Denis CV. 2007Denis CV. 2007
Receptores plaquetarios y ligandosReceptores plaquetarios y ligandos
PC-IIHema-2007
ADHESIÓN
CAMBIO DE FORMA
AGREGACIÓN
ACTIVACIÓN
LIBERACIÓN
EXPOSICIÓN DE LA SUPERFICIE PROCOAGULANTE
MICROPARTÍCULAS
RETRACCIÓN DEL COÁGULO
Hemostasia PrimariaHemostasia Primaria
ESPONTÁNEO
EVALUACIÓN DEL SANGRADO
Cutáneo-mucoso
SITIO
FXIII
Articular o muscular SNC - cordón umbilical
VWD
Trombocitopenia
Trombocitopatías
HA/HB
VWD tipo 3
Déficit severos
Coagulograma normal o alterado Coagulograma
alteradoCoagulograma
normal
POST-QUIRÚRGICO
Borbotones
EVALUACIÓN DEL SANGRADO
TIPO DE SANGRADO
Babeo Plaquetas o VWD
Napa, coágulo deficiente Fibrinolisis
Sutura
MOMENTO
Inmediato o precoz
Tardío
Plaquetas, VWD, factores
FXIII, Fibrinógeno, 2 AP
Trombocitopatías Congénitas
InteracciInteraccióón plaquetan plaqueta--pared pared vascular (Adhesivascular (Adhesióón)n)
Bernard SoulierBernard SoulierVWDVWD
InteracciInteraccióón plaquetan plaqueta--plaqueta plaqueta (Agregaci(Agregacióón)n)
Tromboastenia de Tromboastenia de GlanzmannGlanzmannAfibrinogenemia Afibrinogenemia
SecreciSecrecióón grn gráánulos/ senulos/ seññales ales transduccitransduccióónn
SPD SPD QuebecQuebec
RegulaciRegulacióón del citoesqueleton del citoesqueleto WiskottWiskott--AldrichAldrich
InteracciInteraccióón plaquetan plaqueta--coagulacicoagulacióónn Sme. ScottSme. Scott
PC-IIHema-2007 Rao AK. 2004Rao AK. 2004
Enfermedades HematolEnfermedades Hematolóógicasgicas SMPSMP-- SMDSMD--DisproteinemiasDisproteinemias
Enfermedades no Enfermedades no HematolHematolóógicasgicas
UremiaUremia-- HepatopatHepatopatííaa
InfeccionesInfecciones HIVHIV
MiscelMiscelááneasneas ByBy--pass cardiopulmonarpass cardiopulmonar
Trombocitopatías Adquiridas
PC-IIHema-2007
BERNARD SOULIERBERNARD SOULIER
Ausencia del complejo GP IbAusencia del complejo GP Ib--IXIX--VV
AutosAutosóómico recesivomico recesivo
InfrecuenteInfrecuente
Cromosoma 17, 23 y 3 (Consanguinidad) Cromosoma 17, 23 y 3 (Consanguinidad)
Tipo clTipo cláásico y variantes (polimorfismos)sico y variantes (polimorfismos)
Macrotrombocitopenia, plaquetas deformablesMacrotrombocitopenia, plaquetas deformables
Sobrevida plaquetaria acortadaSobrevida plaquetaria acortada
PC-IIHema-2007
ClClíínicanica::
Infancia Infancia
EquimosisEquimosis, epistaxis, , epistaxis, gingivorragia. Mgingivorragia. Menorragiaenorragia, , hemorragia phemorragia postost--partpartoo, gastrointestinal, gastrointestinal yy postpost--traumtraumááticticaa
HemartrosHemartrosiis s yy hematomas hematomas infrecuentesinfrecuentes
Severidad variable, moderada a severaSeveridad variable, moderada a severa
Severidad clSeveridad clíínica puede disminuir con la edad (?)nica puede disminuir con la edad (?)
