Caso clınico

Tumefaccion facial de aparicion tardıa tras infiltracionde material de relleno

Late facial tumefaction after injection of a soft tissue filler

Paula Moles-Poveda *, Miquel Armengot-Carbo, Beatriz Rodrigo-Nicolas,Nerea Barrado-Solıs, Esther Quecedo-Estebanez y Javier Miquel-Miquel

Servicio de Dermatologıa, Hospital Arnau de Vilanova, Valencia, Espana

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PIELFORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA

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Introduccion

Los materiales de relleno se utilizan desde hace decadas en la

practica clınica diaria con fines medicos y cosmeticos. A lo

largo del tiempo, se han utilizado numerosos materiales para

estas tecnicas, entre los cuales la silicona ha sido uno de los

mas utilizados y estudiados. Independientemente del tipo de

relleno, todos pueden producir efectos adversos, que seran

transitorios en los casos de materiales biodegradables,

mientras que los materiales permanentes pueden generar

reacciones severas y persistentes1. Una de las complicaciones

mas frecuentes es la aparicion de siliconomas, que consiste en

la reaccion a cuerpo extrano en el sitio de la infiltracion. Se

manifiesta en un tiempo muy variable desde semanas hasta

varias decadas despues del procedimiento. La mayorıa de

los casos remiten de forma espontanea o bien con corticoides

sistemicos o intralesionales. Sin embargo, en algunos casos

refractarios, se han probado otros tratamientos como alopu-

rinol, minociclina, etanercept o laser2. A continuacion,

presentamos 2 casos de tumefaccion facial en los que, tras

la sospecha, el interrogatorio dirigido fue la clave diagnostica.

Caso clınico 1

Una mujer de 54 anos fue remitida por edema del labio

superior de 15 dıas de evolucion. En la exploracion fısica, se

observo un aumento de volumen mal delimitado en el labio

* Autor para correspondencia.Correo electronico: paula.moles@gmail.com (P. Moles-Poveda).

0213-9251/$ – see front matter # 2013 Elsevier Espana, S.L. Todos loshttp://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2013.08.004

superior, asintomatico (fig. 1 A). Al preguntar por procedi-

mientos de estetica, refirio que 10 anos antes se habıa

sometido a una infiltracion con material de relleno descono-

cido por personal no medico. Se realizo una biopsia que

mostro la presencia de granulomas profundos, imbricados

entre el tejido subcutaneo y el mu sculo estriado subyacente

(fig. 2). Los granulomas se disponıan alrededor de vesıculas

conformadas por un material y rodeadas de un infiltrado

linfohistiocitario dando la imagen de «queso suizo». Estos

hallazgos fueron indicativos de granuloma por silicona. Se

trato con infiltraciones de acetonido de triamcinolona hasta

en 5 ocasiones y deflazacort por vıa oral a dosis de 60 mg/dıa

con remision parcial de la tumefaccion. Ademas, aparecieron

nuevas lesiones similares en el centro del labio inferior,

peribucales y en el canto externo de ambos ojos. Dado la

extension de las lesiones y la mala respuesta al tratamiento, se

decidio iniciar una segunda pauta de corticoides por vıa oral

asociados a minociclina 100 mg/dıa. Se mantuvo esta pauta

durante 3 meses, logrando que las lesiones remitieran en

forma completa (fig. 1 B). Sin embargo, un mes despues de

suspender el tratamiento, se observo recidiva de la tumefac-

cion del labio superior. Actualmente, esta en tratamiento con

adalimumab y pendiente de evaluar los resultados.

Caso clınico 2

Una mujer de 59 anos, con antecedente de psoriasis localizada

en codos, pulpejos y unas, fue remitida de forma urgente por

una tumoracion maxilar izquierda de crecimiento progresivo

derechos reservados.

Figura 1 – A) Aumento de volumen del labio superior en el momento del diagnostico. B) Aspecto a los 3 meses de tratamiento

con corticoides orales asociado a minociclina.

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durante un ano. En la exploracion fısica, presentaba una

tumoracion de consistencia firme, asintomatica, en la region

nasogeniana derecha que ocasionaba borramiento del surco

(fig. 3 A). Al indagar en sus antecedentes, refirio la infiltracion

de material de relleno desconocido 9 anos antes en la

region nasogeniana. Al completar la exploracion, se observa-

ron lesiones nodulares subcutaneas de menor tamano en el

surco nasogeniano izquierdo, la zona interciliar y el menton.

La biopsia de uno de los nodulos mostro la presencia de

vesıculas de tamanos variables con aspecto de «queso suizo» y

la presencia de un infiltrado de celulas multinucleadas,

algunas con vesıculas en su interior, compatible con silico-

noma. Posteriormente, se observo la aparicion de un nodulo

infraorbitario izquierdo, por lo que, ante la sospecha de

migracion del material de relleno, se realizo una resonancia

Figura 2 – Imagenes histologicas. A) Reaccion

granulomatosa profunda. B) Vesıculas de diferentes

tamanos correspondientes a material de relleno. C)

Infiltrado inflamatorio con presencia de celulas gigantes

multinucleadas.

magnetica. Esta evidencio lesiones granulomatosas en el

tejido subcutaneo en ambos surcos nasogenianos, ası como en

la region interciliar e infraorbitaria izquierda (fig. 3 B). Se

realizaron mu ltiples infiltraciones de corticoides, ası como

tratamiento sistemico con corticoides y alopurinol (300 mg/

dıa), que fue suspendido por intolerancia digestiva, obte-

niendo respuestas transitorias. Se decidio iniciar tratamiento

con etanercept 100 mg/semanal, tanto por la psoriasis como

por los granulomas refractarios. Sin embargo, este fue

suspendido a los 6 meses por falta de mejorıa clınica de los

siliconomas, a pesar de que las lesiones de psoriasis

remitieron. Actualmente, la paciente esta estable, probable-

mente porque esta siendo tratada con un compuesto de

lidocaına, tiamina, cianobalamina y dextametasona por

lumbalgia secundaria a una hernia de disco.

