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UNIVERSIDAD CATÓLICA
DE CUENCA
UNIDAD ACADÉMICA MEDICINA,
ENFERMERÍA Y CIENCIAS DE LA SALUD
FACULTAD DE MEDICINA
TEMAm9:
PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL
MONITOREO FETAL VS PERFIL BIOFÍSICO.
Monografía previa a la obtención del título de Médico
General
Director:
Dra. María Isabel Herrera
Investigador:
Cristina Lucia Carrión Pineda
2010- 2011
Cuenca – Ecuador
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Dedicatoria:
Mi esfuerzo está dedicado a mis queridos padres Olga y José y a mis tíos Myriam y
Franklin seres especiales en mi vida con un gran corazón, quienes con su amor y cariño
han sabido guiarme durante este largo camino, ayudando a la realización de uno de mis
más grandes sueños.
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Agradecimiento:
Al concluir con una etapa mas en mi vida, es ahora cuando uno analiza cuán importante
son la familia y los amigos en la realización de sueños.
Doy gracias a Dios por permitirme hacer y culminar algo que a mi parecer es la carrera
más noble que existe, además le doy gracias por mis padres quienes son los mejores del
mundo siempre apoyando cada idea que en mi mente pasaba, gracias a ellos mi
realización personal avanza cada día.
Mis tíos Myriam y Franklin que con todo su cariño y amor me brindaron su casa,
dándome amor cada día para así continuar con mis sueños, gracias de corazón por cada
consejo y apoyo brindado, siempre han sido mis guías y son mi ejemplo a seguir.
A mis abuelos Laura, Eduardo Hugo y Amada que siempre están a mi lado cuando más
lo necesito, eternamente agradecida por su apoyo sin su ayuda nada hubiera sido así de
perfecto en mi formación son unos ángeles en mi vida.
Siempre agradecida con mi tutora y directora Dra. María Isabel Herrera quien con su
sencillez y cariño impartió conocimientos en mí que nunca olvidare gracias por su apoyo
y confianza.
A todos ellos quienes en el trayecto de mi vida me han dado una voz de aliento, me han
brindado su amistad sincera, enseñanzas ricas de experiencia, lecciones de vida, una
sonrisa sincera un gesto de aprecio, mi corazón siempre los recordara estoy en deuda con
todos ustedes gracias de corazón.
INTRODUCCIÓN
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En tiempos anteriores durante el embarazo el cuidado estaba orientado a la vigilancia de
la madre, el feto estuvo en 2do término pero en los últimos 50 años el feto dejo de ser un
ente pasivo y paso a ser un paciente. Actualmente existe la disciplina médica de
“medicina materno infantil”, encaminada a la evaluación del bienestar fetal en su estado
intrauterino. Estas pruebas son llamadas en conjunto pruebas de bienestar fetal.
Considerando que se conoce como la evaluación del crecimiento y vitalidad fetal
durante el embarazo y trabajo de parto.
La tecnología a avanzado en estos tiempos permitiéndonos acceder a mas estudios y
exámenes que nos ayudan a valorar si un feto pueda adaptarse a la vida extrauterina y si
tiene capacidad de supervivencia, sin embargo no se quedan atrás métodos clínicos que
nos orientan de manera general.
Antes de la aparición de la ecografía en tiempo real el feto era relativamente inaccesible
a la exploración física, y tan solo la valoración de la frecuencia cardiaca fetal basada en
conjunto de criterios clínicos aplicados en forma uniforme a todas las gestantes permitía
conocer su estado. La aplicación del ultrasonido para valorar la frecuencia cardiaca fetal
en un registro continúo y su relación con los movimientos fetales y/o dinámica uterina
constituyó un avance importante de cuyas aplicaciones clínicas no hemos beneficiado,
sin embargo se hacía necesaria la incorporación de más variables para disponer de una
información real del grado de bienestar del feto intrautero.
Sabemos que para que un feto pueda adaptarse a la vida extrauterina y tenga la
capacidad de supervivencia es necesario cierto grado de madurez en algunos sistemas,
así como la presencia de variables biofísicas normales.
El avance técnico desarrollado por los métodos de exploración ecográfica en tiempo real
ha permitido la observación exacta y segura de muchas de las actividades motoras
inexplicadas hace una década.
El feto se ha constituido en un paciente el cual podemos examinar directamente para
evaluar su crecimiento y desarrollo, el intercambio gaseoso con su madre, su
característica genética y su madurez pulmonar.
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De esta forma con el fin de ofrecer una mayor sensibilidad a la valoración de bienestar
fetal y diferenciar la hipoxia fetal de los periodos de reposo se introdujo el concepto de
perfil biofísico fetal, el cual no es un método estricto de valoración de un conjunto de
actividades fetales
El perfil biofísico fetal así como las demás pruebas utilizadas en medicina neonatal no
son ideales pues en los diferentes estudios se comprueba que la prueba ideal debería
tener 100% de sensibilidad y 100% de especificidad.
Las actividades biofísicas evaluadas por el perfil biofísico fetal son reactividad cardiaca,
movimientos corporales, movimientos respiratorios y tono fetal, los cuales son el
resultado de una compleja asociación de mecanismos regulados por el sistema nervioso
central y en consecuencia la normalidad de dichas actividades valoradas en forma
individual o conjunta resulta un método indirecto de valorar la integridad del sistema
nerviosos central.
El monitoreo fetal se plantea como una valiosa herramienta para el control y vigilancia
de la vitalidad del feto. Así mismo, nos ayuda a detectar situaciones en las cuales la
misma está deteriorada. Tanto anticiparse y prevenir, como actuar a tiempo en estas
situaciones es la esencia de este importante estudio. Cabe destacar que tanto la
interpretación de los resultados como las conductas posteriores, deberán ser llevadas a
cabo por profesionales experimentados teniendo en cuenta el criterio médico que
resultará de la evaluación correcta de cada caso clínico en particular.
Todas estas pruebas mantienen el mismo fin evaluar al feto intrautero y valorar su
posible pronostico para la adaptación y vida extrauterina.
Por medio de este trabajo de investigación pretendo dar a conocer los parámetros que el
Perfil Biofísico Y Monitoreo Fetal estudia ya que considero importante por ser pruebas
que pueden realizarse fácilmente y así contribuir a disminuir la morbimortalidad
neonatal.
Para la realización de este tema de investigación se han empleado métodos de
investigación como lectura científica y deducción, además para el desarrollo de capítulo
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se ha contado con material bibliográfico actualizado encaminando el presente trabajo a
beneficio de la comunidad.
