UNIVERSIDAD DE MAGALLANES · cada uno de ellos en la Ciudad de Punta Arenas. 52 Tabla 2 :...

UNIVERSIDAD DE MAGALLANES

FACULTAD DE HUMANIDADES, CIENCIAS SOCIALES Y DE LA SALUD

DEPARTAMENTO KINESIOLOGÍA

MEDICIÓN DE PRESIÓN INSPIRATORIA MÁXIMA EN NIÑOS Y

ADOLESCENTES, DE 8 A 17 AÑOS, PERTENECIENTES AL PROGRAMA

CRÓNICO DE LAS SALAS IRA DE LOS 5 CESFAM ENTRE LOS MESES DE

SEPTIEMBRE A NOVIEMBRE DEL AÑO 2010 Y SU CORRELACIÓN CON

VALORES DE REFERENCIA EN NIÑOS SIN PATOLOGÍAS

RESPIRATORIAS CRÓNICAS, EN LA CIUDAD DE PUNTA ARENAS,

REGIÓN DE MAGALLANES Y ANTÁRTICA CHILENA.

Tesis para optar al grado de Licenciado en Kinesiología

Alex Antonio Cisterna Marincovich Pablo Andrés Oyarzún Contreras Nicolás Alejandro Tenore Leyton

Profesor guía: Alejandra Fernández Elgueta

Licenciada en Kinesiología

Punta Arenas, Chile 2010

2

TABLA DE CONTENIDOS

Página

RESUMEN x

ABSTRACT xi

INTRODUCCIÓN 12

CAPÍTULO I EL PROBLEMA 14

1.1 Área del Problema 14

1.2 Planteamiento del Problema 14

1.3 Delimitación del Problema 14

1.4 Justificación del Problema 15

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO 16

2.1 Sistema Respiratorio 16

2.1.1 Pulmón 16

2.1.2 Bomba Respiratoria 17

2.1.2.1 Vías de Conducción 17

2.1.2.2 Área de Intercambio Gaseoso. 18

2.1.2.3 Centro de la Respiración 19

2.1.2.4 Estructuras Óseas 22

2.1.2.5 Musculatura Respiratoria 22

2.1.2.5.1 Tipos de Fibras Musculares 23

3

2.1.2.5.2 Propiedades Físicas de los

Músculos Respiratorios. 25

2.1.2.5.3 El Diafragma. 26 2.1.3 Alteraciones de Función Respiratoria y del Tórax 30

2.2 Patologías Respiratorias Crónicas del

Niño y Adolescente 32

2.2.1 Definición de Enfermedad Crónica 32

2.2.2 Enfermedades Respiratorias Crónicas. 34

2.3 Programa Atención de las Infecciones Respiratorias

Agudas (Salas IRA) 37

2.3.1 Programa IRA 37

2.4 Evaluación de la Fuerza de los Músculos Inspiratorios 38

2.4.1 Métodos de Evaluación de la Fuerza Muscular

Inspiratoria 39

2.4.1.1 Presión Transdiafragmática 39

2.4.1.2 Presión Inspiratoria Máxima (PiMáx) 40

2.4.1.2.1 Técnicas de Medición de PiMáx 42

2.4.1.2.2 Aplicación Clínica de la PiMáx 43

CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO 46

3.1 Preguntas de Investigación 46

3.2 Objetivos de Investigación 46

3.2.1 Objetivo General 46

3.2.2 Objetivos Específicos 47

3.3 Hipótesis de Investigación 47 3.4 Clasificación de las variables 48

4

3.4.1 Variable Dependiente 48

3.4.2 Variables Independientes 48

3.5 Materiales y Métodos 50

3.5.1 Tipo de estudio 50

3.5.1.1 Diseño de Investigación 50

3.5.1.2 Paradigma 50

3.5.1.3 Universo 50

3.5.1.4 Tamaño de la Muestra 50

3.5.1.5 Selección de la Muestra 51

3.5.1.5.1 Criterios de inclusión 51

3.5.2 Selección de Unidades Muéstrales 52

3.5.3 Limitaciones de la investigación 53

3.5.4 Métodos de Recolección de Datos 54

3.5.4.1 Fuentes de Recolección de Información 54

3.5.4.2 Instrumentos de Recolección de Información 55

3.5.5 Proceso de Recolección de Información 56

3.5.6 Análisis Estadístico 57

CAPÍTULO IV

RESULTADOS 59

CAPÍTULO V

CONCLUSIÓN 77 DISCUSIÓN 79

5

CAPÍTULO VI

BIBLIOGRAFÍA 80

ANEXOS 87

6

TABLAS

Página

Tabla 1 : Estratificación de la Población según el Número total de Pacientes por CESFAM y Muestra Extraída por cada uno de ellos en la Ciudad de Punta Arenas.

52

Tabla 2 : Estratificación de la Población según el Total de la Muestra Extraída por CESFAM.

53

Tabla 3 : Promedio de Peso, Talla e IMC del Género Masculino según Rangos de Edad.

64

Tabla 4 : Promedio de Peso, Talla e IMC del Género Femenino según Rangos de Edad.

65

Tabla 5 : Promedio y Desviación Estándar de la PiMáx en Género Masculino y Femenino.

66

Tabla 6 : Correlación PiMáx, Peso, Talla y Edad en Género Masculino y Femenino entre 8 a 17 años.

67

Tabla 7 : Correlación de PiMáx, Peso y Talla en Género Masculino y Femenino de 8 a 10 años.

69


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7

GRÁFICOS

Página

Gráfico 1 : Porcentaje de Muestra Extraída por cada CESFAM.

59

Gráfico 2 : Distribución de la Muestra según Género.

60

Gráfico 3 : Frecuencia de Sujetos según Grupo Etario. 60

Gráfico 4 : Distribución Porcentual por Rango de Edad en Género Masculino.

61

Gráfico 5 : Distribución Porcentual por Rango de Edad en Género Femenino.

62

Gráfico 6 : Distribución Porcentual de Patologías Crónicas. 63

Gráfico 7 : Frecuencia de Sujetos por Género según Curva de Crecimiento.

63

Gráfico 8 : Dispersión de la PiMáx y Edad en Género Masculino y Femenino de 8 a 17 años.

67

Gráfico 9 : Dispersión de la PiMáx y Peso en Género Masculino y Femenino de 8 a 17 años.

68

Gráfico 10 : Dispersión de la PiMáx y Talla en Género Masculino y Femenino de 8 a 17 años.

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74

Gráfico 19 : Comparación del promedio PiMáx en Niños y Adolescentes con Patologías respiratorias crónicas y sin Patologías de Género Masculino.

75

Gráfico 20 : Comparación del promedio PiMáx en Niños y Adolescentes con Patologías respiratorias crónicas y sin Patologías de Género Femenino.

76

9

ABREVIATURAS

APS : Atención Primaria en Salud.

ATS : American Thoracic Society.

CESFAM : Centro de Salud Familiar.

CFTR : Proteína conductora trans-membrana.

Cm : Unidad de medida en centímetros.

CmH2O : Unidad de medida en centímetros de agua.

CO2 : Dióxido de carbono.

CRF : Capacidad residual funcional.

CVF : Capacidad vital forzada.

DBP : Displasia broncopulmonar.

ERS : European respiratory Society.

FQ : Fibrosis Quística.

H2O : Agua.

IMC : Índice de masa corporal.

IRA : Infecciones respiratorias agudas.

Kg : Unidad de medida en kilogramos.

Mm : Unidad de medida en milímetros.

NCHS : National Center for Health Statistics.

O2 : Oxígeno.

OCHS : Ontario Child Health Study.

OMS : Organización Mundial de la Salud.

PDI : Presión Transdiafragmática.

PES : Presión Intraesofágica.

PGA : Presiona Intragástrica.

PiMáx : Presiona Inspiratoria Máxima.

REM : Registros Estadísticos Mensuales.

S.O.M.E. : Servicio de Orientación Médico Estadístico.

SBO : Síndrome Bronquial Obstructivo.

VR : Volumen Residual.

VVM : Ventilación Voluntaria Máxima.

10

RESUMEN

Existe escasa evidencia que evalúe la fuerza muscular respiratoria

inspiratoria de niños y adolescentes con antecedentes de enfermedades

respiratorias crónicas siendo la medición de la PiMáx una herramienta útil para

determinar en forma objetiva la fuerza de la musculatura en forma global

colaborando en el diagnostico y seguimiento de medidas terapéuticas utilizadas

en estos pacientes. El objetivo de este estudio fue obtener valores de referencia

de la PiMáx en pacientes con enfermedades crónicas de los 5 Centro de Salud

Familiar (CESFAM) de la ciudad de Punta Arenas. Las evaluaciones fueron

realizadas según lo descrito por Black and Hyatt con un vacuómetro aneroide

con rango de 0 a -200cm H2O en niños y adolescentes de entre 8 a 17 años

pertenecientes al programa crónico de las salas IRA de los 5 CESFAM de la

ciudad de Punta Arenas entre los meses de septiembre y noviembre de años

2010. La muestra estuvo conformada por 118 niños(as) y adolescentes, de los

cuales 62 (58,49%) corresponden al sexo masculino, mientras que 56 (41,51%)

correspondieron al sexo femenino. Los valores de PiMáx promedios

encontrados en hombres fueron 67,85 (DE: 19,69 cm H2O) y en mujeres 69,25

(DE: 18,46 cm H2O). La PiMáx se correlaciono en forma significativa (p=0.0001)

con las variables peso, edad y talla. Además en la comparación entre pacientes

del mismo rango de edad pero sin antecedentes crónicos de enfermedades

respiratorios se encontró una diferencia significativa (p>0,05) siendo mayores

los valores de la PiMáx en todos los pacientes sin alteraciones respiratorias

crónicas.

Palabras Claves: Patologías respiratorias Crónicas, PiMáx, Fuerza músculos

Inspiratorios, CESFAM.

11

ABSTRACT

There is little evidence to evaluate inspiratory muscle strength in children

and adolescents with a history of chronic respiratory diseases, the PiMáx

medition is a useful tool to determine objectively the strength of the muscles

working globally in the diagnosis and monitoring of therapeutic measures used

in these patients. The aim of this study was to obtain reference values of PiMáx

in patients with chronic diseases of the 5 Health Family Center in the city of

Punta Arenas. The evaluations were done as described by Black and Hyatt, with

an aneroid gauge with a range of 0 to -200cm H2O in children and adolescents

aged 8 to 17 years belonged to the IRA chronic wards of the 5 Health Family

Center of the city of Punta Arenas between September and November 2010.

The sample consisted of 118 children and adolescents, of whom 62 (58.49%)

are male, while 56 (41.51%) were females. PiMáx average values found in men

were 67.85 (DE: 19.69 cm H2O) and females 69.25 (DE: 18.46 cm H2O). PiMáx

was significantly correlated (p=0.0001) with the variables weight, age and

height. Also, the comparison between patients of the same age range, but no

history of chronic respiratory diseases, there was a significant difference (p<

0.05) being higher the values of PiMáx in all patients without chronic respiratory

disease.

Key Words: Chronic respiratory disease, PiMáx, inspiratory muscle strength,

CESFAM.

12

INTRODUCCIÓN

Durante muchos años el concepto de la patología respiratoria crónica fue

ampliamente discutido en nuestro país, hasta que la sociedad de Pediatría en

el año 1988 postuló como definición “enfermedad que tenga una duración

mayor de tres meses, que altere las actividades normales del niño, produciendo

deficiencia, incapacidad o minusvalía”.

