•El tercio superior: desde el nacimiento del pelo hasta el arco supraorbitario.

La cara se divide en 3 tercios:

•Tercio medio: desde arco supraorbitario hasta arcada dentaria superior.

•Tercio inferior: mandíbula.

Anatomía

Clasificacion Fracturas Unilaterales

a. Fracturas del maxilar superiorb. Fracturas del arco cigomaticoc. Fractura de la piramide nasal

Fractura Bilaterales o de LeForta. LeFort Ib. LeFort IIc. LeFort IIITambien se pueden clasificar en:

1. Fractura Laterofaciales (cigomatica) 49%2. Fracturas Oclusofaciales (tipo LeFort) 36%3. Fractura Centrofaciales (etmoido-Fronto-orbitarias) 15%

Fractura Naso – Etmoido - Orbital

Es un conjunto de fracturas en la parte central del tercio medio facial y que compromete los huesos nasales, el proceso frontal del maxilar y los huesos etmoidales, también llamado "complejo naso-órbito-etmoidal".

Cualquier trauma que comprometa el tercio medio facial debe hacer sospechar daño estructural del complejo. Frecuentemente se encuentran asociadas a otras fracturas faciales y a traumas multi- sistémicos complicados.

Fractura Naso – Etmoido - Orbital

Etiopatogenia: • baja resistencia a una fuerza frontal directa • Resultado del trauma: Impactación posterior y conminución

del etmoides. • La región está enmarcada por un componente nasal externo

robusto y un reborde orbitario medial y el extremadamente frágil complejo etmoidal y pared medial antral. La frágil lámina perpendicular del etmoides, junto con las celdillas etmoidales, son fácilmente aplastadas.

• El desplazamiento posterior remueve el soporte del dorso nasal, estas representan del 2-15% de las fracturas faciales.

Fractura Naso – Etmoido - Orbital

• La identificación de las fracturas NOE se basa en dos pilares diagnósticos que son los hallazgos clínicos y los escanográficos.

• Las fracturas naso-etmoidorbitarias (NEO) corresponden al 5% de las fracturas faciales. Las fracturas que afectan a la pared anterior o posterior del seno frontal ocurren en un 2% del total de las fracturas faciales. Fracturas más extensas pueden afectar a la base craneal anterior (fracturas fronto-basales). Las fracturas de la región fronto-naso-etmoidorbitaria son clasificadas como fracturas cráneo-faciales centrales.

• Las causas más frecuente de las fracturas cráneo- faciales centrales son los accidentes de tráfico, laborales o agresiones.

Fractura Naso – Etmoido - Orbital

Las fracturas centrofaciales presentan las siguientes características clínicas:

• Trauma craneoencefálico y cervical (30% de los casos).• Pneumoencéfalo.• Equímosis periorbitaria y epistaxis.• Anosmia.• Hiposfagma o hemorragia subconjuntival. Se produce cuando

existe sangre por debajo del plano de la periórbita• Aumento de la distancia intercantal (normalidad en raza

caucasiana entre 25- 35 mm) interpupilar (normalmente el doble de la distancia intercantal).

• Nariz en silla de montar, por hundimiento del puente nasal.

Fractura Naso – Etmoido - Orbital

• Clínica oculomotora: la lesión del recto medial o de los oblicuos pueden alterar tanto la versión interna, lateral o la conjugación de la mirada.

• Disminución de la agudeza visual. Por lesión directa del globo ocular, por lesión del nervio óptico en su canal o por daño cerebral.

• Midriasis unilateral con reflejo pupilar aferente conservado: lesión del III par craneal.

• Defecto pupilar aferente (pupila de Marcus Gunn): lesión del nervio óptico.

• Fístula de líquido cefalorraquídeo cuando existe una fractura fronto- basilar o de la lámina cribosa del etmoides.

Fractura Naso – Etmoido - Orbital

• Meningitis por comunicación del SNC con las vías aéreas superiores. Suele ser una complicación tardía, de riego acumulativo de por vida y evitable.

