Actualización en Tromboembolismo pulmonar agudo

Francisco José de la Casa MartínFEA Urgencias HARE Guadix

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO

Hace referencia a la obstrucción de la arteria pulmonar o alguna de sus ramas por material (trombo, tumor, aire, grasa) que tiene su origen en cualquier parte del cuerpo

EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia se ha incrementado paralelamente a la introducción de AngioTAC y su uso sistemático (1990´s)

62/100000 <-------- 1998 --------> 112/100000SEXOS: Hombres 56/100000 Mujeres 48/100000EDAD: >75años >500/100000EMBARAZADAS/PUERPERIO: 1/1600 EE.UU supone 20-30% muertes gestantes/puerperio

Existen variaciones de incidencia en determinados segmentos poblacionales

PATOGÉNESIS y FISIOPATOLOGÍA• Patogénesis:

• Similar a la que subyace a la génesis de un trombo (TRIADA DE VIRCHOW)• FACTORES RIESGO TEPA : Obesidad (IMC>29kg/M2) Fumadores(>25cigar./día) HTA Alt. Hereditarias coagulación ETC…..(VER CUADRO)

• Fisiopatología

• INFARTO PULMONAR

• ALTERACIÓN INTERCAMBIO GASEOSO ( Efecto Shunt)

• COMPROMISO CARDIOVASCULAR:Aument RVP->Dism. FEVD->Dism. Precarga VI

FACTORES RIESGO de TEPA

CLASIFICACIÓN• 1.- Según forma temporal de presentación: AGUDO/ SUBAGUDO/ CRÓNICO

• 2.- Según presencia o ausencia de estabilidad hemodinámica: INESTABLE/ ESTABLE

• 3.- Según localización anatómica: MASIVO/ LOBAR/ SEGMENTARIO/ SUBSEGMENTARIO

• 4.- Según presencia de síntomas: SINTOMÁTICO/ ASINTOMÁTICO

ANÁMNESIS y PRESENTACIÓN CLÍNICA:No hay síntomas ni signos específicos.La impresión clínica aislada en el diagnóstico de TEPa tiene una SENSIBILIDAD 85% y ESPECIFICIDAD 51%.1.- SÍNTOMAS: -Más comunes y frecuentes son DISNEA (73%) y DOLOR PLEURÍTICO (66%). -Un alto porcentaje se presenta de forma asintomática.2.- SIGNOS EXPLORATORIOS: -Hallazgos más comunes son TAQUIPNEA (54%) y SIGNOS DE TVP (47%) => TEPA masivo (8%) Se presenta habitualmente con DISNEA Y TAQUIPNEA (91%), Ing. Yugular, signos de fallo de VD, cianosis, shock.

PRUEBAS LABORATORIO-> No diagnósticas pero ayudan al diagnóstico-> Permiten llegar a diagnósticos alternativos1.- Hemograma y bioquímica.2.- Gasometría. Hipoxia (74%) en el contexto de Rx torax normal, indica la necesidad de realizar más estudios.3.- Dímero-D. Útil en el contexto clínico para establecer necesidad de más estudios.4.- Trop. I. Marcador de disfunción ventrículo derecho. Estratificación riesgo.5.- Pep Atr. Natriu. (BNP) Sens. 60%. Especif. 62%. Estratificación riesgo.6.- ECG. Alt. Electrocardiográficas son comunes pero poco específicas: - Taquicardia y cambios poco específicos ST y T(70%) - Patrón SIQIIITIII, Eje derecho y BCRDHH nueva aparición (<10%)7.- RX torax. Últil para poder buscar diagnósticos alternativos. Poco específica (normal 25%) Hallazgos raros pero que indican alta sospecha de TEPA: JOROBA DE HAMPTON y SIGNO DE WESTERMAN

Electrocardiograma en TEPA

Imagen radiológica de Joroba de Hampton

Imagen radiológica de Signo de Westermak

DIMERO-D-> La determinación DIMERO-D es útil en conjunción con sospecha clínica: indica la necesidad de realizar otra prueba. -Baja probabilidad + Dimero D normal=> Excluyen posibilidad TEPA y apoyan decisión de no realizar otra prueba (Incidencia<1%)

-Baja probabilidad + Dímero D alto=> No es suficiente para excluir o confirmar TEPA

-Moderada o Alta probabilidad + Dímero D normal=> No es suficiente para excluir o confirmar TEPA.