Es de vital importancia, conocer el estado de la fuerza de los músculos

respiratorios, por medio de técnicas que sean de fácil aplicación y reproducibles

en todos los pacientes catalogados como crónicos, para conocer si la patología

de base está afectando en forma significativa en la mecánica respiratoria.

Una de las múltiples formas de evaluar la fuerza de los músculos respiratorios

es la llamada “Presión Inspiratoria Máxima” (PiMáx) que permite cuantificar no

sólo la fuerza de los músculos respiratorios inspiratorios, sino que a la vez

permite realizar el seguimiento y manejo del estado muscular en enfermedades

con compromiso de la bomba respiratoria.

En Chile el único estudio realizado a pacientes crónicos fueron los

efectuados por Rojas y Cols. Pero debido al escaso número de pacientes

evaluados y la diferencia de patologías existentes en los estudios no son

homologables para ser considerados como parámetros de referencia para una

13

correcta y apropiada valoración de niños con discapacidad de la bomba

respiratoria tanto a nivel regional como nacional.

Con todos estos datos recabados, creemos necesario la realización de

un estudio que contemple la obtención de valores de PiMáx en niños y

adolescentes, entre 8 a 17 años, que posean alguna patología considerada

como crónica, en la ciudad de Punta Arenas y que puedan ser utilizados como

guía para la obtención de valores de referencia nacionales. Estos datos serán

relacionados con talla, peso y edad como los demostrados por Rojas y Cols;

además de una comparación con datos regionales obtenidos del estudio

realizado por Fernández22(2007) en población de similar edad, pero sin

antecedentes de patologías respiratorias crónicas.

14

CAPÍTULO I

EL PROBLEMA

1.1 Área del Problema

Corresponde al área de la salud

1.2 Planteamiento del Problema

¿Cuáles son los valores de presión inspiratoria máxima en niños y

adolescentes de entre 8 a 17 años que asisten al programa crónico de las

salas de Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) y su correlación con valores de

referencia en niños sin patologías respiratorias crónicas, en la ciudad de Punta

Arenas, Región de Magallanes y Antártica Chilena?

1.3 Delimitación del Problema

Medición de la presión inspiratoria máxima, en niños y adolescentes de

entre 8 a 17 años pertenecientes al programa crónico de las salas IRA y su

correlación con valores de referencia en niños sin antecedentes de patologías

respiratorias crónicas en la ciudad de Punta Arenas, Región de Magallanes y

Antártica Chilena.

15

1.4 Justificación del Problema

La escasa información y estudios realizados a pacientes con

enfermedades respiratorias crónicas tanto a nivel nacional como internacional

que puedan ser utilizados como datos de referencia para la valoración y

seguimiento de niños y adolescentes. Solo existen datos relacionados con

PiMáx en niños y adolescentes sin antecedentes de patologías respiratorias

como los expuestos por Szeinberg & cols a nivel internacional y los propuestos

por Contreras & cols15 y Fernández22 (2007) a nivel nacional no siendo

representativos para la realidad de los pacientes en estudio.

16

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

2.1 Sistema Respiratorio.

Considerando que la función primordial del aparato respiratorio es poner

en contacto el aire atmosférico con la sangre para que tenga lugar el

intercambio gaseoso, se pueden diferenciar, cuatro grupos de estructuras, de

acuerdo a la función que desempeñan, vías de conducción aérea, área de

intercambio gaseoso, caja torácica y musculatura respiratoria con funciones de

protección y movimiento16.

2.1.1 Pulmón

Los pulmones son órganos vitales de la respiración, su función principal

consiste en conducir el aire inspirado hasta la proximidad de la sangre con el

propósito de lograr la oxigenación de la sangre32.

La división primaria de los pulmones se realiza en tres lóbulos derechos y

2 lóbulos izquierdos, esta división está dada principalmente por fisuras que

separan a dichos lóbulos28. La cual se correlaciona con la división de las vías

de conducción que penetran a éste37.

17

Los pulmones como todo órgano de los seres vivos reciben una doble

inervación parasimpática por los nervios vagos, simpática a partir de los

troncos simpáticos cervicales inferiores y torácicos superiores28.

La irrigación del pulmón está dada por la arteria pulmonar la cual nace

del ventrículo derecho del corazón con el nombre de tronco pulmonar, esta

sangre que llega a los pulmones es desoxigenada (sangre venosa), la arteria

pulmonar se divide en arterias lobares y luego en arterias segmentarias hasta

llegar a una densa malla que rodea los alvéolos llamada capilares bronquiales,

luego del intercambio gaseoso las cuatro venas pulmonares transportan sangre

oxigenada, la cual desemboca en la aurícula izquierda siendo posteriormente

expulsada al sistema circulatorio sistémico gracias a la contracción del

ventrículo izquierdo 53.

2.1.2 Bomba Respiratoria

2.1.2.1 Vías de Conducción

Las vías aéreas consisten en una serie de conductos que se ramifican,

los cuales a medida que penetran las profundidades del pulmón se vuelven más

pequeños y más numerosos. Las vías de conducción comienzan en la nariz

descendiendo por la tráquea,se inicia en el cuello y termina en el tórax

dividiéndose a la altura del disco intervertebral que une la quinta con la sexta

vertebra torácica en dos ramos: los bronquios principales derecho e izquierdo

cada uno se dirige hacia el respectivo pulmón donde penetra este por los hilios

pulmonares, estos bronquios se dividen a su vez en bronquios lobulares (tres

derechos y dos izquierdos) cada uno proporcionará bronquios segmentarios,

este proceso de ramificación sigue de forma sucesiva 16 generaciones

18

abarcando gran parte del área del pulmón hasta llegar a los bronquiolos

terminales16 , estos son la vía de conducción más pequeña , la división hasta

acá descrita sólo conduce el aire inspirado hacia regiones más periféricas del

pulmón ya que debido a la ausencia de alveolos no participa en el intercambio

gaseoso razón por la cual es definido como un “espacio muerto anatómico”54.

2.1.2.2 Áreas de Intercambio Gaseoso

El intercambio gaseoso se lleva a cabo en los alveolos, que son

verdaderos sacos de aire con forma poligonal, este contenido aéreo se

encuentra en constante renovación, posee una delgada membrana, la cual esta

tapizada por una verdadera malla capilar, y forma la barrera aire-sangre21.

La mayor parte de los alveolos se abren en un saco alveolar o en un

conducto alveolar, pero unos pocos se abren directamente en los bronquiolos

respiratorios, es por esto que la participación de los poros de Kohn permite la

comunicación entre alveolos contiguos. La cavidad alveolar se encuentra

tapizada por dos tipos de células los neumocitos tipo I y los neumocitos tipo II50.

Los neumocitos tipo I representan el 40% de la población celular de los

alveolos, pero forman el 90% de la superficie alveolar debido a que son

aplanadas y extensas, se encuentran unidas por estrechas uniones. Contienen

escasa mitocondrias y su citoplasma ofrece una delgada cobertura a su

membrana basal alveolar, lo que favorece el fácil paso de los gases a través de

ella.

Los neumocitos tipo II: representan el 60% de la población alveolar, a pesar de

esto sólo ocupan el 5 a 10% de la superficie alveolar, a diferencia de los

neumocitos tipo I, son células redondeadas con un citoplasma rico en

mitocondrias su función es sintetizar el surfactante pulmonar, esta sustancia es

19

la encargada de disminuir la tensión superficial impidiendo así el colapso

alveolar, además de cumplir funciones metabólicas y reparadoras de daños

producidos en los alveolos50.

2.1.2.3 Centro de la Respiración

Para que todas estas estructuras anatómicas cumplan su función

primordial que es el intercambio gaseoso para la oxigenación celular deben

existir estructuras neuronales capaces de poner en funcionamiento esta

maquinaria21.

Es por esto que los centros de la respiración se encuentran como un

grupo de neuronas dispuesta en forma bilateral en el bulbo raquídeo y en la

protuberancia del tronco encefálico, las cuales se encuentran divididas en 3

grupos principales cada uno de los cuales posee funciones diferentes.

1. El primer grupo es el encargado de la inspiración el cual está conformado

por el grupo respiratorio dorsal, el cual está localizado en la porción

ventral del bulbo.

2. El segundo grupo participa en la espiración, conformado por el grupo

respiratorio ventral, el cual se encuentra en la zona ventrolateral del

bulbo raquídeo.

3. La frecuencia y la profundidad de la respiración: está dada por el centro

neumotáxico, que está localizado dorsalmente en la porción superior de

la protuberancia anular del bulbo raquídeo.

La mayor parte del grupo respiratorio dorsal o inspiratorio se encuentra

en la longitud del bulbo raquídeo, específicamente en el interior del núcleo del

tracto solitario, éste núcleo es la terminación sensitiva del nervio vago y

glosofaríngeo que trasmiten información sensitiva hacia el centro de la

20

respiración principalmente desde quimiorreceptores periféricos y

barorreceptores, estos generan como respuesta el ritmo básico de la

respiración42.

La fase de la inspiración se realiza en forma de “rampa” debido a que la

descarga no es instantánea sino que posee un comienzo lento el cual va en

aumento durante aproximadamente 2 segundos, luego de esto se interrumpe de

forma súbitamente durante aproximadamente 3 segundos siguientes en los

cuales se inactiva el diafragma comienza el retroceso elástico y pasivo del

pulmón lo que genera la fase de espiración, este mecanismo de rampa posee

dos ventajas principales:

1. Permite controlar la velocidad de modo que en la respiración forzada

esta rampa aumenta rápidamente llenando de esta misma manera los

pulmones.

2. Control del instante en que se interrumpe la rampa: dependiendo en qué

momento se interrumpa la rampa el tiempo que dura la inspiración será

menor o mayor lo que afectará directamente a los tiempos de espiración,

esta función se encuentra regulado por el centro neumotáxico16.

El grupo respiratorio ventral o espiratorio a diferencia de los grupos de

neuronas dorsales o inspiratorias siempre se encuentran en estado de

inactividad durante la respiración tranquila, estas se activarán para entregar

información a la musculatura abdominal durante períodos de respiración

extenuantes o demandantes. Por lo tanto se puede deducir que la respiración

normal y cotidiana es prácticamente controlada en su totalidad por el grupo

dorsal41.

21

Receptores:

Además del control de la actividad respiratoria por el centro respiratorio

existe otro mecanismo fundamental para el control de la respiración, éste

mecanismo de receptores es dividido en quimiorreceptores, mecanorreceptores

y receptores musculares.

Los quimiorreceptores se encuentran en su gran mayoría en los cuerpos

carotideos y aórticos. Estos trasmiten señales nerviosas a los centros

respiratorios del encéfalo cuando existen modificaciones de oxígeno, y además

son en menor medida sensible a los cambios de concentración de dióxido de

carbono.

Los mecanorreceptores responden a estímulos del tipo mecánico que

afectan el entorno, estos se encuentran ubicados en vía aérea superior,

tráquea, pulmones y caja torácica.

Los receptores musculares que existen en los músculos respiratorios son

los órganos tendinosos de Golgi y los husos neuromusculares, estos se

distribuyen de forma variable según el músculo. En el diafragma predominan

los órganos tendinosos de Golgi, estos controlan principalmente la fuerza

muscular generada, mientras en los músculos intercostales predominan los

husos neuromusculares, los cuales regulan la longitud de la fibra muscular.

