Thyroid tuberculosis; a rare cause ofcompressive goiter
La afectación de la glándula tiroidea por el bacilo de Koches un proceso extremadamente raro1. El número de casosaparecidos durante los últimos anos es muy bajo, inclusoen áreas asiáticas donde la prevalencia de la enfermedades alta2. El diagnóstico diferencial de las masas de la líneamedia cervical incluye quistes del conducto tirogloso, lipo-mas, carcinomas tiroideos y adenopatías cervicales del istmotiroideo3. Debido a la rareza de la tiroiditis tuberculosa esun proceso que tiende a ser infradiagnosticado. Presenta-mos un caso de un varón de 57 anos con clínica de bocio,adenopatías cervicales y disfagia.
Varón de 57 anos, natural de Bolivia y residente en Espanadesde hace 20 anos, que refiere un cuadro de apariciónprogresiva durante los últimos 3 meses de una masa cer-vical en la línea media, de consistencia dura e indolora.Durante el último mes asocia la presencia de adenopatíasyugulares derechas pétreas, inmóviles y dolorosas a la pal-pación con disfagia progresiva durante las últimas semanasa sólidos. Asimismo, presenta la pérdida de 10 kg de pesodurante dicho periodo con fiebre de predominio nocturno,escalofríos y sudoración profusa sin otra sintomatologíaacompanante. Estudiado previamente en otro centro, apor-taba punción-aspiración con aguja fina con el diagnósticode tiroiditis linfocitaria, anticuerpos antitiroideos indetec-tables y una ecografía cervical que muestra sendas masasdependientes de la glándula tiroidea, siendo la del lóbuloderecho de diámetro 65 × 33 × 19 mm y la del izquierdode 55 × 32 × 40 mm. En el momento de nuestra valoraciónse muestra el paciente afebril y con buen estado general,llamando la atención en la inspección la presencia de unagran masa anterior cervical supraesternal de 6 cm de diá-metro mayor de consistencia dura, sin afectación de la pielque la cubre, móvil con la deglución y sin soplo audiblesobre ella ni thrill sistólico (fig. 1). Asimismo, se palpan ade-nopatías duras, dolorosas e inmóviles en la región yugularderecha de 3 cm de diámetro mayor y múltiples de 1 cm en
la región supraclavicular izquierda. La radiografía de tóraxno mostraba hallazgos patológicos. Presentaba un hemo-grama con 7.800 leucocitos/m3 y una fórmula leucocitarianormal, así como hemoglobina de 11,3 g/dl con un patrón
igura 1 Presencia de una gran masa anterior cervicalupraesternal.
e aumento de las enzimas de colestasis y una actividadoderadamente aumentada de adenosindeaminasa en suero
on tiroglobulina sérica dentro de la normalidad. La funcióniroidea en ese momento mostraba hipotiroidismo subclínicoon hormonas tiroideas libres normales y un valor de TSH de,42 uIU/ml (0,34-5,6). Se realizó una nueva punción de laasa de la línea media guiada con una ecografía, objeti-
ándose múltiples conglomerados adenopáticos bilateralesuna gran masa cervical con mala delimitación intratorá-
ica hipoecoíca y heterogénea. Los hallazgos radiológicose confirmaron con una tomografía axial computarizada queostraba dicha masa cervical, adenopatías de tamano pato-
ógico y un aspecto necrótico en el cuello, en el mediastinoen la región subcarinal, así como lesiones pulmonares
eriféricas de muy pequeno tamano (fig. 2). Los resultadosnatomopatológicos de la muestra de la punción, de aspecto
Mínguez I, Casanueva F. Primary thyroid tuberculosis. Endocrinol
igura 2 TAC cervicotorácico con gran masa quística cervicalmúltiples adenopatías.
aseoso, no fueron concluyentes al observarse abundanteecrosis coagulativa, escasas células foliculares tiroideascélulas inflamatorias inespecíficas. La medición de la
iroglobulina en el exudado fue considerablemente posi-iva (40 ng/ml), altamente específica de tejido tiroideo ena muestra, mientras que la demostración de bacilos con larueba Ziehl del exudado fue negativo. La laringoscopia noostró alteraciones en el territorio explorado.Finalmente, la técnica de reacción en cadena de la poli-
erasa mostró el diagnóstico de certeza al ser positiva paraicobacterium avium complex.
El paciente inició un tratamiento antituberculoso con 4ármacos: isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambu-ol. Dos meses después se realizó un drenaje percutáneoel lóbulo tiroideo derecho por persistencia de la masa. Lavolución posterior fue satisfactoria tras completar el trata-iento antituberculoso, desapareciendo las lesiones previaspresentando una función tiroidea en rango de hipotiroi-
ismo subclínico persistente que precisa de dosis bajas deevotiroxina oral.