CAPÍTULO I
MONITOREO FETAL
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Clásicamente la detección de un sufrimiento fetal se efectuaba por:
- Auscultación periódica de la FCF
- Auscultación simultanea a la palpación de la contracción
- Observación de meconio ya sea de forma directa tras amniorrexis o de forma
indirecta o de forma indirecta mediante amnioscopia.
Sin embargo, la subjetividad en la apreciación de estos signos como la discontinuidad en
su aplicación los hace insuficientes en el sentido de que nos pasan inadvertidos muchos
casos de sufrimiento fetal.
La monitorización continua y simultánea de la FCF y de la dinámica uterina permite
disminuir notablemente la morbimortalidad perinatal en casos de alto riesgo. A pesar de
todo no es un método absoluto ya que lo que observaremos serán las alteraciones que
sufre la FCF como respuesta del organismo fetal a ciertas situaciones patológicas,
adoptando distintas morfologías cuyo significado expondremos y comentaremos mas
adelante. Con frecuencia se dan casos en los que estas alteraciones de la FCF aparecen,
pero por causas distintas de las que producen un verdadero sufrimiento fetal y en dichos
casos hay que recurrir para descartarlo o confirmarlo en forma absoluta con otras
pruebas bioquímicas de bienestar fetal.
HISTORIA.
En 1960 los Drs. E. Hon y R. Caldero Barcia en Montevideo (Uruguay) utilizaron
electrodos que aplicados directamente al feto durante el trabajo de parto permitían
vigilar intra parto los patrones de FCF y sus características fisiopatológicas.
Al iniciar la década de 1970 surgió la “Prueba de estimulación con oxitocina”, o “Prueba
de Posse”, en honor a su investigador, con la cual se lograría un mejor conocimiento del
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estado del feto antes del parto; el objetivo principal era determinar el patrón de
desaceleración tardía que sugería un entorno fetal anormal. Este método se constituyó en
el más recomendado durante la década de los 70”s; mientras que en Francia, Rochard y
Cols, realizaban estudios en pacientes sensibilizados a Rh, identificando un patrón
sinusoidal de la FCF además la disminución de la variabilidad de la misma, y los
patrones no reactivos.
Trierweiler fue quien relacionó los movimientos fetales y las desaceleraciones de la
FCF, y Ewertson y Cols realizaron estudios retrospectivos que les permitieron
establecer pautas para determinar el patrón reactivo o normal, considerándose éste como
el que comprendía dos aceleraciones en término de 20 minutos (1.977). Posteriormente,
en 1983 la institución donde se realizaron estos estudios abandonó el período de 20
minutos para adoptar el de 10 minutos de prueba.
En la actualidad los parámetros que se tienen en cuenta para evaluar los registros
electrónicos de la FCF y su interpretación son los siguientes:
1. Frecuencia Cardiaca Basal. (FCB).
Normal: 120 a 160 lat. /min.
Bradicardia: Menos de 120 Lat. /min.
Bradicardia Intensa: Menos de 100 Lat. /min.
Taquicardia: Más de 160 Lat. /min
2. Variabilidad: Oscilaciones de la FCF por arriba y debajo de la línea de base en lat.
/min.
Ausente: 0 a 2 lat.
Mínima: 3 a 5 lat.
Moderada: 6 a 25 lat.
Notoria: Más de 25 lat.
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3. Aceleraciones: Son los aumentos de l5 ó más lat. /min de la FCF obre la línea basal
con una duración igual o mayor a 15 segundos, relacionados con movimientos fetales o
con las contracciones uterinas.
4. DIPS o Desaceleraciones: Son caídas de la FCF bajo la línea basal. Pueden ser:
4:1. DIPS I ó Cefálico: Son caídas transitorias y siempre de baja amplitud que coinciden
con el acmé de la contracción uterina.
4:2. DIPS II o Desaceleraciones Tardías: Corresponde a aquellas caídas de la FCF que
se inician después del acmé de la contracción.
4:3. DIPS III o Funicular. Desaceleraciones variables: Corresponden siempre a
accidentes que comprometen al cordón umbilical, como por ejemplo, las circulares,
compresiones, nudos, etc. Pueden aparecer en cualquier momento durante el trazado y su
amplitud y duración llegan a ser muy variables, lo que justifica su denominación. Se
clasifican en:
- Leves: Amplitud menor de 30 seg. o amplitud mayor de 80 lat. /min.
- Moderados: Duración entre 30 a 60 seg. con amplitud mayor de 70 lat. /min;
También se incluye a aquellas con una duración mayor de 60 seg. y una amplitud
entre 70 a 80 lat. /min.
- Intensos: Duración mayor de 60 seg. y amplitud mayor a los 80 lat. /min.
TÉCNICA Y PARÁMETROS DE ESTUDIO DEL MONITOREO FETAL
PRUEBA SIN CONTRACCIÓN. PRUEBA NO ESTRESANTE (PNS) O NST
(FETAL NON-STRESS TEST)
La PNS, o Prueba sin Contracción, es una prueba no invasiva fácil de realizar e
interpretar y se basa en establecer la presencia de aceleraciones de FCF asociadas a
movimientos fetales. Además deben analizarse otros factores que también informan
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sobre el bienestar fetal, debido a que si no son tenidos en cuenta aumenta la incidencia
de resultados falsos.
Es aplicable a todo embarazo de 29 semanas o más de gestación. La reactividad de esta
prueba varía dependiendo de la edad gestacional en la cual se utilice; es así, como entre
las 20 – 24 semanas de gestación es reactiva en 25% de los casos, mientras que entre la
semana 33-42 es reactiva en el 90%.
Es de alta sensibilidad para determinar bienestar fetal, pero de baja especificidad para
determinar compromiso fetal y además posee una alta frecuencia de resultados
anormales.
Falsos negativos 1%
Falsos positivos 60-80%
Mortalidad perinatal: 3.2 x 1000
Las variables que se deben evaluar en la PNS son:
1. Movimientos Fetales.
2. FCF basal
3. Variabilidad de la FCF
4. Presencia o ausencia de aceleraciones
5. Presencia o ausencia de desaceleraciones.
1. MOVIMIENTOS FETALES
Estos son percibidos por la madre hacia la semana 18 de gestación, aumentan
progresivamente hasta la semana 32, para luego disminuir a medida que se acerca el
término de la gestación. Con estos se valora en forma indirecta la función e integridad
del SNC y pueden ser percibidos por la madre, visualizados por ecografía o registrados
por un tocodinanómetro.