• Alteraciones en la oclusión si hay asociadas fracturas del tercio medio facial.

• Síndrome de hendidura esfenoidal: Oftalmoplejia total, midriasis y anestesia en V1.

• Enoftalmos. Su valoración en fase aguda es difícil por el edema. Hay que guiarse por la lesión en las paredes orbitarias.

Fractura Naso – Etmoidal - Orbital

Dx:• CAT craneofacial 2D y 3D• Rx simple (Waters, , Caldwell

y telerradiografía craneal AP y lateral)

• La mejor forma de realizar un diagnóstico de fracturas NOE, es mediante la palpación, encontrando crepitación e inestabilidad ósea del área

Fractura Naso – Etmoidal - OrbitalClasificación de Leipziger y MansonTIPO I: Fractura con fragmento único central, donde se encuentra preservado la inserción del ligamento cantal medial. Puede ser unilateral, bilateral, completo e incompleto.

TIPO II: Son fracturas completas unilaterales o bilaterales. Segmento único o con conminución externa a la inserción del ligamento cantal medial, encontrándose adherido a algún fragmento óseo de buen tamaño.

TIPO III: Conminución del fragmento central que compromete la inserción del ligamento cantal medial, con una línea de fractura que pasa justo por debajo de éste. Rara vez se encuentra avulsionado, generalmente se encuentra adherido a varios fragmentos muy pequeños.

FRACTURA CIGOMÁTICAEste hueso se articula con: • El temporal• Frontal• Ala mayor del esfenoides• MaxilarClasificación:

a. No desplazadas (10%)

b. Desplazadas (90%)Se incluyen fracturas del suelo de la orbita,desplazandose los fragmentos oseos :

1. Hacia el seno maxilar (Fracturas Blow Out)

2. Hacia el interior de la Cavidad Orbitaria (Fracturas Blow In)

Síntomas y signos:

•Hundimiento de la mejilla•Diplopia, disminución de la movilidad ocular, edema periorbitario, enoftalmo y ptosis.•Trismus; disminución de la movilidad mandibular. •Deformidad ósea palpable del borde infraorbitario. •Hipoestesia en la región del nervio infraorbitario.•Epistaxis.•Enfisema subcutanea.•La apófisis coronoides choca con la fractura al abrir y cerrar la boca.•El masetero se inserta en el arco cigomático, puede presentarse espasmo de éste o del temporal, limitando los movimientos mandibulares.

Diagnóstico: Clínico Radiográfico –

Proyección RX de Hirtz

Tratamiento: Reducción

IndirectaPercutaneaPor vía

temporalTransantral.

Fracturas Infracigomáticas:• Lefort I• Lefort II

Fracturas Supracigomáticas: • Lefort III

Fracturas Maxilares y de la porción media de la cara( Lefort I,II,III)

Fractura de Le Fort I o de Guérin (transversa)•Es una fractura longitudinal del maxilar a nivel del suelo de las fosas nasales y de los senos maxilares, por encima de los ápices dentarios.

•La línea de fractura se extiende posteriormente a través de las paredes lateral y medial del seno maxilar hasta las apófisis pterigoides del hueso esfenoidal produciendo un paladar flotante•Puede ser uni o bilateral. •Comprende: Sutura nasofrontal y la unión del etmoides con el hueso frontal. Suturacigomática-frontal y temporo -cigomática

Tratamiento:Fijación intermaxilar.

Clínica: • Movilidad en Block del

maxilar superior.• Alteración oclusal• Hipoestesia geniana y

labial (n. suborbitario)• Equimosis del

vestíbulo superior palatino y labio.

Fractura de Le Fort Tipo II. (fractura piramidal)Los trazos derecho e izquierdo discurren inferior y

lateralmente a través del maxilar atravesando los huesos lacrimales, pared interna de la órbita, fisura esfeno-maxilar y fisura cigomático-maxilar hasta llegar posteriormente al tercio medio de las apófisis pterigoides.Involucra:Nasal,lagrimal,piso orbitario,borde del antro maxilar, lámina pterigoides.*Produce Maxilar flotante.