Limitación de la inspiración:

Además de los mecanismos de control del sistema nervioso central que

actúan en el tronco encefálico existen señales nerviosas emitidas por los

pulmones contribuyendo a regular la respiración, gracias a receptores de

distensión ubicados en las paredes musculares de los bronquios y bronquiolos.

22

Estos receptores de distensión envían información a través del nervio vago

hacia el grupo de neuronas dorsal cuando los pulmones se encuentran

sobredistendidos, cuando esto ocurre se detiene automáticamente la

inspiración, esta respuesta a la distensión excesiva del pulmón se llama reflejo

de Hering-Breuer.

2.1.2.4 Estructuras Óseas

Los principales componentes de la caja torácica son huesos que, por su

rigidez brindan protección y soporte para la inserción de los músculos

respiratorios cuya actividad depende la ventilación47. Está constituida por la

columna vertebral torácica, sobre la cual articulan las 12 costillas de cada

hemitórax. El movimiento del tórax ha sido comparado a la del asa de un balde

cuyos puntos de giro son: en su extremo anterior el esternón y en el posterior la

columna54. Al elevarse el vértice del arco, que en reposo se encuentra más bajo

que los puntos de giro, se produce su alejamiento de la línea media a medida

que la costilla se acerca hacia la horizontal. Esto significa un aumento del

diámetro transversal del tórax lo cual provoca una disminución de la presión

intratorácica penetrando aire al aparato respiratorio. Lo contrario ocurre cuando

las costillas vuelven a su posición de reposo provocando la salida de dicho aire.

2.1.2.5 Musculatura Respiratoria

El tejido muscular posee la cualidad de contraerse, esta acción se realiza

siguiendo la teoría del filamento deslizante en la cual los filamentos de actina se

deslizan sobre los de miosina hacia el centro del sarcómero. Existen tres tipos

de tejido muscular29:

23

a) Músculo esquelético: es el responsable del movimiento y respiración, es

llamado comúnmente músculo voluntario, debido a la disposición de las

proteínas estructurales aparecen estriaciones transversales es por eso

la denominación de músculo estriado5.

b) Músculo liso: los órganos ahuecados como los vasos sanguíneos, tubo

digestivos, útero y vejiga para cumplir sus funciones necesitan de una

contracción lenta y sostenida la cual es proporcionada por el músculo

liso, el cual está sometido a control autónomo y hormonal, debido a esto

es llamado músculo involuntario, la disposición de sus proteínas no

provoca la presencia de estriaciones, de ahí la denominación de músculo

liso.

2.1.2.5.1 Tipos de Fibras Musculares:

Según la observación macroscópica existen dos tipos de fibras, rojas y

blancas41.

a) Las fibras rojas son de un tamaño menor conteniendo gran cantidad

de mioglobina, abundantes mitocondrias y además poseen una rica

vascularización.

b) Las fibras blancas son de mayor tamaño en un corte transversal,

contienen evidentemente menor cantidad tanto de mioglobina como

de mitocondrias, a pesar de esto son abundantes en glucógeno y

enzimas glucolíticas10.

Es posible clasificar las fibras musculares en base a la función contráctil

de éstas, existiendo así dos principales grupos: fibras de contracción lentas y

fibras de contracción rápidas.

24

a) Fibras de contracción lenta: estas son fácilmente estimulables, pero

poseen una velocidad de conducción relativamente lenta que oscila entre

50 – 80 m/seg, estas fibras son más pequeñas, a su vez los nervios que

llegan a éstas son más pequeños, poseen una vascularización y redes

capilares más extensas aportando así cantidades adicionales de

oxígeno, además poseen números muy elevados de mitocondrias y

hemoglobina, esto sumado a que los impulsos nerviosos son de baja

frecuencia no provoca la aparición de fatiga9.

b) Fibras de contracción rápidas son difícilmente estimulables debido a que

poseen un umbral mayor, es por esto que se estimulan con mayor

dificultad alcanzando mayor velocidad de conducción 70-110m/seg, son

fibras notablemente más grandes con el fin de alcanzar mayor fuerza de

contracción, poseen altas cantidades de enzimas glucolíticas, tienen una

extensión menos extensa de vascularización y menor cantidad de

mitocondrias. Los impulsos nerviosos que llegan a este tipo de fibras son

de alta frecuencia lo que conlleva a una aparición temprana de fatiga9.

En la actualidad se han unificado las características estructurales

funcionales y metabólicas obteniendo una nueva clasificación23:

a) Fibras tipo I: son aquellas fibras que poseen un metabolismo

preferentemente del tipo aeróbico, es característica una oxidación lenta

de la glucosa y menor aparición de fatiga, estas fibras son de contracción

lenta es decir fibras rojas.

b) Fibras tipo II: poseen un metabolismo intermedio entre aeróbico y

anaeróbico, poseen una oxidación de la glucosa rápida y una

fatigabilidad intermedia10.

25

c) Fibras tipo IIb: este tipo de fibras son muy sensibles a la fatiga debido a

que poseen una oxidación de glucosa muy rápida, gracias a esto

proveen una contracción rápida y potente.

Tipos de fibras en músculos respiratorios

El diafragma el principal músculo de la inspiración en individuos

promedio presenta un 80% de fibras resistentes a la fatiga (55% tipo I y 25%

tipo II), lo que al ser comparado con el músculo esquelético de las extremidades

es muy superior ya que estos presentan solo un 40% de fibras resistentes a la

fatiga lo que además se correlaciona con el porcentaje de mitocondrias. Los

demás músculos que ayudan en la respiración poseen proporciones variadas

de fibras tipo I: intercostales externos 46-66%, escalenos 60-65% y

abdominales 30-60%.

La proporción de cada tipo de fibra será relacionada directamente con la

función, fuerza de contracción y fatigabilidad de cada uno de los músculos, así

los que presentan altos índices de fibras tipo I (diafragma e intercostales

externos) se encuentran preparados para realizar esfuerzos de baja intensidad

pero prolongados en el tiempo, mientras que aquellos que presenten

predominio por fibras tipo II serán utilizados sólo para esfuerzos de corta

duración pero intensos, como en ejercicios extenuantes9.

2.1.2.5.2 Propiedades Físicas de los Músculos Respiratorios:

La musculatura respiratoria es evaluada en dos ámbitos de suma

importancia como es la fuerza y la resistencia. La primera la podemos definir

como la tensión máxima que pude generar el músculo en contracción máxima,

en el caso de la evaluación del diafragma seria la presión máxima generada por

este músculo en una inspiración forzada máxima. Mientras que la resistencia se

26

evalúa manteniendo esta presión por un tiempo determinado permitiendo

conocer el grado de fatiga que presenta dicho músculo.

Las variantes más significativas que determinan la fuerza muscular son el

sexo, la edad y la masa muscular además de las propiedades mecánicas

propias de los músculos.

Relación longitud-tensión:

Se ha demostrado que existe una longitud óptima para lograr una

contracción muscular ideal, variaciones de esta longitud, alteran el grado de

contracción y el gasto energético para realizar la contracción. En el caso del

músculo principal de la respiración (diafragma) se determinó que la longitud

ideal para una contracción eficiente es inmediatamente posterior a una

espiración normal9.

Relación fuerza-frecuencia:

Es la capacidad del músculo de aumentar su fuerza de contracción a

medida que aumenta el estímulo eléctrico, ésta es proporcional sólo por pocos

segundos debido a que aparece una inflexión en la curva a consecuencia de la

aparición de fatiga.

2.1.2.5.3 El Diafragma

El diafragma es el principal músculo de la respiración tanto tranquila

como forzada, se contrae con una frecuencia de al menos 10 veces por minuto

durante toda la vida, esta actividad prolongada y continua es posible gracias a

27

sus propiedades ya que si bien es un músculo esquelético posee características

químicas y enzimáticas que lo hacen ser similar al miocardio destacando su alto

contenido de mitocondrias, la capacidad de metabolizar lactato, gran flujo

sanguíneo el cual puede aumentar de 5 a 6 veces dependiendo de la carga

realizada, gracias a estas cualidades cumple su función de órgano vital9-41.

El diafragma forma un tabique músculotendinoso que separa la cavidad

abdominal de la cavidad torácica, posee una forma de bóveda la cual tiene

como característica una convexidad superior en donde es más acentuada en el

lado derecho tanto en respiración normal como forzada12.

El diafragma se divide en dos porciones principales, el centro tendinoso y

una porción periférica muscular los cuales se describen a continuación.

a) Centro tendinoso: El centro frénico es un tendón muy resistente ubicado

en la porción central del diafragma, su contorno es irregular y se dice que

posee una forma de trébol el cual se divide en anterior, derecho e

izquierdo siendo de suma importancia el espacio entre la “hoja” anterior

y derecho debido al paso de la vena cava47.

b) Porción periférica del diafragma: La porción muscular del diafragma

posee tres inserciones principales a nivel de columna lumbar, costillas y

esternón.

a. Porción lumbar del diafragma: se divide en porción medial y

lateral:

i. Porción medial o también llamado pilar del diafragma se

extiende desde el cuerpo de la segunda vértebra lumbar

28

hasta la cuarta lumbar y discos intervertebrales ubicados

entre ellas.

ii. Porción lateral: el pilar lateral de la porción lumbar del

diafragma se inserta en el arco del músculo psoas

terminando superiormente en las porciones laterales de la

escotadura posterior del centro frénico.

b. Porción costal: la porción costal del diafragma se inserta en la

cara interna de los últimos 6 arcos costales, siendo la inserción en

los tres últimos arcos costales de vital interés debido a la unión

con los fascículos del músculo transverso abdominal47.

c. Porción esternal: la porción esternal del diafragma está constituida

por un sólo fascículo muscular situado en la línea media el que se

inserta en la apófisis xifoides e incluso algunas fibras pueden

llegar hasta la línea alba28.

Inervación:

La inervación del diafragma procede de los nervios frénicos, los cuales

se originan en la médula cervical.

Irrigación:

Está dada por la arteria mamaria interna, a la altura del diafragma se

origina la arteria músculofrénica la cual se orienta hacia la porción anterior y

lateral del diafragma, además recorre en sentido de derecha a izquierda por la

cara cóncava del diafragma la arteria diafragmática, ésta es una rama de la

aorta abdominal, ambas arterias se anastomosan entre sí agregando pequeñas

29

ramas provenientes de las arterias intercostales, pudiendo formar círculos

vasculares dentro del músculo.

Acción:

La acción principal del diafragma es la inspiración, debido a que su

contracción provoca un aumento de los tres diámetros del tórax. Esto ocurre en

respuesta a la contracción de las distintas fibras del diafragma en conjunto9.

Al contraerse las fibras diafragmáticas enderezan la curvatura propia de

éste con lo que abaten el centro tendinoso provocando un aumento del

diámetro vertical.

Estas fibras musculares diafragmáticas toman posteriormente el centro

tendinoso como punto fijo elevando de esta manera las costillas, cuando esto

ocurre las costillas se dirigen lateralmente desplazando al esternón hacia

anterior aumentando así el diámetro anteroposterior y transversal de la caja

torácica.

El aumento de los diámetros de la caja torácica producto de la contracción

del diafragma es traducido a un aumento y descenso de presiones en las

cavidades torácicas y abdominales. Cuando ocurre una contracción del

diafragma se inicia la inspiración con la correspondiente entrada de aire debido

a un aumento de la presión del abdomen (presión intragástrica) y con la

consiguiente disminución de la presión torácica (presión intraesofágica) a

medida que progresa la inspiración la presión intrabdominal se hace más

positiva y la presión intrapleural más negativa, la diferencia de presiones que

se generan entre el abdomen y el tórax se denomina presión

transdiafragmática16.