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La madre solo percibe un tercio de los movimientos fetales reales. Normalmente deben
sentirse mínimo tres movimientos en una hora o más de diez en 12 horas. A la madre
debe dársele instrucciones acerca de la forma de evaluar los movimientos fetales, la
técnica se realiza de la siguiente forma:
- El conteo debe hacerse en el momento de acostarse.
- Decúbito lateral izquierdo.
- Colocar las manos extendidas sobre el abdomen.
- Tiempo de 30 a 60 minutos.
- La interpretación de la misma se considera:
1. NORMAL: Por lo menos tres movimientos por hora. En caso de no presentarse este
patrón, se recomendaría el registro de los movimientos durante un período de tiempo de
hasta 12 horas, considerando su resultado Satisfactorio cuando se presentan 10
movimientos durante este tiempo. De esta forma se valora en forma indirecta la función
e integridad del SNC.
Entre las causas que originan la disminución de los movimientos fetales están:
RCIU.
ICC
Isoinmunización.
Anemia Severa.
Oligoamnios.
Prolapso de Cordón.
Anomalías del SNC.
Disfunción Muscular.
Malformaciones Congénitas. (Hidrocefalia, Agenesia Renal, Luxación de cadera)
Drogas Sedantes. (Barbitúricos, narcóticos, Alcohol, tabaquismo).
Esta prueba se recomienda para aquellas pacientes de mediano riesgo con manejo extra
hospitalario, debido a que es una prueba confiable, de bajo costo, no invasiva y que
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alerta rápidamente al médico tratante para la realización inmediata de otras pruebas o
estudios destinados a comprobar el bienestar fetal. La sensibilidad de la prueba es de un
86%,
2. FRECUENCIA CARDIACA BASAL
La FCF basal normal oscila entre 120-160 lat. /min. La línea basal se obtiene
siguiendo el trazo de la FCF en las áreas más uniformes del registro.
Taquicardia fetal: FCF 160 lat. /min
Causas:
- Estados iniciales de hipoxia fetal
- Infección materna o fetal (corioamnionitis)
- Prematurez
- Tirotoxicosis materna
- Drogas: miméticos.
Bradicardia fetal: FCF 120 lat./ min.
Causas:
- Hipoxia Fetal
- Bloqueo cardíaco fetal total o parcial
- Drogas sedantes
3. ACELERACIONES DE LA FCF: Son elevaciones transitorias de la FCF, no
relacionadas con contracciones uterinas sino con los movimientos fetales e indican
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bienestar fetal cuando el aumento de la FCF con respecto a la basal es de 15 lat./min
durante 15 segundos.
Las aceleraciones de la FCF guardan estrecha relación con la edad gestacional siendo
más frecuentes al término de la gestación. Su ausencia puede ser signo de compromiso
fetal, pero también pueden corresponder con períodos de sueño fetal o hipoglucemia.
4. DESACELERACIONES DE LA FCF: Son descensos transitorios de la FCF.
Cuando son espontáneas se relacionan con mayor incidencia de deterioro fetal y deben
ser investigadas. Se tienen en cuenta aquellas con una amplitud de 15 lat. /min y una
duración de 15 seg. o más. Aquellas con una amplitud o duración menor que las
anotadas son de una más difícil interpretación, y se necesitan más estudios para
comprender exactamente su significado.
Las desaceleraciones que se presentan relacionadas con las contracciones uterinas
pueden ser:
a. Desaceleraciones tempranas o DIP I: ocurren durante la contracción, producidas por
un reflejo vagal desencadenado por la compresión de la cabeza fetal. Son más frecuentes
durante el período expulsivo y ante RPM.
b. Desaceleraciones tardías o DIP II: aparecen al terminar la contracción uterina y se
deben a alteraciones en la reserva de O2 fetal; es decir, el feto no tolera el período
transitorio de hipoxia que desencadena la contracción uterina.
Son indicadores precoces de hipoxia o asfixia feta:
c. Desaceleraciones variables o DIP III o Funicular: pueden estar o no relacionadas
con las contracciones uterinas. Generalmente su comienzo y finalización son bruscos,
ocasionadas por hipoxemia secundaria a interferencia de la circulación como
compresión de cordón, circular de cordón, oligoamnios.
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5. VARIABILIDAD: se define como la oscilación latido a latido a lo largo de la línea
basal de FCF, puede ser a corto plazo o a largo plazo.
a. A corto plazo: es la diferencia de la FCF latido a latido, normalmente esta diferencia
es mayor de 5 latidos y refleja un estado metabólico normal de los centros
cardioreguladores del cerebro; por lo tanto es un indicador de oxigenación del SNC y
miocardio.
b. A largo plazo: es la diferencia de la FCF promedio de un trazado en un período de 3-6
minutos. La variabilidad de la FCF depende de la interacción de los sistemas simpático y
parasimpático fetales y se encuentra bajo influencia de la edad gestacional, medicación
materna, anomalías fetales congénitas, acidosis y taquicardia fetal.
Se considera un espectro normal de amplitud de la variabilidad de 6 a 15 lat. / min.
- Disminuida: 3-5 sueño- prematurez- anencefalia
- Ausente: menores de 3 lat./min – Bloqueo A-V
- Salta torio o saltón: 15-25 lat./min.
Patrón Sinusoidal: Este patrón se caracteriza por una línea de base de la FCF oscilante,
con mínima variabilidad y ausencia total de movimientos fetales o aceleraciones de la
FCF o ambos. Indica estado fetal muy comprometido y posiblemente terminal, se
observó por primera vez en fetos hidrópicos en la incompatibilidad feto-materna por
factor Rh.
TÉCNICA DE LA PRUEBA
La prueba consiste en colocar un cinturón en el abdomen de la madre para medir la
frecuencia cardiaca fetal y otra cinta para medir las contracciones, la paciente en
posición semisentada, con inclinación lateral izquierda, en período postprandial y
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realizando control de TA cada 10 minutos debido a que la hipotensión postural materna
afecta su resultado. El trazado se obtiene mediante un monitor que registra los
movimientos fetales y la FCF. Si en el período de prueba (20 min.) no se obtiene un
patrón reactivo, el feto puede ser estimulado con EVA (estimulación vibro acústica) ó
prolongarse la prueba durante 20 minutos más.
INTERPRETACIÓN DE LA PRUEBA:
Reactiva: Indica bienestar fetal con un 99% de sobre vida fetal semana.