BERNARD SOULIERBERNARD SOULIER
PC-IIHema-2007
Laboratorio:Laboratorio:
Macroplaquetas Macroplaquetas
Trombocitopenia Trombocitopenia
TS prolongadoTS prolongado
Adhesividad: ausenteAdhesividad: ausente
FXI disminuFXI disminuíídodo
CF: Antigeno CD42CF: Antigeno CD42
BERNARD SOULIERBERNARD SOULIER
PC-IIHema-2007
Normal Bernard SoulierGlanzmann
ADP 2.5 M Adrenalina 10 M Colágeno 1 g/mL
Colágeno 8 g/mL AA 0,5 mM Ristocetina 1,2 mg/mL
% d
e tr
ansm
itanc
ia d
e lu
z
Tiempo (min.)
IIHEMA-ANM
PC-IIHema-2007
AgregaciAgregacióón n
BERNARD SOULIERBERNARD SOULIER
CortesCortesíía Dra. Emilse Bermejoa Dra. Emilse Bermejo
DiagnDiagnóósticostico DiferenDiferenccialial : Macrotrombocitopenias: Macrotrombocitopenias
Mutaciones en gen Mutaciones en gen MYH9MYH9 (cromosoma 22q12.3-q13.2 , codifica la cadena pesada IIA de la miosina no-muscular)
1. Anomalía de May-Hegglin: inclusiones Cuerpos de Döhle-like en leucocitos, función plaquetaria generalmente normal, sangrado por trombocitopenia
2. Sme. Sebastian: inclusiones Cuerpos de Döhle-like en leucocitos, función plaquetaria generalmente normal
3. Sme. Fechtner: idem + nefritis hereditaria, cataratas y sordera neurosensorial.
Sindrome plaqueta grisSindrome plaqueta gris:: déficit de gránulos α. Aglutinan con ristocetina
BERNARD SOULIERBERNARD SOULIER
PC-IIHema-2007
TROMBOASTENIA DE GLANZMANNTROMBOASTENIA DE GLANZMANN
Ausencia o disminución de GP IIb IIIa
Poco frecuente
Baja mortalidad
Autosómico recesivo, cromosoma 17
Consanguinidad
Sangrado importante
> 50% mujeres, 20 años
PC-IIHema-2007
TROMBOASTENIA DE GLANZMANN
RetracciRetraccióón n cocoáágulogulo
GP IIbIIIaGP IIbIIIa FibrinFibrinóógeno geno plaquetarioplaquetario
Tipo I ausenteausente ausenteausente ausenteausente
Tipo II disminuidadisminuida > 5%> 5% 3030--60%60%
Variantes Alt.cualitativasAlt.cualitativas
PC-IIHema-2007
TROMBOASTENIA DE GLANZMANNTROMBOASTENIA DE GLANZMANN
ClClíínica:nica:
MenorragiaMenorragia 98%98% Equimosis fEquimosis fááciles, pciles, púúrpurarpura 86%86% EpistaxisEpistaxis 73%73% GingivorragiaGingivorragia 55%55% GastrointestinalGastrointestinal 12%12% HematuriaHematuria 6%6% Otros: hemartrosis, SNC, visceralOtros: hemartrosis, SNC, visceral 11--3%3% Requerimiento transfusional Requerimiento transfusional 77%77%
PC-IIHema-2007Colman R. 2006Colman R. 2006
Severidad sangrado:Severidad sangrado:
ImpredecibleImpredecible
Variable en la misma familiaVariable en la misma familia
Independiente del grado de dIndependiente del grado de dééficit de GPIIbIIIaficit de GPIIbIIIa
DeclinarDeclinaríía con la edada con la edad. .
TROMBOASTENIA DE GLANZMANNTROMBOASTENIA DE GLANZMANN
PC-IIHema-2007Colman R. 2006Colman R. 2006
TROMBOASTENIA DE GLANZMANN
Laboratorio:Laboratorio:
Cambio de forma presente
Agregación plaquetaria ausente
Agregación presente con agonistas fuertes (trombina)
Reacción de liberación presente
Contenido de Fg intraplaquetario disminuido o ausente
Anormal retracción del coágulo
PC-IIHema-2007
Diagnóstico Diferencial:
Tromboastenia adquirida:
AutoAc anti GPIIbIIIa en PTI
Afibrinogenemia congénita:
TS prolongado y disminución de agregación plaquetaria por ausencia /insuficiente fibrinógeno necesario para la agregación
TROMBOASTENIA DE GLANZMANN
PC-IIHema-2007
Normal Bernard SoulierGlanzmann
ADP 2.5 M Adrenalina 10 M Colágeno 1 g/mL
Colágeno 8 g/mL AA 0,5 mM Ristocetina 1,2 mg/mL
% d
e tr
ansm
itanc
ia d
e lu
z
Tiempo (min.)
IIHEMA-ANM
AgregaciAgregacióón n TROMBOASTENIA DE GLANZMANNTROMBOASTENIA DE GLANZMANN
PC-IIHema-2007
Citometria de Flujo Citometria de Flujo
MarcaciMarcacióón enn enSuperficieSuperficie
NEGATIVO
IIIa
IIb
IIIa
IIb IIIa
NORMAL
PACIENTE PACIENTE
CortesCortesíía Dra. Emilse Bermejoa Dra. Emilse BermejoPC-IIHema-2007
Paciente de 9 años con epistaxis, hematomas espontáneos,
gingivorragia y anemia, con requerimiento transfusional.
Antecedentes familiares:
Padre: epistaxis, sangrado post traumatismo (transfusión) Madre: equimosis fáciles
Hermanos: 3 varones: uno con epistaxis, no transfusiones
4 mujeres todas fallecidas (2 por epistaxis)
Laboratorio:
Tiempo de sangría (simplate)= >10 min
RP: 585.000 - KPTT: 50 seg. - TP: 80%
FVIII: 58% - VWF:Ag: 100% - VWF:RCo: 77%
Agregación: ausencia de agregación con ADP, ADR, AA y Col;
agrega con ristocetina
SINDROME DE POOL DE DEPÓSITO
--grgráánulos: nulos:
Deficiencia de grDeficiencia de gráánulos densos en megacariocitos y nulos densos en megacariocitos y plaquetasplaquetas
Aislada o asociada a otros defectos de funciAislada o asociada a otros defectos de funcióón n plaquetaria (10plaquetaria (10--18%) 18%)
Herencia autosHerencia autosóómica recesiva o dominantemica recesiva o dominante
DisminuciDisminucióón del contenido de ATP, ADP, serotonina, n del contenido de ATP, ADP, serotonina, calcio y pirofosfatocalcio y pirofosfato
TS: prolongado, inversamente proporcional al TS: prolongado, inversamente proporcional al contenido de ADP y serotonina. contenido de ADP y serotonina.
AlteraciAlteracióón de la agregacin de la agregacióón (25% normal) y liberacin (25% normal) y liberacióónn
Cattaneo M. 2005Cattaneo M. 2005PC-IIHema-2007
Sme. HermanskySme. Hermansky––Pudlak:Pudlak:
AutosAutosóómica recesivo de las organelas subcelulares mica recesivo de las organelas subcelulares
Albinismo oculoAlbinismo oculo--cutcutááneo, sangrado y aumentneo, sangrado y aumento o del del ceroideceroide retretíículo culo endoendotelialtelial
Sme. ChediakSme. Chediak––Hygashi:Hygashi:
AutosAutosóómica recesivo mica recesivo
Grado variable de albinismo oculoGrado variable de albinismo oculo--cutcutááneo, grneo, gráánulos peroxidasanulos peroxidasa--positivos en citoplasma cpositivos en citoplasma céélulas (neutrlulas (neutróófilos), sangrado, infecciones filos), sangrado, infecciones recurrentes x neutropenia, alteracirecurrentes x neutropenia, alteracióón de la funcin de la funcióón quemotn quemotááctica y ctica y bactericida y difuncibactericida y difuncióón de los NKn de los NK
Fatal en las primeras dFatal en las primeras déécadas de la vidacadas de la vida
Trombocitopenia con ausencia de radio (TAR)Trombocitopenia con ausencia de radio (TAR)
Trombcitopenia severa al nacimiento que mejora Trombcitopenia severa al nacimiento que mejora espontespontááneamente al aneamente al aññoo
Cattaneo M. 2005Cattaneo M. 2005PC-IIHema-2007
--grgráánulos: nulos:
Sme. Plaqueta gris:Sme. Plaqueta gris: macrotrombocitopenia, mielofibrosis.macrotrombocitopenia, mielofibrosis.
Sme. Quebec:Sme. Quebec:
AutosAutosóómico dominantemico dominante
Sangrado severo postSangrado severo post--traumtraumáático, sin respuesta a tico, sin respuesta a transfusitransfusióón de plaquetas, proten de plaquetas, proteóólisis anormal de las lisis anormal de las proteproteíínas de nas de αα--granulos, dgranulos, dééficit severo de Factor V ficit severo de Factor V plaquetario, multimerina.plaquetario, multimerina.
DisminuciDisminucióón marcada de la agregacin marcada de la agregacióón inducida por n inducida por epinefrina epinefrina
Cattaneo M. 2005Cattaneo M. 2005PC-IIHema-2007
Defectos de liberación: ausencia de 2° ola con ADP
y ADR, ausencia o disminución de agregación con COL y normal con AA
PATRONES DE AGREGACIPATRONES DE AGREGACIÓÓNN
Bernard-Soulier:
ausencia de agregación con RISTO
y disminución con COL.
T. Glanzmann:
ausencia de agregación con
todos los agentes, excepto RISTO.
PC-IIHema-2007
ALTERNATIVAS TERAPALTERNATIVAS TERAPÉÉUTICASUTICAS
TransfusiTransfusióón de plaquetasn de plaquetas
DDAVPDDAVP
rFVIIarFVIIa
AntifibrinolAntifibrinolííticosticos
CorticoidesCorticoides
PC-IIHema-2007
AnticiparseAnticiparse
Uso juicioso de las transfusiones de plaquetasUso juicioso de las transfusiones de plaquetas
No todos los pacientes son iguales: historiaNo todos los pacientes son iguales: historia
No todos los sangrados son igualesNo todos los sangrados son iguales
CONSIGNASCONSIGNAS
Exodoncias: antifibrinolExodoncias: antifibrinolííticosticos
Epixtaxis: gel hasta embolizaciEpixtaxis: gel hasta embolizacióón de arteria maxilarn de arteria maxilar
Metrorragia: anovulatoriosMetrorragia: anovulatorios
PC-IIHema-2007
TROMBOASTENIA DE GLANZMANNTROMBOASTENIA DE GLANZMANN
PLAQUETASPLAQUETAS
VentajasVentajas::
DisponibilidadDisponibilidad
CostosCostos
DesventajasDesventajas: :
GeneraciGeneracióón anticuerposn anticuerpos
RefractariedadRefractariedad
Procedimientos de donante Procedimientos de donante úúnico HLAnico HLA--compatible no compatible no disponiblesdisponibles
rFVIIarFVIIa
Ventajas:Ventajas:
No riesgos infecciNo riesgos infeccióón n
No generaciNo generacióón de anticuerposn de anticuerpos
DesventajasDesventajas: :
CostosCostos
DisponibilidadDisponibilidad
Dosis Dosis óóptimaptima
Tratamiento: Tratamiento: -- medidas locales y/o antifibrinolmedidas locales y/o antifibrinolííticos ticos -- transfusitransfusióón de plaquetasn de plaquetas
PC-IIHema-2007
Con el aumento de generaciCon el aumento de generacióón de trombina, n de trombina, podrpodríía ser necesario un menor na ser necesario un menor núúmero de mero de
plaquetasplaquetas
RACIONAL PARA USO DE rFVIIa EN RACIONAL PARA USO DE rFVIIa EN TROMBOCITOPATTROMBOCITOPATÍÍAS Y TROMBOCITOPENIAAS Y TROMBOCITOPENIA
PC-IIHema-2007
Monroe DM. 2000Monroe DM. 2000
USO DE rFVIIa EN NIUSO DE rFVIIa EN NIÑÑOS CON TROMBOCITOPATOS CON TROMBOCITOPATÍÍAS CONGAS CONGÉÉNITASNITAS
Primera lPrimera lííneanea
28 episodios sangrado (70% epistaxis) y 5 cirug28 episodios sangrado (70% epistaxis) y 5 cirugííasas
7 ni7 niñños: T.Glanzman (4), Bernard Soulier (1) y SPD (1)os: T.Glanzman (4), Bernard Soulier (1) y SPD (1)
6/7 Ac antiplaquetas6/7 Ac antiplaquetas
Alta dosisAlta dosis
““PredictoresPredictores”” de respuestade respuesta: :
SBS y SPD buena respuesta, TG variable.SBS y SPD buena respuesta, TG variable.
Severidad del sangradoSeveridad del sangrado
Precocidad del inicio del tratamientoPrecocidad del inicio del tratamiento
Almeida MA, 2003Almeida MA, 2003PC-IIHema-2007
Alteraciones plaquetarias en uremiaAlteraciones plaquetarias en uremia
Contenido anormal de grContenido anormal de gráánulos densos nulos densos
ReducciReduccióón del ADP y serotonina intracelularn del ADP y serotonina intracelular
Alteraciones de la liberaciAlteraciones de la liberacióón grn gráánulos nulos αα
Aumento del AMPc intracelular Aumento del AMPc intracelular
MovilizaciMovilizacióón anormal de Ca2+ n anormal de Ca2+
Metabolismo anormal del Ac. araquidMetabolismo anormal del Ac. araquidóóniconico
AgregaciAgregacióón anormal n anormal
Defectuosa actividad de la cicloDefectuosa actividad de la ciclo--oxigenasa oxigenasa
Anormal nteracciAnormal nteraccióón plaquetan plaqueta--pared vascularpared vascular
PC-IIHema-2007
ANOMALIAS DE LA FUNCION PLAQUETARIA EN ANOMALIAS DE LA FUNCION PLAQUETARIA EN SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOSSINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS
Defecto de pool de depósito Niveles plasmáticos de TG, FP4, PDGF elevados Ausencia de agregación con ADR Disminución de receptores para PGD2 Aumento de la generación de Tx Producción disminuida de productos de Lipo-Ox Trastorno de la movilización del Ca+2
Expresión de receptores para Fg en ausencia de estímulo
PC-IIHema-2007
Mujer de 32 aMujer de 32 añños con antecedentes de Tromboastenia os con antecedentes de Tromboastenia de Glanzman que ingresa para cesde Glanzman que ingresa para cesáárea programada.rea programada.
AntecedentesAntecedentes: ces: cesáárea 3 area 3 añños antes, recibios antes, recibióótransfusitransfusióón de plaquetas, sin complicaciones.n de plaquetas, sin complicaciones.
Se indica transfusiSe indica transfusióón de plaquetas pre e n de plaquetas pre e intraoperatorias. En POP inmediato comienza con intraoperatorias. En POP inmediato comienza con babeo continuo por margen izq. de herida quirbabeo continuo por margen izq. de herida quirúúrgica. rgica. Se indica otra transfusiSe indica otra transfusióón sin mejorn sin mejoríía. a.
Se constata caSe constata caíída del Hto y se transfunden 2U GR y da del Hto y se transfunden 2U GR y plaquetas. Persiste sangrado. plaquetas. Persiste sangrado.
A las 12 horas la paciente presenta shock hipovolA las 12 horas la paciente presenta shock hipovoléémico mico y es llevada a quiry es llevada a quiróófano.fano.
PC-IIHema-2004