30

Cuando el diafragma se contrae en una respiración normal, es decir, a

volumen corriente el nivel de la cúpula diafragmática se desplaza alrededor de

1 cm, en cambio en una inspiración y espiración forzada el desplazamiento de

éste puede llegar a 10 cm.

Los músculos intercostales externos conectan las costillas adyacentes y

transcurren hacia abajo y hacia adelante, al contraerse traccionan las costillas

hacia arriba y adelante, lo cual aumenta los diámetros laterales y

anteroposterior del tórax, el diámetro lateral aumenta por el movimiento de las

costillas en “asa de balde”54.

Los músculos accesorios de la respiración son los escalenos que elevan las

primeras costillas y el esternocleidooccipitomastoídeo que elevan el esternón.

Estos músculos son utilizados principalmente en ejercicios extenuantes por lo

que no son reclutados usualmente en un respiración tranquila.

2.1.3 Alteraciones de la Función Respiratoria y del Tórax

La capacidad del aparato respiratorio está dada por la indemnidad de la

bomba formada por los músculos respiratorios que son la parte activa, además

de las estructuras pasivas y de soporte óseo que son los encargados de dar

puntos de apoyo y protección a la parte activa de esta bomba.

Cualquier alteración anatómica producida en la estructura ósea, que dan

sustento a la musculatura respiratoria comprometerá la correcta y efectiva

contracción de dicha musculatura, lo que generará desventajas biomecánicas y

la posterior fatiga. Dentro de las alteraciones de la caja torácica más común se

encuentra la cifoescoliosis.

31

Cifoescoliosis:

Gran parte de los casos son de causa idiopática, se trata de una

alteración tridimensional, es decir en el plano sagital, coronal y transversal

produciendo una deformación en la columna vertebral, lo que a su vez

desencadena una alteración en la parrilla costal apareciendo así una

protuberancia llamada giba costal. Estas alteraciones provocan mayor rigidez y

posturas anómalas tanto para músculos como para estructuras óseas, lo que

según la curva de longitud-tensión estos músculos se encontraran en

desventaja biomecánica lo que conlleva a fatiga temprana de los músculos

encargados de la respiración, con la consecuente insuficiencia respiratoria y

retención de Dioxido de Carbono (CO2)16.

La función de la musculatura respiratoria en situaciones de reposo dista

mucho de la verdadera capacidad, dejando así una gran reserva que es

guardada sólo para situaciones que así lo ameriten. En cambio en ciertas

patologías y situaciones especiales puede ocurrir aumento del trabajo

respiratorio lo que trae consigo la fatiga y debilidad muscular.

La fatiga se define como la incapacidad de un músculo para continuar

desarrollando la fuerza y velocidad de contracción necesaria para los

requerimientos metabólicos 41, la cual se revierte con el reposo. La debilidad en

cambio es una incapacidad no variable de generar fuerza la cual no es

reversible con el reposo, ambos son factores que conllevan a hipoventilación y

retención del CO216.

Factores que aumentan las demandas energéticas:

a) Aumento del trabajo respiratorio

Aumento de la resistencia de la vía aérea.

32

Disminución de la distensibilidad pulmonar.

Disminución de la distensibilidad del tórax.

b) Disminución de la fuerza inspiratoria

El aumento de la capacidad residual funcional que ubica a los músculos

inspiratorios en un estado de semi-inspiración proporciona una desventaja

biomecánica según la curva longitud-tensión debido a estar por debajo de la

longitud óptima de contracción, por esta razón el diafragma se aplana no

generando el aumento del diámetro vertical del tórax.

c) Disminución de la eficiencia muscular

Se pierde la relación entre el trabajo generado con la energía consumida

para la realización de dicho trabajo.

2.2 Patologías Respiratorias Crónicas del Niño y Adolescente

2.2.1 Definición de Enfermedad Crónica

Remontando a la historia de las definiciones de Enfermedad crónica se

pueden encontrar en la literatura muchas referencias44-51-34, dentro de las más

importantes, las cuales sentaron las bases de lo que hoy conocemos como

patología o enfermedad crónica son las descritas por:

a) Estudio de National Center for Health Statistics (N.C.H.S USA - 1981)

quienes definen como enfermo crónico aquel que tiene una condición

de más de tres meses de duración que limita las funciones normales

del niño, o bien aquel que por su condición crónica ha sido

33

hospitalizado por más de un mes. Se incluye en la definición a niños

con enfermedades consideradas crónicas como el asma bronquial57.

b) Pless y Cols plantearon como crónica a cualquier condición de salud

de tres o más meses de duración y que no tenga solución43.

c) O.C.H.S: la define como cualquier niño que tenga una condición de

salud que limite sus actividades de la vida diaria por más de seis

meses57.

d) O.M.S: la define como grados de discapacidad para lo cual usa

sinónimos como deficiencia, incapacidad y minusvalía57.

En Chile el planteamiento de una definición consensuada estuvo a cargo

del comité de enfermedades crónicas de la Infancia, que bajo el alero de la

sociedad de Pediatría en 1988 proponen como definición de patología crónica

a cualquier enfermedad que tenga una duración mayor de tres meses, que

altere las actividades normales del niño, produciendo deficiencia, incapacidad o

minusvalía. También se incluye a aquella condición que requiera hospitalización

continua por 30 o más días20.

Si bien el comportamiento epidemiológico de las enfermedades crónicas

varía de acuerdo a tipo de población, edad, sexo, zona geográfica, avances en

materia de salud, etc. La supervivencia de estos niños en los últimos años es

claramente exponencial, todo esto se debe al desarrollo tecnológico de la

medicina, los avances en el cuidado intensivo neonatal, pediátrico y la

aplicación de esquemas terapéuticos más efectivos, que en su conjunto han

aumentado la expectativa de vida de niños que antes hubiesen muerto56.

Este aumento de pacientes que logran sobrevivir ha permitido aumentar

el “pool” de genes anómalos en la población, lo que hace más probable que

estas enfermedades tiendan a manifestarse con mayor frecuencia. Por lo tanto

34

si se considera una incidencia estable junto con una sobrevida mayor de estos

niños, se tendrá una prevalencia creciente20.

En Chile, existe escasa información acerca de la prevalencia de las

enfermedades respiratorias crónicas debido a una escasa precisión y

subjetividad de las definiciones de algunas enfermedades.

2.2.2 Enfermedades Respiratorias Crónicas

Displasia Broncopulmonar (DBP)

El término de displasia broncopulmonar fue descrito por Nortway y cols en

1975 quienes la definieron como patología que se presentaba en recién nacidos

prematuros con síndrome de diestress respiratorio que habían recibido altas

concentraciones de Oxigeno (O2) asociados a ventilación mecánica con altas

presiones en las vías aéreas, alterando la estructura de la musculatura lisa

bronquial. Luego en las publicaciones de Bancalari y cols modificaron la

definición en 1979 y 2002 logrando la que se conoce hoy en día como DBP7.

Displasia Bronco pulmonar se define finalmente como una enfermedad crónica

de la vía aérea de un prematuro que tuvo requerimientos de oxígeno mayor de

21% durante 28 días o más33.

Manifestaciones Clínicas: dentro de las manifestaciones clínicas de la

displasia broncopulmonar se puede encontrar un aumento de la resistencia de

la vía aérea, hiperreactividad bronquial, distensibilidad pulmonar disminuida,

presencia de edema pulmonar en forma persistente o recurrente, capacidad

residual aumentada y complicaciones cardiovasculares tales como hipertensión

pulmonar o sistémica 25-48.

35

Asma

Asma puede ser definido como una patología que se manifiesta con

inflamación crónica de la vía aérea, en las que intervienen diferentes tipos

celulares, particularmente mastocitos, eosinófilos y linfocitos48. En individuos

susceptibles esta inflamación puede estar asociada a períodos de

hiperreactividad bronquial con episodios recurrentes de sibilancias, disnea,

opresión torácica y tos, presentando un ritmo circadiano (noche o

madrugada)25. Además se presenta con obstrucción bronquial difusa de

intensidad variable que puede ser reversible en forma espontánea o con

tratamiento. La inflamación también causa un aumento en la respuesta de la vía

aérea a diversos estímulos.

Manifestaciones Clínicas: El cuadro se caracteriza por episodios

recurrentes de obstrucción bronquial, disnea, tos y expectoración a veces difícil

de eliminar asociado finalmente a sibilancias que el paciente puede percibir con

facilidad e inclusive se pueden escuchar a distancia. Si estos síntomas se

mantienen en el tiempo aparecerán las manifestaciones de insuficiencia

respiratoria aguda con sensación de asfixia y muerte inminente25-48.

A la exploración física el niño se encuentra angustiado, polipneico,

taquicardico y diaforético (sudorativo), sibilancias audibles a distancia o

fácilmente reconocibles a la auscultación, retracciones intercostales,

supraclaviculares. La existencia de un tórax silente es considerado como mal

pronóstico debido a que se está movilizando poco flujo aéreo debido a la fatiga

muscular acentuada14-48.

Lo habitual es que la patología se presente con períodos de remisiones y

exacerbaciones, periodos asintomáticos de duración variable, a veces

persistencia e incremento de los síntomas que se modifican poco con las

36

medidas terapéuticas. Pueden existir variaciones en la presentación descrita

tanto interpaciente como intrapaciente.

Fibrosis Quística (FQ)

Es una enfermedad considerada genética con característica autosómica

recesiva letal más frecuente en la raza caucásica. Es una enfermedad

multisistémica de evolución crónica y progresiva que presenta grandes

variaciones fenotípicas según los diversos grupos estudiados17. A pesar de los

adelantos científicos y la mayor sobrevida de los niños con patologías crónicas

en Chile del total de pacientes con FQ solo un 14,2 % es mayor de 18 años, no

siguiendo la tendencia mundial que estima que los pacientes con FQ de un 45%

de pacientes mayores de edad.

La enfermedad se produce por una mutación en el gen que codifica la

proteína reguladora de la conductancia trans-membrana de la FQ (CFTR),

ubicado en el brazo largo del cromosoma 7. A la fecha se han encontrado más

de 1.400 mutaciones que la determinan, siendo la más común la llamada

DF508. El defecto de la proteína provoca un trastorno del transporte de cloro y

sodio por las células de los epitelios, generándose un gran espesamiento de las

secreciones, que determina daños en los epitelios secretores, siendo los

principales órganos afectados el pulmón, páncreas, hígado, piel y aparato

reproductor13.

Manifestaciones Clínicas: a pesar de ser una enfermedad multisistémica

las manifestaciones clínicas clásicas son las implicancias pulmonares

asociadas a diarrea crónica19.

37

Las implicancias a nivel pulmonar son las responsables de la

morbimortalidad de alrededor del 95% de los pacientes con FQ, pudiéndose

manifestar en diferente cuantía entre los portadores48.

La expresión en niños mayores de un año son obstrucción bronquial, tos

como síntoma constante, con secreciones mucosas purulentas. Hay grados

variables de deformidad torácica, con aumento del diámetro anteroposterior. La

auscultación del tórax es variable, en general sin ruidos agregados en los

períodos intercríticos y con crepitaciones en las exacerbaciones infecciosas o

en niños con compromiso severo33-48.

