UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS
CARRERA QUÍMICA Y FARMACIA
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PREVIO
PARA OPTAR AL GRADO DE QUÍMICO Y FARMACÉUTICO
MODALIDAD: SISTEMATIZACIÓN
TEMA:
“NIVEL DE CONOCIMIENTO Y CONSUMO DE ÁCIDO FÓLICO
PERICONCEPCIONAL PARA LA PREVENCIÓN DE DEFECTOS DE CIERRE
DEL TUBO NEURAL EN MUJERES JÓVENES DE LA UNIVERSIDAD DE
GUAYAQUIL”
AUTORES:
BARRAGAN BAZURTO GEOCONDA
PAUCAR RAMIREZ CELESTE
TUTORA:
Lic. ILEANA ROSADO RUIZ-APODACA, PhD.
PERIODO LECTIVO
2018-2019
GUAYAQUIL-ECUADOR
DEDICATORIA
Dedicamos esta tesis a las estudiantes de todas las facultades quienes fueron
de gran apoyo, en especial a nuestra tutora, maestros y autoridades de la
Universidad de Guayaquil, quienes han hecho que el trabajo se realice con
éxito durante el tiempo de su elaboración y confiar en nosotras.
A nuestras familias por ser el soporte incondicional durante la etapa estudiantil
y por permitirnos haber llegado hasta este momento tan importante de nuestra
formación profesional.
II
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos primeramente a Dios por habernos permitido realizar el presente
trabajo, por darnos salud y fortaleza en aquellos momentos de dificultad y de
debilidad. A nuestros padres por ser los principales promotores de nuestros
sueños y metas, por confiar y creer en nuestras expectativas, por los consejos,
valores y principios que nos han inculcado.
Agradecemos a nuestros docentes de la Universidad de Guayaquil por haber
sido parte de nuestra formación y haber compartido sus conocimientos a lo
largo de nuestra profesión; de manera especial a la Lic. Ileana Rosado Ruiz-
Apodaca, PhD., tutora de nuestro proyecto de investigación, quien nos ha
guiado con su amor, paciencia, y rectitud como docente. Al Ing. Jorge Stalin
Quichimbo Moran, docente de la facultad de CCQQ por la valiosa ayuda en el
cálculo del tamaño de muestra. A todos las entrevistadas que hicieron posible
la realización del presente trabajo de investigación.
III
ÍNDICE
RESUMEN ..................................................................................................... VIII
ABSTRACT ...................................................................................................... IX
INTRODUCCIÓN .............................................................................................. 1
CAPÍTULO I ...................................................................................................... 3
I.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ..................................................................... 3
I.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ......................................................................... 3
I.3 OBJETIVOS ............................................................................................................. 4
I.3.1 Objetivo General .............................................................................................. 4
I.3.2 Objetivos Específicos ........................................................................................ 4
I.4 JUSTIFICACIÓN ...................................................................................................... 4
I.5 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES............................................................. 5
CAPÍTULO II ..................................................................................................... 7
MARCO TEÓRICO ........................................................................................... 7
II.1 DEFECTOS DEL TUBO NEURAL (DTN) .............................................................. 7
II.1.1 Anencefalia....................................................................................................... 8
II.1.2 Encefalocele ..................................................................................................... 9
II.1.3 Espina bífida: tipos ......................................................................................... 10
II.1.3.1 Espina bífida oculta ................................................................... 10
II.1.3.2 Espina bífida quística................................................................. 11
II.1.3.2.1 Meningocele ........................................................................ 11
II.1.3.2.2 Mielomeningocele ............................................................... 11
II.1.4 Otros defectos múltiples del tubo neural ........................................................... 12
II.1.5 Gravedad de los DTN ........................................................................................ 12
II.1.6 Etiología ............................................................................................................. 12
II.1.7 Factores de riesgo ............................................................................................. 13
II.1.8 Epidemiología .................................................................................................... 14
II.2 ÁCIDO FÓLICO (AF) ............................................................................................ 16
II.2.1 Generalidades ................................................................................................ 16
II.2.2 Caracterización .............................................................................................. 16
II.2.3 Metabolismo del folato nuclear ...................................................................... 16
II.2.4 Estructura y fisiología del folato ..................................................................... 17
II.2.5 Causas y consecuencias de deficiencias ...................................................... 18
II.2.6 Indicadores de concentración ........................................................................ 19
II.2.7 Alimentos que contienen ácido fólico ............................................................ 19
IV
II.2.8 Folato / ácido fólico y defectos del tubo neural ............................................. 20
II.2.9 Transporte del folato al feto ........................................................................... 20
II.2.10 Suplementos de ácido fólico: ....................................................................... 21
II.2.11 Efecto de la fortificación obligatoria de alimentos sobre la prevalencia de
los DTN y el estado del folato ................................................................................. 21
CAPÍTULO III .................................................................................................. 23
METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN ..................................................... 23
III.1 TIPO DE ESTUDIO ............................................................................................. 23
III.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ........................................................................... 23
III.3 POBLACIÓN Y MUESTRA .................................................................................. 23
III.4 ASPECTOS ÉTICOS DE LA INVESTIGACIÓN ................................................. 25
CAPÍTULO IV .................................................................................................. 26
RESULTADOS Y DISCUSIÓN ........................................................................ 26
CONCLUSIONES ........................................................................................... 45
RECOMENDACIONES ................................................................................... 46
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................ 47
V
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1: Número de estudiantes encuestadas de cada facultad de la
Universidad de Guayaquil. .............................................................................. 24
Tabla 2: Caracterización de la muestra según edad, estado civil, ocupación,
lugar de nacimiento y número de hijos ............................................................ 26
Tabla 3: Planificación familiar en mujeres encuestadas con hijos. .................. 29
Tabla 4: Relación entre la opinión y la asistencia a consultas de planificación
familiar en las mujeres con hijos. .................................................................... 30
Tabla 5: Conocimiento de las mujeres con hijos sobre la importancia de las
vitaminas durante el embarazo ....................................................................... 30
Tabla 6: Tiempo en que las mujeres con hijos detectaron el embarazo .......... 31
Tabla 7: Tiempo en que las mujeres con hijos iniciaron el consumo de ácido
fólico durante el embarazo .............................................................................. 31
Tabla 8: Relación entre la frecuencia de consumo de alimentos o multivitaminas
que contienen ácido fólico antes del embarazo y el nivel de conocimiento sobre
los alimentos que lo contienen. ....................................................................... 33
Tabla 9: Frecuencia de consumo de frutas según aporte de ácido fólico. ....... 34
Tabla 10: Frecuencia de consumo de verduras según aporte de ácido fólico. 35
Tabla 11: Frecuencia de consumo de leguminosas ........................................ 36
Tabla 12: Nivel de conocimiento según la información proporcionada por un
profesional de salud. ....................................................................................... 38
Tabla 13: Conocimientos sobre el ácido fólico del total de mujeres encuestadas
........................................................................................................................ 39
Tabla 14: Nivel de conocimiento sobre alimentos ricos en ácido fólico y la
necesidad de consumo durante el embarazo. ................................................. 42
Tabla 15: Conocimiento sobre la suplementación de alimentos con ácido fólico
en el país ........................................................................................................ 43
VI
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1: Formación del Tubo Neural. ............................................................... 7
Figura 2: Cantidad de encuestadas según semestre de la carrera. ................. 27
Figura 3: Momento del inicio de consumo de ácido fólico de las mujeres con
hijos ................................................................................................................ 32
Figura 4: Motivos por los que las entrevistadas no consumieron ácido fólico a
diario durante el embarazo. ............................................................................. 33
Figura 5: Porcentaje de mujeres según información sobre el ácido fólico. ...... 37
Figura 6: Fuentes de información sobre el ácido fólico. ................................... 37
Figura 7: Conocimiento sobre las malformaciones que puede evitar el consumo
de ácido fólico según rango de edad de las entrevistadas. ............................. 40
Figura 8: Conocimiento sobre las malformaciones que puede evitar el consumo
de ácido fólico según carreras. ....................................................................... 41
VII
ÍNDICE DE ANEXOS
Anexo 1: Instrumento de recogida de datos .................................................... 53
Anexo 2: Interpretación para los resultados de las encuesta........................... 58
Anexo 3: Tríptico de Ácido Fólico .................................................................... 59
VIII
FACULTAD: CIENCIAS QUÍMICAS
CARRERA: QUÍMICA Y FARMACIA
UNIDAD DE TITULACIÓN
“NIVEL DE CONOCIMIENTO Y CONSUMO DE ÁCIDO FÓLICO
PERICONCEPCIONAL PARA LA PREVENCIÓN DE DEFECTOS DE CIERRE
DEL TUBO NEURAL EN MUJERES JÓVENES DE LA UNIVERSIDAD DE
GUAYAQUIL”
Autores: Barragán Bazurto Geoconda Paucar Ramírez Celeste Tutor: Lic. Ileana Rosado Ruiz-Apodaca, PhD.
