DrAlfredo FzMBP de Ginecología y obstetricia

GENERALIDADES Tumores benignos monoclonales de musculo liso Tumores pélvicos mas frecuentes en la mujer

A los 50 años 80% en mujeres de raza negra 70% en mujeres de raza blanca

En 2007, se realizaron 355,000 ingresos cuyo dx fue miomatosis

Incremento a un 23% en 2030 540,000 histerectomías por miomatosis

43% Búsqueda de la fertilidad

Miomectomia

FACTORES DE RIESGO Menarca temprana Historia familiar Nuliparidad Dieta

Carnes rojas Alcohol

Obesidad

INDICACIONES PARA CIRUGÍA Indicaciones subjetivas Dolor relacionado con

miomatosis Adenomiosis Endometriosis

Crecimiento rápido del mioma Descartar sarcoma No es una indicación Variación ya sea en

disminución o crecimiento del mioma

Pre menopáusicas o posmenopáusicas

INDICACIONES DE CIRUGÍA Síntomas que interfieren

con la calidad de vida Sangrado uterino anormal Síntomas urinarios Pesantez pélvica

Infertilidad o perdida gestacional recurrente Después de excluir otras

causas Mioma deformante de la

cavidad uterina Desenlace obstétrico

previo adverso

SM- Submucoso

O-Otros

Miomas híbridos(Impacta endometrio y serosa)

Pedunculado Intracavitario<50% intramural >50% intramural Contacta endometrio, 100% intramuralIntramuralSubseroso, >50% intramuralSubseroso, <50% intramuralSubseroso pedunculadoOtros

Submucoso y subseroso, cada uno con menos de la mitad del diámetro en cavidad endometrial y peritoneal respectivamente

“Uterine leiomyomas, current concepts: Pathogenesis, impact on reproductive health, and medical procedural, and surgical management” Malgom G. Munro, Obstet Gynecol Clin Am 38 (2011) p.703-731

FERTILIDAD Indicación mas controvertida

Desenlace obstétrico adverso Excluir otras causas Mioma que deforma cavidad uterina

Submucoso Intramural subseroso

En caso de pacientes con miomectomia que deforma cavidad uterina Tazas de nacimiento mayor de 70%

Igual a las pacientes sin alteraciones

DURANTE EL EMBARAZO Aumenta

ligeramente riesgo en embarazo

No suelen aumentar de tamaño 1er trimestre es

cuando crecen

Riesgos Presentación

anómala Placenta previa DPPNI Cesárea RPMP Hemorragia

obstétrica Nacimiento

pretermino

VALORACIÓN PREOPERATORIA Historia clínica

Sangrados anormales Pesantez pélvica Síntomas urinarios Antecedentes de

coagulopatias Alternativas a

miomectomia Tratamiento expectante Tratamiento no

quirúrgico Embolizacion de mioma Ultrasonido asistido con

RMN Histerectomia

Complicaciones de miomectomia Histerectomia Sangrado excesivo que

requiere transfusión Infección Adherencias

Que dificultan fertilidad Futura cesárea

Se recomienda como mínimo esperar 12 semanas para buscar embarazo Mas tiempo en caso de

formación de hematoma

ESTUDIOS PREOPERATORIOS DE IMAGEN Ultrasonido

transvaginal Buen método para

visualizar miomas en úteros pequeños

Operador dependiente

RMN Ultrasonográfica Histeroscopia

Sensibilidad 100% Especificidad 91%

Sensibilidad 83% Especificidad 90%

Sensibilidad 90% Especificidad 89%Sensibilidad 82% Especificidad 87%

Posibilidad de evaluación de miosarcoma RMN con Gadolineo

Vascularidad incrementada Reforzamiento en T1

Fase arterial en 40-60 segundos DHL Isoenzima 3 DHL

TRATAMIENTO PREOPERATORIO DE LA ANEMIA Hb < 9 g/dl Hierro

Hierro oral (80 mg/d) Hierro IV (basado en

el déficit de hierro por 3 semanas)

Epoetina (250 UI/kg por 3 semanas)