2.3 Programa Atención de las Infecciones Respiratorias Agudas

(Salas IRA)

2.3.1 Programa IRA

Los indicadores en salud de Chile se han logrado posicionar en forma

favorable a nivel latinoamericano permitiendo disminuir los índices de

desnutrición y algunas epidemias (diarrea) debido al fomento e implementación

de políticas públicas destinadas a la prevención y el trabajo comunitario. Este

panorama favorable fue cambiando a partir de alrededor de 1982 cuando en

Chile comienzan a aumentar las tasas de mortalidad por neumonía en contraste

con la tasa de mortalidad general que persistía con tendencia a la baja40.

Por los antecedentes expuestos anteriormente especialistas neumólogos

del área sur de la ciudad de Santiago de Chile intentan dilucidar cuáles eran las

causas y las posibles soluciones para esta problemática que afectaba a la

ciudadanía52.

38

Sólo hasta los años 1986 – 1987 se pudo dilucidar que las muertes

producidas eran a causa de neumonía de agente preferentemente viral y no una

broncoaspiración como se pensaba11.

En relación a la morbilidad, llamó la atención la importancia del Síndrome

Bronquial Obstructivo (SBO) como una de las principales causas de consulta

pediátrica en los centros de salud del nivel primario (APS), los servicios de

urgencia y de hospitalización24. Accesoriamente, una publicación realizada con

anterioridad por el mismo equipo ya había demostrado la importancia del SBO

como factor de riesgo de neumonía (más del 60% de los niños hospitalizados

por esta enfermedad conllevaban el antecedente de SBO recurrente) 30.

2.4 Evaluación de la Fuerza de los Músculos Inspiratorios

Producto de la forma de inserción y tipo de efectos que posee la

musculatura respiratoria, es imposible la medición de sus características de

forma directa en comparación a un músculo esquelético el cuál se logra medir

fácilmente (fuerza generada, grado de acortamiento y velocidad de

contracción).

Para la musculatura respiratoria se utilizan las presiones como índice de

fuerza (fuerza=presión/área), al igual que el músculo esquelético ésta

dependerá de su longitud inicial; el flujo aéreo alcanzado, como índice de la

velocidad de contracción y los cambios en el volumen pulmonar expresa la

contracción muscular16.

Las maniobras que se utilizan para determinar la presión máxima que puede

generar la musculatura respiratoria pueden ser de forma voluntaria e

involuntaria, siendo en este caso, las maniobras voluntarias las más

importantes, que son6:

39

1. La maniobra respiratoria estática, se denomina así debido a que no se

acompañan de flujo aéreo, evalúan la musculatura respiratoria durante

una contracción isométrica e implican ejecución de la contracción

muscular a isovolumen pulmonar12.

2. La maniobra dinámica, la cual la contracción muscular es acompañada

de flujo aéreo y acortamiento muscular de forma concéntrica9.

Para las maniobras tanto estáticas como dinámicas, la medición de los

cambios de presión puede realizarse a cualquier volumen pulmonar12.

2.4.1 Métodos de Evaluación de la Fuerza Muscular Inspiratoria

Existen 2 métodos para evaluar la fuerza de la musculatura inspiratoria, los

cuales son12:

1. Método invasivo: Presión Transdiafragmática (Pdi)

2. Método no invasivo: Presión inspiratoria máxima (PiMáx)

2.4.1.1 Presión Transdiafragmática

Refleja la presión generada por el diafragma durante un esfuerzo

inspiratorio. En cada contracción el diafragma genera un cambio de presión

tanto a nivel de tórax (presión negativa) y abdomen (presión positiva) como

resultado de su desplazamiento como émbolo en sentido céfalo-caudal45. La

diferencia de estas dos representa exclusivamente la presión generada por el

diafragma, y está dada por la diferencia entre la presión gástrica y la presión

esofágica12. La evaluación de la Pdi es posible en los laboratorios de función

40

respiratoria mediante la introducción de un catéter con balón distal en la cavidad

gástrica y otro en la luz del esófago. Los catéteres se introducen por la nariz y

se conectan a transductores de presión y a un sistema de registro previamente

calibrados. La presión medida en esófago (Pes) es representativa de la presión

pleural, mientras que la presión intra-gástrica (Pga) refleja la de la cavidad

abdominal 45. El paciente debe evitar la ingesta de alimentos por un período de

al menos 2 a 3 horas previo a la realización de la prueba6.

La ventaja que este método posee es que se permite una exploración

específica para el diafragma, que resulta relativamente sencilla y con aceptable

reproducibilidad. Además, no requiere que las vías aéreas superiores estén

totalmente permeables. Sin embargo, la principal desventaja es su carácter

invasivo debido al paso del catéter6 y la dependencia de la calidad de la

maniobra voluntaria del paciente45. Se recomienda esta prueba sólo como un

instrumento de investigación o en laboratorios de función de los músculos

respiratorios2.

2.4.1.2 Presión Inspiratoria Máxima

Una forma no invasiva de evaluar la fuerza máxima del conjunto de la

musculatura inspiratoria es a través de la presión inspiratoria máxima (PiMáx)3.

La PiMáx por definición corresponde a la presión que se genera en la

boca durante un esfuerzo inspiratorio máximo con la vía aérea ocluida o

semiocluida, a partir de la capacidad residual funcional (CRF) o volumen

residual (VR)3.

41

Es una prueba sencilla que permite evaluar en forma global la fuerza de

los músculos respiratorios. Esta prueba mide la presión en cm H2O o mmHg,

generada por los músculos respiratorios al realizar una maniobra inspiratoria o

en contra de una vía aérea ocluida o semiocluida. Esta medida puede ser

realizada en diferentes niveles (nariz, esófago y estómago) por medio de la

introducción de sondas con balones conectadas a transductores de presión. Sin

embargo la más comúnmente realizada por su carácter no invasivo es la

medida de la presión en boca que se realiza con una boquilla especial y un

adaptador al cual se conecta el transductor de presión. La PiMáx es un índice

representativo de la fuerza global de los músculos inspiratorios (diafragma e

intercostales externos como los más importantes) además de un conjunto de

variables como las relaciones de longitud-tensión, frecuencia de estimulación y

velocidad de contracción que presentan dichos músculos. El método más

común para la medida de estas presiones es el propuesto por Black y Hyatt26.

Debe tenerse en cuenta que las maniobras pueden realizarse a

diferentes volúmenes pulmonares y por ello los resultados deben ser

interpretados cuidadosamente. Se ha determinado que la PiMáx debe ser

realizada desde volumen residual (VR) ya que a medida que se aumenta el

volumen pulmonar esta tiende a ser menor a consecuencia de la disminución de

la longitud de los músculos inspiratorios especialmente el diafragma45.

2.4.1.2.1 Técnica de Medición de la PiMáx

La medición de la PiMáx ha sido estandarizada por la ATS y ERS con el

fin de disminuir la variabilidad entre los resultados obtenidos por los diferentes

estudios realizados3.

42

Para realizar la medición el paciente debe estar en posición sedente,

debe recibir todas las instrucciones necesarias antes de realizar la maniobra.

Para prevenir fugas de aire alrededor de la boquilla se debe mantener los labios

adosados a esta, se recomienda el uso de las manos del evaluador o de un

asistente para controlar la acción de los músculos de las mejillas (buccinadores)

durante la maniobra1. Se le solicita al paciente que exhale de manera suave

pero completamente (para poder llegar a volumen residual) y que luego inhale

lo más fuerte y rápido como le sea posible4.

La presión inspiratoria debe ser mantenida por lo menos durante 1.5

segundos para lograr un buen registro de ésta3. Se pueden realizar hasta ocho

intentos, entre cada uno deben realizarse pausas entre 30-60 segundos4. El

valor máximo de tres maniobras que varían menos del 20% es registrado3.

Es de vital importancia animar al paciente para que realice una buena

inspiración, ya que la PiMáx es un parámetro dependiente del esfuerzo

voluntario del paciente, el grado de alerta que posee, la motivación y su

aprendizaje de la maniobra. Puede ser tomada en niños aproximadamente

desde 6 a 7 años de edad en adelante3.

Como desventaja de la PiMáx es que requiere de completa cooperación

por parte del paciente. En consecuencia, un resultado bajo puede ser debido a

la falta de la motivación, y no necesariamente indican una disminución de la

fuerza muscular inspiratoria4.

Los valores normales de la PiMáx han sido establecidos por varios

autores tanto para niños, adultos y ancianos. Los valores más conocidos son

los propuestos por Black and Hyatt en 1969, mientras que la American Thoracic

Society (ATS) propone también los valores publicados por Wilson y cols4.

43

A nivel nacional sólo existen valores de referencias en niños y

adolescentes sin antecedentes respiratorios crónicos los cuales fueron

propuestos por Contreras15 en el año 2004 y Fernández22 en el año 2007.

2.4.1.2.2 Aplicación Clínica de la PiMáx.

Las indicaciones para realizar la medición de PiMáx son las siguientes:

a) Evaluar y cuantificar el grado de debilidad muscular que puede

presentarse en enfermedades neuromusculares (esclerosis lateral

amiotrófica, miastenia gravis, polimiositis), enfermedades pulmonares

obstructivas que causen hiperinsuflación pulmonar (enfisema,

bronquitis crónica, fibrosis quística), enfermedades sistémicas o

condiciones relacionadas al uso crónico de esteroides, deformidades

del tórax, o disnea no explicada.

b) Resultados anormales en pruebas diagnósticas como disminución de

la capacidad vital forzada (CVF), flujo pico, ventilación voluntaria

máxima (VVM), retención de CO2 en los gases arteriales o hallazgos

anormales en la radiografía de tórax como elevación de

hemidiafragma.

c) Evaluación de la efectividad de la tos y la habilidad para eliminar

secreciones.

d) Diagnóstico y seguimiento de paciente con sospecha de lesión

diafragmática u otros músculos respiratorios.

e) Evaluación de la efectividad de estrategias terapéuticas destinadas al

aumento de la fuerza muscular respiratoria4.

44

CAPÍTULO III

MARCO METODOLÓGICO

3.1 Preguntas de Investigación

1. ¿Cuáles son los valores de la PiMáx en pacientes respiratorios

crónicos de 8 a 17 años, pertenecientes a los 5 CESFAM de la ciudad

de Punta Arenas, Región de Magallanes y Antártica Chilena?

2. ¿Cómo se relaciona la PiMáx según genero, edad, peso y talla?

3. ¿Existen diferencias significativas entre los valores de PiMáx entre

pacientes sin patologías respiratorias crónicas y pacientes con

patologías respiratorias crónicas?

3.2 Objetivos de la Investigación

3.2.1 Objetivos Generales.

Determinar los valores de la fuerza máxima de la musculatura inspiratoria a

través de la medición de la presión inspiratoria máxima en niños y adolescentes

de 8 a 17 años, de la ciudad de Punta Arenas, Región de Magallanes y

Antártica Chilena.

45

Correlacionar los valores de la presión inspiratoria máxima con peso, talla,

edad, género y con los valores obtenidos de la PiMáx, en niños y adolescentes

sin antecedentes respiratorios crónicos.

3.2.2 Objetivos Específicos.

Obtener valores de referencia de la presión inspiratoria máxima, en niños

y adolescentes de 8 a 17 años, pertenecientes al programa crónico de salas

IRA para la ciudad de Punta Arenas, Región de Magallanes y Antártica Chilena.

Correlacionar los resultados de los valores de la presión inspiratoria

máxima con peso, talla y edad.