RESUMEN
El ácido fólico es uno de los micronutrientes de mayor importancia antes y después de la concepción, la deficiencia de esta vitamina aumenta el riesgo de tener hijos con defectos de cierre del tubo neural. Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, a partir de encuestas realizadas a 615 estudiantes en edad fértil de la Universidad de Guayaquil, con el objetivo de identificar el nivel de conocimientos generales que estas tenían sobre el ácido fólico para la prevención de defectos del tubo neural y conocer sus patrones alimentarios en relación con la ingesta de folatos. La muestra fue seleccionada al azar en todas las facultades a partir del cálculo del tamaño de muestra realizado en función de los resultados de una encuesta piloto previamente realizada con 50 mujeres de la Universidad. Se identificó un bajo conocimiento de las mujeres encuestadas sobre el uso de ácido fólico en relación con la prevención de los defectos de cierre del tubo neural, la dosis de consumo para evitarlos y la necesidad de iniciar el tratamiento antes del embarazo. Así mismo, se encontró un bajo consumo de alimentos ricos en folatos en las mujeres encuestadas. Se evidenció que la información de la que disponen los profesionales de la salud con relación a la importancia del folato en la prevención de DTN no tiene un impacto en el nivel de conocimientos que sobre este tema tiene la población joven en edad fértil, representada por el grupo de mujeres universitarias encuestadas. Palabras clave: Ácido fólico, Defectos del tubo neural; Nutrición materna.
IX
FACULTAD: CIENCIAS QUÍMICAS
CARRERA: QUÍMICA Y FARMACIA
UNIDAD DE TITULACIÓN
“NIVEL DE CONOCIMIENTO Y CONSUMO DE ÁCIDO FÓLICO
PERICONCEPCIONAL PARA LA PREVENCIÓN DE DEFECTOS DE CIERRE
DEL TUBO NEURAL EN MUJERES JÓVENES DE LA UNIVERSIDAD DE
GUAYAQUIL”
Author: Barragán Bazurto Geoconda Paucar Ramírez Celeste Advisor: Lic. Ileana Rosado Ruiz-Apodaca, PhD.
ABSTRACT
Folic acid is one of the most important micronutrients before and after conception, deficiency of this vitamin increases the risk of having children with defects of neural tube closure. A descriptive cross-sectional study was carried out, based on surveys conducted on 615 students of child-bearing age at the University of Guayaquil, with the aim of identifying the level of general knowledge they had about folic acid for the prevention of tube defects. and knowing their dietary patterns in relation to the intake of folates. The sample was selected at random in all the faculties from the calculation of the sample size made based on the results of a pilot survey previously carried out with 50 women from the University. We identified a low knowledge of the women surveyed on the use of folic acid in relation to the prevention of neural tube closure defects, the dose of consumption to avoid them and the need to start treatment before pregnancy. Likewise, a low consumption of folate-rich foods was found in the women surveyed. It was evidenced that the information available to health professionals regarding the importance of folate in the prevention of NTD does not have an impact on the level of knowledge on this topic of the young population of childbearing age, represented by the group of university women surveyed. Keywords: Folic acid, Neural tube defects; Maternal nutrition
1
INTRODUCCIÓN
Los defectos del tubo neural (DTN) son malformaciones o defectos congénitos
provocados a través de un fallo durante el proceso de desarrollo y cierre normal
del tubo neural, esto puede ocurrir en la cuarta semana del proceso
embrionario. La espina bífida, es el DTN más frecuente que se produce en el
50 % de los casos, le siguen la anencefalia en el 40 % y el encefalocele en el
10 %. Estas dos últimas son lesiones incompatibles con la vida, a diferencia de
la espina bífida que no es fatal, pero involucra un alto grado de deficiencia y
discapacidad en las personas afectadas. (Salgues, 2016)
La incidencia mundial de los DTN oscila entre 1 a 8 casos por cada 10 000
nacidos vivos (NV). Este defecto predomina en la raza caucásica y en
poblaciones de niveles socioeconómicos bajos. (Tarqui, 2009)
En Ecuador, en el año 2017, si bien no se reportaron el número de casos con
DTN y su impacto en la tasa de mortalidad infantil, las malformaciones
congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas representaron el 25,9 %
de la mortalidad infantil en menores de un año. (INEC, 2017)
A pesar de que aún no se han determinado los mecanismos exactos, que
demuestren que la ingesta de folato puede actuar en la prevención de los DTN,
se plantea que este tiene un papel importante como coenzima en numerosas
vías bioquímicas implicadas en la metilación del metabolismo de carbono, que
incluye la síntesis de ADN, ARN y ciertos aminoácidos, para el proceso de
gestación en donde la tasa de crecimiento y desarrollo celular y tisular es
rápida para la madre, la placenta y el feto por ende se recomienda cantidades
mayores de ácido fólico durante el embarazo. Si las cantidades de folato
durante el tiempo de gestación son inadecuadas, pueden inhibir o deteriorar la
síntesis de ADN y otros procesos celulares que requieren metilación, lo que
puede tener efectos perjudiciales e irreversibles en el crecimiento del feto.
(Kim, 2017)
2
Los bajos niveles de ácido fólico antes de la concepción y durante el primer
trimestre del embarazo se asocian a un incremento en el riesgo de padecer
defectos del tubo neural. Para prevenir estas malformaciones se recomienda la
ingesta 0,4 mg de ácido fólico antes de la concepción y durante el primer
trimestre del embarazo. (Kim, 2017)
Estas recomendaciones médicas se aplican en el Ecuador por parte del
Ministerio de Salud Pública, pero se desconoce si son reconocidas por mujeres
en edad reproductiva que cursan estudios universitarios.
Esta investigación tuvo el propósito de determinar el nivel de conocimiento de
estudiantes de la Universidad de Guayaquil sobre el consumo de ácido fólico
para prevenir los DTN y los hábitos alimentarios relacionados con la ingesta de
folato antes y durante el embarazo. Los resultados de este estudio son un
punto de partida para identificar aspectos importantes a considerar en
programas de educación y divulgación en salud dirigidos a aumentar el nivel de
conocimiento y la actitud frente al consumo de ácido fólico en mujeres en edad
reproductiva.
3
CAPÍTULO I
I.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Los defectos del tubo neural (DTN) son trastornos multifactoriales, con factores
de riesgo de predisposición genética y diversas exposiciones ambientales,
siendo la más influyente la baja ingesta de folato periconcepcional materna.
(Dolin et al., 2018)
Se sugiere suplementar con al menos 400 microgramos de ácido fólico diario
para reducir el riesgo, y con 4 000 microgramos cuando se tiene hijos previos
con DTN. El folato natural (presente en los alimentos) tiene un índice de
absorción bajo, lo que resulta en una desventaja para garantizar una ingesta
adecuada, teniendo en cuenta que la dieta diaria de la mayoría de las mujeres
contiene aproximadamente 0.2 mg. (Lardoeyt, 2005)
Las recomendaciones sobre la suplementación preconcepcional de ácido fólico
(AF) y la prevención de los DTN tienen suficiente soporte epidemiológico,
recogido en la literatura, por lo que es ya una recomendación de aplicación
clínica. Sin embargo, muchas mujeres no conocen aspectos básicos
nutricionales de la gestación, sus condiciones socioeconómicas no les permiten
una buena nutrición o no disponen de información adecuada y suficiente sobre
cómo alimentarse antes y durante el embarazo, así como también desconocen
los factores de riesgo para malformaciones congénitas.(Obando, 2010)
I.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuál es el nivel de conocimiento y consumo de ácido fólico periconcepcional
para la prevención de defectos de cierre del tubo neural en mujeres jóvenes de
la Universidad de Guayaquil?
4
I.3 OBJETIVOS
I.3.1 Objetivo General
Evaluar el nivel de conocimiento y consumo de ácido fólico
periconcepcional para la prevención de defectos de cierre del tubo
neural en mujeres jóvenes de la Universidad de Guayaquil.
I.3.2 Objetivos Específicos
Identificar el nivel de conocimiento sobre el uso de ácido fólico en
relación con la prevención de los defectos de cierre del tubo neural en
mujeres en edad fértil que cursan estudios en la Universidad de
Guayaquil.
Definir el nivel de conocimiento sobre los alimentos ricos en folatos que
deben consumirse como parte de la estrategia para disminuir el riesgo
de DTN en el embarazo.
I.4 JUSTIFICACIÓN
Las intervenciones de fortificación de alimentos y los ensayos clínicos muestran
sin lugar a dudas que el aumento de la ingesta de ácido fólico en las mujeres
durante el período periconcepcional produce una disminución en la prevalencia
de defectos del tubo neural. Las principales fuentes de folato son el folato
natural en los alimentos, suplementos dietéticos de ácido fólico y alimentos
fortificados con ácido fólico. (Dolin et al., 2018)
En Ecuador, en 2017, la tasa de mortalidad infantil en menores de un año
asociada a malformaciones congénitas, deformidades y anomalías
cromosómicas, resultó la segunda causa de muerte en menores de un año.
Representó el 25.9 % dado por 843 defunciones en menores de 1 año de edad
(INEC, 2017). No se precisa la contribución de los DTN en estas cifras, pero
atendiendo a que en la mayor parte de los países son la principal causa de
defectos al nacimiento, se pueden considerar un problema de salud a nivel
nacional.