Discusion

La silicona se ha utilizado como material de relleno desde hace

mas de 50 anos. Aunque su uso parece seguro en la mayorıa de

los pacientes, hay casos publicados de complicaciones, que

han aumentado en los u ltimos anos por el frecuente uso

fraudulento, en muchas ocasiones por personal no medico.

Entre estas distinguimos las reacciones locales, como dolor,

eritema, hiperpigmentacion o ulceracion, la afectacion de

planos profundos en forma de erosiones oseas o infecciones

y, por u ltimo, las complicaciones sistemicas, como embolismo

pulmonar, neumonitis y hepatitis granulomatosa. Se han

publicado casos de migracion de la silicona a regiones

cercanas al sitio de inyeccion, como ocurrio con el nodulo

infraorbitario del segundo caso, aunque este fenomeno suele

ocurrir a favor de la gravedad, al contrario de lo observado en

la paciente3. Las reacciones granulomatosas pueden aparecer

hasta 40 anos despues, como en el caso publicado por Chen

et al.4, lo que dificulta el diagnostico, ya que los pacientes no lo

relacionan y no refieren el antecedente de infiltracion de

forma espontanea. En ocasiones, como han sido nuestros

casos, se desconoce la naturaleza del material infiltrado. Sin

embargo, cada tipo de material presenta caracterısticas

histologicas especıficas, por lo que puede ser identificado

por el patologo3. En el caso de la silicona, el hallazgo tıpico es la

presencia de vacuolas de diferente tamano que dan el aspecto

de «queso suizo», como lo observado en los 2 casos

presentados, acompanado de un infiltrado granulomatoso

Figura 3 – A) Tumoracion en el surco nasogeniano izquierdo en el momento del diagnostico. B) Imagen de la RMN, donde se

observa la naturaleza granulomatosa de las lesiones.

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con celulas gigantes multinucleadas3. Los mecanismos por los

cuales se produce esta respuesta son desconocidos. Algunos

autores, como Marcoval y Mana5, proponen que esta dentro

del espectro de la sarcoidosis y que la inoculacion de un cuerpo

extrano puede inducir la aparicion de granulomas o enferme-

dades autoinmunes en individuos susceptibles. Otra hipotesis

planteada por Hu et al.6 es que los materiales inertes como la

silicona al ser implantados son recubiertos por fibrinogeno,

adquiriendo inmunogenicidad tras un cambio conformacional

mediante el cual se expresan epıtopos nuevos. La mayorıa de

los granulomas por material de relleno se resuelven bien en

forma espontanea o con corticoides intralesionales o siste-

micos, aunque en ocasiones son refractarios a los tratamien-

tos convencionales como los 2 casos presentados.

El primer caso fue tratado con minociclina por sus efectos

antiinflamatorios (inhibiendo citocinas proinflamatorias,

como el TNF-a), inmunomoduladores y antigranulomatosos7,

obteniendo una reduccion clınica de los granulomas transi-

toria, a diferencia de otros casos publicados con remisiones

superiores a 12 meses8.

El segundo caso fue tratado con alopurinol, que si bien su

mecanismo de accion es desconocido, actuarıa neutralizando

radicales libres involucrados en la patogenesis de las

enfermedades granulomatosas como la sarcoidosis cutanea9.

Esta paciente tenıa ademas una psoriasis que, aunque de poca

extension, era muy limitante para sus actividades diarias.

Basandonos en que los linfocitos T estan involucrados en la

patogenesis de las reacciones por silicona, y que es sabido que

estan asociadas a niveles elevados de TNF-a, se inicio

tratamiento con etanercept. Sin embargo, a pesar de que

existen casos documentados de remision de los granulo-

mas10,11, en nuestro caso no fue efectivo por lo que se retiro.

Por u ltimo, los resultados del tratamiento de siliconomas con

laser son discordantes. Los artıculos mas recientes muestran

resultados satisfactorios con el uso de laser no fraccionado de

CO2. Duffy publico una nueva manera de tratar los granulomas

por silicona con una combinacion de laseres fraccionados

ablativos y no ablativos con resultados satisfactorios en 2

pacientes12. Respecto al mecanismo de accion, se cree que el

calor generado por el laser producirıa una desestructuracion

de la fibrosis.

En resumen, presentamos 2 casos de granulomas por

silicona porque, a pesar de que supuestamente es un material

de relleno poco utilizado en la actualidad, las complicaciones

pueden aparecer muchos anos despues. Ante una tumefac-

cion facial es fundamental realizar una adecuada anamnesis,

ya que la clınica es indistinguible de otras enfermedades

granulomatosas o tumorales. Con frecuencia, los pacientes no

recuerdan haberse sometido a procedimientos cosmeticos

decadas antes con lo que el diagnostico es difıcil de sospechar

si no se interroga dirigidamente. Finalmente, hay casos de

granulomas recalcitrantes, como los pacientes presentados,

que constituyen un reto para el dermatologo, que debe

conocer otras herramientas terapeuticas disponibles para el

manejo del siliconoma en la actualidad.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningu n conflicto de intereses.

b i b l i o g r a f i a

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