Date post: | 19-Jul-2015 |
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Health & Medicine |
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PATOLOGIA
VENOSA
TVP: manejo basado en la evidencia
Int. Larraín
HOSLA
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Conceptos Generales
El sistema venoso de las extremidades inferiores está compuestopor:
Red Superficial: 10 % retorno venoso, paredes gruesas, supraaponeuróticas y rodeadas por pseudoofascias.
Red profunda: 90 % flujo venoso, paredes delgadas, subaponeuróticas. Acompañan sistema arterial
Vasos perforantes: Comunican ambas redes.
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TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA Formación de un trombo en la luz de un vaso sanguíneo
venoso.
Pueden ser:
1. Oclusivos
2. Murales
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TVP Ocurre preferentemente en las EEII en los segmentos
Ileo femoral, popliteo e infrapopliteo.
Pueden ser subclínicos
El diagnóstico clínico no se efectúa en el 50 % de los
casos
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FISIOPATOLOGIA
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FACTORES DE RIESGO
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FACTORES DE RIESGO
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CLINICA Dolor
Aumento de volumen
Tumefacción
Edema
Impotencia funcional
MAYORIA DE LOS CUADROS SON ASINTOMATICOS
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CLINICA Dolor
Aumento de volumen
Tumefacción
Edema
Impotencia funcional
MAYORIA DE LOS CUADROS SON ASINTOMATICOS
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Cuadro clinico
DIAGNOSTICO CLINICA
EXAMEN FISICO
-Signo de Homans
-Empastamiento gemelar (Signo de Hermans)
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DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL Distensión muscular
Hematoma
Rotura de quiste de Baker
Rotura de tendón
Celulitis, linfangitis, linfedema, inflamatorio
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1. Ecografía Doppler: Es el exámen de elección no invasivo para el diagnóstico. Se ve el lumen venoso con un trombo en su interior, siendo lo patognomónico la falta de compresibilidad de la vena.
2. TAC de EEII
3. Flebografia Es el Gold Estándar (Invasivo)
4. Ecografia Convencional
5. Dimero D?
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EXAMENES DIAGNOSTICO
Examenes
DD: es mayor su utilidad en la exclusión de la enfermedad
tromboembólica (valor predictivo negativo del 70-
100%) que en la confirmación de dicho diagnóstico
(valor predictivo positivo 50-93%).
Manejo: CHEST 2008-Para pacientes con TVP confirmada, se recomiendo tratamiento de corto
plazo con HBPM SC(Grado 1A), HNF EV (Grado 1A),HNF SC
monitorizada (Grado 1A), HNF ajustada a peso (Grado 1A), o
fondaparinux SC (Grade 1A) por sobre no tratar en corto plazo
(evidencia de mejor pronostico en < 24h, con endpoints de
recurrencias e incidencia de TEP)
- En pacientes con alta sospecha de TVP, se recomienda anticoagular
mientras se realiza el diagnostico(Grade 1C).
- En pacientes con TVP aguda, se recomienda iniciar AVK junto a
anticoagulacion elegida en el PRIMER DIA de tratamiento, en vez de
esperar iniciacion de AVK(Grado 1A).
Objetivo de ACEn pacientes con TVP, se recomienda iniciar tratamiento con bolo EV 80 U / Kg
o 5000 U, y posteriormente en infusion continua por sobre bolos seriados o
terapia sin monitoreo hasta mantener TTPK acorde a niveles plasmaticos de 0.3
a 0.7 U/ml (1.5 a 2.5 de TTPK) (Grado 1C)
(In one prospective study, there was a threefold increase in the risk of recurrent
venous thromboembolism in patients who were initially treated with a heparin
infusion of 1000 international units/hour and who had an aPTT ratio of <1.5 times
control for three days or more)
A prospective study of the value of monitoring heparin treatment with the
activated partial thromboplastin time.
Basu D, Gallus A, Hirsh J, Cade J
N Engl J Med. 1972;287(7):324.
Filtro de vena cava?
Se recomienda en contra de uso rutinario de filtro de vena cava (Grado
1A).
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Manejo generalSe recomienda deambulacion temprana por sobre reposo en cama
cuando es posible (Grado 1A).
(Grado 1A). La terapia de compresion, debiese partir lo antes posible
despues de iniciada la TAC y debiese continuar por un minimo de 2 años, o
mas si el paciente tiene sintomas de SPF
Tiempo de tratamiento
En pacientes con TVP por riesgo transitorio, se recomienda extender ACO
por 3 meses, por sobre periodos mas cortos (Grado 1A)
EN pacientes con TVP sin FR, se recomienda ACO minimo 3
meses (Grado 1A). Y si esta es proximal, se recomienda ACO
prolongado (Grado 1A).
