Date post: | 22-Jan-2018 |
Category: |
Health & Medicine |
Upload: | centro-fuensanta-valencia-departamento-hospital-general |
View: | 1,088 times |
Download: | 0 times |
Una lumbalgia que no cesa
MARÍA MOSCARDÓ SUAY
R1 MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA
CS FUENSANTA
CASO CLÍNICO
Varón de 65 años que acude por dolor en región dorsolumbar derecha de dos mesesde evolución que refiere como continuo con reagudizaciones irradiado a flancoderecho pero no a mmii que no cede con analgesia (Dexketoprofeno, Metamizol yParacetamol+Tramadol).
AP:
No RAM conocidas
Epilepsia en seguimiento por Neurología. Tratamiento: Lamictal 100 mg, Zebinix 800 mg.
Intervenido de Cataratas.
Afebril.
No náuseas ni vómitos. Ausencia de síndrome miccional y de alteración del tránsitointestinal. No pérdida de peso.
No asocia ninguna otra sintomatología por aparatos.
Es la tercera ocasión que consulta por el mismo motivo, se ha ido aumentando laanalgesia.
CASO CLÍNICO II
Constantes: TA: 151/72 mmHg, FC: 72 lpm, Tª: 35ºC, SatO2: 95%
Exploración Física
Paciente con regular estado general, consciente, orientado, normohidratado, normocoloreado.Eupneico en reposo.
AC: ruidos cardíacos rítmicos, no presenta soplos ni roces.
AP: MVC en ambos campos pulmonares sin ruidos sobreañadidos.
Abdomen: blando, depresible, sin masas ni megalias. Dolor a la palpación en flanco derecho y puñopercusión renal derecha positiva. Ausencia de signos de irritación peritoneal. Blumberg y Murphynegativo. RHA+.
Dolor a la palpación de apófisis espinosas lumbares con contractura de la musculaturaparavertebral a nivel lumbar derecho.
Lasègue y Bragard negativos bilateralmente. Fuerza y sensibilidad en mmii conservada. Reflejorotuliano presente.
No edema ni signos de TVP en mmii.
CASO CLÍNICO III
Pruebas complementarias:
ECG: RS a 70 lpm, eje -30º, PR normal, QRS estrecho, sin alteración de la repolarización ni signos de isquemia aguda.
Rx columna dorsal y lumbar: presencia de signos de artrosis, osteofitos.
Rx abdomen: luminograma inespecífico
Hemograma, Bioquímica y Hemostasia basal sin alteraciones. PCR normal.
Orina: Sin alteraciones.
CASO CLÍNICO IV
¿Cuál es la sospecha diagnóstica?
¿Qué pruebas complementarias realizarías?
¿Qué tratamiento pautarías?
LUMBALGIA
El dolor lumbar o lumbalgia se define como dolor, tensión muscular o rigidez localizadopor debajo de la parrilla costal y por encima de los pliegues glúteos, con o sin dolor en lapierna (ciática). Puede ser agudo (<12 semanas) o crónico (>12 semanas).
La ciática o radiculopatía lumbosacra se caracteriza fundamentalmente por el dolorirradiado por la extremidad llegando incluso hasta el pie.
El diagnóstico se realiza mediante la anamnesis y la exploración física siendo fundamentalla primera de ellas.
Factores de riesgo y pronósticosD
em
og
ráfico
s
Edad, sexo
Obesidad,
sedentarismo
Tabaquismo
Actividad física
excesiva
Clín
ico
s
Historia previa de
dolor lumbar
Deterioro del
estado general
Presencia de
radiculopatía
Intensidad del
dolor y nivel de
discapacidad inicial
Psi
coso
cial
es Factores afectivos y
comorbilidad psiquiátrica:
depresión, ansiedad,
somatización
Factores conductuales:
alteración del sueño,
afrontamiento inadecuado,
presencia de signos no
orgánicos en la exploración
física, aislamiento social, actitud
pasiva, consumo de alcohol u
otras sustancias
Creencias: pensamiento
catastrofista, creencia de que el
dolor es incontrolable o dañino,
interpretación errónea de otros
síntomas somáticos
Factores sociales: ausencia de
Gen
éti
cos
Anamnesis Lumbalgia
En la anamnesis es importante preguntar sobre:
Episodios previos de lumbalgia
Antecedentes personales o familiares de enfermedades reumáticas
Tipo de actividad laboral habitual
Síntomas de alerta
Tiempo de evolución del dolor (Agudo Vs Crónico)
Localización y extensión del dolor
Tipo de dolor (Mecánico Vs inflamatorio Vs radicular)
Síntomas de afectación neurológica (parestesias, disestesias, pérdida del control de esfínteres…)
Factores desencadenantes o agravantes.
Dolor: mecánico Vs inflamatorio Vs radicular
Mecánico
• Mejora con el reposo
• Empeora con la actividad
• No rigidez matutina
• No despierta al paciente
• Ej: artrosis
Inflamatorio
• No mejora con el reposo
• Mejora con la actividad
• Rigidez matutina
• Despierta al paciente
• Ej: artritis
Radicular
• Continuo, lacerante
• Se acompaña de
parestesias.