Comparar los valores obtenidos de la presión inspiratoria máxima, entre

el género masculino y femenino del programa crónico de sala IRA.

Comparar los valores de la presión inspiratoria máxima en niños y

adolescentes del programa crónico de sala IRA y los valores obtenidos en

niños y adolescentes sin antecedentes respiratorios crónicos propuestos por

Fernández en el año 2007.

3.3 Hipótesis de Investigación

Hipótesis 1: Los valores de la PiMáx se correlacionan positivamente con la

edad, peso y talla.

Hipótesis 2: Los valores de PiMáx son mayores en el género masculino en

comparación al género femenino.

46

Hipótesis 3: Los niños y adolescentes con antecedentes mórbidos

respiratorios obtienen valores de PiMáx menores en comparación con niños y

adolescentes sin antecedentes mórbidos respiratorios.

3.4 Clasificación de las Variables

3.4.1 Variable Dependiente

1. PiMáx:

Conceptualización: presión obtenida mediante esfuerzo

inspiratorio máximo desde el volumen residual.

Operacionalización: en centímetros de agua obtenidos a través de

pimómetro.

Indicador: centímetros de Agua (cm H2O)

3.4.2 Variables Independientes

1 Genero

Conceptualización: características biológicas que definen a un ser

humano como hombre o mujer.

Operacionalización: Masculino y Femenino.

Indicador: Masculino= 1 Femenino= 2

2 Edad

Conceptualización: período de tiempo transcurrido desde el

nacimiento.

Operacionalización: número de años cumplido por el individuo al

momento de realizado el estudio.

Indicador: número de años.

47

3 Peso

Conceptualización: fuerza con que la tierra atrae a un cuerpo que

posee una determinada masa.

Operacionalización: valor que resulta de la acción de la gravedad

sobre la masa corporal del paciente medido a través de una

balanza.

Indicador: expresado en kilogramos.

4 Talla

Conceptualización: medida vertical de un individuo, desde su base

hasta la zona superior, cuando se coloca o se proyecta en una

posición vertical.

Operacionalización: dimensión de un individuo perpendicular a su

base, y considerada por encima de ésta, medida en un

estadiómetro en posición bípeda.

Indicador: expresado en metros.

5 Índice de masa corporal

Conceptualización: medida que relaciona el peso del cuerpo con

la altura.

Operacionalización: peso en kilogramos dividido por el cuadrado

de la talla en metros (kg/m2).

Indicador: expresado en bajo peso=3, normal=4, riesgo de

obesidad=5 y obesidad=6.

48

3.5 Materiales y Métodos

3.5.1 Tipo de Estudio

Corresponde a un estudio de tipo exploratorio y correlacional.

3.5.1.1 Diseño de Investigación

Corresponde a una investigación no experimental transversal.

3.5.1.2 Paradigma

El enfoque metodológico es de tipo Cuantitativo

3.5.1.3 Universo

El universo está conformado por pacientes de 8 a 17 años que asisten a

la sala IRA de los 5 Centros de Salud Familiar de la ciudad de Punta Arenas,

Región de Magallanes y Antártica Chilena.

3.5.1.4 Tamaño de la Muestra

El tamaño de la muestra seleccionada corresponde a 118 pacientes de 8

a 17 años elegidos al azar, pertenecientes a los 5 CESFAM: 18 de septiembre,

Carlos Ibáñez, Doctor Mateo Bencur, Juan Damianovic y Thomas Fenton.

Pertenecientes a la ciudad de Punta Arenas, Región de Magallanes, en el año

2010 (registros obtenidos departamento de estadística, servicio de salud

Magallanes, registro correspondiente a los REM (registro estadístico

mensuales) poblacionales.

49

El tamaño de la muestra se obtuvo a través de la formula de muestreo

aleatorio simple:

Donde N es el número mínimo de pacientes respiratorios crónicos a

evaluar, z es el valor de distribución normal para un 90% de confianza que

corresponde a 1,64; p: 0,06 y q: 0,94, con un margen de error d: 0,03

Según dicha formula la muestra está conformada por 118 pacientes

respiratorios crónicos pertenecientes a los 5 CESFAM de la ciudad de Punta

Arenas, Región de Magallanes y Antártica Chilena.

3.5.1.5 Selección de la Muestra

La selección de la muestra para la investigación, fue realizada a través

de un muestreo probabilístico simple, del cual se eligió al azar pacientes

respiratorios crónicos con rango de edad de 8 a 17 años pertenecientes a los 5

CESFAM de la ciudad de Punta Arenas, Región de Magallanes.

3.5.1.5.1 Criterios de Inclusión en la Evaluación:

Jóvenes y adolescentes entre 8 y 17 años

Pacientes con enfermedades respiratorias crónicas que actualmente se

controlen en algún CESFAM de la ciudad de Punta Arenas.

Pacientes cuyos padres estén de acuerdo con la evaluación, mediante

lectura y aprobación de consentimiento informado (ANEXO 2).

50

Pacientes sin alteración cognitiva significativa que puedan interferir en

la medición.

Pacientes que al momento de la evaluación no presenten patología

respiratoria aguda que pueda interferir en los resultados de la evaluación.

3.5.2 Selección de Unidades Muestrales.

La unidad muestral está conformada por niños y adolescentes entre 8 y

17 años pertenecientes a los 5 CESFAM de la ciudad de Punta Arenas, Región

de Magallanes y Antártica Chilena, constituyendo una muestra total de 118

pacientes.

Tabla1: Estratificación de la Población según el Número total de

Pacientes por CESFAM y Muestra Extraída en cada uno de ellos, en

la Ciudad de Punta Arenas.

CESFAM Número total pacientes Muestra extraída

18 de septiembre 62 16

Carlos Ibáñez 85 18

Doctor mateo Bencur 57 16

Juan Damianovic 155 42

Thomas Fenton 35 26

Total 394 118

51

Tabla 2: Estratificación de la Población según el Total de la Muestra

Extraída por CESFAM

CESFAM Número total de

pacientes % correspondiente

18 de septiembre 16 13,5

Carlos Ibáñez 18 15,2

Doctor Mateo Bencur 16 13,5

Juan Damianovic 42 35,5

Thomas Fenton 26 22,03

Total 118 100

3.5.3 Limitaciones de la Investigación

El paciente no se encuentra en su domicilio.

Negación por parte del adulto a cargo del paciente de firmar el

consentimiento informado.

Dificultad del paciente para entender la técnica de evaluación.

Utilización de fármacos que actúen a nivel del Sistema Nervioso Central

que puedan influir en el rendimiento del paciente en la evaluación.

Falta de actualización de datos incluidos en la ficha clínica que impida la

ubicación de los pacientes.

52

Ausencia de un adulto responsable en la vivienda en el momento de la

evaluación.

Presencia de enfermedad respiratoria aguda que influya en los

resultados de la evaluación.

3.5.4 Métodos de Recolección de Datos

3.5.4.1 Fuente de Recolección de Información:

Fuente primaria:

Acceso a las fichas familiares extraídas en el S.O.M.E. de cada

CESFAM.

Datos obtenidos a través de ficha de recolección de datos

(ANEXO 2).

Evaluación de Presión inspiratoria máxima en pacientes de 8 a 17

años de la ciudad de Punta Arenas, región de Magallanes entre

los meses de septiembre a noviembre del año 2010.

Evaluación antropométrica y cálculo de IMC en pacientes entre 8

y 17 años de la ciudad de Punta Arenas, región de Magallanes,

entre los meses de septiembre a noviembre del año 2010

53

Fuente secundaria:

Registro de pacientes crónicos, según el departamento de

estadística, Servicio de Salud Magallanes, correspondiente a los REM

(registro estadístico mensuales) poblacionales.

3.5.4.2 Instrumentos de Recolección de Información

La recolección de datos se realizó primariamente a través de la

revisión de fichas clínicas en cada centro de salud familiar, para luego

aplicar un formulario (ANEXO 2) el cual fue utilizado para obtener la

información de cada paciente basado en 4 ítems, el primer ítem

corresponde a los datos personales del paciente, el segundo ítem

entrega datos sobre la patología y transcurso de ésta, el tercer ítem

consta de preguntas relacionadas con antecedentes de nacimiento y

posible complicaciones de éste, el cuarto ítem recaba antecedentes

familiares que puedan interferir de alguna manera en la adquisición de la

patología.

Por otra parte en el momento de la evaluación se obtuvieron las

medidas antropométricas las cuales fueron adjuntadas a la hoja de

evaluación junto con el resultado de la PiMáx.

54

3.5.5 Proceso de Recolección de Información

En primer lugar se solicitó autorización a la Corporación Municipal de la

ciudad de Punta Arenas, para realizar revisión de fichas familiares en los 5

CESFAM de la ciudad de Punta Arenas, siendo estos datos siempre manejados

y resguardados por los alumnos tesistas, a continuación se realizó reuniones

con cada uno de los directores de los CESFAM con el propósito de tener

acceso al S.O.M.E. para luego realizar la revisión de fichas clínicas de los

pacientes incluidos en la muestra.

Una vez obtenida la autorización se realizó una conversación con los

kinesiólogos encargados de cada sala IRA informando en qué consiste la

investigación, cuales son los procedimientos a realizar y cuál es la muestra

escogida.

Luego de recolectar la información se evalúa a los pacientes que

cumplen los criterios de inclusión anteriormente descritos. Dicha evaluación

incluye medidas antropométricas con estadiómetro marca Detecto, modelo

2 3 9 1 Eye-Level Physician Scale; cálculo de IMC (ANEXO 3), posterior a esto

se utilizó la clasificación del IMC según la norma técnica de evaluación

nutricional del niño(a) de 6 a 18 años propuesta por el Ministerio de Salud,

Gobierno de Chile en el año 2003 (ANEXO 4 - 5) ; medición de PiMáx con un

vacuómetro aneroide DHD550120 calibrado en cm H2O (0 a 120) conectado a

una válvula de 3 pasos Niftee universal, marca Smiths, una boquilla estándar

marca Medex (22mm. OD) y una silicona de 4mm de diámetro y 26,5 cm de

longitud, que une el vacuómetro a la válvula. Se utilizó una fuga de 1mm de

diámetro a 15 cm de la boquilla para prevenir el cierre glótico y finalmente

recolección de datos no registrados en las fichas familiares.

55

Previo a cada medición de la PiMáx se instruyó en forma verbal a cada

uno de los pacientes sobre el procedimiento a realizar y la técnica a utilizar.

La técnica fue realizada según el protocolo establecido por la ATS el cual

consiste en:

La evaluación se realizó con el paciente sentado en una silla con una

postura simétrica, sin apoyo del respaldo de la silla y con apoyo de los pies

completamente en el suelo, el evaluador se encuentra sentado enfrente del

paciente, un segundo evaluador se ubica de pie detrás del paciente sujetando

las mejillas de éste previniendo así la acción de los músculos buccinadores.

Se introduce la boquilla en la cavidad bucal, se le solicita al paciente que

apreté la boquilla con sus labios impidiendo así la fuga de aire, además se

utiliza una pinza en la nariz para evitar el paso de aire por la vía nasal.

Se solicitó que realice 3 ciclos respiratorios con la válvula de 3 pasos

abierta a volumen corriente, luego se bloqueó con un dedo la rama inspiratoria

de la válvula y desde VR se solicitó una inspiración máxima, rápida y profunda

que sea mantenida a lo menos 1 segundo, para efectos de validez del estudio

los evaluadores cumplieron siempre el mismo rol no interviniendo así en la

técnica aplicada.

