J. Raúl Cavazos González. Residente de Cirugía GeneralHospital Christus Muguerza

Monterrey, Nuevo León, México

TRAUMA ESPLENICO

CARACTERISTICAS GENERALESEl bazo es un órganos sólido, altamente vascularizado

localizado en el cuadrante superior izquierdo del abdomen.Pesa entre 75 y 159 gramos.Filtra entre un 10 a 15% del volumen sanguíneo total cada

minuto. Aproximadamente el 25% de las plaquetas totales se

encuentran en el bazo.

AntecedentesAunque es protegido por la caja torácica, el bazo es el órgano

más frecuentemente afectado en el trauma contuso del abdomen en todos los grupos de edad.

En 1893, Reigner publicó el primer documento de una esplenectomía exitosa.

Las mortalidad fue muy alta hasta la década de los 50´s en donde los nuevos métodos quirúrgicos y anestésicos surgieron.

El tratamiento conservador en esta época era predominantemente fatal.

Previo al descubrimiento de la TAC, la exploración física, y otros procedimientos como el lavado peritoneal y scans con radioisótopos eren los únicos métodos diagnósticos.

Por lo general las lesiones esplénicas menores no eran diagnosticadas, mientras que la regla para el px. Con trauma abdominal e hipotensión era la “Laparotomía”.

Con el advenimiento de la TAC los cirujanos empesaron a concentrarse en aquellos con lesión esplénica que necesitasen cirugía y en aquellos que podían ser observados.

Se inició con la población pediátrica y posteriormente con los adultos.

La incidencia de casos con lesión esplénicas no se puede calcular, sin embargo un consenso entre los centros de shock traume en los Estados unidos, es que las lesiones esplénicas pudieran ser del 25% entre 800 a 1200 admisiones de trauma contuso del abdomen , esto se calculó entre una población con múltiples lesiones y no toma en cuenta lesiones esplénicas asiladas en centros de atención general ( no urgencias).

MECANISMOS DE LESIONTRAUMA CONTUSO

TRAUMA PENETRANTE ( afecta también de forma importante intestino delgado y colon)

LESION IATROGENICA ( durante cirugías de urgencia, colonoscopias).

Ha and Minching realizaron un estudio de lesión esplénica post colonoscopía, documentaron 66 pacientes, de los cuales 47% sufrieron un hematoma, 47% una laceración y el resto ruptura esplénica.

Aún y que el bazo esta protegido por su posición anatómica, ciertas condiciones que producen una hepatomegalia aguda o crónica pueden aumentar el riesgo de lesión esplénica como: malaria, mononucleosis, o anormalidades hematológicas.

Traumatismos menores en estos pacientes resultan en lesiones esplénicas mayores con necesidad de realizar una esplenéctomia.

PRESENTACION CLÍNICALAS PRESENTACIONES SON MUY VARIADAS:Dolor leve en abdomen superior. Especialmente

(hipocondrio izquierdo)Dolor en el hombro izquierdo (signo de Kehr) por irritación

de la raíz del nervio subdiafragmático ipsilateral.Si existe sangre libre intraabdominal, se presenta como un

dolor difuso, con datos de irritación peritoneal. Si el sangrado excede el 5 al 10% del volumen sanguíneo total datos tempranos de shock se pueden manifestar: taquicardia, taquipnea , ansiedad, palidez leve y llenado capilar lento-

GRADOS DE LESION Organ Injury Scaling (OIS) GRADO I · HEMATOMA: SUBCAPSULAR <10% DE SUPERFICIE.

LACERACION: RUPTURA CAPSULAR <1cm DE PROFUN.

GRADOII · HEMATOMA: SUBCAPSULAR 10 AL 50% DE SUPERFICIE, O INTRAPARENQUIMATOSO <5cm DE DIAMETRO.

LACERACION: DE 1 A 3cm DE PROFUNDIDAD.

GRADO III · HEMATOMA: SUBCAPSULAR, > 50% DE SUPERFICIE,

RUPTURA DE HEMATOMA CENTRAL O SUPERFICIAL.

HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO > 5CM o EXPAN.

LACERACION: > 3CM EN PROFUNDIDAD O COMPROMISO DE VASOS TRABECULARES.

GRADO IV · LACERACION QUE INVOLUCRA VASOS SEGMENT. O HILIARES CON DESVASCULARIZACION

> 25%. HEMATOMA: INTRAPARENQUIMATOSO ROTO CON

SANGRADO ACTIVO.

GRADO V · LACERACION: ESTALLIDO COMPLETO.

VASCULAR : DESVASCULARIZACION TOTAL POR LESION HILIAR.

CLASIFICACIÓN DE MIRVIS

1 - AVULSIÓN CAPSULAR. LACERACION SUPERFICIAL.

