TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO
MARLON ANAYA MARTINEZ
CIRUGIA VASCULAR Y ENDOVASCULAR
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
CONTENIDO
• EPIDEMIOLOGIA E HISTORIA
• EXAMEN FISICO
• AYUDAS DIAGNOSTICAS
• CLASIFICACION
• MANEJO
ü indicaciones de manejo conservador, endovascular y cirugía abierta
ü Abordajes quirúrgicos
ü Cirugía control daño
ü Algoritmo de las lesiones
• ANTICOAGULACION EN TRAUMA VASCULAR
• FASCIOTOMIA PROFILACTICA
• SEGUIMIENTO
EPIDEMIOLOGIA E HISTORIA • EVOLUCION DEL MANEJO:
Control del sangrado
• Periodos de guerra• Severidad
• Numero
• Técnicas
• El 25% de las muertes tempranas por trauma se deben a sangrado no controlado
Matthew J Martin, William B Long. "Vascular Trauma: Epidemiology and Natural History." Rutherford´s Vascular Surgery. 8th ed. Vol. 2. Elsevier, 2014. 2422-2436.
PRIMERA GUERRA MUNDIAL
SEGUNDA GUERRA MUNDIAL
GUERRA DE COREA
GUERRA DE IRAQ-
AFGANISTAN
Incidencia 0.4 – 1.3%- InfecciónLIGADURAAmputación: 50%
Rich NM, Rhee P. An historical tour of vascular injury management: from its inception to the new millennium. Surg Clin North Am. 2001 Dec;81(6):1199-215
Incidencia 1.96 % Tiempo de transporte 10hrLigadura – DeBakeyAmputación 35%Reparo
MARTIN, MATTHEW J, and WILLIAM B LONG. "Vascular Trauma: Epidemiology and Natural History." Rutherford´s Vascular Surgery. 8th ed. Vol. 2. Elsevier, 2014. 2422-2436. Print
Incidencia 2.4%Transporte 1-2 hrReparo Amputación 13%Nudo de Pott
Registro verdaderoJoint Theater Trauma SystemIncidencia 12- 20%Reparo vascular en el 65%Amputación 3-5%
EPIDEMIOLOGIA E HISTORIA
EPIDEMIOLOGÍA ACTUAL • Mundo: 1ra causa muerte
• Colombia: 3ra causa muerte
• 25% muertes tempranas
• Adultos jóvenes - productiva
• 406 billones usd/año
• Adultos 1.6% - pediátrico 0.6%
• Combate 6-12%
• Civil 1-4%
• Iatrogenia en aumento
Matthew J Martin, William B Long. "Vascular Trauma: Epidemiology and Natural History." Rutherford´s Vascular Surgery. 8th ed. Vol. 2. Elsevier, 2014. 2422-2436.
Civil
Extremidades 60-90%
Penetrante- Arma de fuego
- Carga Múltiple 25%
Explosiones 10%
Militar
Explosiones 73%
Trauma venoso asociado 58%
Fractura asociada 77%Amputación 50%
EPIDEMIOLOGIA ACTUAL
• TRAUMA VASCULAR HUSVP
• 5 AÑOS: 1996-2000
• 843 INTERVENIDOS
• 664 RECUPERADOS
EXAMEN FÍSICO
• ABC básico de trauma: “c” – sangrado
• ESTRATIFICAR EL RIESGO DEL PACIENTE: Exanguinación y perdida de la extremidad
• Politrauma!! Enmascara
• Mecanismo del trauma
Evaluation and Management of Peripheral Vascular Injury. Part 1. Western Trauma Association/Critical Decisions in Trauma. (J Trauma. 2011;70: 1551–1556
Trauma de extremidad
Presencia de sangrado
Compresión manual
Elevar extremidad
Ausencia de sangrado
Evaluación Neurológica Secundaria
• Pulsos bilaterales: 25% falsos negativos
• FRACTURA O LUXACIONES
ü Evaluación pre y pos reducción de los pulsos
üSiempre realizar estudio imagenológico luego de la reducción.
