La aparición de metástasis hepáticas en la evolución de untumor primario del colon o del recto es un factor de mal pro-nóstico. Con el fin de mejorar la supervivencia de estospacientes, se han propuesto múltiples tratamientos, basadosprincipalmente en la quimioterapia. Sin embargo, los resul-tados son decepcionantes pese a la aparición de nuevosmedicamentos y protocolos [12, 29, 30, 41]. Hasta ahora, la exéresisquirúrgica de las metástasis hepáticas constituye la únicaopción terapéutica de tipo curativo que consigue índices desupervivencia a medio y largo plazo significativamentesuperiores a los obtenidos con otros tratamientos [38, 39]. Sinembargo, la exéresis quirúrgica no está indicada en cual-quier tipo de metástasis hepáticas. Ahora bien, la exéresisencuentra su indicación en la resección de las metástasishepáticas de cáncer colorrectal, pues conlleva un índice desupervivencia entre el 26 y el 45 % a 5 años [20, 23, 34, 35, 43], com-parado con una supervivencia casi inexistente a los 5 años,sin resección. No se ha conseguido demostrar la utilidad dela resección de metástasis hepáticas en tumores diferentes alcolorrectal, reservándose para las metástasis residuales pos-
quimioterapia sistémica o locorregional, como parte de unaestrategia terapéutica multidisciplinaria [26, 37, 38].Actualmente, la resección hepática conlleva una morbilidadbaja y una mortalidad quirúrgica cercana al 1 %, en los cen-tros especializados [19, 32]. Sin embargo, sólo del 10 al 20 % delos pacientes con metástasis hepáticas de cáncer colorrectalpueden someterse a dicha resección [35]. El desafío actual con-siste en establecer estrategias innovadoras que combinen laresección con otras técnicas de destrucción tumoral, como laradiofrecuencia, la embolización portal y el empleo de nue-vos protocolos de quimioterapia con el fin de hacer reseca-bles las metástasis que no lo eran inicialmente.Las diferentes técnicas de resección hepática fueron tratadasanteriormente por Castaing et al [9, 10]; en el presente capítulose expone el tratamiento preoperatorio y la técnica quirúrgi-ca de resección de metástasis hepáticas. Asimismo, se men-ciona el uso de las nuevas técnicas que permiten ampliar lasindicaciones.
Reseña sobre los principios de la resección hepática de tipo curativo
Las técnicas de exéresis hepática agrupan al conjunto decirugías cuya finalidad consiste en resecar uno o varios delos ocho segmentos del hígado. Se distinguen las reseccionesanatómicas y las resecciones no anatómicas.
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Tratamientos quirúrgicos de las metástasishepáticas
JC WeberP BachellierE OussoultzoglouD Jaeck
Resumen. – El tratamiento quirúrgico de las metástasis hepáticas constituye la única opciónterapéutica de tipo curativo. La resección quirúrgica presenta índices de supervivencia clara-mente superiores a los obtenidos con otros tratamientos, en particular con la quimioterapia. Sinembargo, sólo del 10 al 20 % de los pacientes pueden tratarse mediante resección hepática.Durante la última década, se han propuesto estrategias innovadoras que combinan la utiliza-ción de nuevas técnicas para incrementar el número de pacientes que pueden acceder a un tra-tamiento quirúrgico, como la destrucción tumoral con radiofrecuencia o crioterapia, la emboli-zación portal y la quimioterapia neoadyuvante. En este capítulo, se exponen las técnicas deresección hepática y las nuevas estrategias utilizadas para convertir en resecables metástasishepáticas que inicialmente no lo eran. Se considerarán únicamente las metástasis hepáticas delcáncer colorrectal, que constituyen la indicación más frecuente de resección. Del resto de metás-tasis hepáticas que pueden beneficiarse con un tratamiento quirúrgico, pueden citarse lasmetástasis hepáticas del cáncer de mama, el melanoma, los tumores endocrinos y, en menorproporción, el cáncer de riñón.