-> Alta tasa de FALSOS POSITIVOS en CIERTAS POBLACIONES:

-Personas afectas determinadas patologías

- >50años

-Embarazadas

-Insuficiencia renal

-> Se propone un punto de corte para valores de DIMERO –D ajustado por edad ( Edad x 10)

El objetivo es determinar la probabilidad de diagnóstico de TEPA ( probabilidad PRE-TEST) y establecer la necesidad de prueba de imagen que dé DIAGNÓSTICO DEFINITIVO ( o lo excluya)

Síntomas y signos

Pr. complem

Esc. Valoración de Wells

Esc. WELLS < ó = 4

Dímero D PERC rule

Esc. WELLS

> 4

Prueba de Imagen

(Test Diagnóstico)

ABORDAJE de PACIENTE con SOSPECHA de TEPA

Hemodinamicamente inestable• TEPA con colapso circulatorio supone 8% de las

presentaciones clínicas.

• Inicialmente el objetivo debe ir dirigido a la restauración de perfusión y estabilización del paciente.

1.- ESTABILIZACION y existe alta sospecha de que exista TEPA:

-Anticoagular

-Realización TEST imagen definitivo

2.- INESTABILIDAD y existe alta sospecha de que exista TEPA:

-ECOCARDIO (no segura otra prueba) y Tto precoz

Hemodinámicamente estable

Algoritmo decisión

AngioTAC en TEPA- Prueba de elección: -Alta probabiliad clínica(Wells>4) -Baja/moderada probabilidad clínica con Dimero D>500 y/o no cumple PERC rule

- Alta sospecha clínica y PRETEST, tiene elevado VPP -Wells<2=> 58% -Wells 2-6=> 92% -Wells >6=> 96%

- Cuando su resultado sea dudoso, requiere realización de otra prueba (siempre que probabilidad clínica apoye el diagnostico)

- Permite obtención de otros resultados alternativos.- Problemas en la detección de TEPA pequeños o periféricos

Escaner V/Q en TEPA

• Indicado cuando AngioTAC contraindicado o no concluyente, pero hallazgos clínicos apoyen el diagnostico• Primera elección en embarazo.• Debe ser interpretado en conjunción con sospecha clínica y por

personal experto: -Wells <2 y N ó Baja probab. V/Q => <4% TEPA -Wells >6 y Alta probab. V/Q => 96% TEPA -Resto combinaciones posibles => 6-88% de TEPA

Arteriografía pulmonar

• Gold estándar para el diagnóstico de TEPA• Reservada para pacientes con sospecha de TEPA en los que AngioTAC

o Escaner V/Q no son dignósticos.• Mortalidad de esta prueba <2% y presencia de complicaciones aprox

5% (complicaciones inserción cateter, arritmias cardiacas, insuficiencia respiratoria)• Nivel de radiación a la que se expone el paciente depende de la

duración de la realización de la prueba pero habitualmente es mayor que en AngioTAC

Imagen de angiografía pulmonar

OTRAS PRUEBAS DE IMAGEN EMPLEADAS PARA DIAGNÓSTICO DE TEPA.1.- AngioRMN. Baja sensibilidad (77-84%)2.- EcoDoppler de extremidad inferior. -No Dx de TEPA -NO primera elección ante sospecha de TEPA ( Asociación TVP y TEPA 9-12%) -Manejo de pacientes con sospecha de TEPA en los que AngioTAC y Escaner V/Q son indeterminados o contraindicados3.- EcoCardiograma. -No Dx de TEPA -Útil en pacientes con inestabilidad hemodinámica. -Empleada en pacientes estables para evaluar pronóstico, cuando Dx TEPA ya establecido (Valorar alt. Funcional VD,….) -Capaz identificar otras causas SHOCK origen cardiogénico.