Evaluation and management of penetrating lower extremity arterial trauma: An Eastern Association for theSurgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg Volume 73, Number 5, Supplement 4
EXAMEN FÍSICO
SIGNOS DE CERTEZA
Sangrado pulsátil
Hematoma expansivo
Thrill palpable
Soplo
Signos de oclusión arterial: “ 6P” ü Disminucion o ausencia de pulsoü Palidezü Parestesiasü Parálisisü Dolorü Poiquilotermia
Vascular trauma: A 40-year experience with extremity vascular emphasis. Scandinavian Journal of Surgery 9V1:as1cu09la–r1t2r6a,u2m0a0:2A
SIGNOS DE CERTEZA POSITIVO
Falsos Positivo: 0,7%,
Vascular trauma: A 40-year experience with extremity vascular emphasis. Scandinavian Journal of Surgery 9V1:as1cu09la–r1t2r6a,u2m0a0:2A
Evaluation and Management of Peripheral Vascular Injury. Part 1. Western Trauma Association/Critical Decisions in Trauma. (J Trauma. 2011;70: 1551–1556
PROCEDIMIENTO
IMÁGENES LOCALIZACION
Herida por escopetaCarga múltiple
Múltiples fracturas
SIGNOS DE SOSPECHA
Historia de sangrado arterial en la escena o durante el transporte
Proximidad de la lesión a sitio anatómico vascular
Hematoma pequeño no pulsátil sobre sitio vascular
Lesión neurológica periférica
ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS
Evaluation and Management of Peripheral Vascular Injury. Part 1. Western Trauma Association/Critical Decisions in Trauma. (J Trauma. 2011;70: 1551–1556
PACIENTE ESTABLE SIN SIGNOS DE CERTEZA
INDICE TOBILLO- BRAZO/ BRAZO
Evaluation and Management of Peripheral Vascular Injury. Part 1. Western Trauma Association/Critical Decisions in Trauma. (J Trauma. 2011;70: 1551–1556
0,9- 1,4
<20 mmHg
S y E: 95%
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
1. RADIOGRAFIA
• Uso limitado
• Evaluación inicial de fracturas y localización de proyectiles
The utility of intravascular ultrasound compared to angiography in the diagnosis of blunt traumatic aortic injury J Vasc Surg.2011 Mar;53(3):608-14
2. ECOGRAFIA DUPPLEX• Tiempo real
• Relaciones anatómicas y flujo del vaso
• Sensibilidad 50-90%
• Especificidad 95%
• Desventajas:
üOperador dependiente
üLesiones axilares y bifurcaciones
The utility of intravascular ultrasound compared to angiography in the diagnosis of blunt traumatic aortic injury J Vasc Surg. 2011 Mar;53(3):608-14
3. ARTERIOGRAFIA• Sensibilidad y especificidad del 95%
• Ventajas:
ü Carga múltiple y artefactos metálicos
ü Terapia endovascular
• Riesgo de complicaciones 1-4%
ü Daño del vaso de acceso
ü Formación de hematoma
ü Diseccion del vaso puncionado
ü Retraso del manejo por cateterización arterial
Itani KMF, Burch JM, Spjut-Patrinely V, Richardson R, Martin RR, Mattox KL. Emergency center arteriography. J Trauma. 2012;32:302–307.
4. ANGIOTOMOGRAFÍA : MÉTODO DE ELECCIÓN
• Contraste solo venoso
ü Resolución espacial
ü Resolución temporal
ü Volumen
• Lesiones vasculares precisas
• Desventajas: Destellos.
• 299 extremidades y se comparó con el resultado quirúrgico o seguimiento clínico
• Resultados: sensibilidad 98%, especificidad 97%, VPN:97%
CLASIFICACION
Vascular trauma: A 40-year experience with extremity vascular emphasis. Scandinavian Journal of Surgery 9V1:as1cu09la–r1t2r6a,u2m0a0:2A
CLASIFICACION DE MESS
ENERGIA 1: Baja energía
2: Energía moderada 3: Alta energía
4: Muy alta energía
GRADO DE SHOCK0: Normotenso
1: Hipotensión transitoria 2: Hipotensión prolongada
GRADO DE ISQUEMIA0: Extremidad con pulsos
1: Leve: pulsos disminuidos2. Moderada : llenado capilar lento y parestesias.
3. Avanzada: sin pulso, fría y paresia
EDAD0: Menor de 30 años1: De 30 a 49 años
2: Mayor de 50 años
< 6: Extremidad Viable
≥ 6: Valor predictivo de amputación del 100%
Outcomes after endovascular repair of arterial trauma. 2014 by the Society for Vascular Surgery.
MANEJO
1. MANEJO NO QUIRURGICO
• Pacientes con lesiones pequeñas de la intima (<2 cms) que no limiten el flujo arterial.
• Pacientes asintomáticos, sin signos de isquemia distal y sin extravasación libre.
• Vigilando pseudoaneurisma, isquemia y fistula.
Stain SC, et al: Selective management of nonocclusive arterial injuries. Arch Surg 124:1136–1140; discussion 1140–1141, 2009.
2. MANEJO ENDOVASCULAR
• Trauma cerrado
üPseudoaneusimas pequeños
ü Fistulas arteriovenosas
• Menos invasivo
• Pero requiere personal entrenado.
• Datos a largo plazo diversos
• Individualizar cada caso
Endovascular therapy in trauma. M. Brenner á M. Hoehn á T. E. Rasmussen. Eur J trauma emerg surg (2014) 40:671–678
3. CIRUGIA ABIERTA
• El control quirúrgico y la reparación: pilares de manejo en lesiones vasculares.
• Control proximal y distal del vaso
• Desbridamiento intensivo del tejido contaminado
• Evaluar tejido de cobertura en caso de injerto
• Antes de la reparacion, confirmar permeabilidad del vaso por posibles trombos.
Rutherford´s vascular Surgery, 8th Edition. Jack L. Cronenwett, MD. K. Wayne Johnston, MD, FRCS(C)
ABORDAJES QUIRÚRGICOS
ABORDAJE ARTERIA AXILAR
Surgical Management of Vascular Trauma. Surg Clin N Am 97 (2017) 1133–1155
ABORDAJE ARTERIA BRAQUIAL PROXIMAL
Surgical Management of Vascular Trauma. Surg Clin N Am 97 (2017) 1133–1155
ABORDAJE BRAQUIAL PROXIMAL
ABORDAJE ARTERIA BRAQUIAL DISTAL
Presentaciones anatomicas en cirugia vascular. Tercera edicion- Gary G. Wind.R. James Valentine.
ABORDAJE BRAQUIAL DISTAL
ABORDAJE ARTERIA RADIALABORDAJE ARTERIA RADIAL
Presentaciones anatomicas en cirugia vascular. Tercera edicion- Gary G. Wind.R. James Valentine.
ABORDAJE ARTERIA CUBITALABORDAJE ARTERIA CUBITAL
Presentaciones anatomicas en cirugia vascular. Tercera edicion- Gary G. Wind.R. James Valentine.
ABORDAJE ARTERIAS FEMORALESABORDAJE ARTERIAS FEMORALES
Presentaciones anatomicas en cirugia vascular. Tercera edicion- Gary G. Wind.R. James Valentine.
ABORDAJE ARTERIA POPLITEAABORDAJE ARTERIA POPLITEA
Presentaciones anatomicas en cirugia vascular. Tercera edicion- Gary G. Wind.R. James Valentine.
ABORDAJE ARTERIA TIBIAL POSTERIOR
Presentaciones anatomicas en cirugia vascular. Tercera edicion- Gary G. Wind.R. James Valentine.
ABORDAJE ARTERIA TIBIAL ANTERIOR
Presentaciones anatomicas en cirugia vascular. Tercera edicion- Gary G. Wind.R. James Valentine.
ABORDAJE ARTERIA PERONEAL
Presentaciones anatomicas en cirugia vascular. Tercera edicion- Gary G. Wind.R. James Valentine.
MANEJO DE LA LESIÓN
EstableInestable
INESTABLE O FRACTURA COMPLEJA DE PLATILLOS TIBIALES
CIRUGÍA CONTROL DAÑO
- Control del sangrado- Preservar las oportunidades de salvamento de la extremidad
SHUNT ARTERIAL24 hr
Fijación ortopédica, UCI y reprogramar
LIGADURA6 Hr
Transección <100%
Transección 100%
Perdida segmentaria
PACIENTE ESTABLE
Reparo con primario + Fogarti
Desbridamiento bordes+ Liberar tension+ anastomosis T-T (3 cms)
Injerto de safena o artificial (PTFE)
REPARO VS LIGADURA
• 50-70 U/KG VENOSA (5000 U) : 5 MIN ANTES DE CLAMPEAR
• 5000 U EN 500 SLN SALINA TOPICA
CONTRAINDICACION USO SISTEMICO:- Inestable hemodinámicamente- Trauma cerebral o déficit neurológico- Lesión de órgano solido con sangrado
FASCIOTOMÍA PROFILÁCTICA
- 4-6 Hrs.- Tx vena y arteria.- Tx de tejidos blandos severo
asociado.- Fractura de platillos tibiales
asociada.
SEGUIMIENTO
• Arteriografía en las primeras 24-48 horas pop
• Nuestro medio: dupplex y evaluación clínica
• Pacientes con resecciones segmentarias o traumas complejos: aspirina 81 – 162 mg via oral cada diapor 3 meses.
• Luego de quince días de la reparación: caminar 20 min y suspender tabaquismo.
Puskas JD, Williams WH, Mahoney EM, et al. Off-pump vs. Conventional coronary artery bypass grafting: early and 1-year graft patency, cost, and quality-of-life outcomes. J AMA. 2004;291:1841Y1849.Patrono C, Garcia-Rodriguez LA, Landolfi R, Baigent C. Low-dose aspirin for the prevention of atherothrombosis. N Engl J Med. 2005;353:2376Y2383.
GRACIAS!!