Se realizó 5 maniobras, con descanso de 1 minuto entre cada una, las 3

mejores PiMáx obtenidas con una diferencia menor al 20% fueron registradas

en la hoja de evaluación (ANEXO 2).

3.5.6 Análisis Estadístico

Todas estas variables fueron almacenadas en una base de datos creada

en el programa Microsoft Excel 2007, para su posterior análisis a través del

Software estadístico Intercooled Stata 8.1. Los resultados se expresaron en

56

relación a Odds ratio, intervalos de confianza al 95% y se aceptó un valor de

p<0,05 como significativo.

57

CAPÍTULO IV

RESULTADOS

De 132 visitas a domicilio con el fin de realizar evaluación de PiMáx en

niños y adolescentes de 8 a 17 años pertenecientes al programa crónico de

sala IRA de cada CESFAM, solo 118 adultos responsables de los niños y

adolecentes a evaluar aprobaron la realización del estudio mediante la firma del

consentimiento informado (89,3%).

De los cuales el 100% (n=118) cumplieron con los criterios de inclusión para la

investigación.

De la totalidad de muestra extraída el 22,03% corresponde al CESFAM

Thomas Fenton, el 13,56% corresponde al CESFAM 18 de septiembre, el

15,25% pertenece al CESFAM Carlos Ibáñez, el 13,56% concierne al CESFAM

Mateo Bencur, y por último el 35,59% corresponde al CESFAM Damianovic.

Gráfico 1: Porcentaje de Muestra Extraída por cada CESFAM.

13,56%

15,25%

13,56%35,59%

22,03% 18 Sept.

C. Ibañez

M. Bencur

J. Damianovic

T. Fenton

58

De la totalidad de la muestra extraída de pacientes respiratorios crónicos

de los 5 CESFAM de la ciudad de Punta Arenas el 41,51% corresponden a

género femenino y el 58,49% corresponden género masculino.

Gráfico 2: Distribución de la Muestra según Género.

Para efectos de estudio la muestra se clasificó con rangos de edad de 8

a 10 años, 11 a 13 años, 14 a 15 años y 16 a 17 años. Con su respectiva

división por género.

Gráfico 3: Frecuencia de Sujetos según Grupo Etario.

58,49%41,51%

Masculino Femenino

0

5

10

15

20

25

8 a 10 11 a 13 14 a 15 16 a 17

20

23

11

8

1514

12

15

Suje

tos

(nú

me

ro)

Grupo Edades (años)

Masculino

Femenino

59

Con respecto al género masculino y la distribución en rango de edades,

el rango de 8 a 10 años corresponde al 32% del total de la muestra, en cambio

el rango comprendido entre 11 y 13 años corresponde al 37%, el rango entre 14

y 15 años corresponde a un 18% y finalmente el rango entre 16 y 17 años

comprende el 13% siendo éste el rango de edad con menor número de

pacientes.

Gráfico 4: Distribución Porcentual por Rango de Edad en Género

Masculino.

32%

37%

18%

13%

8 a 10 11 a 13 14 a 15 16 a 17

Rango de Edad (años)

N= 62

60

En el género femenino, el rango de edad de 8 a 10 años corresponde al

27% del total de la muestra, en cambio el rango comprendido entre 11 y 13

años corresponde al 25%, mientras que el rango entre 14 y 15 años

corresponde a un 21% y finalmente el rango entre 16 y 17 años comprende el

27%.

Gráfico 5: Distribución Porcentual por Rango de Edad en Género

Femenino.

27%

25%21%

27%

8 a 10 11 a 13 14 a 15 16 a 17

N= 56

Rango de Edad (años)

61

De la totalidad de pacientes con patología respiratoria crónica el 82,2%

de estos cursan con Asma bronquial, el 16,95% padecen SBOR, solo el 0.85%

padece neumonía recurrente.

Gráfico 6: Distribución Porcentual de Patologías Crónicas.

Se demuestra que el género masculino presentan un mayor riesgo de

obesidad en comparación al femenino, mientras en los altos niveles de

obesidad existe una mínima diferencia entre los valores encontrados entre

ambos géneros.

Gráfico 7: Frecuencia de Sujetos por Género según Curva de Crecimiento.

82,20%

16,95% 0,85%

Asma

SBOR

Neumonia Recurrente

0

5

10

15

20

25

Bajo Peso Normal Riesgo de Obesidad

Obesidad

Suje

tos

(nu

me

ro)

Clasificación curva crecimiento

Masculino

Femenino

62

Para un mejor análisis de los datos en relación al promedio de peso, talla

e IMC, se dividió al grupo por género y rangos de edad.

Tabla 3: Promedio de Peso, Talla e IMC del Género Masculino según

Rangos de Edad.

Hombres n Peso (Kg)

DE Min Max Talla (Mt)

DE Min Max IMC

Kg/mt2

DE Min Max

8 a 10 20 37,5 9,9 25 57 1,34 0,07 1,22 1,48 21,15 4,31 16 29

11 a 13 23 55,65 16 33 98 1,50 0,07 1,37 1,67 24,47 6,4 14 40

14 a 15 11 63,33 15,2 44 92 1,59 0,07 1,49 1,74 24,72 5,51 18 35

16 a 17 8 57,37 5,2 52 68 1,60 0,07 1,47 1,72 22 1,19 20 24

Total 62

Al analizar el rango de edad de 8 a 10 años del género masculino (n=20)

la media del peso corresponde a 37,5 Kg (DE: 9,9). Con respecto a la media de

la talla fue 1,34 mts (DE: 0,07) y el IMC con una media 21,15 Kg/mt2 (DE: 4,31).

Para el rango de edad de 11 a 13 años (n=23), la media del peso

corresponde a 55,65 Kg (DE: 16,0), la media de la talla fue 1,50 mts (DE: 0,07

mts) y el IMC con una media de 24,47 Kg/mt2 (DE: 6,40).

En el rango de edad de 14 a 15 años (n=11), la media del peso

corresponde a 63,33 Kg (DE: 15,2), la media de la talla fue 1,59 mts (DE: 0,07)

y el IMC con una media de 24,72 Kg/mt2 (DE: 5,51).

Y en el rango de edad de 16 a 17 años (n=8), la media del peso


y el IMC con una media de 22 Kg/mt2 (DE: 1,19).

63

Tabla 4: Promedio de Peso, Talla e IMC del Género Femenino según

Rangos de Edad.

Mujeres n Peso (Kg)

DE Min Max Talla (mt)

DE Min Max IMC

Kg/mt2

DE Min Max

8 a 10 15 38,8 8,26 26 53 1,34 0,07 1,23 1,45 20,93 2,93 16 25

11 a 13 14 54,14 14,2 31 76 1,47 0,09 1,32 1,65 24,14 3,99 18 31

14 a 15 12 58,33 6,43 52 70 1,56 0,09 1,43 1,68 23,5 1,87 21 26

16 a 17 15 74,4 18,1 54 115 1,63 0,1 1,42 1,73 27,66 7,44 21 45

Total 56

El análisis de los promedios de peso, talla e IMC del género femenino

según rango de edad, se puede observar que en el rango de edad de 8 a 10

años (n=15), la media del peso corresponde a 38,8 Kg (DE: 8,26), la media de

la talla fue 1,34 mts (DE: 0,07) y el IMC con una media 20,93 Kg/mt2 (DE: 2,93).

Para el rango de edad de 11 a 13 años (n=14), la media del peso



En el rango de edad de 14 a 15 años (n=12), la media del peso



Y el rango de edad de 16 a 17 años (n=15), la media del peso



Para el análisis de los valores obtenidos de la PiMáx, se utilizo los

mismos rangos de edad y división por género, expuestos en la siguiente tabla.

64

Tabla 5: Promedio y Desviación Estándar de la PiMáx en Género

Masculino y Femenino.

Masculino PiMáx

(cmH2O) DE Femenino

PiMáx (cmH2O)

DE

8 a 10 64,35 28,7 8 a 10 67,2 22

11 a 13 63,73 25,5 11 a 13 68,85 25,5

14 a 15 74,81 26,7 14 a 15 74 9,44

16 a 17 79 23,3 16 a 17 82 32

Al analizar los valores de PiMáx en el género masculino, se observa que

el promedio entre los 8 a 10 años la PiMáx fue de 64,35 cmH2O (DE: 28,72),

entre los 11 a 13 años se obtuvo PiMáx de 63,73 cmH2O (DE: 25,55), para los

rangos de 14 a 15 la PiMáx fue 74,81 cmH2O (DE: 26,74), para los rangos entre

16 a 17 se obtuvo una PiMáx de 79 cmH2O (DE: 23,35).

Para el género femenino entre los 8 a 10 años la PiMáx promedio fue de

67,2 cmH2O (DE: 22,06), entre los 11 a 13 años se obtuvo PiMáx promedio de

68,85 cmH2O (DE: 25,59), para los rangos de 14 a 15 la PiMáx promedio fue 74

cmH2O (DE: 9,44), para los rangos entre 16 a 17 se obtuvo una PiMáx

promedio de 82 cmH2O (DE: 32,03).

Resultados Correlaciónales

El análisis de los datos, indican que existe una correlación positiva entre

la PiMáx y la edad, r(118)= 0,2; p=0,0001. En otros términos, a medida que

aumenta la edad, los valores de la PiMáx aumentan, y a la inversa.

Los análisis de los datos, indican que existe una correlación positiva

entre la PiMáx y el Peso, r(118)= 0,3; p=0,0001. En otros términos, a medida que

aumenta el peso, los valores de la PiMáx aumentan, y a la inversa.

65


entre la PiMáx y Talla, r(118)= 0,2; p=0,0001. En otros términos, a medida que

aumenta la Talla, los valores de la PiMáx aumentan, y a la inversa.

Tabla 6: Correlación PiMáx, Peso, Talla y Edad en Género Masculino y

Femenino entre 8 a 17 Años.

PiMáx

R P Significación*

Edad 0,2119 0,0001 S

Peso 0,3088 0,0001 S

Talla 0,2803 0,0001 S

*p<0,05

Gráfico 8: Dispersión de la PiMáx y Edad en Género Masculino y Femenino

de 8 a 17 Años.

y = 3,3312x + 28,014R² = 0,2119

0

20

40

60

80

100

120

140

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

PiM

áx (

cm H

2O

)

Edad (años)

66

Gráfico 9: Dispersión de la PiMáx y Peso en Género Masculino y Femenino

de 8 a 17 Años.

Gráfico 10: Dispersión de la PiMáx y Talla en Género Masculino y

Femenino de 8 a 17 Años.

y = 0,6591x + 34,101R² = 0,3088

0

20

40

60

80

100

120

140

0 20 40 60 80 100 120 140

PiM

áx (

cm H

2O)

Peso (Kg)

y = 80,385x - 50,393R² = 0,2803

0

20

40

60

80

100

120

140

1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8

Pim

ax (

cm H

2O

)

Talla (mts)

67

En relación a la correlación de la PiMáx con el peso talla en el rango de 8

a 10 años tanto para el género femenino como masculino, los datos, indican

que existe una asociación positiva entre la PiMáx y el peso, r(35)= 0,1; p=0,0456.

En otros términos, a medida que aumenta el peso, mayores son los valores de

la PiMáx, e inversamente.

Lo mismo ocurre con la correlación entre PiMáx y talla siendo una

asociación positiva, r(35)= 0,1; p=0,0284. En otros términos, a medida que

aumenta la talla, mayores son los valores de la PiMáx, e inversamente.

