ARMADA DEL ECUADOR UNIDAD EDUCATIVA LICEO NAVAL
“CMDTE. RAFAEL ANDRADE LALAMA” GUAYAQUIL
Av. Pedro Menéndez Gilbert - Junto al Puente de la Unidad Nacional
Telefax (04)2285399-Pág. Web: www.liceonaval.mil.ec
El Ecuador ha sido, es y será País Amazónico
REPUBLICA DEL ECUADOR
Guayaquil, ………..de………………..de 2015
Señor
Capitán de Navío-EM. Carlos Recalde Morillo
RECTOR DE LA UNIDAD EDUCATIVA LICEO NAVAL
Presente.
De mis consideraciones:
Yo: ________________________________________________________representante legal del (la)
Cadete_________________________________________________________ de _______________ Año
Básico/Bachillerato, Paralelo____________Jornada __________. Informo que mi representado presenta / no
presenta (Detallar la complicación médica y su tratamiento, caso contrario informar que no existe complicación
alguna)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________.
ENFERMEDAD ALERGIA TRATAMIENTO OBSERVACIONES
Y que en caso de alguna eventualidad o emergencia mis números telefónicos son: celular:
____________________ casa: ____________________ trabajo: _______________________ dirección
domiciliaria:______________________________________________________________________________
Y además un contacto adicional, el sr(a): _______________________________________
_________________________________________________________________________________ celular:
________________________casa:______________________trabajo:_______________________ dirección
domiciliaria: ____________________________________________________________________________.
_____________________________________ FIRMA
NOMBRE:_____________________________________
No. CÉDULA:____________________________________
INSGRAL/EBZ/.
REPUBLICA DEL ECUADOR
ARMADA DEL ECUADOR UNIDAD EDUCATIVA LICEO NAVAL
"CMDTE. RAFAEL ANDRADE LALAMA"
E 3 E M ? L 0 E! EcuSuor nfí sido, 0S y será País Anazónico
Guayaquil, .P.^ de..P.P.':"^..'.9. de 2015
Señor Capitán de Navío-EM. Carlos Recaíde Morillo RECTOR DE LA UNIDAD EDUCATIVA LICEO N A V A L Presente.
De mis consideraciones: Yo: LO PER C A i ^ g C i V i representante lega! del (la)
Cadete JüAi^ LQPéZ A ^ A ' ^ C A de 5TO Año
Básico/Bachillerato, Paralelo A Jornada YIATOTIMÁ . Informo que mi representado presenta / no presenta (Detallar la eemplísaelén médiea y su tratamiente; eas© eentrarie infermar qye n© eraste eemplleaeién alguna)
E N F E R M E D A D A L E R G I A TRATAMIENTO O B S E R V A C I O N E S
- ccLoi¿A'J r e s - IÑHALAOOi-l NO Pu€¿>c
- ALEícer D CO/^ l)£MÁSiA2>o pOi-i/O
SuDAJX) AL AULA CO/J A/A £UC<E'/JD/'I>0
Y que en caso de alguna eventualidad o emergencia mis números telefónicos son: celular: 093^S53 5S5 casa: Q'^Z'^OO^OÜ trabajo; OH2 55S 331>(ÍI2) awe&Am
domiciliaria: ?ORT€re V ^lol^^g^6A (^30?) (T\i¡^UTE T^^M/iCíA (Xúl AéOL Y .además un contacto .adicional, el sr(a): 3U¿>fJ L Q P £ ¿ 'Rg;/JQSO
( "ABOO-Q T)£L CÍÍOerrE:) celular;
QÍMM^d^K^ casa: 0^2^00 trabajo: _ ' dirección domiciíiaria: ?g.i ^/Av/g'gA 3 (^VZAi-^) ^2. s/\^u\<¡)5 ,
NOMBRE; "3--̂ ^̂ ^^'^^^^ GA^'^£B^
No. CÉDULA: 0^2135 3 >9 " i
INSGRAL/EBZ/.
Av. Pedi'o Menéndez Gilbert - Jun to a l Puente de l a Un idad Nacional Telefají (04j2285399-Pág, Web: wmw.iiceonaval .miLec