5
El Ministerio de Salud Pública del país tiene normado en la Guía de Práctica
Clínica para el Control Prenatal la administración de ácido fólico en mujeres
embarazadas hasta las 12 semanas de gestación, y tiene orientada la
fortificación de alimentos con ácido fólico para reducir los DTN. Se desconoce
si estas acciones y las de divulgación médica, dirigidas a la prevención de
estos defectos, tienen un impacto en el nivel de conocimiento que sobre el
tema tienen las mujeres en edad fértil.
La presente investigación busca identificar el nivel de conocimiento que tiene
una muestra de mujeres jóvenes de la Universidad de Guayaquil referente al
consumo del ácido fólico antes de la concepción y la incorporación de
alimentos ricos en folatos en su dieta diaria en relación con el riesgo de DTN.
Los resultados permitirán proponer acciones de prevención a nivel poblacional,
dirigido a mujeres en edad fértil, para disminuir el riesgo de estas
malformaciones congénitas en el país.
I.5 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
Variable Dimensiones Indicador Escala
Datos Generales
Edad Número de años
cumplidos
17-24 años 25-34 años 35-40 años
Facultad Semestre 1er.- 6to
7mo-10mo
Nivel socio económico Estrato social y
económico
Alto Medio Bajo
Lugar de procedencia Lugar donde vive Costa Sierra
Amazonía
Hijos Valoración cualitativa
1. Si 2. No
Antecedentes Familiares
Antecedentes de malformaciones
Defectos de cierre del tubo neural
1. Espina bífida 2.Anencefalia mielo-3.Meningocele 4.Meningocele 5. Ninguna
6
Enfermedades Enfermedades que
padece
1.Anemia 2.Obesidad 3.Diabetes 4.Epilepsia
5.Hipertensión 6.Cardiopatía
7. Ninguna
Antecedentes Gineco-
Obstétricos
Número de embarazos Valoración
Cuantitativa 1 a 5
Controles de Embarazo Valoración Cualitativa
1. Si 2. No
Hijo con alguna malformación Valoración Cualitativa
1. Si 2. No
Ácido fólico antes del embarazo Tiempo 1 mes antes
3 meses antes 6 meses antes
Nivel de conocimiento
Conocimiento de vitaminas para mujer Fértil periconcepcional
Valoración Cualitativa
1. Conoce 2. No conoce
Conocimiento de vitaminas para reducir malformaciones en el
bebé
Valoración Cualitativa
1. Conoce 2. No conoce
Beneficios del ácido fólico Valoración Cualitativa
1. Información suficiente
2. Información insuficiente
Conocimiento de microgramos recomendados de ácido fólico antes y durante el embarazo
Valoración Cualitativa
1. Conoce 2. No conoce
Malformaciones que se puede evitar con el consumo de ácido
fólico
Valoración Cualitativa
1. Conoce 2. No conoce
La tabla de interpretación de los indicadores, según la escala, aparece en el
Anexo 2
7
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
II.1 DEFECTOS DEL TUBO NEURAL (DTN)
El tubo neural, que representa la manifestación morfológica de los primeros
estadios en la formación del sistema nervioso, es una estructura preponderante
que determina la formación del cerebro y la médula espinal. En el ser humano
domina el extremo cefálico del embrión (Figura1). (Castillero, 2017)
Figura 1: Formación del Tubo Neural.
Fuente: Moore et al., 2013
Descripción: Esquemas correspondientes a embriones de 19 a 21 días, con ilustración del desarrollo de los somitas y del celoma intraembrionario. A, C y E, Vistas dorsales del embrión, expuesto mediante la eliminación del amnios. B, D y F, Secciones transversales a través del disco embrionario trilaminar en los niveles mostrados. A, Embrión presomítico de aproximadamente 18 días. C, Un embrión de aproximadamente 20 días en el que se observa el primer par de somitas; se ha retirado parte de la somatopleura que aparece a la derecha para mostrar los espacios celómicos en el mesodermo lateral. E, Un embrión con tres pares de somitas (aproximadamente, 21 días) en el que se observa el celoma intraembrionario con forma de herradura, expuesto a la derecha mediante la eliminación de parte de la somatopleura.
8
El cierre del tubo neural se inicia en la cuarta semana de vida intrauterina, a
partir del estado de 6 a 7 somitas, comienza en la mitad de la longitud
craneocaudal del sistema nervioso a los 21 o 22 días de desarrollo
embrionario. A lo largo de los 2 días siguientes, el cierre se amplía
caudalmente como una cremallera, a pesar del hecho de que a nivel craneal
normalmente hay dos zonas discontinuas de cierre. Los extremos cefálico y
caudal del tubo neural que no se cierran se llaman neuroporos craneal y
caudal. (Moore et al., 2013)
Posteriormente, a la altura de los días 24 y 27 de desarrollo embrionario se
completa el cierre de los neuroporos y de este modo todo el sistema nervioso
central se asemeja a una cámara esporádica fija en los dos extremos. De vez
en cuando, uno o ambos neuroporos permanecen abiertos y dan la posibilidad
de alguna malformación congénita. (Moore et al., 2013)
Los defectos de cierre del tubo neural (DTN) son malformaciones congénitas
del cráneo o la columna vertebral que se reflejan por la afectación del cierre
normal del tubo neural durante el embarazo (Dolin et al., 2018). Estas
afectaciones a nivel del cerebro dan lugar a la aparición de anencefalia y
encefalocele, y a nivel del segmento espinal se relacionan con la aparición de
una espina bífida.
II.1.1 Anencefalia
La anencefalia es un defecto que se caracteriza por la ausencia de las
estructuras derivadas del cerebro anterior y el cráneo. El calvarium está
generalmente ausente, el parietal, frontal y escama de los huesos temporales y
occipitales aparece como fragmentos rudimentarios; además la base del
cráneo es casi normal pero es grueso y aplanado; y el hueso esfenoidal tiene
una forma anormal. (Avagliano et al., 2018)
Este defecto ocurre cuando el extremo encefálico no logra el cierre, la mayoría
de las veces entre los días 23 y 26 del embarazo. A pesar del hecho de que
los hemisferios cerebrales pueden desarrollarse bajo esta condición, serán
destruidos como ocurre en cualquier tejido cerebral descubierto. Esto
proporciona una masa fibrótica y hemorrágica de neuronas y células gliales;
9
por otra parte la corteza cerebral no será funcional. El tronco del encéfalo y el
cerebelo también son afectados, a pesar de esto la base del cráneo y los
huesos faciales generalmente presentan un desarrollo casi normal. Por el
contrario, el hueso frontal siempre está ausente y el tejido cerebral será
anormal. (Ferrer, 2015 )
Como resultado de la ausencia de corteza cerebral, los niños que presentan
anencefalia suelen ser inconscientes, tener discapacidades visuales y
auditivas, e insensibles al dolor. Si bien en algunos pacientes con anencefalia
se presenta un tallo cerebral rudimentario, la ausencia cerebral elimina la
probabilidad de recuperar los sentidos. Actividades como la respiración y las
reacciones a los sonidos o al contacto pueden ocurrir. (Ferrer, 2015 )
II.1.2 Encefalocele
El encefalocele su caracterización es una hernia, como una protuberancia en
forma de saco del cerebro y / o las meninges a través de una abertura en el
cráneo. Dependiendo del tipo de tejido involucrado en la hernia, los cefaloceles
se clasifican como meningocele (hernia de las meninges), encefalomeningocele
(hernia de las meninges y el cerebro) y encefalomeningocistocele (hernia de las
meninges, el cerebro y el ventrículo). (Avagliano et al., 2018)
El contenido típico de la herniación es líquido cefalorraquídeo y tejido neural
que se conecta al cerebro a través de un estrecho pedículo; la cubierta del
saco herniario puede variar desde una capa bien formada con piel y cabellos a
una delgada capa meníngea. De este modo en el encefalocele se puede
distinguir entre una lesión que puede estar totalmente cubierta por piel, o una
lesión donde existen zonas desprovistas de ésta, que dejan el tejido nervioso
expuesto. (Maradiaga, 2016)
El encefalocele presenta varias localizaciones y según esta se clasifica en:
occipital, parietal, sincipital (nasofrontal, nasoetmoidal, nasorbital).
Aproximadamente el 75 % de los encefaloceles se localizan en la región
occipital, las manifestaciones clínicas dependen de la zona del cerebro
herniada, siendo las más frecuentes alteraciones visuales, microcefalia (cabeza
10
anormalmente pequeña), retraso mental y crisis convulsivas. Los encefaloceles
sincipitales tienen además de las alteraciones visuales, manifestaciones
nasales y auditivas. (Maradiaga, 2016)
Los encefaloceles generalmente se producen como lesiones aisladas, pero en
un pequeño porcentaje de casos, pueden estar asociados a otras anomalías
del sistema nervioso central: hidrocefalia, mielomeningocele, ausencia del
cuerpo calloso, lisencefalia, displasia frontonasal y síndrome de bandas
amnióticas. (Maradiaga, 2016)
II.1.3 Espina bífida: tipos
Un defecto en la formación ósea que revista a la médula espinal determina
numerosas alteraciones cuyas lesiones van desde leves a muy graves.