ACO prolongada
EN pacientes con segundo episodio de TVP, se recomienda ACO
prolongada (Grade 1A). En pacientes con primer episodio de TVP distal
sin FR se recomienda terapia de 3 meses sobre terapia
prolongada (Grade 2B).
En pacientes con TVP y cancer, se recomienda de 3 a 6 meses de terapia
con HBPM (Grade 1A). ) EN estos pacientes, se recomienda ACO
indefinida con HBPM o AVK hasta que el CA se resuelva [Grade 1C].
In a randomized trial of almost 900 patients with a first
VTE, which included patients with both idiopathic VTE
and VTE due to a reversible or time-limited risk factor,
the rate of recurrent thromboembolism at two years
was almost twice as high with six weeks compared with
six months of warfarin (18.1 versus 9.5 percent; relative
risk 2.1, 95% CI 1.4-3.1)
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A comparison of six weeks with six months of oral anticoagulant therapy after a first episode of venous thromboembolism. Duration of Anticoagulation Trial
Study Group.
Schulman S, Rhedin AS, Lindmarker P, Carlsson A, Lärfars G, Nicol P, Loogna E, Svensson E, Ljungberg B, Walter H
N Engl J Med. 1995;332(25):1661
Although there are published guidelines for
the minimum length of time the patient with a first
episode of idiopathic VTE should be treated
with warfarin at an INR of 2.0 to 3.0 (ie, three months)
[4,11,82], the optimal length of time is not known
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Objetivos TACO
Se recomienda objetivo de ACO un INR de 2.5 (2-3) para todo momento de
tto (Grade 1A).
Se recomienda en contra de terapia con AVK de «alta intensidad» (INR de 3.1
a 4) comparada con rango de 2-3(Grade 1A).
Tratar pacientes vs
examenes?
Se recomiendan mismas dosis de AC en TVP sintomaticas o
asintomaticas (Grade 1C)
TRATAMIENTO
Control TTPK cada 6 horas hasta lograr rango terapeútico (TTPK mayor a 1.5 a 2.5).
Continuar con control diario 27
COMPLICACIONES
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
SD. POSTFLEBITICO
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Complicaciones: TEP
Dg: AngioTAC de torax
Mismas indicaciones de manejo inicial (todas grado 1
A)
Manejo con trombolisis escapa objetivo de seminario
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SD. POSTFLEBITICO La presencia de trombos en el sistema venoso profundo
durante una trombosis venosa profunda, lleva a disfunción del delicado sistema valvular haciéndoloinsuficiente.
Además, la reabsorción y recanalización del trombo raravez es completa, persistiendo algún grado de obstrucción.
Ambas situaciones: Insuficiencia valvular yobstrucción condicionan el llamado sindrome post-flebítico
Ocurre hasta en el 50 – 60 % de los pacientes quedesarrrollan TVP.
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La hiperpresión que se produce se transmite al sistema venoso superficial, produciéndose las manifestaciones locales de esta patología que son:
edema
hiperpigmentación (extravasación de glóbulos rojos-destrucción- depósito de hemosiderina)
úlceras varicosas
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TVP secundaria?
Se debe buscar etiología en los pacientes que sufren esta patología.
Estudio trombofilias
Estudio paraneoplásico
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Sospecha de TVP
descartada confirmada sospechosa
Iniciar AC EV o SC en <
24 hrs
Iniciar AVK simultaneos
Deambulacion precoz
Objetivo TTPK
entre 1.5 y 2.5 (o
2-2.5)
Alta con INR entre
2-3
Compresion elastica despues
de iniciada la TAC
Vigilancia de ACO
1C
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Vigilancia de ACO
Proximal con o sin FR
Distal sin FR
Distal con FR o
recurrencias
ACO 3 meses
minimo
ACO prolongada
ACO prolongada
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REFERENCIAS
Galanaud JP, Sevestre-Pietri MA, Bosson JL, et al. Comparative study on risk factors and earlyoutcome of symptomatic distal versus proximal deep vein thrombosis: results from the OPTIMEV study. Thromb Haemost 2009; 102:493.
Turpie AG, Chin BS, Lip GY. Venous thromboembolism: pathophysiology, clinical features, and prevention. BMJ 2002; 325:887.
Turpie AG, Chin BS, Lip GY. ABC of antithrombotic therapy: Venous thromboembolism: treatmentstrategies. BMJ 2002; 325:948.
Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:454S.
Alpert JS, Dalen JE. Epidemiology and natural history of venous thromboembolism. Prog CardiovascDis 1994; 36:417.
Mannucci PM, Poller L. Venous thrombosis and anticoagulant therapy. Br J Haematol 2001; 114:258.
BARRITT DW, JORDAN SC. Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism. A controlledtrial. Lancet 1960; 1:1309.
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- Uptodate 19.3
-
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REFERENCIAS