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Maribel Botana Rial Unidad de Técnicas Broncopleurales. Servicio de Neumología. Hospital Alvaro Cunqueiro. EOXI de Vigo. IIS Galicia Sur
Maribel Botana Rial
Unidad de Técnicas Broncopleurales.
Servicio de Neumología.
Hospital Alvaro Cunqueiro.
EOXI de Vigo. IIS Galicia Sur
CIRUJANOS TORÁCICOS: Jonh Behan y los hermanos ClantonNEUMÓLOGOS : Wyatt Earp, sus hermanos y Doc Holliday
LA PLEURA
Porcel JM et al. Arch Bronconeumol 2014;50:161
N = 3.077 toracocentesis (19 años, hospital Universitario en España)
Estudio del derrame pleural (DP)
Rahman NM et al.Guidelines BTS. Thorax 2010;65:ii54Roberts ME et al .Guidelines BTS. Thorax 2010;65:ii32DePaw ZS et al. Expert Rev Respir Med 2014;8:465
• Afecta al 15% de todos lospacientes con cáncer
• USA: 150.000 casos/año
• Reino Unido: 50.000 casos/año
• ↑ incidencia debido a las nuevasterapias (aumenta lasupervivencia) y aumento de laedad de la población
• ♂ cáncer de pulmón y ♀ cáncerde mama + frecuentes (55-65%)
Importancia del DP maligno
Bianchi C, Bianchi T. Indian J Occup Environ Med 2014;18:82
Importancia del mesotelioma
Importancia del DP paraneumónico
Grijalva CG et al. Thorax 2011;66:663Corcoran JP, et al . Lancet Respir Med 2015;3:563
Un 10% desarrollarán empiema y un 20% requerirán una intervención quirúrgica
NEUMOLOGÍA. Unidades de Pleura
Menos invasividad
Ambulatorización
Menos costes
Experiencia y accesibilidad
Rentabilidaddiagnóstica
Opinión del paciente
La pleura: de quién y dónde?
New Engl J Med 2011;344:740
Unidades de patología pleural
RECOMENDACIÓN FIRME
NeumologíaRadiología y
Med. NuclearAnatomía P y Laboratorio
Oncología Méd. y RT
Cirugía Torácica
Gestora de casos Coordinador Protocolo de actuación
Atención multidisciplinar en DP
Cortesía Dr. Fernández-Villar
Disminuir la variabilidad del
manejo
Aumentar la seguridad del
paciente
Asegurar la continuidad asistencial
Potenciar la atención
multidisciplinar
Promover la formación,
investigación e innovación
Mejorar la calidad asistencial y satisfacción del paciente/familia
Aumentar la eficiencia (evitar duplicidades, ambulatorización, …)
UNIDAD DE PATOLOGÍA PLEURAL
Neumólogos y DUE de la Unidad de
Broncoscopias/cáncer
Radiólogo Patólogo
Paciente con sospecha de patología pleural
Oncólogo Ciruj. torácico
Resultados……..
Botana Rial M et al. Arch Bronconeumol 2010;46:473
El uso de la ECOGRAFÍA adquiere un LIDERAZGO en el manejo del derrame pleural
BTS 2010. Thorax 2010;65(Suppl 2):ii61
Bajo control ecográfico
Último manual septiembre 2017
Paciente con disnea y fiebre…..
Focused Ultrasound Training Standars. London: The Royal College of Radiologist, 2012
Hallifax RJ et al. Chest 2014;146:1001
DX: …………. 11/13 (86,4%) …… 36/37 (96,7%)
Rentabilidad diagnóstica: 94%(47/50 diagnósticos, solo un FN que fue un DP maligno)
Ecografía y toracoscopia
¿Que hacemos?