La afectación de la glándula tiroidea en la tuberculo-is es una entidad rara. Fue descubierta por primera vezor Lebert en un paciente con enfermedad diseminada en8622. Más tarde, en 1932, Rankin y Graham detectaron 21asos afectados de 20.758 tiroides estudiados en una seriee la Clínica Mayo correspondiente al periodo 1920-19310,1%)4. La baja presentación de esta entidad es debida aa capacidad intrínseca del tejido tiroideo de resistir a lanfección5. Diversas teorías se han propuesto para explicarstos hallazgos, entre las que destacan la actividad bacteri-ida del material coloide tiroideo, el flujo sanguíneo alto y laxigenación de la glándula y la alta concentración en yoduro,unque ninguna de ellas ha sido formalmente demostrada6.
La afectación tiroidea suele ser secundaria a la dise-inación hematógena del bacilo o a la propagación por
ontinuidad desde un foco cercano, normalmente adenopa-ías mediastínicas, paratraqueales o cervicales, incluyendoa afectación ganglionar del istmo tiroideo7. La afectaciónrimaria de la tiroides glándula es aún más rara8. La pre-entación clínica es muy variable, pudiendo ser en formae un bocio difuso con abundante necrosis caseosa, unódulo solitario tiroideo, una afectación generalizada enl contexto de una tuberculosis miliar o una fibrosis difusaifícil de distinguir de una tiroiditis de Quervain2. Más rara-
ente se ha descrito su aparición en forma de un absceso
gudo7,9. Asimismo, puede asociar por compresión de laasa disnea, disfagia o disfonía por parálisis del nervio
CARTA CIENTÍFICA
ecurrente laríngeo3. Debido a su rareza es una entidad rara-ente considerada en el diagnóstico diferencial de las masas
ntratiroideas8.La función tiroidea es otro dato que ocasionalmente se
a alterado en los casos descritos en la literatura. Se haescrito raramente algún cuadro mixedematoso por destruc-ión masiva glandular, más frecuente hipertiroidismos poriberación hormonal excesiva, aunque la gran mayoría deos pacientes mantienen unas concentraciones de hormonasiroideas dentro de la normalidad. Nosotros hemos objeti-ado en nuestro paciente una discreta elevación progresivae las concentraciones de TSH con T3 libre en el límitenferior de la normalidad y T4 libre dentro de los límitesormales que ha persistido en el tiempo durante el periodoe enfermedad y tras tratamiento.
El diagnóstico final de tiroiditis tuberculosa conlleva inva-iablemente la demostración de la afectación microbiológicael mismo en la glándula tiroides o mediante el estudioistopatológico. Este último consiste en la presencia de gra-ulomas con necrosis caseosa central, células de Langhansepiteliodes alrededor del mismo. El examen directo con
inción para bacilos ácido-alcohol resistentes en la aspira-ión rara vez es diagnóstico10. El diagnóstico suele estarexpensas del cultivo microbiológico en medios especia-
es (Löwestein, Middelbrook 7H9, BACTEC). En nuestro casoemostramos la presencia del bacilo por la amplificaciónenómica de Mycobacterium avium complex con la técnicae reacción en cadena de la polimerasa, muy sensible yspecífica para la determinación del mismo. El cultivo deowestein semanas después fue positivo para dicha mico-acteria.
Valorando las posibles formas de afectación de lalándula tiroidea en el paciente descrito parece más pro-able la afectación secundaria a partir de adenopatíasegionales, incluida la del istmo tiroideo, con posible exis-encia de una fístula entre ambos sistemas, la formacióne granulomas necrotizantes y la destrucción secundarialandular.
En el tratamiento de la tiroiditis tuberculosa se hantilizado previamente quimioterápicos frente al bacilo, aso-iando la extirpación de la zona afectada o el drenaje debscesos si el caso lo requería. Últimamente existen eviden-ias de que el tratamiento antituberculoso farmacológicouede ser eficaz para la erradicación en ausencia de otrosrocedimientos.
La tuberculosis tiroidea es una causa excepcional deocio que precisa de alta sospecha clínica, máxime cuandosocia adenopatías cervicales y/o síndrome constitucional.os métodos actuales pueden permitir un diagnóstico espe-ífico con una mínima invasividad, de igual forma que elratamiento médico y el drenaje percutáneo aportan unapción segura y eficaz. Como ejemplo de ello se comunicaste caso.
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Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Clínicoan Carlos, Madrid, EspanaUnidad Infecciosas, Servicio de Medicina Interna, Hospitallínico San Carlos, Madrid, Espana
Autor para correspondencia.orreo electrónico: [email protected]. Cuesta Hernández).
