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7/18/2019 Tromboembolismo Pulmonar 1206228680480597 3
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TromboembolismoPulmonar
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Defnición
Es el resultado de la obstrucción de lacirculación arterial pulmonar por un émboloprocedente, en la mayoría de los casos (95%),
del sistema venoso profundo de lasextremidades inferiores (grandes venasproximales) y en menor frecuencia de laspélvicas
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!tros orígenes pueden ser" vena cava, cavidades cardíacas
derec#as, aurícula i$uierda (&brilación auricular), v'lvulascardíacas (endocarditis), ventrículo derec#o (necrosis) ymiembros superiores on poco frecuentes los émbolosformados por tumores, aire, &brina, liuido amniótico,medula ósea y cuerpos extraos
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Estadísticas
Es la tercera causa de muerte en#ospitales
*iene una incidencia de -casos.----- #abitantes y unaprevalencia en #ospitali$ados del %
in tratamiento tiene una mortalidaddel /-%
Es de difícil diagnóstico, sólo el /-% delos *E0 con un mal desenlace sediagnostican en vida
1a complicación m's grave del *E0 alargo pla$o es la #ipertensión pulmonar
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Factores de riesgo
2nfarto de miocardio, insu&ciencia cardiacacongestiva e insu&ciencia venosa crónica
1esión por traumatismo, sobre todo fractura de
miembros inferiores y #uesos largos
3nticonceptivos y terapia estrogénica
Edad 4 - aos
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2nmovili$ación prolongada 4 días aproximadamente
6eoplasias con compresión del sistema venoso profundo yliberación de sustancias procoagulantes
Estados de #ipercoagulabilidad primaria
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3ccidentes cerebrovasculares
0arto y puerperio
3ntecedentes de *E0 y *70
8irugía ortopédica, abdominal y neurológica
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isiopatología
N Engl J Med 2008;358:1037-52.
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Efectos embolia
pulmonar1. Aumento de la resistencia vascular pulmonar
: Alteración del intercambio gaseoso
/ Hiperventilación alveolar
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Aumento de la resistencia de las víasrespiratorias por constricción de vías
respiratorias distalmente a los bronuios
5 Distensibilidad pulmonar reducida por un
edema pulmonar, una #emorragiapulmonar o la pérdida de tensoactivo
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Eectos
extrapulmonares deTEP obrecarga del 7entrículo ;erec#o (7;)
;isminución del llenado del ventrículo 2$uierdo (72)
<ipoxia *isular
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íntomas
;isnea de aparición s=bita inexplicable(>%)
;olor tor'cico de tipo pleurítico (?@%) *os (5-%)
;olor en pantorrilla (/9%)
udoración A ansiedad (/@%)
<emoptisis (:>%) 2nfartos pulmonares" dolor pleurítico,
roce pleural, #emoptisis y &ebre (-%)
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;olor no pleurítico (?%)
íncope (/%)
0alpitaciones (-%)
;olor anginoso (%)
3sintom'tico
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Signos
*auipnea (4 :- rpm) (>5%) *auicardia (4 -- lpm) (5>%) 3umento del :B tono pulmonar (5?%)
Estertores pulmonares (55%) iebre 4 /?5Bc(5-%) ignos de *70 en extremidades inferiores
(%)
Coce pleural (>%) 8ianosis (>%)<epatomegalia (-%) CeDuo #epatoyugular
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Medios diagnósticos
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0rotocolo de Fell
Signos y síntomas de TVP 3
TEP más probable que un diagnóstico alternativo 3
Inmovilización > días o cirugía ! semanas 1.5
"rec# $ardiaca > %&& l#p#m 1.5
'ntecedentes de TVP o TEP 1.5
(emoptisis 1
En)# *eoplásica 1
Probabilidad clínica baja <2 !n"o#. Probabilidad de $EP de 10%& oc!rre de '0% a '(% de acien"e#.
Probabilidad clínica )oderada 2-* !n"o#. Probabilidad de $EP de 20% a '0%& oc!rre en el 50%
Probabilidad clínica al"a +* !n"o#. Probalidad de $EP del *5%& oc!rre en el *% al 7%
Probabilidad clínica baja con !n re#!l"ado nega"i,o de dí)ero : er)i"e ecl!ir el $EP con !n grado )!/ al"o de iabilidad ,alor redic"i,o nega"i,o: ((%.
Probabilidad clínica in"er)edia o al"a o el dí)ero e# o#i"i,o #e ace $4 elicoidal o ga))agraía / #e roceder6 co)o indica el algori")o.
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Algoritmo diagnóstico de TEP estable
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Algoritmo diagnóstico de TEPinestable
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EK
2nversión de la onda * en derivacionesprecordiales derec#as
*auicardia sinusal
Gloueo de rama derec#a
3rritmias supraventriculares
*rastornos de la conducción
8l'sico patrón H/ */ ue es raro e indicativode #ipertensión pulmonar
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!aboratorio
1eucocitosis moderada condesviación a la i$uierda
3umento de productos dedegradación del &brinógeno 3umento del dímeroA; en plasma 3umento de la 1;<
Iasometría arterial" #ipoxemia con#ipocapnia y alcalosis respiratoria(/-% de los casos la 0!: es normal)3umento de la diferencia alveoloAarterial de !:
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"adiograía
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Embolismo sin inarto
Signo de #estermar$ " son 'reas de mayor
claridad pulmonar ue se deben a la oligo#emiadistal al vaso ocluido Signo de Fleisc%er" es una dilatación de un
segmento de la arteria pulmonar en el lugardónde se enclava el émbolo con terminación
brusca del vaso Jsigno de la salc#ic#aK porvasoconstricción distal 0érdida del volumen del pulmón con elevación
del diafragma 3telectasias laminares ue aparecen en el 5-%
de los casos
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Embolismo con inarto&
8onsolidación multifocal de predominio inferior, esvisible entre las :A: #oras de episodio embólico
'oroba de (ampton" opacidad triangular de base
pleural y vértice #acia el #ilio, es poco frecuente Embolismo s)ptico" presenta muc#as opacidades
redondeadas o en cua, periféricas y mal de&nidas
Embolismo graso" son in<rados alveolares difusos
y bilaterales similar a un edema agudo de pulmónue aparecen entre las :A?: #oras tras eltraumatismo
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ammagraía pulmonarde perusión *iene un gran valor en el diagnóstico de la embolia pulmonar
<asta a#ora era la primera exploración no invasiva ue debía#acerse ante la sospec#a de *E0
2nconvenientes" no est' disponible en muc#os centros y
necesita el traslado del enfermo, no es diagnóstica en un/>% de los casos
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Lna gammagrafía de perfusión normal, excluye *E0clínicamente signi&cativo
En caso de ue sea anormal es necesario completar elestudio con una gammagrafía de ventilación Me//
7entaas" es un método no invasivo, r'pido, aseuible,
sencillo de reali$ar, con alta sensibilidad y =til para eldiagnóstico de *E0
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TA* (elicoidal de
tórax7entaas" Elevada sensibilidad yespeci&cidad para detectar trombosen las arterias centrales y
segmentarias, no tiene riesgos2nconvenientes" no es capa$ de
diagnosticar *E0 periféricos y no est'disponible en todos los #ospitales
0uede ser ue con el tiempo vayadespla$ando a la gammagrafía
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Arteriograía
ensibilidad y especi&cidad del 99%
Es la prueba de&nitiva y de referencia
Es una técnica cruenta, conmorbimortalidad, precisa deinfraestructura complea no siempredisponible
e indica en los casos poco claros, en losue se necesita diagnóstico de certe$a yen situaciones de extrema urgencia
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Eco cardiograía
6o tiene riesgos y se puede#acer en la cabecera delenfermo
Exploración inicial de elección en *E0 inestables
2nconvenientes" en *E0 menoressu sensibilidad es muy baa
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;iagnóstico diferencial
2nfarto agudo de miocardio
Edema agudo de pulmón
6eumotórax
0ericarditis aguda
3neurisma disecante de aorta
6eumonía
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!bstrucción bronuial aguda.crónica agudi$ada
0leuritis aguda *aponamiento peric'rdico
epsis
8arcinoma bronuial *G8 (por la #emoptisis)
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Tratamiento
Nedidas generales
*oma de constantes
7enoclisis
Estudios de gabinete
!xigeno3nalgesia
*ratamiento s#ocO obstructivo
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Nedidas especi&cas<eparina sodica
<eparina de bao peso molecular
3nticoagulantes orales
ibrinolisis
iltros en vena cava inferiorEmbolectomia