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Traumatismo de los miembrosRitadeCássiaProviettCuryRossiMurilodaSilvaAntônioCláudioPintodeOliveira
Capítulo 65
Actualmente, el índice de lesiones traumáticas ha aumentado considerablemente y ya se torna en la principal causa de muerte en la población joven y productiva del sexo masculino y se presenta como una de las principales causas de incapacidad física, alteraciones patológicas y de mutilaciones. Es, sin duda, uno de los grandes problemas de salud pública mundial.14
Las lesiones vasculares traumáticas de los miembros presentan una incidencia elevada. En un análisis de varios centros urbanos de Estados Unidos se constató que los miembros son los más afectados, con cerca del 42% de los casos, seguido de las lesiones abdominales 30%, de tórax 16% y de cuello 12%. 1, 3, 5, 6
El miembro inferior es el más afectado en comparación con el miembro superior, siendo la arteria femoral superficial la más afectada, con 30%68 de todas las lesiones de las extremidades, seguida de las arterias poplítea, tibial, femoral común y femoral profunda. En el caso del miembro superior la arteria braquial es la más comprometida, seguida de la radial, ulnar, axilar y, por último, la subclavia. Estos datos pueden variar de acuerdo con la región geográfica estudiada.2, 916
Son varios los agentes etiológicos que llevan a lesión vascular. El traumatismo abierto provocado por proyectil de arma de fuego de velocidad media concierne cerca del 50% de los casos y puede estar asociado con lesión ósea, nerviosa y de tejidos blandos.1, 3, 17, 18 Las lesiones provocadas por proyectiles de arma de fuego de alta velocidad promueven lesiones graves que pueden tornar
difícil la reparación vascular, además de comprometer los tejidos adyacentes. Las heridas abiertas, causadas por arma blanca u objetos cortantes, pueden ser responsables del 30% de los casos.2, 9, 19 Las heridas contusas, causadas por traumatismo cerrado, consecuencia de accidentes automovilísticos, atropellamientos, accidentes en moto, caídas, aplastamientos, agresiones físicas y accidentes de trabajo, puede llegar al 20%.20, 21 Las fracturas y luxaciones aumentan significativamente el riesgo global de lesión vascular. Las lesiones iatrogénicas, causadas por procedimientos endovasculares, afectan frecuentemente la arteria braquial y femoral común. Éstas son causadas por catéteres, bandas y balones de dilatación, pudiendo llevar a la formación de pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa o trombosis arterial. La lesión iatrogénica también puede estar asociada con procedimientos quirúrgicos, como herniorrafia inguinal, con lesión de la arteria ilíaca externa o femoral común, y ortopédicos, como artroscopia de la rodilla y fijación externa.4, 6, 13, 15
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de lesiones vasculares de las extremidades es responsabilidad de todo clínico y depende de una evaluación detallada para que las lesiones no pasen desapercibidas y evolucionen a complicaciones tardías, consecuentes a un no diagnóstico. El pronóstico depende del diagnóstico precoz y pronta atención.3, 11, 12, 21, 22
1235capítulo 65Traumatismo de los miembros
En la historia clínica se debe averiguar el estado del paciente durante la primera atención, identificar la naturaleza del trauma (abierto o cerrado), conocer el agente causal (proyectil de arma de fuego de media o alta velocidad, arma blanca, accidente de trabajo, accidente automovilístico, atropellamiento, etc.), verificar si hubo sangrado en el lugar, intentar cuantificar la pérdida y las características del sangrado11, 12, 23 (Fig. 651).
En el examen físico es importante identificar las lesiones y su localización, si hay sangrado activo, hematomas en el trayecto de los vasos –pulsátil o expansivo, presencia de frémitos o soplo y queja de dolor. La evaluación de los pulsos del miembro afectado, siempre comparado con el miembro contralateral, es obligatoria, sin embargo la presencia de los mismos no afirma la existencia de lesión arterial, pues 25% de los pacientes con lesiones vasculares de las extremidades pueden presentar pulsos palpables.11 Al evaluar el aspecto del miembro afectado en cuanto a temperatura, coloración, llenado capilar, presencia de parestesia o paresias, dolor, edema, espastamiento de la musculatura e identificar posibles fracturas, luxaciones y lesiones neurológicas, deben ser documentadas.