Tratamiento: Fijación intermaxilar.

Clínica:•Edema y equimosis periorbitaria bilateral.•Telecanto traumático•Rinodeformacion•Epifora, epistaxis, rinorraquia•Movilidad en block•Hiperestesia (área del n. suborbitario)•Escalones óseos frontonasal y suborbitario•Mordida abierta anterior

Fractura de Le Fort tipo III (disyunción craneofacial).

Tratamiento:•Reducción.

Superficialmente el trazo afecta a los huesos propios, continúa por la pared interna de la órbita (unguis, lámina papirácea del etmoides), pasa por detrás del agujero óptico, y termina en el extremo posterointerno de la hendidura esfenomaxilar, rompiendo las apófisis pterigoides en su raíz.

• Lateralmente afecta a la articulación frontomalar así como al arco cigomático, por detrás de la articulación témporomalar

Clínica:• Edema y equimosis periorbitaria bilateral.• Epifora, rinorraquia, epistaxis, Telecanto traumático,

Rinodeformacion• Aplanamiento facial (cara de plato).• Movilidad en block del tercio medio• Mordida abierta anterior, Escalones óseos frontonasal,

frontomalar y Cigomáticos, Síndrome de hendidura nasalURGENCIA

Fracturas Nasales• Generalidades• La nariz es la estructura más prominente de la cara. Esta

característica determina que las fracturas nasales sean las fracturas faciales más frecuentes, llegando a representar el 50% del total.

• Las causas más frecuentes de fractura son: agresiones, accidentes deportivos, accidentes de tráfico y caídas casuales.

• En su tratamiento inicial de dichas fracturas se observa un alto porcentaje de deformidad nasal postraumática que oscila entre 14 a 50% y que se debe a:

• Edema postraumático • Lesiones septales no diagnosticadas. • Escasa colaboración por parte de algunos pacientes

Clasificación de las fracturas nasales

• La clasificación de Stranc clasifica las fracturas nasales en función de su localización antero-posterior y de la desviación lateral. – Tipo I son aquellas que afectan la porción más anterior de los

huesos nasales y el tabique. – Tipo II además de afectar los huesos nasales y el tabique

presentan lesión de la apófisis frontal del maxilar. – Tipo III afectan a ambas apófisis frontales del maxilar y al

hueso frontal siendo en realidad fracturas nasoetmoidoorbitarias.

La clasificación de Rohrich

• I – Fractura simple unilateral• II - Fractura simple bilateral• III - Fractura conminuta– a) Unilateral– b) Bilateral– c) Frontal

• IV - Fractura compleja (huesos nasales y septo)– a) Con hematoma septal asociado– b) Con laceraciones nasales

• V - Fracturas nasoorbitoetmoidales

Pasos para tratar una fractura nasal• Historia clínica• Causa del accidente y

estado previo del paciente.

• Tipo de traumatismo• Golpes frontales – F. nasoetmoidales• Golpes laterales – F. nasales

• Examen físico• Signos: de epistaxis, edema,

tumefacción, hundimiento, desviación lateral, depresión del dorso, verticalización.

• Palpación: escalones óseos o crepitaciones.

• Inspección del tabique: hematomas o desviaciones.

• Vasoconstricción y anestesia tópica, aspiración de coágulos, rinoscopio

Tratamiento• Rx

• Waters (orbitas, apéndice nasal, tabique)• Rx laterales (desplazamiento de perfil), perfilograma

• Urgencias de las fracturas nasales: la epistaxis y el hematoma septal.

• Hematoma: dx y drenado en las primeras 24 horas para evitar la infección y perdida de cartílago por necrosis, taponamiento.

• Reducción cerrada de la fractura nasal: anestesia y disminución del edema

• Férulas nasales: fx mantener los fragmentos alineados, disminuir formación de edema y proteger la nariz.