Agonistas de la GnRH

0.8 g/dl

3 g/dl

1.6 g/dl

2 g/dl

MIOMECTOMIA POR LAPAROTOMÍA No se recomienda antibioticoprofilaxis

No se involucra vagina No se involucra intestino

Trombo profilaxis Medias de compresión

REDUCCIÓN DE SANGRADO TRANSOPERATORIO Misoprostol Vasopresina

20 U en 200 ml (5-6 U) Vida media 20 minutos

Bupivacaina mas epinefrina

Acido tranexamico IV Trombina de matriz

gelatinosa Torniquete Cell Saver Elite

INCISIONES Vertical o transversa Los miomas se

mantienen rodeados de capa vascular No tienen pedículo

vascular Miomas avasculares No usar

electrocauterio Barreras de anti

adhesión

Miomas intraligamentarios Proximidad con uréter o arterias uterinas

Miomatosis intravenosa Miomas abortados

Extracción por vaginal Riesgo de sangrado

COMPLICACIONES Fiebre

12-38% por hematoma Infección Hemorragia Íleo Obstrucción intestinal Cistotomía Absceso pélvico

MIOMECTOMIA POR HISTEROSCOPIA Miomas submucosos

Sangrado e infertilidad Dispositivos

Energía monopolar Resección o vaporización Medio de distensión libre

de electrolitos Energía bipolar

Resección o vaporización Medio de distensión salino

Método mecánico Tijeras o morcelador Medio de distensión salino

Maduración de cérvix Misoprostol

Soluciones de energía monopolar Sorbitol al 5% Sorbitol al 3% Manitol 0.5% Glicina 1.5%

Soluciones de energía bipolar Solución salina

TÉCNICA QUIRÚRGICA Medio de distensión “Raspado del mioma” Miomas tipo 0 y 1 Signo del Iceberg Miomas de 3-5 cm

Agonistas de la GnRH Valoración en caso de

mioma tipo 2 Riesgo de perforación

Prevención de adherencias

2-3 meses para buscar embarazo

Preparación cervical Considerar Misoprostol

Examinación bajo anestesia Evitar posición de Trendelenburg Dilatar con cuidado

La mayoría de perforaciones ocurren en este paso

Uso de electrodo bajo visualización Activar energía solo cuando se

mantiene contacto con el mioma Si se pierde visibilidad detener

procedimiento Manejo de fluidos

Sistema de manejo de líquidos automatizado

Usar la menos presión posible 70 mm de Hg

Apegarse a guías de máxima absorción de líquidos

COMPLICACIONES Perforación uterina

Déficit de volumen Lesión de vejiga o

intestino Absorción intravascular

Edema pulmonar Hiponatremia Falla cardiaca Edema cerebral Muerte

Embola gaseosa Trendelenburg

Adherencias 1.7% en second look

Soluciones no electrolíticas 750 – 1000 ml

Soluciones electrolíticas 1500 – 2500 ml

Soluciones de vasopresina 0.01 U/mL inyectado en cérvix

MIOMECTOMIA POR LAPAROSCOPIA Menos dolor

posoperatorio Menos estancia

intrahospitalaria Recuperación mas

rápida Menor perdida

sanguínea ¿Mini laparotomía?

Incisiones de 4-7 cm Difícil comparar técnicas

No hay estudios que las comparen directamente

TÉCNICA LAPAROSCÓPICA Posición de litotomía Colocación de manipulador uterino

Vía instilación de índigo carmín No se recomienda

antibioticoprofilaxis Trocar de 5mm infraumbilical

Cuadrante superior izquierdo en caso de no tener acceso umbilical

3 trocars adicionales Vasopresina 20 U diluida en 200

ml de solución fisiológica Bisturí armónico o monopolar Incisión transversa Cierre por capas

Polidioxano, polyglactina, sutura barbada

No usar electrocauterio Morcelador

MODIFICACIONES Uso de menos puertos de acceso Aplicación de barreras antiadherentes

Interceed GelPort Dos modalidades

Laparoscópica y laparotomía

MIOMECTOMIA LAPAROSCÓPICA ASISTIDA POR ROBOT Primer estudio

publicado en 2004 No se mostraron

beneficios con la laparoscopia convencional

Miomectomia mas complejas

IMC no afecta

TÉCNICA Posición de litotomía Manipulador uterino Trocar primario

intraumbilical 8-10 cm del fondo uterino

2 trocar de 8 mm laterales al ombligo

Otro trocar de 12 mm para agujas

Otro superior de 5 mm accesorio

Energía bipolar o bisturí armónico

Técnicas de disminución de sangrado

COMPLICACIONES Sangrado Necesidad de

transfusión Infección Formación de

adherencias

CONCLUSIONES Miomas disminuyen calidad de vida de la

paciente Miomectomia es el procedimiento mas

frecuente en caso de miomas y busca de fertilidad

Miomectomia por laparoscopia o histeroscopia buenas opciones

Mejoría en tazas de fertilidad

GRACIAS….