Jean-Christophe Weber : Praticien hospitalier.Philippe Bachellier : Praticien hospitalier.Elie Oussoultzoglou : Chirurgien attaché.Daniel Jaeck : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service.Centre de chirurgie viscérale et de transplantation, hôpital universitaire de Hautepierre, avenueMolière, 67098 Strasbourg cedex, France.
RESECCIONES ANATÓMICAS
Las resecciones anatómicas se basan en los principios de lasegmentación hepática descrita por Couinaud [11] (fig. 1). Seconsideran hepatectomías menores las que resecan menos detres segmentos (uni o bisegmentectomías) y mayores las hepa-tectomías que resecan por lo menos tres segmentos contiguos.
RESECCIONES NO ANATÓMICAS
Estas cirugías resecan una zona del parénquima hepático,independientemente de las cisuras y de los pedículos glis-sonianos. Se trata principalmente de metastasectomías. Laimportancia de la exéresis depende del tamaño de lasmetástasis.Las resecciones anatómicas y no anatómicas pueden reali-zarse en un mismo tiempo operatorio en caso de metástasismúltiples uni o bilobares.
REGLAS QUE DEBEN RESPETARSE
En cualquier tipo de resección, deben respetarse variasreglas para evitar complicaciones postoperatorias.— Conservar un parénquima funcional que represente, almenos, el 30 % de la masa hepática, evitando así el riesgo deinsuficiencia hepática postoperatoria.— Limitar las pérdidas sanguíneas transoperatorias con elfin de limitar el recurso a la transfusión sanguínea; se hademostrado que ésta constituye un factor que favorece larecidiva [40].— Respetar un margen de seguridad de por lo menos 1 cmpara disminuir los riesgos de recidiva y no comprometer elbeneficio esperado en términos de supervivencia [35].— No dañar los pedículos glissonianos destinados a los seg-mentos restantes para que no subsista un sector excluido omal vascularizado, fuente de isquemia, necrosis y de fístulabiliar.
Evaluación preoperatoria de los pacientes
Antes de considerar una resección quirúrgica, es indispensa-ble realizar un estudio oncológico para buscar otras localiza-ciones, pero también para verificar la ausencia de contrain-dicaciones. Desde el punto de vista morfológico, la ecografíaabdominal y la tomografía helicoidal computadorizada delabdomen, completada frecuentemente con la resonanciamagnética (RM) abdominal, ayudan a determinar el númerode metástasis, su localización precisa, así como las relacionescon los elementos del pedículo portal y las venas suprahe-páticas. Se busca sistemáticamente la presencia de metásta-sis pulmonares mediante un escáner torácico. En el caso par-ticular de metástasis hepáticas de cáncer colorrectal, la pre-sencia de metástasis pulmonares resecables no constituyeuna contraindicación a la resección hepática [6, 22, 27, 28, 33, 42], comotampoco lo son otras localizaciones extrahepáticas, siemprey cuando sean totalmente resecables [8, 18]. Cuando ya se harealizado una resección cólica o rectal, se busca sistemática-mente una recidiva en la anastomosis o en otra localizacióncólica o rectal mediante una colonoscopia. No obstante, lasrecidivas pericólicas son las más frecuentes y pueden nodetectarse con la colonoscopia. Éstas deben buscarse siste-máticamente mediante escáner o RM del abdomen en tran-soperatorio. En presencia de signos clínicos distintivos,puede solicitarse una gammagrafía ósea o un escáner cere-bral. Desde el punto de vista bioquímico, además de laspruebas de función hepática, se solicitan una cuantificaciónde los marcadores tumorales, un estudio pretransfusional yuna prueba de depuración de la indocianina, que permite
definir mejor la función hepática [32]. Esta prueba es particu-larmente útil en caso de hepatectomía mayor, quimioterapiasistémica prequirúrgica o patología hepática preexistente(hepatitis crónica o cirrosis).
Técnica quirúrgica
INSTALACIÓN (fig. 2)
El paciente se coloca en decúbito dorsal y se practica siste-máticamente un cateterismo vesical. El campo operatorio seextiende desde la línea mamilar hasta la sínfisis púbica, eincluye las regiones inguinales y axilares cuando se piensarecurrir a la circulación extracorpórea (invasión de la venacava inferior retrohepática). El área se cubre con un campoaislante autoadhesivo.