Fracturas del piso de la orbita• Pared superior • Frontal• Ala menor esfenoides• Glándula lagrimal• Polea del m. oblicuo>

• Pared externa (lateral)• Apófisis orbitaria - malar• Ala mayor del esfenoides• Bóveda orbitaria del frontal• Limita posterosuperior hendidura esfenoidal• Limita posteroinferior hendidura esfenomaxilar

• Pared inferior• Maxilar superior• Malar• Apófisi orbitaria del palatino• Canal suborbitario

• Pared interna (medial)• Unguis- lacrimal• Hueso plano del etmoides• Cara externa del cuerpo del esfenoides• Apófisis ascendente del maxilar superior• Lámina papirácea del etmoides

• Converse y Smith (1960) las clasifica en fracturas orbitarias• Puras:

– Blouw out: desplazamiento de los fragmentos óseos hacia el seno maxilar– Blow in: penetración del techo orbitario en el interior de la cavidad, esto

produce frecuentemente exoftalmos.• Impuras:

– Orbito zigomáticas.– Naso orbito etmoidales– Seno frontal– Lefort II y III

• Las fracturas pueden clasificarse según el fragmento óseo ausente (blow out) o disminuya (blow in) el volumen orbitario; con el consiguiente enoftalmos o exoftalmos.

Clasificación de las fracturas orbitarias

Blow out• La cavidad orbitaria en su parte posterior presenta una lámina

muy delgada por delante de la fisura orbitaria y es esta zona débil la que va a romperse.

• El piso de la órbita es la región de menor resistencia, esta fractura es muy frecuente y afecta solo el piso de la órbita y es consecuencia de un impacto contundente que afecta directamente al globo ocular. Se afecta el globo ocular que es una zona que tiene una gran cantidad de agua, se produce una presión hidráulica y se libera hacia la zona de menor resistencia que es el piso de la órbita, sin comprometer el marco orbitario.

• En este tipo de fractura el globo ocular estalla por un lado y se va al seno maxilar.

• Estas fracturas pueden afectar de manera importante:1. Visión ocular2. Platica y dinámica palpebral (posición estática y dinámica de

los párpados)3. Estática ocular (posición del globo ocular en la órbita)4. Oculomotricidad (movimiento de los músculos que mueven

el globo ocular)5. Función del aparato lagrimal.

• Estas fracturas orbitarias pueden ser:– Con lesiones ocular– Sin lesiones oculares

Blow out

Características clínicas de fractura orbitaria

1. Equimosis subconjuntival2. Hematoma suconjuntival3. Quemosis suconjuntival ( se ve amarillento)4. Enoftalmo: alteración de la estática del globo ocular,

descenso y retroceso.5. Exoftalmo: protrusión del globo ocular hemorragia. El

n. optico se esta traccionando y el px debe ser medicado con corticoides sobre todo en las primeras horas.

6. Alteración de la motilidad ocular: rectos inferiores y de la grasa orbitaria en relación con el piso

7. Síndrome de la hendidura esfenoidal o síndrome del vértice:– Ptosis palpebral: alteración III par.– Lagoftalmo: parálisis q afecta el párpado inferior y que

provoca q el px para proteger el globo ocular esconda la pupila y al llevar el ojo hacia arriba quede blanco.

– Oftalmoplejia: parálisis del globo ocular.– Iridoplejía: parálisis del iris.– También: nasoorbitoetmoidales, Le Fort II y III

8. Estrabismo9. Epifora10. Diplopía11. Distopia cantal: compromiso del canto interno por

desinserción o fractura de la pared medial

Características clínicas de fractura orbitaria

Tratamiento• Dx• Clínico: se palpa y se siente la asimetría.• Rx (Waters): solo para corroborar.

• Reducción• Diplopía y enoftalmos• Hay diferentes técnicas.• Sólo en estos dos casos se hace reducción del piso

orbitario, ya que se puede tener una fractura del piso y no te produce atrapamiento del recto inferior.

Proyección de Waters: Piso orbitario

La TC nos aporta mucha más información ósea y de las estructuras blandas, así como la localización de los puntos de fractura, especialmente las F. canal óptico.

Exploración de imágenes

FRACTURAS MANDIBULARES

JAZMIN G. HIGUERO

Fracturas mandibulares• Es el segundo hueso más comúnmente fracturado en pacientes que

reciben un traumatismo facial.

• Su etiología viene determinada por impactos en el tercio inferior de la cara siendo los más frecuentes los accidentes de tráfico. Las agresiones, caídas, accidentes domésticos, armas de fuego, explosiones o la práctica de deportes de alto riesgo, son otras causas de menor frecuencia.

• Debido a su posición dentro del piso de la boca y a su función de soporte a los dientes, las tasas de complicaciones y de infecciones son mayores que en otros huesos de la cara.

Clasificación

De acuerdo a la localización anatómica de la fractura:• Cuerpo: desde la línea imaginaria entre el canino

y el primer premolar, hasta la línea que pasa por el borde anterior de la inserción del m.masetero.

• Sínfisis: entre los dientes caninos.• Ángulo: entre el cuerpo y la rama ascendente.• Rama: desde inserción de borde post. de

masetero, hasta apófisis coronoides por delante y el cuello del cóndilo posteriormente.

• Proceso coronoides: son muy raras.• Proceso condilar: primer lugar en frecuencia.• Dentoalveolares: comprometen los dientes y el

proceso inmediatamente adyacente a ellos.

Con respecto al desplazamiento de segmentos: válido para las fracturas de cuerpo, ángulo y rama.

• Favorables: están orientadas de modo que con las fuerzas ejercidas por el masetero la fractura es reducida (fragmentos aproximados).

• Desfavorables: están desviadas por las mismas fuerzas (fragmentos separados).

Las mismas fracturas también se pueden clasificar como:• Abiertas: todas las que comprometen el área dentaria se consideran abiertas.• Cerradas: usualmente la fractura de rama, cóndilo y apófisis coronoides son

cerradas a menos que haya desplazamiento severo o mecanismo penetrante.

Presentación Clínica • Dolor• Impotencia funcional• Asimetría facial• Edema • Equimosis o hematoma en sitio

de fractura• Maloclusión dental• Laceraciones gingivales.• Crépitos óseos.• Parestesia o anestesia del labio

inferior y mentón.

Abordaje

Dado que estas lesiones resultan de traumatismos, con frecuencia múltiples, el enfoque inicial debe estar dirigido a evaluar la permeabilidad de la vía aérea, control de la columna cervical, respiración y circulación.

Examen de la lesión mandibular:• Verificar la estabilidad de los dientes y la presencia de laceraciones y/o sangrado gingival.• Contar los dientes para verificar si hay alguno faltante (puede haber aspiración).• Inspeccionar por mal oclusión y desviación de la mordida.• Evaluar el piso de la boca por edema y equimosis.Imagenología (radiografías):• Rx posteroanterior, lateral y oblicua; derechas e izquierdas.• Panorex: vista panorámica de toda la mandíbula. No siempre disponible.• Towne’s modificada: para ver los cóndilos.• Oclusal inferior.• Proyección submentoniana (Jug-Handle): para ver la sínfisis.• Tomografía de la articulación temporomandibular (TM).• Rx de Tórax: para descartar aspiración de dientes faltantes.• Rx de columna cervical.

TRATAMIENTOLa fijación intermaxilar es fundamental para

mantener la adecuada oclusión y puede ser usada en el intraoperatorio solamente o como tratamiento definitivo.

Reducción cerrada Fijación intermaxilar : consiste en reacomodar la mordida a una oclusión normal

Reducción abierta y fijación interna Generalmente incluye una FIM previa Se utilizan placas o alambrado intraóseo