Línea de FCF basal entre 120-160 lat./min
Variabilidad de 6-15 lat./min (promedio 10 lat./min)
Por lo menos 2 movimientos fetales en 20 minutos y aceleraciones de la FCF por
los movimientos (15 lat./min por 15 seg. ó más)
Ausencia de desaceleraciones.
No reactiva:
Trazado de 40 minutos sin movimientos fetales.
Ausencia de aceleraciones con los movimientos.
Variabilidad disminuida o ausente.
La FCF basal puede ser normal.
La reactividad y variabilidad pueden ser afectadas por sueño fetal, hipoglucemia
materna, ó drogas sedantes. Su valor predictivo positivo es de 25-50 %, además es de
baja especificidad, por lo tanto debe realizarse PNS + EVA ó PTC ó perfil biofísico para
confirmar bienestar fetal. Ampliar la duración d la prueba a 120 min. Disminuye hasta
en un 50% la incidencia de los patrones no reactivos, y en estos casos aunque la
observación del patrón reactivo es tardía, su validez predictiva es la misma que si
ocurriese tempranamente.
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En pacientes con embarazo de alto riesgo de insuficiencia placentaria como hipertensión
arterial crónica, preclampsia, diabetes, Isoinmunización, oligoamnios, RCIU y RPM, la
prueba debe realizarse dos veces o más por semana, en caso de resultar reactiva.
PRUEBA DE ESTIMULACIÓN VIBROACUSTICA
Esta prueba fue introducida para predecir los casos de asfixia intra parto, como método
alterno a las pruebas sin contracción y especialmente para disminuir el tiempo de
duración de la PNS debido a los períodos de sueño fetal, además reduce en un 50% las
pruebas no estresantes no reactivas.
Se utiliza una laringe artificial que emite un estimulo vibro acústico (80-100 hz. y 85
da).
La reactividad varía de acuerdo a la edad gestacional. Fetos menores de 24 semanas no
responden al estimulo vibró acústico. Se puede utilizar con seguridad desde las 28
semanas de gestación (reactiva en el 86%).
TÉCNICA:
Paciente en igual posición para la PNS.
Registro inicial de la FCF por 5 minutos, si no ha habido aceleración de la FCF se aplica
el estimulo vibró acústico por 2 segundos en el sitio donde se ha localizado la cabeza
fetal. Si en un plazo de 15 segundos no aparece aceleración, se debe aplicar un segundo
y tercer estimulo.
Si hay reactividad de la FCF, completar la prueba por 15 minutos. Si no hay reactividad
de la FCF luego de 10 minutos del tercer estimulo se debe reiniciar la prueba.
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Interpretación de la prueba:
Reactiva:
- Una aceleración prolongada (15 lat./min x 2 min.) ó
- Dos aceleraciones (15 lat. /min x 15 segundos c/u) en los diez minutos.
No reactiva: No aparecen las aceleraciones antes descritas.
En caso de ser reactiva se procede igual que en la PNS y no reactiva se deberá realizar
PTC ó PBF.
PRUEBA CON CONTRACCIÓN. PRUEBA DE STRESS (PTC)
En la década de los 70`s el Dr. Ray y Cols publicaron los primeros resultados y
descubrieron la prueba de estimulación en oxitocina y establecieron los criterios
diagnósticos para este fin. Aunque no se pueden desconocer trabajos anteriores a esta
fecha, realizados por Hon y Cols, Poseiro y Cols encaminados a investigar el uso de las
contracciones para causar estrés fetal para la vigilancia preparto.
Esta prueba fue planeada para detectar insuficiencia placentaria antes que se produjera
daño fetal irreversible.
Objetivo de la prueba: valorar la reserva feto placentaria ante las contracciones uterinas
en el período ante parto, puede realizarse desde la semana 26 de gestación, es de anotar
que la fecha adecuada para iniciar la práctica de la prueba varía con la indicación para
realizarla.
La frecuencia con que se puede realizar la prueba es con intervalos de 7 días, excepto en
pacientes diabéticas o con cuadro clínico cambiante, en quienes la rapidez del deterioro
fetal puede producirse antes de los 7 días por lo cual se recomienda en estos casos
realizarla a intervalos menores.
Contraindicaciones absolutas:
1. Cesárea clásica anterior.
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2. Placenta previa o DPPNI.
3. RPM.
4. Presentación podálica.
5. Vasos previos.
6. Sufrimiento fetal agudo.
Contraindicaciones relativas:
1. Trabajo de parto prematuro.
2. Gestación múltiple menor de 36 de semanas.
3. Incompetencia cervical.
Esta prueba es altamente sensible para determinar bienestar fetal, pero poco específica
para detectar sufrimiento fetal.
Falsos Negativos: 1% (2-5 por mil).
Falsos Positivos: 40-50 %.
Mortalidad perinatal 0.5 por mil.
TÉCNICA DE LA PRUEBA:
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Paciente en posición para PNS.
Registro previo de FCF basal y actividad uterina de 20 minutos.
Presencia de 3 contracciones uterinas en 10 minutos de 40-60 segundos de duración y 35
Mg de intensidad.
La inducción de la actividad uterina puede realizarse mediante estimulación del pezón ó
el empleo de oxitocina.
Estimulación del pezón: se realiza digitalmente realizando el estímulo en forma continua
en uno de los pezones hasta evidenciar actividad uterina y continuando su estimulo por
dos minutos más y suspendiéndolo por 5 minutos, si no se evidencia actividad adecuada
se repetirán los ciclos hasta obtener contracciones regulares, si aun después de varios
intentos no se consigue la actividad uterina adecuada se estimularan ambos pezones;
suspendiendo la estimulación durante las contracciones.
Con este método se realiza la prueba en 30 a 40 minutos.
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Empleo de Oxitocina: se utiliza una infusión oxitocina con 0.5 mU/ml y puede
aumentarse su concentración cada 15-20 min, hasta obtener adecuada actividad uterina.
El tiempo promedio de esta prueba es de 90 minutos.
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INTERPRETACIÓN DE LA PRUEBA:
1. Negativa: Sobrevida hasta de un 99% en la siguiente semana.
FCF basal entre 120 a 160 lat. /min.
Buena variabilidad.
2 aceleraciones de la FCF (15 lat. /min x 15 segundos).
Ausencia de desaceleraciones.
2. Positiva:
Presencia de desaceleraciones tardías en más del 50% de las contracciones
uterinas.
Si además de lo anterior hay ausencia de aceleraciones, disminución de la
variabilidad, taquicardia o bradicardia es indicativa de oxigenación basal sub
óptima.