Tabla 7: Correlación de PiMáx, Peso y Talla en Género Masculino y


PiMáx

R P Significación*

Peso 0,1157 0,0456 S

Talla 0,1373 0,0284 S

*p<0,05 Gráfico 11: Dispersión PiMáx y Peso en Género Masculino y Femenino de

8 a 10 Años.

y = 0,6992x + 32,218R² = 0,1157

0

20

40

60

80

100

120

140

0 10 20 30 40 50 60

PiM

áx (

cmt

H2O

)

Peso (Kg)

68

Gráfico 12: Dispersión PiMáx y Talla en Género Masculino y Femenino de

8 a 10 Años.


entre la PiMáx y el peso, r(37)= 0,1; p=0,0498. En otros términos, a medida que

aumenta el peso, mayores son los valores de la PiMáx, e inversamente.


entre la PiMáx y la talla, r(37)= 0,1; p=0,0088. En otros términos, a medida que




PiMáx

R P Significación*

Peso 0,1056 0,0498 S

Talla 0,1806 0,0088 S

*p<0,05

y = 109,64x - 86,504R² = 0,1373

0

20

40

60

80

100

120

140

1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7

PiM

áx (

cm H

2O

)

Talla (mts)

69

Gráfico 13: Dispersión PiMáx y Peso en Género Masculino y Femenino de

11 a 13 Años.


11 a 13 Años.

y = 0,3499x + 47,458R² = 0,1056

0

20

40

60

80

100

120

0 20 40 60 80 100 120

PiM

ax (

cmt

H20

)

Peso (kg)

y = 97,123x - 77,317R² = 0,1806

0

20

40

60

80

100

120

140

1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8

PiM

áx (

H2

O)

Talla (mts)

70





entre la PiMáx y la talla, r(23)= 0,3; p=0,022. En otros términos, a medida que




PiMáx

R P Significación*

Peso 0,5564 0,0006 S

Talla 0,3032 0,022 S

*p<0,05


14 a 15 Años.

y = 1,0335x + 11,996R² = 0,5564

0

20

40

60

80

100

120

0 20 40 60 80 100

PiM

áx (

cmt

H2O

)

Peso (Kg)

71


14 a 15 Años.




Los análisis de los datos, indican que no existe una correlación positiva

entre la PiMáx y la talla, r(23)= 0,5; p=0,0534, n.s.



PiMáx

R P Significación*

Peso 0,3351 0,0149 S

Talla 0,2263 0,0534 No

*p<0,05

y = 148,48x - 160,5R² = 0,3032

0

20

40

60

80

100

120

140

1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8

PiM

áx (

cmt

H2

O)

Talla (mts)

72


16 a 17 Años.


16 a 17 Años.

y = 0,8855x + 25,016R² = 0,3351

0

20

40

60

80

100

120

140

0 20 40 60 80 100 120 140

PiM

áx (

cmt

H2O

)

Peso (kg)

y = 126,65x - 119,72R² = 0,1431

0

20

40

60

80

100

120

140

1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8

PiM

áx (

cmt

H2

O)

Talla (mts)

73

Resultados Comparativos

Para la comparación de los datos obtenidos en pacientes con

antecedentes respiratorios mórbidos y los datos obtenidos por Fernández22

(2007) en niños y adolescentes sin patologías respiratorias crónicas se utilizó la

prueba de significación estadística t Student.

Gráfico 19: Comparación del promedio PiMáx en Niños y Adolescentes

con Patologías respiratorias crónicas y sin Patologías de Género

Masculino.

Al comparar valores de la PiMáx, entre los niños y adolescente con

patología respiratoria crónica y sin antecedentes respiratorios crónicos de

género masculino, se observa que existe diferencia significativa (p<0,05) en los

distintos rangos de edad.

63,7

74,879

90,5898,97

106,05

11 a 13 14 a 15 16 a 17

PiM

áx (

cmt

H2O

)


Con Patología Sin Patología

74

Gráfico 20: Comparación del promedio PiMáx en Niños y Adolescentes

con Patologías respiratorias crónicas y sin Patologías de Género

Femenino.

Al comparar los valores de la PiMáx en el género femenino con patología

respiratoria crónica y sin antecedentes respiratorios crónicos, se observa que

no existe diferencia significativa (p>0,05) en los distintos rangos de edad.

68,5

73,875,7

68,8

74

82

11 a 13 14 a 15 16 a 17

PiM

áx (

cmt

H2O

)


Con Patología Sin Patología

75

CAPÍTULO V

CONCLUSIÓN

Según los datos obtenidos, en este estudio de investigación se puede

concluir:

Los valores promedios de la PiMáx obtenida entre sujetos de género

masculino en estudio entre los rangos de 11 a 17 años comparados con los

datos regionales de PiMáx (Fernández22) en pacientes sin patología

respiratoria, se obtiene que éstos presentan valores de PiMáx mayores con

una diferencia significativa (p<0,05) (gráfico 19).

Los valores promedios de la PiMáx obtenida entre sujetos de género

femenino en estudio entre los rangos de 11 a 17 años comparados con los

datos regionales de PiMáx (Fernández22) en pacientes sin patología

respiratoria, se obtiene que los valores de PiMáx no presentan una diferencia

significativa (p>0,05) (gráfico 20).

La PiMáx obtenida por los sujetos en estudio de 8 a 17 años con

patología respiratoria crónica, se correlaciona positivamente siendo significativa

(p= 0,0001) para las variables de peso, edad y talla (tabla 6).

Gracias a este estudio es posible obtener valores de referencia de la

PiMáx en pacientes con patologías respiratorias crónicas de 8 a 17 años, de la

ciudad de Punta Arenas, Región de Magallanes (tabla 5).

76

Los valores promedios obtenidos entre el género masculino y femenino

en todos los rangos de edad, se obtiene que los valores promedios de la PiMáx

en el género femenino son mayores con respecto al masculino en todos los

grupos etarios. (Tabla 5).

Con respecto a la comparación anterior se puede concluir que la variable

Género no es una variable determinante en los resultados obtenidos en la

PiMáx, no así las variables Peso, Talla y Edad que si influyen de forma

significativa en los valores de la PiMáx.

Como conclusión general podemos decir que es de suma importancia

tener valores de referencia en pacientes respiratorios crónicos tanto a nivel

regional como nacional con el objetivo de ser utilizado para determinar que

pacientes son candidatos a realizar un programa de entrenamiento de la

musculatura inspiratoria.

77

DISCUSIÓN

De acuerdo al estudio realizado y datos obtenidos de éste, el grupo de

tesis propone:

1. Es de suma importancia contar con datos reales y concretos de la

incidencia y prevalencia de las patologías respiratorias crónicas tanto

a nivel regional como nacional con el fin de tener una visión real de la

magnitud de pacientes que padecen dichas patologías.

2. Los pocos criterios que existen para diagnosticar una patología como

crónica llevan a subestimar o sobreestimar la población real de

pacientes, lo que implica muchas veces un manejo no muy adecuado

a las reales necesidades de cada paciente.

3. La pimometría al ser una técnica de fácil aplicación, estandarizada,

reproducible y económica, por lo cual se sugiere su aplicación en la

evaluación y control de los pacientes con antecedentes de

enfermedades respiratorias crónicas.

4. De acuerdo a los datos obtenidos en esta investigación con respecto

a las grandes diferencias que existe entre la evaluación de PiMáx en

pacientes sin antecedentes respiratorios y pacientes crónicos, se

hace indispensable la implementación de un programa de

rehabilitación de la musculatura inspiratoria en pacientes que se

encuentren bajo el valor promedio de la PiMáx.

78

CAPITULO VI

BIBLIOGRAFÍA

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53 Welsch,S.(2009).Histología(2 edición).Madrid, España. Panamericana. 8:329-331.

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55 Welsch,S.(2009).Histología(2 edición).Madrid, España. Panamericana. 8:329-331.

56 World Health Organization. (2001) Control of Chronic Respiratory Diseases, 11–13 January 2001, Geneva.

57 World Health Organization, (2005) Prevention and control of chronic respiratory diseases at country level: towards a Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases (GARD).

85

ANEXO 1

Consentimiento Informado

Estimados Padres y Apoderados:

Somos alumnos de 4° año de la carrera de Kinesiología pertenecientes a

la Universidad de Magallanes y nos encontramos realizando nuestra tesis para

alcanzar el grado de Licenciado en Kinesiología, la cual lleva por nombre

“Medición de Presión Inspiratoria Máxima en niños y adolescentes

pertenecientes al programa de crónicos de las salas IRA de los 5 CESFAM de

la Ciudad de Punta Arenas entre los meses de Septiembre a Noviembre del año

2010”.

Tiene como propósito medir la resistencia y la fuerza que realizan los

músculos inspiratorios en niños y adolescentes pertenecientes al programa

crónico de la Sala IRA en la Ciudad de Punta Arenas. El procedimiento consiste

en tomar aire por una boquilla con su máximo esfuerzo guiados por el

evaluador.

Cabe decir que esta investigación no presenta ningún riesgo y molestia

para su hijo/a y no tiene costo alguno para usted. La participación es voluntaria,

anónima y no remunerada, el nombre y otros datos personales no aparecerán

en la investigación y sólo serán manejados por los investigadores.

Solicitamos a usted la autorización para la participación de su hijo/a en

nuestra investigación.

Consentimiento informado:

Yo,………………………………………………………..RUN:.……………………..

(Nombre y Apellido)

Autorizo a mi hijo/a……………………………………………………………. a

participar en la investigación.

Fecha: ………………………… FIRMA ………………….........

86

ANEXO 2

Recopilación datos de paciente

CESFAM: FECHA:

DATOS GENERALES:

Nombre:

Edad: Genero: Fecha de Nacimiento:

Domicilio:

Colegio: Curso:

DATOS PATOLOGÍA:

Diagnóstico Médico:

Fecha Diagnóstico: Fecha Ingreso SALA IRA:

ANTECEDENTES DE NACIMIENTO:

Semanas de gestación: Peso:

Tipo de parto: APGAR:

VM: Cuánto tiempo:

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Nombre de los padres:

Edad de los padres:

Nivel de escolaridad de los padres:

Profesión:

Fuman:

Enfermedades respiratorias en la familia:

87

Hermanos: Poseen enfermedades respiratorias:

ANTECEDENTES ACTUALES:

Número de Crisis en el último mes: Cuantos puff recibió en esa crisis:

Uso de oxigenoterapia:

Toma medicamentos:

Hace cuanto: Cuantas veces al día:

Medicamentos SOS:

Realiza alguna actividad extra programática:

Resultados evaluación

PiMáx 1-

2-

3-

4-

5-

Mediciones antropométricas:

Peso:

Talla:

IMC:

88

ANEXO 3

Fórmula para la obtención de IMC.

ANEXO 4

Clasificación del IMC según la norma técnica de evaluación nutricional del

niño(a) de 6 a 18 años propuesta por el Ministerio de Salud, Gobierno de Chile

en el año 2003

89

ANEXO 5

Percentiles para clasificación del IMC según la norma técnica de evaluación

nutricional del niño(a) de 6 a 18 años propuesta por el Ministerio de Salud,

Gobierno de Chile en el año 2003

90

91

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UNIVERSIDAD DE MAGALLANES · cada uno de ellos en la Ciudad de Punta Arenas. 52 Tabla 2 :...

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