(Otárola, 2017)
II.1.3.1 Espina bífida oculta
La falta de fusión de los arcos vertebrales se lo conoce como espina bífida
oculta; esto se debe a la falta de crecimiento normal y de unión de sus mitades
embrionarias; se caracteriza por estar cubierto con piel y no comprende al
tejido nervioso. (Otárola, 2017)
Este defecto afecta a cualquier parte de la médula espinal, especialmente en la
región lumbar y sacra, permaneciendo oculta por muchos años. Se han
encontrado numerosas consecuencias clínicas de estas malformaciones, entre
ellas están: quistes dermoides o epidermoides, quistes entéricos intraespinales,
lipomas lumbosacros, la diastematomielia (malformación que consiste en una
hendidura sagital que divide a la médula espinal en dos hemimédulas cada una
envuelta en su propia píamadre) y el síndrome de la médula anclada que es la
anomalía más frecuente. (Otárola, 2017)
Se describen también otros trastornos congénitos como el disrafismo espinal, la
hidrocefalia, siringomielia, el síndrome de regresión caudal y dislocación de la
11
cadera. Estos son por lo general trastornos de la medula espinal o del
sistema músculo esquelético. (Otárola, 2017)
II.1.3.2 Espina bífida quística
Este defecto representa uno de las más graves, afecta a las meninges
haciendo protrusión a través de los arcos vertebrales y de la piel formándose
así un quiste. Se caracteriza por localizarse la mayoría de las veces en la
región lumbosacra, aunque también puede encontrarse en cualquier parte de la
columna vertebral. (Otárola, 2017)
II.1.3.2.1 Meningocele
En los casos más graves de espina bífida, cuando el saco contiene meninges
(duramadre y aracnoides) y líquido cefalorraquídeo, que hacen visible la región
afectada de la vértebra, la deformidad se llama meningocele. En los
meningoceles, la duramadre no aparece en la zona de deformidad y las
aracnoides sobresalen debajo de la piel. Sea como fuere, la situación de la
médula espinal y las raíces raquídeas es normal. (Otárola, 2017)
II.1.3.2.2 Mielomeningocele
Además de las meninges también es afectado el tejido neural, este defecto
recibe el nombre de mielomeningocele. Se caracteriza porque el tejido nervioso
se adhiere a la pared del saco, impidiendo el desarrollo de las fibras nerviosas;
la médula espinal queda completamente desplazada hacia el espacio
subaracnoideo. Este desplazamiento trae consigo trastornos neurológicos, en
algunos casos lo asocian con craneolacunia (desarrollo defectuoso de la
bóveda craneal). (Otárola, 2017)
El mielomeningocele es un defecto posterior a la mielosquisis, ya que se trata
de un área lumbar en más de la mitad de los casos, lumbosacra en 25 % y
cervical o dorsal en solo el 10 %. La forma en que la espina bífida es
extremadamente frecuente en la región lumbar y sacra inferior demuestra que,
12
en la etiología de estas anomalías, pueden estar incluidas en las deformidades
del cierre del neuroporo caudal o la neurulación secundaria. (Otárola, 2017)
II.1.4 Otros defectos múltiples del tubo neural
Dentro de los defectos del tubo neural se encuentran algunas consecuencias
de nivel múltiple, como la diastematomielia que se diferencia básicamente de la
diplomielia por el hecho de que la primera es una división sagital de una sola
cuerda en dos cuerdas de Bhalf, por un tabique, mientras que la última es una
verdadera duplicación de la cuerda en dos cuerdas de Btwin, sin transfixión
ósea. (Shashank et al., 2016)
Otros defecto de este tipo es la mielosquisis dorsal limitada (LDM), que posee
dos características: un defecto focal cerrado en la línea media y un tallo
fibroneural que une la lesión de la piel con el cordón embrionario. (Shashank et
al., 2016)
II.1.5 Gravedad de los DTN
Existen múltiples síntomas que acompañan a los DTN dependiendo del nivel y
grado de exposición de la médula espinal. Estos van desde hoyuelos o
mechones de cabello en la parte inferior de la espalda en el caso de la espina
bífida oculta, hasta parálisis severa, infecciones crónicas, incontinencia o
retención, y parálisis en el caso de raquisquisis. (Xu et al., 2018)
II.1.6 Etiología
Según Padmanabhan (2006) el desarrollo del tubo neural es un proceso de
varios pasos completamente controlado por genes y modificado por una
progresión de elementos ambientales. A pesar de los largos períodos de
investigación epidemiológica, clínica y de pruebas excepcionales, la etiología
correcta de los DTN sigue siendo muy compleja e inadecuadamente
comprendida. Los componentes hereditarios y ecológicos se suman a los
defectos de cierre del tubo neural. En cualquier caso, se reconoce en su mayor
parte que estos defectos son multifactoriales y tienen un segmento hereditario
13
crítico en su etiología que se conecta con una progresión de factores de riesgo
ambiental.
Noriega (2017) señala que los DTN aislados o no sindrómicos se consideran de
origen multifactoriales, es decir, que se deben a una combinación compleja de
factores genéticos y ambientales. Estos factores ambientales asociados a los
DTN pueden ser ciertos medicamentos, afecciones maternas, nivel geográfico
y étnico, etiologías genéticas en donde se incluyen anomalías y trastornos
cromosómicos de un solo gen y por último la historia familiar. Para producir un
defecto por una exposición externa, esta debe estar presente a partir de los
primeros 28 días de desarrollo, cuando se está formando el tubo neural.
Los medicamentos que interfieren en la acción del ácido fólico aumentan el
riesgo de los DTN. En particular, la medicación antiepiléptica con
carbamazepina se ha asociado con el riesgo de que el feto desarrolle el defecto
de espina bífida; con el ácido valproico, el riesgo de DTN es 10 o 20 veces
mayor. Ciertas condiciones maternas están relacionadas con un peligro
expandido de un defecto del tubo neural, estas son la diabetes gestacional y la
obesidad materna. Por otra parte, las diferencias raciales, étnicas y
geográficas probablemente reflejan una mezcla de inclinaciones hereditarias,
prácticas dietéticas y exposiciones ecológicas. (Noriega, 2017)
Aunque numerosos DTN son de etiología multifactorial, también hay
contribuciones hereditarias. Algunas de las anomalías cromosómicas,
incluyendo la trisomía 13, la trisomía 18 y la triploidía, están relacionadas con
los DTN. Además, algunos trastornos genéticos relacionados con
microdeleciones cromosómicas, por ejemplo, el síndrome de deleción 22q11.2
y el síndrome de Waardenburg, presentan un riesgo incrementado para estos
defectos del tubo neural.
II.1.7 Factores de riesgo
El grado de riesgo para el resultado de un DTN fetal debe considerar dos vías
fundamentales de impacto:
14
1. Factores genéticos, incluidos los polimorfismos que influyen en el
dominio del metabolismo del folato, las mutaciones genéticas, los
impactos identificados de la metilación / epigenética del ADN y las
variaciones cromosómicas.
2. Factores ambientales: por ejemplo, el ingreso de folato en el régimen de
alimentación (fortificación del sustento y / o mejoras dietéticas), la
eficacia de la asimilación gastrointestinal, la exposición a medicamentos
teratogénicos (hostiles a la epilepsia o al folato), la digestión de glucosa
(peso, diabetes tipo I y II), tabaco, licor y auto-receptores "propuestos"
de anticuerpos de folato. (Douglas, 2015)
II.1.8 Epidemiología
Los defectos del tubo neural son las malformaciones congénitas más
frecuentes en numerosas naciones, con una tasa en el rango de 2 y 6 por cada
1,000 nacidos vivos, y se pueden aislar o conectar con diferentes
deformidades. La espina bífida es la segunda razón para los DTN y su
aparición cambia de 1-2 a 4-5 por cada 1,000 nacimientos y su repetición
fluctúa de 1.5 a 3 %, después de un hijo con defecto, hasta un 5 % en el
segundo hijo. (Yanes, 2017 )
Dentro del amplio espectro de anomalías, las llamadas espinas bífidas abiertas
representan aproximadamente el 85 % del total de las espinas bífidas. La
llamada espina bífida cerrada u oculta está presente en el 15 % del total de
casos (Yanes, 2017 )
Los defectos del tubo neural son esporádicos, con poca frecuencia son
defectos secundarios de variaciones cromosómicas o de rasgos familiares. Sea
como sea, el riesgo de recurrencia (riesgo de que un segundo embarazo se
vea influenciado por la presencia de tales deformidades) es mayor que el de la
población. Las estimaciones oscilan en el rango de 3 % y 5 %, dependiendo del
nivel de riesgo de la población a la que se hace referencia. (Yanes, 2017 )
15
-América del sur
Se reporta una predisposición histórica al sexo femenino para las tres
malformaciones (espina bífida, anencefalia y cefalocele). La frecuencia
observada en América del Sur es de 18 / 10,000 para las mujeres y 12 / 10,000
para los hombres, con una proporción de sexos estimada de 0,67. (Poletta,
2018)
-América latina
Según Rosenthal, (2016) la vigilancia de los DTN en América Latina es limitada
porque pocos países han establecido sistemas para informar la prevalencia de
los mismos a nivel nacional y local. Los datos de los que se dispone indican
una prevalencia de DTN de 0.2 a 9.6 por cada 1 000 nacidos vivos. Las
estimaciones incluyen los reportes de siete países: Argentina, Costa Rica,
Cuba, Ecuador, Guatemala, México y Puerto Rico. Los valores de DTN por
cada 1.000 nacidos vivos reportados por alguno de estos países son los
siguientes: 0.45 en Costa Rica (2007), 1.10 en Cuba (2005-2006), 0.82 en
Ecuador (2001-2005) y 0.90 en Puerto Rico (2008).