LUMBALGIA
Criterios alarma lumbalgia (sin causa)
Fiebre, escalofríos o sudoración fuera de lo habitual
Anorexia, astenia, pérdida de peso
Dolor invalidante o que no mejora con el tratamiento adecuado
Edad avanzada con el inicio de los síntomas reciente
Alteración de esfínteres
Cambios en el hábito intestinal
Signos de radiculopatía bilateral o unilateral de varias raíces
Debilidad muscular progresiva
Ausencia de pulsos en extremidades
Alteración de la consciencia
VSG o PCR elevadas
Exploración Física Lumbalgia
Inspección y palpación
• Paciente desvestido y de pie para valorar alineación y curvas de la columna junto con posibles asimetrías.
• Palpar apófisis espinosas. Determinar contracturas musculares y puntos dolorosos.
Movilidad
• Flexión anterior (Prueba de Schober)
• Flexión lateral (Prueba de la cuerda de Forrestier)
Exploración neurológica
• Maniobra de Lasègue, Lasègue contralateral y posterior
• Maniobra de Bragard: si se produce dolor indica afectación radicular
• Maniobra de Kerning
• Flexión dorsal del pie: si produce dolor indica afectación L5 (equivalente a caminar de talones)
• Flexión plantar del pie: si se produce dolor indica afectación S1 (equivalente a caminar de puntillas)
Lumbalgia
Existen numerosas pruebas diagnósticas pero su rendimiento en la práctica clínica esbajo. Las pruebas de imagen (Rx, RNM, TAC) deben solicitarse según los hallazgos de laanamnesis y de la exploración física. Se pedirán de forma inmediata si se sospechapatología vertebral grave o ante la presencia de signos de alarma y de forma diferida encasos de dolor lumbar por causas específicas (hernia o estenosis de canal) o dolorlumbar inespecífico tras un periodo de tratamiento conservador adecuado (4-6semanas) sin buena respuesta al mismo.
POSIBLE CAUSA CARACTERÍSTICAS PRUEBA IMAGEN PRUEBAADICIONAL
FRACTURA VERTEBRAL Traumatismo previo Edad > 50 años Osteoporosis Uso corticoides
• Rx inmediata
ESPONDILITISANQUILOSANTE
• Sintomatología de inicio gradual
• Rigidez matutina y despertar nocturno
• Joven, Historia familiar• Mejoría con ejercicio• Dolor alternante en glúteos
• Rx pelvis preferente • VSG• PCR• HLA B-27
HERNIA DISCAL • Dolor irradiado y alteración sensitiva/motora L4-L5-S1
• Síntomas persistentes tras 4-6 semanas de tratamiento
• Ninguna• RNM (si persisten
síntomas)
• EMG/ENG
Etiología específica dolor lumbar
POSIBLE CAUSA CARACTERÍSTICAS PRUEBA IMAGEN PRUEBAADICIONAL
CÁNCER Pérdida de peso inexplicable Falta de respuesta al
tratamiento Edad >50 años Dolor nocturno y/o en varios
puntos y/o en reposo
• Rx• TC, RNM si son
varios factores de riesgo, signos de alarma, Rx negativa sin mejoría
• VSG
INFECCIÓN VERTEBRAL • Fiebre• Consumo de drogas vía iv• Inmunosupresión• Infección reciente
• RNM inmediata • VSG• PCR
SÍNDROME COLA DE CABALLO
• Retención urinaria• Incontinencia fecal• Alteración de la marcha• Anestesia en silla de montar• Debilidad mmii• Síntomas neurológicos a varios
niveles
• RNM inmediata
Tratamiento Lumbalgia
Reposo relativo (días iniciales)
Ejercicio físico:
Progresivo con ejercicios para aumentar la flexibilidad y corregir posturas inadecuadas. Evitar aquellos que provoquen dolor evitando flexiones y rotaciones de la columna.
Tratamientos físicos. Ejemplo: calor superficial si hay contractura muscular
Tratamiento farmacológico sistémico (según escala del dolor)
Analgésicos (Paracetamol) o AINES
Opioides
Corticoides orales
Relajantes musculares
EVOLUCIÓN CASO CLÍNICO
El paciente volvió a consultar en un par de ocasiones en el Servicio de Urgencias y en elCentro de salud.
El dolor ya no solo afectaba a la región dorsolumbar derecha sino que era bilateral y seirradiaba hacia ambos flancos y escápulas, aumentaba con la ingesta e impedía eldescanso nocturno. Refería pérdida de peso.
Se realizó ecografía abdominal donde se visualizaron colelitiasis múltiples y quistesrenales.
Ante la clínica del paciente y el no cese del dolor con la analgesia se decidió hacer TACabdominal donde se visualizó una masa pancreática.
Se le diagnosticó de Neoplasia Pancreática
Entre los síntomas más frecuentes de la neoplasia de páncreas está el dolor
Dolor en la parte superior del abdomen o en la espalda. Dolor en la región superior omedia del abdomen que se suele intensificar después de comer o mientras el pacienteestá acostado.