Existen factores que pueden dificultar el diagnóstico, como: shock, hipotermia, vasoespasmo, compresión vascular extrínseca. Estos factores deben ser corregidos, y el paciente reevaluado posteriormente.4
Los signos clínicos de lesión vascular de la extremidad pueden ser divididos en signos mayores o consistentes, signos menores o inconsistentes como se describe en el Cuadro 651.3, 7, 24
Los pacientes que presenten signos de isquemia grave y sangrado activo apuntan con exactitud a la presencia de lesión vascular, y el tratamiento quirúrgico no se debe retardar.7
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
En los pacientes con traumatismo en las extremidades y sospecha de lesión vascular, en los que el examen clínico no fue conclusivo para el diagnóstico, se hace necesaria la realización de exámenes complementarios.
Los rayos X simples deben hacer parte del estudio en los pacientes con traumatismo de las extremidades, pueden identificar fracturas, luxaciones y localizar el posible proyectil de arma de fuego o cuerpo extraño (Fig. 652).3, 4
El Doppler bidireccional es fácil de usar y se encuentra casi siempre disponible. Evalúa la presencia y la característica del flujo arterial distal al área de la lesión, además de evaluar el índice de presión tobillo/brazo (IPTB). En los pacientes con IPTB menor a 0, 90, la sensibilidad y especificidad son del 95 y 97%, respectivamente en la confirmación de lesión arterial de los miembros inferiores.3, 4, 25
A B
Fig. 65-1. (A) Herida por arma de fuego en trayecto vascular – signo menor de trauma. (B) Lesión arterial en la bifurcación de la femoral.
A B CFig. 65-2. (A) Rayos X que muestran fractura de radio en su tercio distal. (B) Rayos X que evidencian la fijación de la fractura ósea, antes de la reparación vascular. (C) Detalle quirúrgico en fijación por placa y de interposición venosa en la reconstitución de la arteria radial.
1236 sección xi Cirugía Vascular
CUADRO 65-1
Signos mayores Signos menores
Isquemia
Hematoma voluminoso y expansivo
Sangrado activo
Frémito y soplo
Hematomas pequeños
Lesión penetrante en el trayecto de grandes vasos
Fractura y luxación próximas a troncos arteriales
Lesión penetrante en trayecto nervioso
Hematomas pequeños
Historia de sangrado externo en el escenario del traumaHematomas pequeños
El ecocolor Doppler es un método útil en la evaluación de la circulación distal y de la integridad de los vasos (arteria y vena) en el sitio de lesión. Es importante en la investigación y en el acompañamiento de lesiones vasculares ocultas, además de ser un excelente método en la evaluación postoperatoria de la reparación vascular. Este método identifica la presencia de trombosis, fístula arteriovenosa y pseudoaneurisma. Posee una sensibilidad de 95% de los casos con una especificidad del 99%. Tiene como desventaja ser un examen que requiere experiencia personal del examinador.2426
La arteriografía es el examen que mejor define la existencia de lesión arterial. Se trata de un examen invasivo que puede causar complicaciones como consecuencia del uso del contraste como reacción alérgica e insuficiencia renal, sin embargo, siempre que exista duda en el diagnóstico o localización de la lesión arterial, ésta debe ser realizada (Cuadro 652 y Fig. 653).2729
CUADRO 65-2Indicación de arteriografía en trauma vascular
• Evaluación de la extensión y localización de la lesión.• Grandes lesiones de tejidos blandos.• Fracturas y luxaciones.• Lesiones en el trayecto de grupos vasculares.• Multiperforaciones en trayecto vascular.
Los hallazgos arteriográficos pueden ser extravasación, interrupción del flujo del contraste, irregularidades de la pared, falta de llenado, llenado venoso precoz, falso aneurisma y retraso en el llenado del lecho distal común al espasmo arterial. La angiografía arterial por
sustracción digital posee mejor resolución comparada con la arteriografía estándar y posee la ventaja de usar menor cantidad de contraste y menor tiempo de exposición a la radiación.
La búsqueda en el diagnóstico de lesiones vasculares es necesaria para evitar que las mismas pasen desapercibidas principalmente en traumas cerrados. Estas lesiones pueden evolucionar con complicaciones tardías, aumentando así la morbilidad en estos traumas (Fig. 654).