VÍA DE ACCESO (fig. 2)
En general, se prefiere una incisión subcostal bilateral amplia.Se realiza alrededor de 5 cm por debajo del borde costal.Puede hacerse una prolongación mediana para ofrecer unmejor acceso a los segmentos superiores del hígado (segmen-tos IV posterior, VII y VIII). En caso de resección simultáneadel tumor cólico izquierdo o rectal y de las metástasis hepáti-cas sincrónicas, puede utilizarse una laparotomía medianajunto con una incisión subcostal derecha. Se consigue laexposición mediante un separador provisto de cuatro valvasque retraen el borde costal. El colgajo aponeurótico inferior seretrae hacia abajo mediante dos hilos de nailon.
EXPLORACIÓN ABDOMINAL
En la región inframesocólica, se despliega todo el intestinodelgado para buscar un nódulo de carcinomatosis. Se palpael marco cólico y si hubo una resección cólica previa seexplora la zona anastomótica. También se exploran losmesos y el retroperitoneo mediano, en busca de adenopatíasmetastásicas o nódulos de carcinosis.
2
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I
II
III
IV
V
VIII
VI
VII
1 Segmentación hepática según Couinaud.El hígado derecho está compuesto por cuatro segmentos (V, VI, VII y VIII).El hígado izquierdo comporta también cuatro segmentos (I, II, III y IV). Lacisura portal principal virtual, que une el lecho vesicular con la cara ante-rior de la vena cava inferior, a lo largo de la vena suprahepática mediana,separa los hígados derecho e izquierdo. Cada hígado recibe un pedículo gli-ssoniano principal que se divide en pedículos segmentarios destinados acada segmento.
En la región supramesocólica, se buscan adenopatías delpedículo hepático, de la región duodenopancreática y deltronco celíaco. Para explorar correctamente la región inter-aorticocava y el pedículo mesentérico superior, se realiza lamaniobra de Kocher. Se exploran minuciosamente las bóve-das diafragmáticas. En el parénquima hepático, se evalúainicialmente mediante palpación el número, la situación y eltamaño de las metástasis. Se toman biopsias de las lesionessospechosas para examen anatomopatológico extemporá-neo. Cuando el parénquima hepático no aparece sano a sim-ple vista o si se ha programado una hepatectomía mayor(≥ 3 segmentos), se realiza una biopsia del hígado no tumo-ral para examen extemporáneo para apreciar la calidad delparénquima hepático (esteatosis, fibrosis o cirrosis).
PREPARACIÓN DEL HÍGADO
Tras haber realizado la colecistectomía, se coloca un drenbiliar transcístico. La vía biliar se individualiza y separa conlazos, sin desvascularizarla, para poder excluirla de la zona depinzamiento (fig. 3). Se secciona el ligamento redondo, dejan-do una longitud adecuada. También se seccionan los liga-mentos falciforme y triangulares derecho e izquierdo. Unavez liberado completamente el hígado, puede llevarse a cabouna ecografía transoperatoria en las mejores condiciones.
ECOGRAFÍA TRANSOPERATORIA
Se realiza sistemáticamente. La ecografía transoperatoriapermite descubrir lesiones no palpables y confirmar o preci-sar el tamaño de las lesiones palpadas o visualizadas.Además, este examen evalúa las relaciones de las metástasiscon los pedículos glissonianos y las venas suprahepáticas,determinando los planos de sección parenquimatosa, que semarcan en la superficie del hígado.
CONTROL VASCULAR
En el pedículo hepático, se busca una variación de la vascu-larización arterial del hígado mediante exploración delborde posteroderecho de la vena porta, para detectar la pre-sencia de una arteria hepática derecha que nazca de la arte-ria mesentérica superior y mediante abertura del epiplónmenor, se busca una arteria hepática izquierda que nazca dela arteria gástrica izquierda. Dependiendo de la resecciónprevista, puede prepararse un control electivo arterioportautilizando lazos vasculares en las ramas de la arteria hepáti-ca y de la vena porta.Se controla la vena cava inferior infrahepática por encima delas venas renales y suprahepática, que se colocan sobre lazos
(fig. 4A). Cada vez con mayor frecuencia, se realiza un controlelectivo de las venas suprahepáticas (fig. 4B), pues en caso dehemorragia venosa suprahepática, dicho control permite elpinzamiento selectivo de las venas suprahepáticas, evitandoasí el pinzamiento de la cava, que en ocasiones es mal tolera-do por los pacientes de edad o con patología cardíaca.
PINZAMIENTO VASCULAR
Se realiza un pinzamiento global del pedículo hepático,excluyendo la vía biliar principal, según Pringle, medianteuna pinza de forcipresión vascular (fig. 3). Este pinzamientoglobal permite aplicar la pinza sobre los tejidos celuloadipo-sos, con lo cual se protegen los elementos vasculares de laslesiones traumáticas por pinzamiento directo. El pinzamien-to puede ser continuo o intermitente. Son preferibles los pin-zamientos intermitentes cuando la duración de dicho pinza-miento se estima superior a 30 minutos o cuando existenanomalías del parénquima hepático (esteatosis, fibrosis ocirrosis) y en caso de resecciones múltiples.Siempre que sea posible un pinzamiento electivo (lobecto-mía izquierda, hepatectomía derecha o izquierda), éste deberealizarse y mantenerse mientras dure su eficacia.La exclusión vascular completa del hígado se utiliza excep-cionalmente, reservándose para las metástasis voluminosascentrohepáticas o que afectan a la cúpula hepática o a la venacava inferior.
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Técnicas quirúrgicas Tratamientos quirúrgicos de las metástasis hepáticas E – 40-784
2 Instalación del pacientee incisiones.El paciente se instala endecúbito dorsal.A. Incisión subcostal bila-teral.B. Incisión subcostal bilate-ral con prolongación me-diana.C. Laparotomía mediana eincisión subcostal derecha.
3 Preparación del pedículo hepático y pinzamiento global.La vía biliar se coloca sobre lazos, sin desvascularizarla. El pinzamiento serealiza sobre el tejido celuloadiposo que protege los elementos vasculares delas lesiones traumáticas del pinzamiento directo. La vía biliar queda porfuera de este pinzamiento.
A B C
SECCIÓN PARENQUIMATOSA
Después de la incisión de la cápsula de Glisson, se realiza laincisión parenquimatosa con una pinza hemostática fina(kellyclasia) o con un bisturí ultrasónico. Los pedículos acce-sorios se electrocoagulan con pinza bipolar, se ligan con hiloreabsorbible 2/0 o 3/0 o, progresivamente, con grapas reab-sorbibles. Los pedículos principales y las venas suprahepáti-cas se suturan o ligan y, con menor frecuencia, se grapan conuna grapadora linear automática de tipo vascular. Esta últi-ma es particularmente útil para controlar la vena supra-hepática derecha, en caso de hepatectomía derecha.
TRATAMIENTO DE LA SUPERFICIE DE SECCIÓN DE HEPATECTOMÍA
Después de liberar el pinzamiento, se ejerce una presiónsuave sobre la superficie de sección de hepatectomía concampos abdominales durante algunos minutos. La hemosta-sis se completa con la ayuda de ligaduras montadas conmonofilamento no reabsorbible 5/0. El coagulador de argónpuede usarse con cuidado en la cercanía de las venas supra-hepáticas para evitar todo riesgo de embolia gaseosa.Se verifica la biliostasis inyectando suero con azul de metile-no en el dren transcístico. Los eventuales escapes biliares seobturan con una sutura fina de monofilamento reabsorbible5/0.Este tiempo quirúrgico termina con la aplicación de pega-mento biológico sobre las superficies de sección de hepatec-tomía.
VACIAMIENTO GANGLIONAR PEDICULAR
Los autores realizan casi sistemáticamente un vaciamientoganglionar del pedículo hepático, retroduodenopancreáticoy celíaco. Este vaciamiento se lleva a cabo después de lahepatectomía, para proteger los elementos vasculares duran-te el pinzamiento pedicular.
DRENAJE
El drenaje es sistemático, mediante una lámina multitubularcolocada a la altura del hiato de Winslow y exteriorizada através de una contraincisión derecha. Generalmente, se man-tiene el drenaje biliar con exteriorización subcostal derecha.En caso de perfecta estasis biliar, se retira inmediatamente eldren trancístico.
Indicaciones validadas y nuevas estrategias quirúrgicas
Esta técnica quirúrgica puede aplicarse en cualquier tipo deresección programada (hepatectomía menor o mayor). No sedescribirán las técnicas de las diferentes segmentectomías ohepatectomías, ya descritas por Castaing et al [9, 10].La resección hepática puede realizarse en un paciente conmetástasis hepática limitada a un segmento, sin disemina-ción extrahepática, siempre que se respeten las reglas y téc-nicas antes descritas. Debe recordarse, no obstante, que sólodel 10 al 20 % de los pacientes pueden someterse a un trata-miento quirúrgico [35]. El desafío para los cirujanos hepáticosconsiste en recurrir a nuevas estrategias que permitanaumentar la proporción de pacientes que puedan beneficiar-se con una resección de tipo curativo. Los progresos de lacirugía hepática y la contribución de las nuevas técnicas qui-rúrgicas como la destrucción tumoral con radiofrecuencia ocrioterapia, y el desarrollo de nuevas técnicas de radiologíaintervencionista como la embolización portal y, por último,el recurso a nuevos medicamentos de quimioterapia handesempeñado un papel importante en la elaboración deestrategias innovadoras cuyo objetivo es proponer reseccio-nes de tipo curativo a pacientes con metástasis consideradashasta ahora no resecables. Estas nuevas estrategias concier-nen esencialmente cuatro tipos de pacientes:— pacientes con una metástasis única voluminosa, cuyaresección dejaría un volumen insuficiente de parénquimafuncional;— pacientes con metástasis bilobares;— pacientes con una recidiva metastásica después deresección;— pacientes con un tumor primario colorrectal y metástasishepáticas sincrónicas.
PACIENTES CON UNA METÁSTASIS ÚNICAVOLUMINOSA CUYA RESECCIÓN DEJARÍA
UN VOLUMEN INSUFICIENTE DE PARÉNQUIMAFUNCIONAL (fig. 5A)
En pacientes inicialmente no resecables, pueden proponersedos alternativas, que incluso se pueden combinar. Unareducción tumoral mediante quimioterapia neoadyuvantesistémica o locorregional o la inducción de una hipertrofiacompensadora del hígado no tumoral mediante emboliza-ción portal.
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4 Control vascular.A. Control de la vena cava inferior. La vena cava inferior infrahepática se controla y se coloca sobre un lazo vascular por encima de las venas renales.B. Control de las venas suprahepáticas. Las venas suprahepáticas se controlan y se colocan sobre lazos de forma selectiva. También puede colocarse sobre unlazo cualquier vena suprahepática accesoria de diámetro importante cuya conservación sea necesaria para conseguir un drenaje venoso adecuado tras laresección.
A B
■ Reducción del tumor mediante quimioterapia neoadyuvante sistémica o locorregional
El equipo del hospital Paul Brousse [8], en un estudio de 53pacientes con lesiones de origen colorrectal inicialmente noresecables, de los cuales 8 presentaban una metástasis volu-minosa, demostraron la utilidad de una quimioterapia sisté-mica neoadyuvante que asocia 5-fluorouracilo, ácido folíni-co y oxaliplatino. Después de conseguir una reduccióntumoral, estos pacientes pudieron operarse y la superviven-cia obtenida fue comparable a la de pacientes con lesionesinicialmente resecables. Otros autores han señalado expe-riencias similares [38, 44].
■ Hipertrofia compensadora del hígado no tumoralmediante embolización portal (fig. 5B, C, D, E)
Cuando no puede considerarse una resección inicial debidoa un volumen insuficiente del hígado residual, en general elhígado izquierdo, puede obtenerse una hipertrofia compen-sadora del hígado no tumoral mediante embolización portalpreoperatoria [4, 31]. Esta técnica radiológica consiste en lapunción percutánea de una rama portal izquierda, con anes-
tesia local y radioscopia. Después de una portografía, seemboliza la rama portal del lado del hígado tumoral con iso-butil 2-cianoacrilato. La eficacia de la embolización se verifi-ca con una nueva portografía. La hipertrofia compensadoraasí inducida se evalúa a las 5 o 6 semanas del procedimien-to mediante un escáner 3D. Cuando la hipertrofia obtenidaes suficiente y permite prever un volumen funcional resi-dual equivalente a, por lo menos, el 30 % de la masa hepáti-ca total, se realiza la hepatectomía.
PACIENTES CON METÁSTASIS BILOBARES
Se pueden proponer varias estrategias a estos pacientes.
■ Hepatectomía en dos tiempos, incluyendo una embolización portal (fig. 6)
El éxito obtenido con la hepatectomía en un tiempo poste-rior a la embolización portal llevó los cirujanos a tratarpacientes con metástasis bilobares, en quienes no podíarealizarse la exéresis en un tiempo sin embolectomía portalprevia, debido al riesgo de insuficiencia hepatocelular post-
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Técnicas quirúrgicas Tratamientos quirúrgicos de las metástasis hepáticas E – 40-784
II
II
IIIIV
I
5 Estrategia que incluye embolización portal para hacer resecable una metástasis voluminosa.A. Metástasis única voluminosa cuya resección puede provocar insuficiencia hepatocelular post-operatoria debido a la insuficiencia del parénquima residual.B. Embolización portal. Se ocluyen las ramas derechas de la vena porta.C. Angiografía digitalizada que muestra la oclusión del territorio portal derecho al final del proce-dimiento.D, E. Escáner de control después de la hepatectomía derecha y esquema que muestra los segmentosrestantes.
C
E
D
A B
operatoria. Puesto que se ha descrito un aumento del tama-ño de las metástasis en el hígado no embolizado [15], se hadesarrollado la idea de una hepatectomía en dos tiempos.Esta estrategia consiste en un primer tiempo de resección odestrucción de las lesiones metastásicas situadas en el futu-ro hígado residual (el hígado izquierdo) (fig. 6A), luego enuna embolización del hígado tumoral residual (el hígadoderecho) (fig. 6B) y, por último, en una hepatectomía dere-cha más o menos extendida al segmento IV, después deobtener una hipertrofia suficiente (fig. 6C). Los resultadosde los autores conciernen 7 pacientes con metástasis bilo-bares de cáncer colorrectal, inicialmente no resecables ypara los cuales emplearon esta nueva estrategia, demos-trando un índice de supervivencia similar al de pacientesresecados en un tiempo [5].
■ Hepatectomía en dos tiempos
Esta estrategia, descrita por Adam et al [3], consiste en resecarel mayor número posible de metástasis en un primer tiempoy resecar, en un segundo tiempo, las metástasis residualesdespués de haber obtenido una regeneración hepática. Lospacientes reciben quimioterapia entre los dos tiempos ope-ratorios. La supervivencia observada en los 13 pacientesoperados en esta serie fue del 35 % a los 3 años.
■ Hepatectomía con resección y destrucción tumoralmediante tratamiento local (fig. 7)
En esta estrategia, se resecan las metástasis más voluminosasde un lóbulo, y las más pequeñas localizadas en el otro sedestruyen localmente mediante radiofrecuencia [17] o criote-rapia [1]. El limite de esta técnica reside en el hecho de que lasmetástasis más voluminosas deben localizarse en un lóbulo,respetándose la regla del 30 % de parénquima funcional res-tante para evitar la insuficiencia hepatocelular postoperato-ria, cuyo pronóstico es grave.
■ Hepatectomía en uno o dos tiempos después de quimioterapia neoadyuvante
El objetivo es obtener una reducción tumoral que autorice laexéresis de las metástasis hepáticas en uno o dos tiempos.También en este caso, cuando se consigue una reseccióncurativa, el índice de supervivencia es comparable con el depacientes inicialmente resecables [8, 44].
PACIENTES CON UNA RECIDIVA HEPÁTICADESPUÉS DE RESECCIÓN HEPÁTICA
La opción quirúrgica es el único tratamiento de tipo curativo.Se ha demostrado que incluso en caso de recidiva hepáticaaislada o asociada con una recidiva extrahepática resecable,la resección completa de todo el tejido tumoral procura índi-ces de supervivencia comparables con los de pacientes sinrecidiva [2, 21, 23, 36, 45]. De alguna manera, la cirugía iterativa per-mite recuperar el pronóstico inicial. En este caso, puedenampliarse las indicaciones mediante la destrucción tumoralpor radiofrecuencia percutánea o crioterapia exclusivas, oasociadas con una resección hepática [1, 13, 17]. Los resultadosobtenidos son prometedores y los estudios aleatorizados per-mitirán precisar la contribución de estas nuevas técnicas.
RESECCIÓN SIMULTÁNEA EN PACIENTES CON UN TUMOR PRIMARIO COLORRECTALY METÁSTASIS HEPÁTICAS SINCRÓNICAS
La estrategia quirúrgica en el tratamiento de las metástasishepáticas sincrónicas cuando aún existe el tumor primario
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6 Estrategia de la hepatectomía en dos tiempos, con embolización portal.A. Resección de las metástasis del hígado izquierdo.B. Embolización portal derecha.C. Hepatectomía derecha después de conseguir una hipertrofia compensa-dora suficiente.
A
B
C
7 Tratamiento en un tiempo de las metástasis bilobares con destruccióntumoral de las metástasis del hígado izquierdo, asociada con hepatectomíaderecha.
colorrectal varía según los autores. Los partidarios de laresección simultánea y los de la resección diferida se oponenbasándose en argumentos oncológicos, técnicos, inmunoló-gicos y de bienestar para el paciente [7, 14, 16, 24, 25]. En su serie de59 pacientes [24], los autores demostraron que la morbilidad yla mortalidad quirúrgicas no diferían significativamente encaso de resección simultánea y diferida. Además, la supervi-vencia también era comparable (del 93, 49 y 26 % a 1, 3 y 5años en el grupo de las resecciones simultáneas [28 pacien-tes] y del 94, 50 y 23 % en el grupo de resecciones diferidas[31 pacientes].) Al término de este estudio, se concluyó queel candidato ideal para una resección simultánea era unpaciente con un tumor del colon derecho, en el cual unahepatectomía menor permitiría tratar las metástasis sincró-nicas. A la luz de los resultados favorables obtenidos conesta experiencia, los autores ampliaron las indicaciones deresección hepática simultánea a los tumores del colonizquierdo y, en particular, cuando la resección hepática eramenor. Desde el punto de vista técnico, la vía de acceso essubcostal bilateral, en caso de tumor del colon derecho, ymediana, a la cual se añade una vía subcostal derecha, encaso de tumor del colon izquierdo. La cirugía comienza conla resección del colon, lo cual permite diferir el tiempo hepá-
tico si existe contraindicación a una intervención en un tiem-po. Además, es preferible realizar la anastomosis cólica antesde un eventual pinzamiento pedicular, que puede provocarun edema en los tejidos cólicos. La resección hepática selleva a cabo según los principios expuestos anteriormente.
Conclusión
La resección de las metástasis hepáticas constituye el trata-miento de elección, pues aporta índices de supervivencia clara-mente superiores a los de otros tratamientos, en particular laquimioterapia. Sin embargo, sólo del 15 al 20 % de las metás-tasis hepáticas de cáncer colorrectal son resecables. Ahora bien,gracias a los progresos de la cirugía hepática y a la aparición denuevas técnicas, el cirujano de hígado puede elaborar estrate-gias innovadoras que permiten aumentar la proporción depacientes que pueden optar por una resección de tipo curativo.Resulta evidente que el tratamiento de estos pacientes se ins-cribe en el marco de un tratamiento multidisciplinario que aso-cia cirujano, oncólogo, hepatogastroenterólogo y radiólogo.
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Bibliografía
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Weber JC, Bachellier P, Oussoultzoglou E et Jaeck D. Traitement chirurgicaux des métastases hépatiques. Encycl MédChir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-784, 2002, 8 p.