Dixon G et al. J Thorac Dis 2015;7:1041
Biopsia pleural guiada/asistida porimagen vs toracoscopia en DP maligno
Koegelenberg CFN et al. Thorax 2015;70:995
CLASIFICACIÓN POR LOS HALLAZGOS ECOGRÁFICOS. 1. Masas pleurales periféricas en contacto con la pared ≥20 mm
(N = 11)2. Engrosamiento pleural o nodular ≥ de 10 mm (N = 20)3. Pleura normal (N = 27)
BIOPSIAS “FREEHAND”… NO BAJO VISIÓN DIRECTA ECOGRÁFICA
N = 100 (58 DPM)
Objetivo : conseguir un manejo coste-efectivo
Koegelenberg CFN et al. Thorax 2015;70:995
1. Biopsia con tru- cut (previamente con aguja fina y tinción ROSE):Masa pleural y engrosamiento pleural > 25 mm
2. Biopsia con aguja de Abrams.Engrosamiento pleural 10-24 mm y ausencia de patología pleural
✓Rentabilidad diagnóstica para DPM: 89,7% ✓Rentabilidad diagnóstica global sin y con
engrosamiento: 83,3% vs 89,2% (p = 0,479
Objetivo : ¡¡¡¡¡¡¡CONSEGUIDO¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡
Koegelenberg CFN, Diacon AH. Respirology 2013;16:738Koegelenberg CFN, Diacon AH Curr Opin Pulm Med 2013;2013;19:368
Seleccionar la técnica adecuada
BIOPSIA PLEURAL TRANSPARIETAL CON CONTROL DE IMAGEN
Características y resultadosCiega
(n = 67)Asistida por US
(n = 114)
Muestras diagnósticasTuberculosisNeoplasia
11/12 (91,7%)12 /20 (60%)
17/19 (89,5%)24/31 (77,4%)
Botana M et al. Respir Care 2013;58:1949
Biopsia pleural asistida por ecografía
Cantó A et al. Chest 1983;84:176-9
J Thorac Dis 2015;7(S4):S339-S351
Sala de técnicas broncopleurales
Rahman NM et al.Guidelines BTS. Thorax 2010;65:ii54
Sensibilidad para diagnóstico DP maligno: 92,6% (IC 95%: 91,6-94%)
Toracoscopia médica en DP maligno
Bibby AC, Maskell NA. Curr Opin Pulm Med 2016;22:392
Rentabilidad diagnóstica
• Mayor canal de trabajo • Permite pinzas de biopsia rígidas
• Trocar de 10 mm • Punta flexible (mayor movilidad)• Familiaridad (procesadores del
broncoscopio)
Disponibilidad de diferentes técnicas
Rentabilidad diagnóstica
Rígida Semirrígida p
Rozman A et al, 2013 100% ( n = 38) 97,6% (n = 41) > 0,005
Khan MA et al, 2012 96,3 % (n = 27) 92,3% (n = 39) > 0,05
Dhooria S et al, 2014 100% (n = 47) 94,3% (n = 35) 0,18
Rentabilidad diagnóstica
Posibilidad de bajo visión directa,
drenar todo el líquido, realizar biopsias,y aplicar un agente esclerosante
Otras opciones de manejo…
➢ Pleurodesis a través de tubo: Tubos fino o gruesos?
➢ Drenaje pleural tunelizado
➢Combinación
DePaw ZS et al. Expert Rev Respir Med 2014;8:465Penz E. Cancer Manag Res 2017;9:229ªAhmed L et al. Chest 2014;146:e190
BTS 2010. Thorax 2010;65(Suppl 2):ii61
• BTS guidelines: “We recommend that small-boredrains are the first choice for draining pleuraleffusions”
• BTS guidelines: Indications: malignant pleuraleffusion and parapneumonic effusions andempyema.
Recomendaciones
Estudio N ≥ 20Fr ≤ 16Fr
Parulekar W (2001)* 102 53% 51%
Caglayan B (2008) 43 90% 87%
Clementsen P (1998) 21 90%** 86,9%
* Recurrencia: re-acumulación de líquido mayor que en el visto en la rx basal post-pleurodesis.** Tubo de drenaje insertado durante una toracoscopia.