HEMATOMA SUBCAPSULAR <1cm.2 - LACERACIÓN PARENQUIMATOSA DE 1 A 3 cm. EN

PROFUNDIDAD.

HEMATOMA CENTRAL O SUBCAPSULAR <3cm.3 - LACERACIÓN DE 3 cm o más.

HEMATOMAS CENTRALES O SUBCAPSULARES < 3cm.4 - FRAGMENTOS DE 3 O MAS CORTES.

DESVACULARIZACIÓN DEL BAZO O AMBAS.

INDICACIONESPacientes inestables, con sospecha de lesión esplénica y

hemorragia intraabdominal deben de ser intervenidos quirúrgicamente mediante una laparotomía exploradora y reparación o resección del bazo.

En un paciente con trauma contuso con inestabilidad hemodinámica el cual no responde a cristaloides i.v. sin otros datos de sangrado externo, se debe pensar en una lesión de víscera (bazo) hasta no demostrar lo contrario.

Pacientes que responden parcialmente para luego volver a deteriorarse, también se debe de pensar en lesión a órgano con sangrado activo.

Eco FAST (focused abdominal sonographic technique) tiene una sensibilidad de casi 100% en manos experimentadas para identificar sangrado en cavidad abdominal.

En estudios realizados Rozycki et al, se demostró que el FAST no tiene la sensibilidad para identificar daño a órganos, sobre todo en los estadios mas bajos.

El método de imagen clasificado como gold estándar para la identificación de lesiones a órganos es la TAC.

ESTUDIOS DE IMAGENECO FAST.Se utiliza para identifica líquido libre en la cavidad

abdominal.No es un buen método para identificar la anatomía de los

órganos.Signos de Morrison liquido libre en hipocondrios, Douglas

en correderas parieto-cólicas.

TACSe debe de utilizar solo en el paciente estable.

Evalúa el bazo y los órganos vecinos.

Se utiliza contraste i.v., sin contraste puede no identificar un sangrado intraparenquimatoso.

AngiografíaNo se utiliza de primera elección, pero cada día se utiliza mas

como opción terapéutica.

Casi siempre se realiza después de una TAC, para realizar angioembolización

Resonancia MagneticaSe utiliza en pacientes con falla renal significativa o en

pacientes alérgicos al contraste.

Procedimientos diagnósticosLavado peritoneal:Detecta sangre en la cavidad abdominal de forma rápida.Baja tasa de complicaciones en manos experimentadas.Bajo costoEl US FAST lo ha sustitiudo, pero no ha demostrado ser mas

sensible en muchos estudios publicados

TRATAMIENTOMEDICO:

Hemodinámicamente estableNiveles de hemoglobina estables después de 12 – 48 horasRequerimientos transfusionales mínimos 2 unidades o menosGrados 1 y 2.

AngioembolizaciónNo todos los hospitales poseen este servicio.Se debe tener una sala de quirófano en stand byComunicación entre el radiólogo intervencionista y el cirujano

CirugíaESPLENECTOMIASe reserva para pacientes con sangrado activo o

hemodinámicamente inestables.Incision en línea media da mejor exposición que una subcosta

o chevron para la porción inferior del abdomen en busca de hemorragia.

Los ligamentos del bazo (esplenorrenal, esplenogastrico, esplenócolico, esplenodiafragmatico) son removidos para poder rotar el bazo y poder observar la vasculatura esplénica, se ligan la arteria y vena, se continua con los vasos gástricos cortos. En cirugía de emergencia no importa mucho si no se liga primerio la arteria que la vena.

ESPLENORRAFIA o ESPLENECTOMIA PARCIAL.Para situaciones menos graves.Su objetivo es realizar hemostasia.Si existe lesión de la capsula y sangrado, se puede utilizar

electrocauterio de argon u otros métodos que permitan la conservación del bazo.

PROTOCOLO DE TRAUMA ESPLENICO EN NIÑOS

EXPERIENCIA DE 14 AÑOS, EN EÑ HOSPITAL INFANTIL RICARDO GUTIERREZ DE BUENOS

AIRES.

Tratamiento Conservador No Quirúrgico (9) : Para llevar a cabo éste tipo de tratamiento se definieron los siguientes prerrequisitos

absolutos:   Pacientes con trauma abdominal contuso. Ausencia de hemorragia masiva (estimada por requerimientos menores a 40

cc de hemoderivados por kg de peso) Estabilidad hemodinámica después de la resucitación inicial Disponibilidad de UCI donde el paciente pueda ser monitorizado en

forma continua durante las primeras 48 hs de internación Equipo quirúrgico que pueda realizar todo tipo de procedimientos en

carácter de urgente. Equipo anestesiológico y de hemoterapia en disponibilidad permanente. Ausencia de lesiones intraabdominales asociadas de importancia Ausencia de lesiones extraabdominales que perjudiquen la evaluación del

paciente (coma)

GRACIAS!!!