Por otra parte, Ordoñez et al. (2018) señalan actualmente que en áreas de
América Latina se han notificado hasta 96 casos por cada 10.000 nacidos
vivos. Solo dos países han presentado datos con verificación basada en la
población, mientras que la mayoría depende solo de los informes de
instalaciones hospitalarias, lo que no abarca todos los nacimientos y pudiera
estar subvalorando el problema.
-En Ecuador
En el año 2017 la principal causa de mortalidad infantil fueron ciertas
afecciones a nivel prenatal, representando un 50.1 %; la segunda las
malformaciones congénitas. Las deformidades y anomalías al nacimiento se
observaron en 843 casos que representan el 25.9 % de las muertes infantiles
menores a 1 año de edad, dentro de las que se incluyen los DTN. Las
16
estadísticas proporcionadas por el INEC no distinguen la frecuencia de los
defectos del tubo neural en el Ecuador. (INEC, 2017)
II.2 ÁCIDO FÓLICO (AF)
II.2.1 Generalidades
El ácido fólico es una vitamina hidrosoluble del grupo B. Se considera un
nutriente esencial, lo que significa que el ser humano no es capaz de
sintetizarlo. Las únicas fuentes de folatos son la dieta y la síntesis a partir de
algunas bacterias intestinales. (Cortés, 2017)
Se puede obtener naturalmente como folato endógeno o en su forma sintética
llamada ácido fólico. El folato es una molécula inestable, mientras que el ácido
fólico es estable y se puede añadir a los alimentos. (Ordoñez et al., 2018)
II.2.2 Caracterización
Los folatos (folium-hoja), se encuentran de forma natural en distintos alimentos;
están constituidos por ácido p-aminobenzoico, una «cola» de una o más
moléculas de ácido glutámico y un anillo aromático de pteridina; este anillo
puede encontrarse total (tetrahidrofolato [THF4]), parcial (dihidrofolato, FH2) o
no reducido.(Carrillo et. al., 2017)
Son amarillos, cristalinos, estables al aire y soluciones neutras; sensibles a la
luz, radiación ultravioleta, álcalis, reductoras y oxidantes. Su vida media es de
100 días. Son hidrosolubles; por ello, de asimilación rápida y con gran facilidad
para perderse por orina y heces, y del 30 al 50 % en procesos culinarios.
(Carrillo et. al., 2017)
II.2.3 Metabolismo del folato nuclear
La biosíntesis de dTMP se produce en células a través de una vía de rescate
de nucleótidos y una vía de síntesis de novo dependiente de folato. La vía de
rescate involucra una enzima única, la timidina quinasa 1 (TK1), que fosforila la
17
timidina a dTMP. La síntesis de novo de dTMP incluye las enzimas serina-
hidroximetiltransferasa 1 y 2α (SHMT1 y SHMT2α, codificadas por genes
separados) y metilentetrahidrofolato deshidrogenasa 1 (MTHFD1), que
catalizan la conversión de tetrahidrofolato (THF) a 5,10-metilenfeno. La
timidilato sintasa (TYMS) requiere 5,10-metilen-THF para metilar de forma
reductora el monofosfato de deoxiuridina (dUMP) a dTMP, generando
dihidrofolato (DHF). Para completar el ciclo, el DHF se reduce a THF mediante
la enzima nicotinamida adenina dinucleótido fosfato (NADPH) que requiere
dihidrofolato reductasa (DHFR). (Field et. al., 2018)
II.2.4 Estructura y fisiología del folato
Las estructuras químicas de la familia del folato incluyen un anillo de pteridina,
ácido p-aminobenzoico y uno o más residuos de glutamato unidos a gamma.
Los folatos en la naturaleza están presentes en forma reducida. Una unidad de
carbono que incluye un grupo metilo, metileno, metenilo, formilo o formimino se
une a N5, N10, o ambas posiciones de la estructura de tetrahidrofolato (THF).
El ácido fólico es la forma de monoglutamato oxidado, que rara vez ocurre en la
naturaleza. Este ácido fólico sintético está contenido en alimentos fortificados y
suplementos dietéticos. (Ebara, 2017)
El folato en los alimentos se produce principalmente en la forma de
poliglutamato, que debe hidrolizarse a la forma de monoglutamato antes de la
absorción. Este proceso se lleva a cabo por la glutamato carboxipeptidasa II
(GCPII); el folato de monoglutamato se transporta a través de la membrana
apical de los enterocitos principalmente por el transportador de folato acoplado
a protones (PCFT). El folato en los enterocitos se metaboliza a 5-metil-THF y
se exporta a la vena porta a través de la proteína asociada a la resistencia a
múltiples fármacos (MRP). Luego circula en la sangre y es captada por las
células a través del portador de folato reducido (RFC) o la endocitosis mediada
por receptores de los receptores de folato (FR). (Ebara, 2017)
La alícuota de folato en el hepatocito se secreta en la bilis y luego se reabsorbe
en el intestino. El folato intracelular se convierte en formas de poliglutamato,
18
que se cataliza por la folilpol-gamma-glutamato sintetasa (FPGS). Esta
poliglutamilación es esencial para la retención de folato dentro de las células y
para la utilización del metabolismo de un carbono. (Ebara, 2017)
II.2.5 Causas y consecuencias de deficiencias
La carencia de ácido fólico se debe principalmente a la pobre ingesta, ya que
con una dieta balanceada, los alimentos pueden aportar de 1,000 a 1,500 µg
de folato por día (un 30-50 % se inactivan con los procesos culinarios), y se
calcula que los requerimientos diarios de un adulto son de 400 µg (estas
necesidades aumentan hasta 600 µg durante el embarazo). (Carrillo et al.,
2017)
La deficiencia de folato es común en mujeres embarazadas, bebés, niños,
adolescentes y adultos mayores. Las causas bien conocidas de la deficiencia
de folato son la mala alimentación, como la falta de legumbres y verduras de
hoja verde, el consumo excesivo de alcohol, la enfermedad inflamatoria
intestinal, la enfermedad celíaca, los defectos genéticos y el tabaquismo.
(Hwang et al., 2019)
Por lo tanto, el folato es crítico para numerosas funciones biológicas, y la
ingesta inadecuada de folato, especialmente la deficiencia, se ha relacionado
con numerosas afecciones de salud adversas que incluyen defectos del tubo
neural, cardiopatías congénitas, complicaciones relacionadas con el embarazo,
diversas enfermedades psiquiátricas, osteoporosis y cáncer. (Hwang et al.,
2019)
Teniendo en cuenta lo anteriormente planteado, el principal efecto protector del
ácido fólico se ejerce un mes antes de la concepción y durante el primer
trimestre de gestación. De igual forma se considera protector para anemias,
enfermedad cardiovascular (ECV), disfunción cognitiva y autismo.
19
II.2.6 Indicadores de concentración
La OMS establece dos indicadores para determinar la concentración de ácido
fólico en sangre: uno en suero y otro intraeritrocitario. El folato en plasma indica
la ingesta reciente de folato, y se requiere cuantificar los valores en suero a lo
largo de un mes para determinar una carencia crónica (menor de 3 mg/mL o
2.2 ng/mL); en cambio, las concentraciones eritrocitarias muestran las
variaciones en la ingesta a largo plazo (menor de 100 ng/mL), porque la vida
media del eritrocito es de 120 días y solo acumulan folato en la eritropoyesis,
con base en las concentraciones en que se podría desarrollar anemia
macrocítica. Sin embargo, estas concentraciones son muy inferiores a las
requeridas para minimizar el daño al material genético tanto nuclear como
mitocondrial; para ello, se calculan concentraciones de 36 nmol/L en plasma y
938 nmol/L intereritrocitario. (Carrillo et al., 2017)
II.2.7 Alimentos que contienen ácido fólico
En la gran mayoría de los alimentos se encuentran presente los folatos
incluyendo los vegetales de hoja verde como espinacas, guisantes, coles de
Bruselas, judías, frutas (naranja, aguacate), hígado, frutos secos (nueces,
almendras), cereales y legumbres. (González et al., 2016)
Hay que tener en cuenta la estructura básica del ácido pteroilglutámico que
debe permanecer estable a pesar de que las necesidades de folatos se pueden
cubrir a partir de todos estos alimentos. Factores como el calor (cocción), la
oxidación y la luz ultravioleta (conservación) son capaces de romper esta
molécula e inactivarla. Por ello, es muy probable que una dieta compuesta
exclusivamente por alimentos cocidos sea pobre en folatos. (González et al.,
2016)
Las frutas y verduras frescas que no necesitan ser cocinadas para consumirse
son las responsables del mayor aporte de folatos en la dieta diaria del ser
humano. Los folatos de los alimentos, que en su mayoría se presentan en
20
forma de poliglutamatos, se absorben a nivel del tercio proximal del intestino
delgado donde se transforman en monoglutamatos, están presentes en
prácticamente todos los tejidos corporales, y se almacenan la mayor parte en el
hígado. (González et al., 2016)
II.2.8 Folato / ácido fólico y defectos del tubo neural
El enriquecimiento de alimentos y los ensayos clínicos muestran que el
aumento de la ingesta de ácido fólico por parte de las mujeres durante el
período periconcepcional y la fortificación en los alimentos ayuda a disminuir
enfermedades del tubo neural. A pesar que aún no se ha llegado a determinar
los mecanismos exactos por los cuales el folato puede prevenir los DTN.