4.- SPECT . = sensibilidad AngioTAC >sensibilidad que Escaner V/Q

Manejo de pacientes con sospecha de TEPA en los que AngioTAC y Escaner V/Q son indeterminados o están contraindicados:

ECO.DOPPLER DE MM.II.

negativo

Sospecha Clínica de TEPA es MODERADA:

No anticoagular y seriación eco-

Doppler 2/semana durante 2 semanas.Si + => Anticoagular

Sospecha clínica el ALTA:

Anticoagular a la espera de otra prueba

positivoAnticoagular a la

espera de otra prueba que confirme el Dx de

TEPA

Comparación imágenes TEPA en AngioTAC y SPECT

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL de TEPA• Principalmente con patologías que cursan con Disnea, dolor torácico, hemoptisis, hipoxemia, shock,…..• Principalmente el diagnostico diferencias se ha de establecer con : -Neumotórax -Neumonía -Vasculitis -Insuficiencia cardiaca/EAP• Otros procesos: EPOC, ASMA,BRONQUIECTASIAS, CARDIOAPATIAS COGÉNITAS, ENFERMEDADES

NEUROMUSCULARES,….

• También hemos de tener en cuenta que en el TEPA puede descompensar/complicar enfermedades de base e incluso puede aparecer como complicación en el transcurso de la evolución de algunas enfermedades

Evaluación pronóstica de pacientes con Dx de TEPA• Disfunción ventrículo derecho y datos de SHOCK cardiogénico, indican riesgo de muerte

inmediata a corto plazo (Alto riesgo) y la necesidad de instauración precoz de terapia reperfusión

• En pacientes estables , la evaluación pronóstica se establecerá mediante escalas PESI y sPESI.

=> Bajo riesgo: Alta precoz y tratamiento ambulatorio => Riesgo intermedio (P.A.N. /Tn. I/Disfunción ventrículo Dcho) -Riesgo intermedio-bajo -Riesgo intermedio-alto (trombolisis si han presentado descompensación hemodinámica durante seguimiento inicial)

TRATAMIENTO en TEPA• Mejoría supervivencia y la disminución complicaciones viene dada por la instauración precoz del

tratamiento.

• 1.- TROMBOLISIS: Mejora supervivencia y reduce incidencia de TEPA recurrente, acelera lisis trombo, mejoría hemodinámica.

=> INDICACIONES:-PCR(sospecha o TEPA confirmado) -Disfunción V.D. (TEPA masivo o submasivo)-Presencia émbolos múltiples-Hipoxia severa-Trombos libres en aurícula o ventrículo derecho-Foramen oval persistenteINDICACIONES DEBEN SER EVALUADAS INDIVIDUALMENTE

AGENTES TROMBOLÍTICOS Y ADMINISTRACIÓN1.- Alteplase, tPA: 100mg(IV) en 2 hs2.- Streptokinasa: 250.000UI en 30minutos. Posteriormente 100.000UI/h durante 24/72hs3.- Urokinasa: 4400U/kg en 10 minutos. Posteriormente 2200U/kg durante 12hsSe administran por VVP o a través de catéter en art. Pulmonar.Contraindicaciones y efectos secundarios ( Sangrado mayor) Tras esto, instaurar tratamiento anticoagulante ( mínimo 3 meses)Si falla trombolisis o esta contraindicada: EMBOLECTOMIA QUIRÚRGICA o

PERCUTÁNEA.

TRATAMIENTO TEPA en PACIENTES con RIESGO BAJO e INTERMEDIO.

BIBLIOGRAFÍA

-> Clinical presentation, evaluation, and diagnosis of the adult with suspected acute pulmonary embolism.UpToDate. Jan2016 Author: B Taylor Thompson, MD. Last uptated: Jan 8,2016

-> Overview of acute pulmonary embolism in adults. UpToDate.Jan 2016. Author: B Taylor Thompson, MD. Last updated: Feb 5,2016

-> Fibrinolytic (thrombolytic) therapy in acute pulmonary embolism and lower extremity Deep vein thrombosis. UpToDate. Jan2016 Author: Victor F Tapson, MD Last updated: Sep 4,2015

-> Comentarios a la guía de práctica clínica de la ECS 2014 sobre el diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):10-16

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN