adecuado.
- Exámenes Complementarios: Debemos conocer al enfermo y no la enfermedad como tal. Por ello podemos solicitar:
-Radiografías (para ver el compromiso óseo)-Cintigrafía Ósea (para determinar cambios de irrigación)-Scanner-Hemograma (para ver una posible desviación a la izquierda)
-Antibiograma (para detectar el organismo presente en mayor cantidad y poder especificar la terapia antibiótica)
a) Osteomiltis Aguda:
El objetivo de esta terapia es mejorar las condiciones del huésped y reestablecer su fisiología. Se usa principalmente:
Antipiréticos para el control de la temperatura Analgésicos para aliviar el dolor y con ello el stress del paciente
Antiinflamatorios para disminuir el aumento de volumen facial y la inflamación propiamente tal.
Nutrición administrar una dieta rica en proteínas con un suplemento de
complejos vitamínicos. Hidratación cuando sea necesaria.
En caso de que el paciente atraviese un cuadro severo de Osteomielitis aguda, es necesario la hospitalización del paciente y con ello la administración endovenosa de los fármacos, sobre todo de la terapia antibiótica.
Duración del Tratamiento:No debe ser inferior a los 3 ½ meses ni superior a los 6 meses.Si la infección responde bien, la terapia se continua por 4 semanas
b) Osteomelitis crónica:
Se utilizan los mismos antibióticos que en cuadros agudos, pero por periodos de tiempo más prolongados, en dosis más altas y por vía intravenosa.Si el control de la infección es difícil, la terapia debe continuarse por 6 meses.
Es indispensable la hospitalización del paciente. Junto con ello la aplicación de todas las medidas de soporte básicas nombradas anteriormente.
El paciente debe permanecer en el hospital por 6 a 18 días (período en el cual la administración antibiótica intravenosa es continua)
I) Tratamiento farmacológico
Antibioterapia:
- Plan empírico: Aminopenicilina 2 gramos cada 6-8 horas i/v.
Clindamicina 600 mg cada 8 horas i/v.
- Conocido el germen causal y su sensibilidad:
Tratamiento inicial intravenoso por 15 días.
Seguimiento vía oral hasta 6 a 8 semanas.
Streptococcus spp. Penicilina G cristalina 20 millones UI / d en 4-6 horas i/v. Amoxicilina 1 g cada 6 horas v/o o cefuroxime axetil 500- 750mg c/ 8-12 horas v/o.
S. Pneumoniae Penicilina G cristalina 20 millones UI / d en 4-6 horas i/v. o Cefalosporinas de 2° - 3° generación como Cefuroxime (2°) 1,5 g c/8 horas i/v o Ceftazidime (3°) 1-2 g c/ 6-8 horas.
H. Influenzae Cefalosporina de 2° o 3° generación o fluoquinolona 500 mg c/ 12 horas.
Dosis de los antibióticos más usados y vías de administración.
Penicilina G cristalina: 2 millones UI/d en 4-6 dosis i/v
1. Aminopenicilina: 2 g c/ 4-6 h i/v
2. Aminopenicilina/IBL: 2 g c/ 6-8 h i/v
3. Cefalosporina de 1ª G: 2 g c/4-6 h i/v
4. Cefotaxime: 1-2 g c/6-8 h i/v
5. Ceftriazona: 2 g/d i/v
6. Ceftazidime: 1-2 g c/6-8 h i/v
7. Cefuroxime: 1,5 g c/8 h i/v
8. Cefuroxime-axetil: 500-750 mg c/8-12 h v/o
9. Vancomicina: 1 g c/ 12 h i/v
10. Ciprofloxacina: 400 mg c/12 h i/v o 500-750 mg c/12 h v/o
11. Pefloxacina: 400 mg c/12 h i/v o v/o
12. Clindamicina: 600 mg c/8 h i/v
13. Metronidazol: 500 mg c/8 h i/v
14. Doxiciclina: 100 mg c/ 12 h v/o
15. Rifampicina: 300 mg. c/12 h. v/o
16. Gentamicina: 3-5 mg/k/d i/v en 1 o 2 dosis
17. Amikacina: 500 mg c/8 h i/v
Analgésicos Los más indicados son los no esteroidales como la aspirina, paracetamol etc.
II) Tratamiento no farmacológico.
- La Termoterapia favorece la circulación local del antimicrobiano por vasodilatación, aumenta la velocidad de intercambio entre la sangre y los tejidos ayudando a la disminución de la inflamación, aumenta el metabolismo hístico y estimula los reflejos vasomotores.
- Complejos vitamínicos (Vitamina C o ácido ascórbico, Vitamina B1 o tiamina y ácido nicotínico)
- Dieta rica en proteínas para la estimulación del sistema inmunoenzimático.
- Gammaglobulina como sustancia estimulante del sistema inmunológico.
- Oxígeno hiperbárico (forma de terapia que se basa en la inhalación de oxígeno bajo presión de dos atmósfera, aumenta la oxigenación de los tejidos, favoreciendo la proliferación de fibroblastos, osteogénesis y neoangiogénesis, así como una acción bacteriostática y bactericida frente a gérmenes anaerobios, como consecuencia de los altos niveles de oxígeno. Este tipo de tratamiento se usa en osteomelitis crónica.
- Laserterapia como analgésico, antinflamatorio e inmunomodulador.
III) Tratamiento quirúrgico:
Incisión
Drenaje
Fistulectomía
secuestractomía
Flegmón
Tratamiento del flegmón.:
Se deberá evaluar la severidad de la infección y el compromiso del estado general del paciente, también la existencia o no de factores que desfavorezcan el pronostico..
Nos aseguraremos de mantener las vías aéreas permeables, así como también se deberá hidratar y nutrir al paciente adecuadamente, y mantenerlo en un ambiente a una temperatura y humedad adecuada que favorezcan la recuperación del mismo.
El pus está diseminado entre los tejidos en forma de pequeños microabscesos. En esta etapa el tratamiento es solamente médico con antimicrobianos, antipiréticos, analgésicos, reposo, hidratación y régimen alimentario rico en proteínas, además de aplicación de calor local para hacer confluir estos microabscesos en un absceso subcutáneo, y tratarlo como tal, de manera que la expresión final o terminal de un flegmón será un absceso subcutáneo. Si persisten las malas condiciones generales o locales del paciente o la alta agresividad de los gérmenes, los procesos piógenos que hemos descrito pueden difundir en el maxilar superior o inferior.
El tratamiento debe ser activo ya que como clínicos nos podremos encontrar enfrentados a distintas situaciones que podrían llegar a afectar la salud de nuestro paciente. Los flegmones llegan a comprometer el estado general del paciente por lo que nuestro tratamiento fundamental tanto, en los pacientes asa1 como en los pacientes con algún compromiso sistémico.
El clínico podrá elegir y combinar entre variadas medidas las cuales las clasificaremos en:
Medidas no quirúrgicas o de apoyo:
Las que se subdividirán entre generales y locales
I) Generales: - Reposo relativo o absoluto dependiendo de la gravedad.- Dieta (hipercalórico e hiperproteico)- Antibioterapia- Control de la fiebre - Analgesia- Hidratación
Evaluación del tratamiento: (medición de los signos clínicos, tomografías, cultivos, antibiogramas)
II) Locales:- Higiene en la zona afectada- Revulsivos locales calor húmedo regional 20-30 minutos cada hora- Protección de la zona afectada a los traumas.
Medidas quirúrgicas
- Tratamiento de la pieza y/o factor causal- Incisión- Drenaje- Vaciamiento