3. Equívocas:
a. Sospechosa: desaceleraciones tardías en menos del 50% de las contracciones.
Debe repetirse la prueba en 24 horas.
b. Insatisfactoria: cuando el registro de la FCF es de mala calidad ó no se logra
adecuada actividad uterina. Debe repetirse la prueba.
c. Hiperestimulación: hay actividad uterina excesiva (contracciones cada 2 minutos
ó más con duración de 90 segundos ó más) y se presentan desaceleraciones
tardías. Debe suspenderse el estímulo oxitócico; si no aparecen desaceleraciones
tardías, se considera negativa la prueba.
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PERFIL BIOFÍSICO
El perfil biofísico fetal es un método, ecográfico basado en un sistema de puntuación,
utilizado en medicina para determinar el bienestar de un feto durante un embarazo de
alto riesgo.
Es una combinación de marcadores agudos y crónicos. La reactividad cardíaca fetal, los
movimientos corporales fetales, los movimientos respiratorios y el tono fetal se
describen como marcadores agudos, mientras que el volumen de líquido amniótico,
junto con las características de la placenta se han considerado como marcadores
crónicos. El objetivo del perfil biofísico fetal es de identificar oportunamente aquellos
fetos con hipoxia y acidosis, con el fin de tomar la conducta perinatal más adecuada,
evitando la muerte intrauterina y la morbilidad perinatal.
HISTORIA
Manning y otros en 1980 fueron los primeros en comunicar el uso de 5 variables
biofísicas fetales para predecir la evolución prenatal. Introdujeron el uso del sistema de
puntaje en el que se le asignaba a cada actividad biofísica una puntuación; la puntuación
de 0, es cuando es anormal y 2 cuando es normal.
Las variables fetales fueron, movimientos respiratorios, movimientos corporales, tono,
reactividad de la frecuencia cardíaca y la valoración del líquido amniótico, todas con una
puntuación. La terminación de la prueba se realiza cuando todos los componentes
biofísicos cumplen criterios normales o han transcurrido más de 30 min en la realización
de la prueba.
En 1983 otro grupo dirigido por Vintzileos utiliza en 150 gestantes un perfil biofísico
semejante al de Manning, pero con 2 modificaciones: una la cuantificación de cada
variable, donde introducía 1 punto cuando éste era dudosa; la segunda se basó en que
incluyó el grado de madurez placentaria según la clasificación de Grannum.
Los resultados encontrados por Vintzileos en su estudio fueron muy semejantes a los de
Manning con su perfil original, confirmándose el alto valor predictivo de todas estas
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variables, cuando son normales, para detectar un resultado perinatal bueno y mejoraba la
capacidad predictiva negativa de la reactividad de la frecuencia cardíaca fetal.
Ya en 1987, Manning modifica su perfil biofísico original y separa la cardiotocografía,
lo que llevaba a reducir el tiempo empleado en la elaboración del perfil sin disminuir su
exactitud diagnóstica, llegando a la conclusión de que cuando 2 o más variables
ecográficas están alteradas, la posibilidad de encontrar una cardiotocografía no reactiva
aumenta de forma tan considerable como para hacerse estadísticamente significativa esta
relación.
El estudio consistió en 12712 embarazadas de alto riesgo, también en ese estudio
llegaron a la conclusión de que en la cardiotocografía su máxima indicación era en
aquellas situaciones en las que existen variables alteradas en el perfil biofísico.
No obstante, debido a lo antes expuesto, Eden y otros cuestionaron a Manning esta
variante de omitir la cardiotocografía y observaron una incidencia más alta de
desenlaces perinatales anormales en fetos con desaceleraciones variables durante la
cardiotocografía, pese a los componentes biofísicos mostrados por ultrasonografía.
La otra modificación del perfil biofísico original de Manning, la realizó en 1990 y es en
relación con la valoración ecográfica de la cantidad de líquido amniótico, para la
definición de oligohidramnios. A partir de este estudio define el bolsón de líquido
amniótico cuando el eje vertical encuentra la mayor zona ecolúcida de más de 2 cm.
Es importante señalar que desde el inicio de los estudios de Manning en 1980, que
comenzó con 216 pacientes de alto riesgo, ha llegado a un estudio de 28 655 pacientes;
prácticamente la mitad de los fetos (48,3 %) murieron durante el período perinatal. La
muerte se produjo entre los 30 min y los 11 días después de obtenido el puntaje biofísico
de 0.
La observación realizada por Vintzileos en el 1983 refería que no creía conveniente
asignar de manera arbitraria un puntaje a cada variable biofísica, como lo hace Manning
en sus pruebas, sino dando prioridad según la variable afectada de acuerdo con la escala
de hipoxia creada por él, en ese mismo año.
Ahora creemos que es importante enumerar algunos aspectos importantes relacionados
con el perfil biofísico, sus variables y su evaluación clínica.
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TÉCNICA Y PARÁMETROS DE ESTUDIO DEL PERFIL BIOFÍSICO
Como ya habías mencionado anteriormente dentro de los parámetros de estudio en el
perfil biofísico se considera; la reactividad de la frecuencia cardíaca, los movimientos
respiratorios, los movimientos corporales y el tono fetal como marcadores agudos. El
volumen de líquido amniótico y la clasificación placentaria son los considerados como
marcadores crónicos. Los agudos son actividades biofísicas desencadenadas y
controladas por diferentes centros del sistema nervioso central y a la vez éstos se han
desarrollado en distintos momentos de la embriogénesis fetal.
Vintzileos creó el concepto de hipoxia fetal gradual basándose en que las actividades
biofísicas que aparecen primero durante la vida fetal son las últimas en desaparecer
durante la asfixia fetal.
El grado de hipoxia y acidosis fetal requeridos para comprometer las actividades
biofísicas del feto han sido tal, que la actividad de la frecuencia cardíaca y los
movimientos respiratorios están abolidos cuando el pH de la arteria umbilical es inferior
a 7,20.
Valores del pH de 7,10 a 7,20 se asocian con compromiso de los movimientos
corporales y el tono fetal, mientras que con valores de pH por debajo de 7,10 hay
ausencia de movimientos corporales y del tono fetal.
Estas observaciones implican que no todas las actividades biofísicas tienen el mismo
alcance para predecir asfixia fetal.
Por tanto, la frecuencia de una actividad biofísica durante la obtención de tiempo real
sugiere que el centro del sistema nervioso central que controla la actividad está
funcionando de manera apropiada y por ende descarta en otras causas la hipoxia.