N = 166 (74 para tubos > y 92 para <)
Parulekar W et al. Chest 2001;120:19Caglayan B et al. Ann Surg Oncol 2008;15:2594Clementsen P et al. Respir Med 1998;92:593
Pleurodesis a través de tubos finos
Tratamiento del DP maligno
Bhatnager R, Maskell NA. Respiration 2014;88:74
En la versatilidad de las opciones está el éxito del tratamiento
Bhatnager R, Maskell NA. Respiration 2014;88:74
Los avances en el manejo del derrame pleural mediante el drenaje tunelizado(es coste-efectivo, manejo ambulatorio, mejora la disnea y mejora calidad de vida)ha supuesto un revolución frente a las técnicas quirúrgicas
Catéter pleural tunelizado
Davies HE et al. JAMA 2012;307:2383
➢ Complicaciones: 40% CPT vs 13% pleurodesis (p = 0,002)➢ “Pleurodesis espontánea”: 51% CPT vs 78% pleurodesis➢ Otros procedimientos: 6% CPT vs 22% pleurodesis (p = 0,03)
Primary end point
Resultados TIME2: síntomas
Davies HE et al. JAMA 2012;307:2383
Tunelizado( N = 52)
Pleurodesis(N = 54)
p
Días hospitalización 0 (RIQ:0-1) 4 (RIQ:2-6) <0,001
Re-ingresos por DP 23% 16% <0,51
Días de re-ingresos por DP (12 meses)
1 (RIQ:0-3)
4,5(RIQ:2,5-7,5)
< 0,001
Secondary end point
Resultados TIME2: hospitalización
➢Manejo ambulatorio…………menos estancia
Ahmed L et al. Chest 2014;146:e190
Salamonsen MR et al. Chest 2014;146:1286
Innovación: ecografía y pulmón no expandible
Salamonsen MR et al. Chest 2014;146:1286
N = 83 (59% DPM)
Diagnóstico de pulmón no expandible
Arch Bronconeumol 2013;49:63
¿Quién y como nos vamos a enfrentar al DP paraneumónico?
Breen DP, Daneshvar C. Respirology 2014;19:970Corcoran JP, et al . Lancet Respir Med 2015;3:563
INTERVENCIONES✓ Toracocentesis✓ Drenaje torácico✓ Fibrinolíticos✓ Toracoscopia médica✓ VATS
Un 10% desarrollarán empiema y un 20% requerirán una intervención quirúrgica
Corcoran JP, et al . Lancet Respir Med 2015;3:563.
Alg
ori
tmo
en
DP
par
aneu
mó
nic
o
Patogenia del DP paraneumónico
Ferreiro L et al. Arch Bronconeumol 2015;51: 637
Frenar su evolución
INTERVENCIÓN PRECOZ
• Evidencia limitada. Solo 2 estudios en población adulta
• La VATS puede disminuir la estancia frente al drenaje torácico
• Poca evidencia para valorar el impacto de la fibrinolisis
Cirugía vs manejo médico
Reffen MD, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Mar 17;3:CD010651.
Toracoscopia médica vs quirúrgica
Breen DP, Daneshvar C. Respirology 2014;19:970
DE ELECCIÓN POR NEUMÓLOGOS Tubos finos guiados por imagen
Los estudios clásicos……….I
Rahman NM. Chest 2010;137:536
Rahman NM .N Engl J Med 2011;365:518
Los estudios clásicos……….II
Los estudios actuales……….
Metha HJ et al. Respiration 2016;91:101
N = 5592,7% (51) no cirugía
El éxito del tratamiento a los30 días era del 87,7%
Porcel JM et al. Lung 2017;195:135
Conseguir drenaje rápido y completo
Grupo A Grupo B
Grupo A: grupo intervención con suero salino (N= 23)Grupo B: grupo control (N=39) No diferencias en: - DP loculados (70% vs 67%)
- Tubos pequeños (<14F)- Tamaño DP* (45 vs 53)
*Mediante sofware que estima el porcentaje de opacificación en rx
• Retrospectivo, pero análisis ciego
• 66 DPPN complicado (pH < 7,20, glucosa < 60 mg/dL o Gram o cultivo positivo)
Svigals PZ et al. Thorax 2017;72:94
AVANCES: ecografía y necesidad de drenaje torácico
NEUMOLOGÍA. Unidades de Pleura
Ofrecer menorinvasividad
Potenciar la ambulatorización
Manejo coste-efectivo
Avances tecnológicos
Ecografía
Mayor disponibilidadde técnicas
La pleura: de quién y dónde?
➢Manejo multidisciplinar, evitando demoras y conmenos intervenciones invasivas
➢Avances en técnicas pleurales realizadas porneumólogos
➢Aplicación progresiva de la ecografía y aumento de lasindicaciones
➢Dependemos de nosotros mismos
➢Desarrollo de la Neumología Intervencionista
Conclusiones
“ Es lógico pensar, que aquellos cuyo amor había provocado el duelo más famosode la historia del oeste desearan también permanecer juntos toda la eternidad.”
LA PLEURA ES MÍA