TRATAMIENTO
El tratamiento de las lesiones vasculares de las extremidades es sobre todo quirúrgico y respeta eventos bien definidos que son: control del sangrado, restauración del flujo, fijación y reducción de fracturas, reconstrucción y cobertura de los vasos expuestos y fasciotomía, cuando es necesario. Estos principios básicos deben ser seguidos sin importar el sitio arterial afectado.
Los principios primarios de este tratamiento son:1, 3,
7, 9, 15, 23, 24
• Medidas básicas: control del sangrado a través de compresión directa, antibioticoterapia profiláctica, tipaje sanguíneo y reposición volémica.
• Preparación del miembro a ser explorado con am plia antisepsia en el centro quirúrgico, desbridamiento del área, con extracción de todo el tejido desvitalizado y cuerpos extraños.
• Preparación del miembro inferior contralateral, en caso de ser necesario el uso de un injerto venoso. La safena interna es el mejor injerto autólogo para la corrección de lesiones arteriales traumáticas.
Fig.65-3. Arteriografía que muestra lesión de la arteria poplítea.
1237capítulo 65Traumatismo de los miembros
• Escogencia de la vía de acceso para el abordaje quirúrgico del vaso comprometido.
• Reparación proximal y distal del vaso lesionado y control del sangrado.
• Abordaje de la lesión propiamente dicha con iden tificación de estructuras lesionadas (arterias, venas, nervios).
• Reparación de la lesión venosa, siempre que sea posible a través de sutura simple, rafia lateral o interposición con injerto venoso autólogo (Fig. 655).3035
• Desbridamiento de los troncos arteriales con extracción de toda el área lesionada.
• Trombectomía proximal y distal con catéter de Fogarty.
• Heparinización regional. El uso sistémico de heparina debe evitarse en el trauma, principalmente en los pacientes con múltiples lesiones.
• Reparación arterial con restauración del flujo, que puede ser realizado a través de:– Sutura primaria: continua o con puntos sepa
rados principalmente en niños y adolescentes.– Anastomosis términoterminal en bisel (Fig.
65 6).– Interposición de injerto venoso autólogo (vena
safena, cefálica y vena basílica) en laceraciones, contusiones y trombosis (Fig. 657).15, 36
• Evaluación de la anastomosis con impermeabilización de la misma.
• Evaluación del flujo distal de la lesión.• Hemostasia rigurosa del área.• La fasciotomía debe ser realizada en todos los pa
cientes en trauma que presenten espasmo muscu
lar, ligadura venosa o que tuviesen reparación quirúrgica retardada. En la experiencia de los autores, la fasciotomía debe ser realizada a través de incisiones amplias.15, 20, 37
• La cobertura de la reparación arterial con tejido vitalizado es importante para evitar complicaciones, como infección y daño de las anastomosis. En caso de pérdida de sustancia, la rotación de los remiendos de piel o músculo de hace necesaria15, 23, 24 (Fig. 658).
• La fijación de las fracturas debe ser realizada antes de la reparación vascular. Sin embargo, en fracturas complejas, para disminuir el tiempo de isquemia se hace necesario el uso de shunt temporal.15, 23, 24
Los pacientes sometidos a reparación arterial deben ser monitoreados por 24 a 48 horas, teniendo en consideración el estado circulatorio del miembro afectado. La evaluación debe ser hecha a través del examen clínico, medida del índice presión tobillobrazo y del ecocolor Do-ppler. En caso de trombosis reciente o hemorragias, una nueva intervención quirúrgica debe ser realizada.3, 33
EXTREMIDAD SUPERIOR
El trauma vascular de los miembros superiores presenta una incidencia de aproximadamente 20% entre todos los traumas vasculares.2, 6
El trauma de miembros superiores presenta una alta incidencia de lesiones asociadas, siendo nerviosa en 28%, venosa en 27% y ósea en 14% de los casos. Esta asociación aumenta mucho la morbilidad de este tipo de trauma.38, 39
A B
Fig. 65-4. (A) Rayos X en víctima de múltiples proyectiles (carga de revólver) en trayecto vascular. (B) Arteriografía sin evidencias de lesiones vasculares en víctima de carga de revólver.