En cambio, la ausencia de la actividad biofísica no siempre puede ser atribuida a hipoxia
y acidosis fetal, por ejemplo, etapa sueño-vigilia, sedantes (barbitúricos, diazepan, etc.),
analgésicos (morfina, meperidina) y anestésicos (halotano).
Hay otros factores como los estimulantes del sistema nervioso central (cafeína, codeína)
y la hiperglucemia, que a menudo pueden producir actividades biofísicas aumentadas.
25
Es importante destacar que estos marcadores crónicos no son modificados por
alteraciones hipóxicas agudas, a no ser por alteraciones mecánicas que lleven a
compresión del cordón umbilical donde haya oligohidramnios.
Cuando nosotros interpretamos las características del examen biofísico fetal se observa
que durante el tercer trimestre pueden presentar marcados cambios en su estado
neurológico los cuales son completamente normales. Los fetos cerca del término
emplean aproximadamente 25 % del tiempo en un estado de sueño tranquilo y el 60 al
70 % en un estado de sueño activo. El sueño activo es asociado con rápidos
movimientos de los ojos, movimientos regulares respiratorios y movimientos de la
cabeza, tronco y extremidades. El feto en sueño activo registra un incremento de
variabilidad y frecuencia del latido cardíaco fetal a los movimientos, mientras que en el
sueño tranquilo o en movimientos activos de los ojos, el corazón es más lento y la
variabilidad se reduce, puede hacer en ocasiones movimientos respiratorios o inicio de
movimientos corporales. Cerca del término del embarazo el período de sueño-tranquilo
puede finalizar a los 20 minutos, mientras que en el sueño activo aproximadamente 40
min.
Los mecanismos de control de estos períodos de descanso y actividad en el feto no están
bien establecidos, aunque factores maternos como actividad materna, ingestión de
drogas y alimentación pudieran influir.
TÉCNICA
La parte de ecografía del perfil biofísico (BPP) debe comenzar con la notación de la hora
de inicio. El perfil puede ser completado cuando todas las variables se has observado,
sin embargo, un total de 30 minutos que deben transcurrir antes de que el perfil se
considera que ser anormal. La exploración debe comenzar con un estudio general,
teniendo en cuenta la posición del feto y la presencia de la actividad cardíaca. Aunque
26
no forma parte de la BPP, examinando la posición de la placenta y el grado y la
morfología fetal es una práctica común durante la observación de la actividad fetal.
Volumen de líquido amniótico (AFV) es evaluado como normal si una o más bolsas de
líquido se detectó que medir por lo menos 2 cm a lo largo del eje vertical.
Oligohidramnios está presente si el más grande de bolsillo mide menos de 2 cm.
La presión aplicada al transductor por el ecografista es inversamente proporcional a la
profundidad de la bolsa del líquido. La atención cuidadosa a transductor de presión es
necesaria para evitar un falso diagnóstico de oligohidramnios, que puede resultar de
transductor de presión excesiva comprime el abdomen de la madre.
CRITERIOS ESTUDIADOS EN EL PERFIL BIOFÍSICO
ATRIBUTOS BIOFÍSICOS
NORMAL ANORMAL
Respiración Un episodio de respiración a
los 30 minutos
Sin episodios de respiración a
los 30 minutos
Movimiento Dos o más movimientos en 30
minutos
menos de 2 movimientos en
30 minutos
El tono muscular Uno o más episodios de la
extensión activa / flexión de
las extremidades, etc (es
decir, abrir y cerrar la mano).
Lenta extensión / flexión de
las extremidades,
parcialmente abierta la mano
del feto, etc.
Del ritmo cardíaco 2 o más episodios de
aceleración del ritmo cardíaco
reactiva dentro de los 20 min
Uno o más episodios de
aceleración del ritmo cardíaco
no reacciona
Líquido amniótico Una o más bolsas adecuadas
de líquidos
Ya sea sin bolsillos o bolsas
inadecuado del líquido
27
CLASIFICACIÓN DE MADUREZ PLACENTARIA DE GRANUMM
Durante el segundo y tercer trimestre del embarazo la placenta presenta cambios
fisiológicos que permiten esta clasificación numérica por estadios o grados en base al
aspecto de las calcificaciones intraplacentarias.
Desde el punto de vista ecográfico hay varias clasificaciones, pero es la de Grannum de
1979 la más conocida.
Placenta grado 0: se caracteriza porque ecográficamente se ven homogéneas la
placa basal (cerca del útero) y la placa corial (cerca del feto). Placa coriónica lisa
sin áreas de calcificación.
Placenta grado I: cuando ya posee pequeñas zonas de color blanco en la
ecografía (ecorrefrigentes). En la placa corial se identifican ciertas
calcificaciones finas y onduladas, dispersas al azar, y la placa basal no presenta
calcificaciones.
Placenta grado II: consiste en las placentas cuya placa basal se identifica en su
totalidad y da la impresión de que está separada del miometrio (capa muscular de
la pared del útero). En la placa corial se visualiza con un perfil muy ondulado
con calcificaciones difusas. La placenta no es homogénea debido a las diferentes
ecogenicidades en su espesor por el depósito de calcio. Los tabiques que
penetran en la placenta no confluyen.
Placenta grado III: son las placentas con gran depósito de calcio a todos los
niveles. Tanto la placa basal como la corial aparecen altamente ecorrefrigentes
(color blanco). Los tabiques de ambas partes de la placenta ya confluyen y se
fusionan entre sí. En el interior de los cotiledones placentarios (los ovillos que
forman las vellosidades coriales) se observan zonas de calcificación y
degeneración.
Cuando una placenta se presenta en el grado II o III antes de la semana 34 puede decirse
que está envejecida prematuramente.
28
Esto podría llevar a pensar que el feto desarrollará una restricción en su desarrollo por
insuficiencia placentaria, ya que esta insuficiencia produce, en el feto, hipoxemia y
déficit nutricional. Esto último es causa de retraso de crecimiento intrauterino, por ello
es importante realizar un adecuado control prenatal, especialmente en la etapa final del
embarazo.
El desarrollo de la placenta suele seguir un patrón uniforme hasta las 20 semanas.
Luego, su volumen aumenta según las necesidades del feto. El retraso de crecimiento
intrauterino asimétrico suele producirse por procesos que comienzan después de las 24
semanas y que llevan a insuficiencia placentaria, con envejecimiento prematuro.
Aplicando la clasificación de Grannum, se asocia placenta grado II o III antes de las 34
semanas en el 60% de fetos con retraso de crecimiento y grado I o II antes de las 30
semanas en el 80%.
La clasificación de Grannum (grados 0-3) es la más conocida; posteriormente otros
autores, como los españoles de la Fuente y Olaizola, realizan otra clasificación (grados I-
IV), que se correlaciona con la de Grannum, con los mismos criterios de diferenciación
placentaria.
CONCLUSIONES
Luego de realizar el marco teórico correspondiente a esta investigación, he llevado a
demostrar que las variables biofísicas como el Monitoreo Fetal y el Perfil Biofísico;
coinciden en movimientos fetales y frecuencia cardiaca fetal, además que son pruebas no
invasivas que pueden realizarse fácilmente, que ayudan y determina mucho a prevenir y
determinar oportunamente sufrimiento fetal y sobre todo disminuyen el riesgo de
morbimortalidad perinatal.
29
Sin embargo los cambios bioquímicos que en el feto se producen son muchos, pero el
que más sobresale luego de este estudio es la hipoxia fetal por insuficiencia feto
placentaria, que con lleva cambios notorios sobre todo relacionados con restricción de
crecimiento intrautero, estas pruebas hacen posible la detección oportuna de patología
intrautero para así prever posibles complicaciones en la atención del parto y saber qué
nivel de atención requerirá aquel neonato.
Los últimos estudios demuestran q la gran mayoría de las causas de hipoxia perinatal
son de origen intrauterino, cuando hay alteración a nivel de la unidad feto placentaria,
los mismos que presentan trastornos hipóxicos que comienzan desde alteraciones del
pH sanguíneo produciendo hipercapnia y disminución de oxigeno a los tejidos de
neonato pudiendo estos causar trastornos graves a nivel de Sistema Nervioso Central,
cerebro y otro tejidos, por presentarse una acidosis gaseosa que si persiste con lleva a
hipoxia fetal en donde las células no reciben aporte adecuado de oxigeno para
mantención de su metabolismo basal, además el pH también interfiere en las reacciones
enzimáticas que se producen normalmente, por lo que si se tiene un aporte deficiente de
oxigeno por tiempo prolongado o si esta patología es crónica entenderemos que las fallas
serán multiorgánicas.
Los estudios también reporta que el feto es muy resistente a la hipoxia por poseer
mecanismos de defensa como: aumento de la extracción de oxigeno de los tejidos,
disminución de la actividad no esencial, aumento de la actividad simpática,
redistribución del flujo sanguíneo., metabolismo anaerobio, todos estos mecanismos de
defensa que se utilizan a largo plazo darán resultado presentando restricción de
crecimiento intrautero y falla multiorgánica.
Cabe recalcar que las pruebas de bienestar fetal tanto Monitoreo Fetal y Perfil Biofísico
son pruebas utilizadas sobre todo en el tercer trimestre del embarazo. Ya que son
pruebas determinadas para valorar la actividad fetal y la capacidad del feto para
adaptarse a la vida extrauterina.
Creo importante conocer de estas pruebas de bienestar fetal por que mediante los
parámetros que estás estudian son muy predictivas sobre el pronóstico fetal postparto,
30
contribuyendo a que todos lean y se informen de lo importante que puede ser realizar
pruebas tan sencillas para así ayudar a disminuir el índice de morbimortalidad neonatal.
En los estudios que se han tomado como bibliografía para este tema de investigación
han evaluado tanto al Monitoreo Fetal como al Perfil Biofísico por separado obtenido
resultados en los cuales las pruebas aplicadas por separado no tienen una especificidad
ni sensibilidad mayor al 50 %, sin embargo se recomienda realizar las dos pruebas ya
que la una depende de la otra.
En esta revisión bibliográfica los estudios realizados sobre el perfil biofísico como
método ecográfico y no invasivo, revelan que es más predictivo para determinar
restricción de crecimiento, cantidad de líquido amniótico, y anomalías en la frecuencia
cardiaca, además se demostró que más del 90% de perfiles biofísicos anómalos
presentaban un monitoreo fetal silente.
Se ha actualizado los parámetros a estudiar en el Perfil Biofísico y Monitoreo fetal para
que las personas que tengan acceso a esta revisión conozcan de manera actualizada estas
pruebas de Bienestar Fetal para así recomendar y hacer uso oportuno de las mismas.
Luego de haber realizado la investigación monografía sobre el tema “Pruebas de
Bienestar Fetal, Monitoreo Fetal vs Perfil Biofísico en base al análisis exhaustivo de la
información recopilada llego a establecer las conclusiones ya mencionadas, con todas las
argumentaciones con las que he elaborado el tema.
ANEXO:
A. DISEÑO DE MONOGRAFIA
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
UNIDAD ACADEMICA MEDICINA, ENFERMERÍA Y CIENCIAS DE LA
SALUD
31
FACULTAD DE MEDICINA
DISEÑO DE MONOGRAFÍA
I. DATOS INFORMATIVOS
1. TEMA: “PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL, MONITOREO FETAL
VS PERFIL BIOFÍSICO”
2. DIRECTOR: Dra. María Isabel Herrera
3. INVESTIGADOR: Cristina Lucia Carrión Pineda
4. MÉTODOS: Científico
5. TÉCNICA: Revisión bibliográfica
6. FUNDAMENTOS LEGALES: De acuerdo con las bases legales y
planteamientos curriculares de la Universidad Católica de Cuenca, Facultad
de Medicina y luego de haber aprobado los 5 años de estudio y realizado las
prácticas correspondientes a Externado, Internado Rotativo y cursar
actualmente el curso de graduación previa obtención del título de Médico
General, me encuentro habilitada para realizar la investigación monográfica
correspondiente.
II. JUSTIFICACIÓN:
32
Luego de mi experiencia en el Internado Rotativo realizado en el periodo
2010-2011 en el Hospital Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito, y
bajo mi afinidad por la Pediatría y Neonatología decidí abarcar y profundizar
el conocimiento acerca de las Pruebas de Bienestar Fetal, especificando mi
tema hacia el Perfil Biofísico y Monitoreo Fetal, por ser estas pruebas
frecuentes realizadas en madres gestantes para así determinar sufrimiento
fetal oportuno. Considero importante actualizar conocimientos en este tema,
reconocer los parámetros que estudian estas pruebas para tratar de disminuir
la morbimortalidad neonatal y evitar el alto número de óbitos fetales o
muertes intrautero, actualmente es una patología que he podido observar
frecuentemente por lo que creo oportuno el desarrollo de mi tema.
III. OBJETIVOS
Tema: “PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL, MONITOREO FETAL VS
PERFIL BIOFÍSICO”
1. General:
- Determinar que prueba de Bienestar Fetal es la más indicada para
diagnosticar sufrimiento fetal, para tratar de disminuir el índice de
morbimortalidad fetal.
Específicos:
CAPITULO I
33
MONITOREO FETAL Y PERFIL BIOFISICO
- Determinar la técnica y parámetros a estudiar en el Perfil Biofísico y
Monitoreo Fetal, para que por medio del conocimiento más profundo
del tema identificar oportunamente sufrimiento fetal.
- Valorar cual es la prueba más predictiva sobre insuficiencia feto
placentaria, por medio de estudios publicados en el 2011, ayudando a
definir la prueba más acertada para el diagnostico de sufrimiento
fetal.
- Identificar sufrimiento fetal oportunamente, mediante actualización
de parámetros valorados por el perfil biofísico y monitoreo fetal, para
así contribuir a la actualización de datos en el tema.
IV. RECURSOS:
1. Institucionales:
Biblioteca universitaria
Biblioteca personal
2. Humanos:
Catedráticos de la Universidad Católica de Cuenca, Facultad d Medicina.
Dra. María Isabel Herrera, Pediatra del Hospital Universitario Católico y
Catedrática de Pediatría de la Universidad Católica de Cuenca.
3. Materiales:
Materiales de escritorio
Equipos de computación
Material bibliográfico
4. Técnicos:
Centro de computo universitario
34
5. Económicos:
Autofinanciado
V. ESTRUCTURA
1. Introducción
Se redactará una vez culminado el trabajo de investigación.
2. Cuerpo o Contenido
Se redactará una vez culminado el trabajo de investigación
Esquema:
Capítulo I
1. Monitoreo Fetal, historia.
2. Técnica y parámetros de estudio del Monitoreo Fetal
3. Perfil biofísico, historia.
4. Técnica y parámetros de estudio del Perfil Biofísico
3. Conclusiones
Se redactará una vez culminado el trabajo de investigación.
4. Bibliografía
- E, Gratacós, R, Gómez, R, Romero, Galue. MEDICINA FETAL.
Editorial Panamericana - 2010.
- L, Cabero Roura / Donato, Saldívar Rodríguez / Eduardo, Cabrillo
Rodríguez . Obstetricia y Medicina Materno-Fetal, panamericana –
2007.
- Jaime, Botero, Alfonso, Jubiz, Guillermo, Henao. Séptima Edición.
2004.
Internet:
35
- Pruebas De Bienestar Fetal Dr.Ramirez Cabrera Juan – Universidad Particular
Ricardo Palma -2008
- www.slideshare.net/malaverry /pruebas-de-bienestar-fetal-preseentation
- www. Buenastareas.com/ensayos/Pruebas-De_Bienestar-Fetal/181162.html
- Valor Predictivo del Perfil Biofísico Fetal en Gestantes a Termino en relación a
las Condiciones Neonatales al momento del nacimiento, Antón Talledo
- http//sisbid.unmsm.edu.pe/bibvirtualdata/tesis/salud/Anton_T_C/INTRODUCCI
ON.pdf
- Tesis sobre Perfil Biofísico como prueba diagnóstica de bienestar fetal en
pacientes de Alto Riesgo Obstétrico, que tuvieron nacimiento en el Hospital
Bertha Calderón Roque entre septiembre y diciembre de 2004 UNAM. Dra.
Tamara Méndez Núñez
- http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p_
4_p_2_promocion_de_la_salud/embarazo_y_salud/cochrane_monitorizacion_par
to.pdf
- http://es.scribd.com/doc/7250995/OBSTTRICIA-Monitoreo-Fetal-Anteparto
- www.maternidadrafaelcalvo.gov.co/protocolos/MONITOREO_FETAL.pdf
- http://www.bvs.hn/RMP/pdf/2001/pdf/Vol6-1-2001-15.pdf
36
-------------------------------------- ---------------------------------------
Cristina Carrión Pineda Dra. María Isabel Herrera
INVESTIGADOR DIRECTOR
B. GRÁFICOS Y TABLAS
38
TÉCNICA DEL PERFIL BIOFÍSICO
ARTERIA UMBILICAL.
39
CLASIFICACIÓN DE LA PLACENTA DE GRANUMM
40
5. Bibliografía
- E, Gratacós, R, Gómez, R, Romero, Galue. MEDICINA FETAL.
Editorial Panamericana - 2010.
- L, Cabero Roura / Donato, Saldívar Rodríguez / Eduardo, Cabrillo
Rodríguez . Obstetricia y Medicina Materno-Fetal, panamericana –
2007.
- Jaime, Botero, Alfonso, Jubiz, Guillermo, Henao. Séptima Edición.
2004.
Internet:
- Pruebas De Bienestar Fetal Dr. Ramírez Cabrera Juan – Universidad Particular
Ricardo Palma -2008
- www.slideshare.net/malaverry /pruebas-de-bienestar-fetal-preseentation
- www. Buenastareas.com/ensayos/Pruebas-De_Bienestar-Fetal/181162.html
41
- Valor Predictivo del Perfil Biofísico Fetal en Gestantes a Termino en relación a
las Condiciones Neonatales al momento del nacimiento, Antón Talledo
- http//sisbid.unmsm.edu.pe/bibvirtualdata/tesis/salud/Anton_T_C/INTRODUCCI
ON.pdf
- Tesis sobre Perfil Biofísico como prueba diagnóstica de bienestar fetal en
pacientes de Alto Riesgo Obstétrico, que tuvieron nacimiento en el Hospital
Bertha Calderón Roque entre septiembre y diciembre de 2004 UNAM. Dra.
Tamara Méndez Núñez
- http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p_
4_p_2_promocion_de_la_salud/embarazo_y_salud/cochrane_monitorizacion_par
to.pdf
- http://es.scribd.com/doc/7250995/OBSTTRICIA-Monitoreo-Fetal-Anteparto
- www.maternidadrafaelcalvo.gov.co/protocolos/MONITOREO_FETAL.pdf
- http://www.bvs.hn/RMP/pdf/2001/pdf/Vol6-1-2001-15.pdf
- http://bvs.sld.cu/revistas/gin/vol25_2_99/gin01299.htm
- http://digeset.ucol.mx/tesis_posgrado/Pdf/Silvia%20Lorena%20Moctezuma%20
Hernandez.PDF
- http://escuela.med.puc.cl/paginas/departamentos/obstetricia/altoriesgo/UFP.html