En la síntesis de ARN, ADN y ciertos aminoácidos, el folato posee un papel
importante como coenzima y en numerosas vías bioquímicas involucradas en
el metabolismo de un carbono (metilación). Se necesitan mayores cantidades
de folato durante el periodo de gestación debido a la rápida tasa de crecimiento
y desarrollo celular y tisular para la madre, la placenta y el feto. Las cantidades
inadecuadas de folato durante este tiempo pueden inhibir o alterar la síntesis
de ADN y otros procesos celulares que requieren metilación, lo que puede
conllevar a efectos dañinos e irreversibles en el feto en desarrollo.(Dolin et
al.,2018)
II.2.9 Transporte del folato al feto
Los folatos son transferidos desde la madre al feto a través de la placenta por
medio de 3 transportadores específicos (RFC, FOLR1, PCFT/HCP1) además
de transportadores de flujo adicional que se encuentran presentes en la
placenta humana. Se ha encontrado que en recién nacidos (32 a 36 semanas
de gestación) las concentraciones séricas de folatos son mayores y las de
vitamina B12 menores. Según esta observación debe existir una interacción
entre folatos y vit B12 que está relacionada con la edad gestacional y con el
peso al nacer. (Castañoa et al.,2017)
21
II.2.10 Suplementos de ácido fólico:
Antes de la concepción y en el embarazo temprano (hasta 12 semanas)
para la prevención de defectos de nacimiento.
El ácido fólico se usa en suplementos y alimentos básicos fortificados para
disminuir la aparición de defectos del tubo neural (DTN) y otras anomalías
donde existe una abertura en uno o más de los huesos (vértebras) de la
columna vertebral, y anencefalia donde la cabeza (cefálica) del extremo del
tubo neural no se cierra.
La suplementación con ácido fólico es recomendada internacionalmente a
mujeres que empiezan el proceso para concebir un embarazo el cual se da
hasta las 12 semanas de gestación. Otra opción recomendada por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) es que las mujeres en edad
reproductiva se ayuden con suplementos intermitentes (semanales) de hierro y
ácido fólico, especialmente en poblaciones donde la prevalencia de anemia es
superior al 20 %. La suplementación también puede disminuir otras
deficiencias, como labio leporino, con o sin paladar hendido, y defectos
cardiovasculares congénitos. Se ha propuesto el 5-metiltetrahidrofolato (5-
MTHF) como alternativa a la suplementación con ácido fólico. Esto se debe a
que el folato y el ácido fólico en la dieta se metabolizan a 5-MTHF. Algunas
mujeres tienen características genéticas que reducen la concentración de folato
en la sangre. La suplementación con ácido fólico previene la aparición por
primera y segunda vez de DTN. (De-Regil et al., 2015)
II.2.11 Efecto de la fortificación obligatoria de alimentos sobre la
prevalencia de los DTN y el estado del folato
Desde el año 1998, la Food and Drug Administration (FDA) exige la fortificación
con ácido fólico de alimentos como: pan, pastas, harina de trigo y harina de
centeno, a un nivel de 0,14 mg por 100 g de producto. Esto contribuye a un
incremento en la ingesta diaria total de folato de 0.288 ± 195 mg a 0.550 ± 279
mg. Los primeros resultados de esta medida fueron esperanzadores. Entre
octubre de 1998 y diciembre de 1999, en Estados Unidos, se observó una
22
disminución en la prevalencia de los DTN (espina bífida, anencefalia y
encefalocele) de 15.8 a 8.6 por cada 10,000 embarazos. La prevalencia de
espina bífida disminuyó de una tasa de pre-fortificación de 6.86 por 10,000
embarazos a una tasa de post-fortificación de 4.04 en sistemas de vigilancia de
base poblacional con diagnóstico prenatal y terminación selectiva de los
embarazos afectados; en el mismo período, la tasa de anencefalia también
disminuyó de 2,43 a 2,05. Las tasas de encefalocele fueron 0.2 antes y 0.13
después de la fortificación. (Van et at., 2018)
23
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN
III.1 TIPO DE ESTUDIO
Descriptivo de corte transversal.
III.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
Se aplicó una encuesta personalizada para indagar sobre los conocimientos
generales que un grupo de mujeres estudiantes de la Universidad de Guayaquil
tienen sobre el ácido fólico, sus beneficios para la prevención de los defectos
del tubo neural, los patrones de consumo de alimentos ricos en folato y el
consumo diario de ácido fólico y alimentos con alto aporte de folato ante y
durante el embarazo en los casos con descendencia.
La encuesta fue tomada de un estudio similar realizado en la Pontificia
Universidad Católica del Ecuador, que tuvo como base la encuesta elaborada y
probada para estos fines por el Centers for Disease Control and Prevention
(CDC), de Atlanta, Estados Unidos. (Anexo 1)
Se realizó una encuesta piloto con 50 estudiantes de la Universidad,
seleccionadas al azar, para validar la encuesta y calcular el tamaño de muestra
del estudio.
III.3 POBLACIÓN Y MUESTRA
Población:
La población objeto de estudio fue el número total de mujeres matriculadas en
la Universidad de Guayaquil en el periodo 2018-2019.
Muestra:
El total de encuestadas fue de 615 estudiantes.
24
El tamaño de muestra para el número de mujeres a entrevistar por carrera de
cada facultad, se calculó con un nivel de confianza de 95 % y un error alfa de
0.03. La tabla 1 resume el número de encuestadas por facultad. (Tabla 1) Las
mujeres fueron seleccionadas al azar.
Tabla 1: Número de estudiantes encuestadas de cada facultad de la Universidad de Guayaquil.
Fuente: Datos del estudio
Carreras por área del conocimiento No. de estudiantes mujeres por carrera
Estudiantes entrevistadas
por carrera
CIENCIAS DE LA ECONOMÍA
CIENCIAS ADMINISTRATIVAS 5911 112
CIENCIAS ECONÓMICAS 6165 118
CIENCIAS MÉDICAS
ENFERMERIA 1000 22
MEDICINA 2018 2599 51
OBSTETRICIA SEMESTRAL 793 15
CIENCIAS NATURALES
CIENCIAS NATURALES 463 9
DEPORTES
FEDER 372 7
DIETETICA Y NUTRICIÓN
DIETETICA Y NUTRICIÓN 236 5
FACSO
FACSO 1777 34
GASTRONOMÍA
LICENCIATURA EN GASTRONOMIA SEMESTRAL 365 7
INGENIERÍAS
AGRARIA 254 5
INGENIERÍA INDUSTRIAL 1005 19
INGENIERÍA QUÍMICA 1076 21
MATEMÁTICAS 1507 29
JURISPRUDENCIA
JURISPRUDENCIA 1924 37
ODONTOLOGÍA
ODONTOLOGÍA 1146 22
PEDAGOGÍA
FILOSOFÍA (PEDAGOGÍA) 2839 55
PSICOLOGÍA
PSICOLOGÍA 1256 24
QUÍMICA Y FARMACIA
QUIMICA Y FARMACIA 935 18
VETERINARIA
VETERINARIA 245 5
30968 615
25
Una vez concluida la etapa de encuestas, las participantes recibieron un
tríptico con información sobre la importancia del ácido fólico preconcepcional y
durante el embarazo, dosis y hábitos nutricionales de importancia para
disminuir el riesgo de DTN. El material informativo fue preparado por las
autoras de este trabajo y enviado a través de los correos electrónicos de las
participantes que consintieron en recibir esta información y reenviarla a otras
mujeres en edad fértil.
III.4 ASPECTOS ÉTICOS DE LA INVESTIGACIÓN
Las encuestas se realizaron de modo anónimo por lo que no se realizó la firma
de un modelo de consentimiento informado. No obstante, previo a la entrevista
las participantes fueron informadas del propósito de la investigación y se contó
con la participación voluntaria de las mismas. La información que se desprende
de este estudio solo será utilizada para fines científicos y no será revelada
información personal de las participantes a terceros.
26
CAPÍTULO IV
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Datos generales de las entrevistadas
De las mujeres encuestadas el mayor porcentaje se encontró en edades
comprendidas entre 17 y 24 años, son solteras y solamente estudian. El 97 %
procede de la región Costa, predominando las nacidas en la ciudad de
Guayaquil que representan el 74 %. Solo 55 mujeres (9 % del total) tienen
hijos, y de estas 38 señalaron tener solo un descendiente. (Tabla 2)
Tabla 2: Caracterización de la muestra según edad, estado civil, ocupación, lugar de
nacimiento y número de hijos
Variable Número
Porcentaje (%)
Rango de edad 17-24 años 536 87
25-34 años 72 12
35-40 años 7 1
Estado civil
Soltera 555 90
Casada 28 5
Unión Libre 27 4
Viuda 0 0
Divorciada 4 1
Separada 1 0
Ocupación Estudia y trabaja 107 17
Solamente estudia 508 83
Lugar de nacimiento
Región Costa 595 97
Región Sierra 19 3
Región Amazonía 0 0
Extranjera 1 0
Número de hijos
Sin hijos
559 91
Con hijos
1 38 6
2 13 2
3 o más 4 1
Total 55 9
Fuente: Datos del estudio
27
La figura 2 muestra la distribución de mujeres encuestadas según el semestre
que cursan. El mayor porcentaje correspondió a las que se encontraban entre
el primer y sexto semestre (488/615), lo que representa el 79 % (datos que no
se muestran).
Figura 2: Cantidad de encuestadas según semestre de la carrera.
Fuente: Datos del estudio
Antecedentes generales de las entrevistadas
De las 616 mujeres entrevistadas solo dos reportaron antecedentes familiares
de defecto de cierre de tubo neural (malformaciones de la cabeza y/o columna).
En ambos casos el defecto fue la espina bífida.
El mayor número de entrevistadas (591 mujeres) refiere no padecer
enfermedades. Dentro de las que reportaron alguna afectación se destacan 17
con anemia; siguen en orden tres con obesidad. Solo una refiere epilepsia,
enfermedad que resulta de interés cuando se habla de riesgo de DTN por el
efecto que tienen los anticonvulcionantes reduciendo las concentraciones de
ácido fólico en las pacientes. El uso de ácido valproico y carbamazepina se ha
1ro 2do 3ro 4to 5to 6to 7mo 8vo 9no 10mo
Número 80 56 100 68 114 70 65 35 19 8
Porcentaje (%) 13 9 16 11 19 11 11 6 3 1
0
20
40
60
80
100
120
Nú
mer
o d
e en
trev
ista
das
Semestres
No. de encuestadas según semestre que cursa
28
visto asociado al aumento del riesgo para DTN como espina bífida, anencefalia,
y defectos de cierre en el paladar y labios. (Noriega, 2017)
-Nivel de conocimiento y percepción del riesgo de DTN en mujeres
entrevistadas con hijos o embarazadas
Del total de encuestadas solo 55 tenían hijos, lo que representa el 9 % de la
muestra (Tabla 2). El 98 % de estas mujeres refirieron haberse realizado
controles prenatales, en su mayoría en Centros de Salud y Hospitales. Dentro
de los antecedentes gineco-obstétricos de estas, solo dos refirieron abortos
espontáneos. En ningún caso se recogió el antecedente de desprendimiento
prematuro de placenta. Estas dos alteraciones del embarazo fueron
particularmente buscadas entre las mujeres con hijos, atendiendo a que la
literatura reporta asociación entre la deficiencia de ácido fólico y la ocurrencia
de los mismos. (Nilsen et al., 2008)
En todos los casos el producto de la gestación no presentó malformaciones
congénitas de cabeza y/o columna; tampoco otras de las asociadas con el
déficit de ácido fólico como el labio leporino; ni síndrome Down.
A través de las respuestas a la pregunta relacionada con la planificación
familiar del embarazo, se pudo apreciar que de las mujeres con hijos la mayor
parte no estaba buscando el embarazo de manera planificada, teniendo en
cuenta que el 33 % refirió que “Trataba de no quedar embarazada SIN
planificación familiar” y el 35 % “No estaba tratando de quedar embarazada, ni
tratando de evitar el embarazo”. (Tabla 3) Es de destacar que de las 15
mujeres con hijos que planificaron su embarazo solo siete respondió
afirmativamente a la pregunta “¿Ha visto a su médico o profesional de la salud
para discutir el embarazo antes de quedar embarazada?”
29
Tabla 3: Planificación familiar en mujeres encuestadas con hijos.
¿Cuál era su situación tres meses antes del embarazo?
Número (N=55)
Porcentaje (%)
Trataba de no quedar embarazada SIN planificación familiar
18 33
Trataba de no quedar embarazada CON planificación familiar
3 5
No estaba tratando de quedar embarazada, ni tratando de evitar el
embarazo 19 35
Estaba buscando el embarazo 15 27
Fuente: Datos del estudio
Estos resultados sugieren la necesidad de aumentar el nivel de conocimiento
de las mujeres jóvenes en edad fértil sobre la importancia de la planificación
familiar.
Un estudio realizado por la Universidad Nacional de Asunción, Paraguay, con
el objetivo de identificar el nivel de conocimiento periconcepcional sobre el
ácido fólico en mujeres puérperas destaca como aspecto negativo que solo el
21,8 % de las mujeres encuestadas planificaron su embarazo. (Routi et al.,
2016)
Un estudio para determinar el nivel de conocimiento y uso del ácido fólico
entre las mujeres universitarias coreanas en edad fértil reporta que
aproximadamente entre el 50 y el 60 % de los embarazos no son planeados, y
de igual modo hace notar que se necesita una intervención para aumentar la
conciencia y el conocimiento del ácido fólico y el uso de suplementos
vitamínicos dirigidos a mujeres jóvenes, menos educadas y solteras. (Kim et
al., 2018)
-Opinión sobre la importancia de visitar a un médico para la planificación
familiar.
Del total de mujeres con hijos, 54 encuestadas, que representan el 98 %,
respondieron afirmativamente a la pregunta: “¿Cree usted que es importante
para una mujer visitar a su médico para planificar su embarazo antes de quedar
30
embarazada?”. Como puede apreciarse en la tabla 4, contradictoriamente, de
estas mujeres solo el 13 % (7/54) indicaron haber asistido a consultas médicas
preconcepcionales (Pregunta: ¿Ha visto a su médico o profesional de la salud
para discutir el embarazo antes de quedar embarazada?). Este resultado
sugiere que existe poco conocimiento sobre la importancia del papel de los
profesionales de la salud en el asesoramiento preconcepcional.
Tabla 4: Relación entre la opinión y la asistencia a consultas de planificación familiar en las
mujeres con hijos.
¿Cree usted que es importante para una
mujer visitar a su médico para planificar su
embarazo antes de quedar embarazada?
¿Ha visto a su médico o profesional de la salud para discutir el embarazo antes de quedar embarazada?
Sí No Total
Respuesta Número Porcentaje
(%) Número
Porcentaje (%)
Sí 7 13 47 87 54
No 0 0 1 100 1
Fuente: Datos del estudio
-Consumo de ácido fólico antes y durante el embarazo en las mujeres
entrevistadas.
Según los resultados de la encuesta todas las mujeres con hijos consumieron
durante el embarazo algún suplemento que contenía ácido fólico o tabletas de
ácido fólico, pero no todas relacionaron el consumo de estas vitaminas con la
reducción del riesgo de malformaciones al nacimiento. (Tabla 5)
Tabla 5: Conocimiento de las mujeres con hijos sobre la importancia de las vitaminas durante el embarazo
¿Usted cree que el consumir vitaminas durante el
embarazo reduce el riesgo de malformaciones al
nacimiento?
TOTAL DE MUJERES CON HIJOS N= 55
Número Porcentaje (%)
Sí 46 84
No 4 7
No Sabe 5 9
Fuente: Datos del estudio
31
El 87 % de las mujeres con hijos entrevistadas se enteró del embarazo antes
de las 12 semanas (Tabla 6), en correspondencia, el 53 % inició la ingesta de
ácido fólico en tabletas o en multivitaminas o prenatales antes de las 12
semanas. (Tabla 6).
Tabla 6: Tiempo en que las mujeres con hijos detectaron el embarazo
Fuente: Datos del estudio
Tabla 7: Tiempo en que las mujeres con hijos iniciaron el consumo de ácido fólico durante el
embarazo
¿A qué tiempo empezó a consumir ácido fólico?
Número (N=55)
Porcentaje (%)
Antes de las 12 semanas 29 53
Posterior a las 12 semanas 5 9
No recuerda 21 38
Fuente: Datos del estudio
El consumo de ácido fólico debe iniciarse un mes antes del embarazo. Con
frecuencia las mujeres detectan la gestación pasada las ocho semanas y para
ese entonces el proceso de cierre del tubo neural está en curso y habrá
ocurrido con riesgo de defectos si no se dispuso de suficiente ácido fólico.
Aquellas mujeres que inician la ingesta pasadas las 12 semanas no podrán
contar con el efecto protector de esta vitamina.
En tal sentido el Ministerio de Salud Pública del Ecuador recomienda a nivel
individual el uso de ácido fólico (0.4 mg + 60 mg de hierro elemental) por vía
oral al día: Preconcepcional por 1-2 meses y prenatal hasta las 12 semanas de
gestación. (MSP, 2015)
¿A qué tiempo se enteró que estaba embarazada?
Número (N=55)
Porcentaje (%)
Menos de 12 semanas 48 87
12-24 semanas 6 11
Mayor a 24 semanas 1 2
32
Para los casos de mujeres con epilepsia que estén tomando antiepilépticos,
mujeres con antecedentes personales y familiares de defectos del tubo neural,
diabéticas insulinodependientes y mujeres con IMC >35, recomienda dosis de 5
mg de ácido fólico al día hasta las 12 semanas de gestación. (MSP, 2015)
Si bien el consumo de ácido fólico durante el embarazo tuvo lugar en el
momento adecuado, según lo anteriormente explicado, el consumo antes de la
gestación solo fue reportado en 11 mujeres, las que representan el 20 % del
total de mujeres con hijos del estudio. (Fig. 3)
Figura 3: Momento del inicio de consumo de ácido fólico de las mujeres con hijos
Fuente: Datos del estudio
Las razones por las que estas mujeres refieren no haber consumido ácido
fólico de manera diaria antes del embarazo se presentan en la figura 4. Como
puede apreciarse el 62 % “no siente que lo necesitaba” y un 16 % “no sabe
para qué sirve”
44; 80%
11; 20%
Después del embarazo
Antes y durante el embarazo
33
Figura 4: Motivos por los que las entrevistadas no consumieron ácido fólico a diario durante el embarazo.
Fuente: Datos del estudio
Estos resultados concuerdan con el hecho de que como se observó en la tabla
4 el 87 % de estas mujeres no acudió a consulta preconcepcional y por esta
razón no recibió información sobre la importancia del consumo de ácido fólico
un mes antes del embarazo.
Como se refleja en la tabla 8 se observó una tendencia al desconocimiento
sobre los alimentos ricos en ácidos fólico y en correspondencia, a su poco
consumo antes del embarazo dentro del grupo de mujeres con hijos.
Tabla 8: Relación entre la frecuencia de consumo de alimentos o multivitaminas que contienen ácido fólico antes del embarazo y el nivel de conocimiento sobre los alimentos que lo contienen.
¿Con qué frecuencia usted buscó alimentos o multivitaminas que contienen
ácido fólico antes del embarazo?
¿Sabe qué alimentos tienen ácido fólico?
Conoce No conoce
Número Porcentaje
(%) Número
Porcentaje (%)
Siempre 11 20 6 11
Casi siempre 3 5 2 4
Algunas veces 7 13 5 9
Casi nunca 1 2 3 5
Nunca 4 7 13 24
Total 26 47 29 53
Fuente: Datos del estudio
(7%)
(4%)
(62%)
(2%)
(7%)
(2%)
(16%)
0 5 10 15 20 25 30 35 40
No le gusta tomar pastillas
No me lo recetó el médico
No siente que lo necesitaba
Pereza
Se olvidaba de tomar
Tiene una nutrición equilibrada de los…
No sabe para qué sirve
Número de entrevistadas
Re
spu
est
as¿Por qué usted no tomó suplemento de ácido fólico a diario
antes del embarazo
34
Este comportamiento, junto al no consumo de multivitaminas, prenatales o
tabletas de ácido fólico antes del embarazo en la mayor parte de estas mujeres
evidencian poco conocimiento de las mismas sobre la importancia de esta
vitamina en la prevención de DTN.
-Hábitos alimentarios
El mayor porcentaje de mujeres entrevistadas tiene un bajo consumo de frutas
en su dieta. El 50 % refirió consumir frutas entre 1-3 días a la semana, le sigue
un 27 % que consume solo 1 día a la semana. Con independencia de la
frecuencia de consumo, las frutas que ingieren estas mujeres son las de menor
aporte de ácido fólico. (Tabla 9)
Tabla 9: Frecuencia de consumo de frutas según aporte de ácido fólico.
Frecuencia de
consumo de frutas
Aporte de ácido fólico según los tipos de frutas que consume Total
Porcentaje (%)
Alto Intermedio Bajo Número % Número % Número %
Todos los días
28 22 40 31 59 46 127 21
1-3 días 91 29 81 26 138 45 310 50
1 día 41 25 36 22 88 53 165 27
Nunca 0 0 0 0 0 0 13 2
Total 160 26 157 26 285 46 615 100
Fuente: Datos del estudio
El consumo de verduras fue igualmente bajo, el 53 % refirió consumir verduras
entre 1-3 días a la semana, le sigue un 26 % que consume todos los días. Con
independencia de la frecuencia de consumo, las frutas que ingieren estas
mujeres son las de menor aporte de ácido fólico. (Tabla 10)
35
Tabla 10: Frecuencia de consumo de verduras según aporte de ácido fólico.
Frecuencia de
consumo de
Verduras
Aporte de ácido fólico según los tipos de verduras que consume
Total % Alto Intermedio Bajo
Todas las verduras
Número % Número % Número % Número %
Todos los días
18 11 37 23 82 51 23 14 160 26
1-3 días 20 6 111 34 165 51 29 9 325 53
1 día 15 13 45 39 46 40 10 9 116 19
Nunca 0 0 0 0 0 0 0 0 14 3
Total 53 9 193 31 293 48 62 10 615 100
Fuente: Datos del estudio
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda un consumo de frutas
y verduras al día por encima de 400 g. Esta cantidad es necesaria para la
prevención de enfermedades crónicas no transmisibles, así como evitar las
deficiencias de los principales micronutrientes en países en vías de desarrollo.
Para cubrir este requerimiento se debe consumir cinco porciones de frutas y
verduras al día. (WHO/ FAO, 2003).
En este estudio no se identificó la cantidad de frutas y verduras consumidas
según la frecuencia de consumo, no obstante atendiendo a los hábitos
alimentarios de las encuestadas, que en su mayoría no consumen ni frutas ni
verduras diarias, se asume que no alcanzan a cubrir lo recomendado por la
OMS.
Estos resultados guardan relación con los de la Encuesta Nacional de Salud y
Nutrición (ENSANUT), realizada en 2014, donde se encontró el consumo
promedio de frutas y verduras, tanto en hombres como en mujeres de los
distintos grupos etarios de la población ecuatoriana, no llega a cumplir con las
recomendaciones internacionales. (Freire et al., 2014)
Con respecto al consumo de legumbres, también conocidas como
leguminosas, se encontró que el mayor porcentaje (58 %) las incluye en la
dieta más de 2 veces a la semana. Este grupo de alimentos incluye fréjol,
arveja, chocho, garbanzo, habas, lentejas y similares. (Tabla 11)
36
Tabla 11: Frecuencia de consumo de leguminosas
Frecuencia de consumo de legumbres (lentejas,
garbanzos, frijoles)
Número (N=615)
Porcentaje (%)
2 o más veces a la semana 356 58
1 vez a la semana 112 18
De vez en cuando 147 24
Fuente: Datos del estudio
Las leguminosas son importante fuente de fibra y proteína, por lo cual su
consumo es recomendado como parte de una alimentación saludable. Lo
observado en este estudio se corresponde con los hábitos de consumo de este
grupo de alimentos en la población. Según (Freire et al., 2014) la el consumo
promedio de leguminosas es de 42 gramos/ día a escala nacional, valor que
incrementa de forma progresiva conforme aumenta la edad. También se
reporta que es mayor en hombres respecto a mujeres para todos los grupos
etarios. (Freire et al., 2014)
La administración de tabletas de ácido fólico diariamente a mujeres en edad
fértil debe ser una medida adecuada para prevenir los defectos del tubo neural
la literatura ha demostrado que las mujeres que planean quedar embarazadas
deberían tener dietas bien balanceadas y consumir 400 µg / día de ácido fólico
suplementario durante un período de 1 mes antes del embarazo a 3 meses
después del embarazo. (Nishigori et al., 2018)
-Conocimiento sobre el ácido fólico
El 88 % de las mujeres que participaron en este estudio afirmaron haber
escuchado o leído sobre el ácido fólico. (Fig. 5)
37
Figura 5: Porcentaje de mujeres según información sobre el ácido fólico.
Fuente: Datos del estudio
Las fuentes de información más señaladas por las entrevistadas fueron, en
orden de frecuencia: a través de médicos (31 %), a través de amigos o
parientes (20 %) y por la Universidad (16 %) o Internet (13 %). Es de señalar
que los medios de comunicación, prensa escrita, radio y televisión, tienen los
más bajos porcentajes como fuentes de información en este estudio. (Fig. 6)
Figura 6: Fuentes de información sobre el ácido fólico.
Fuente: Datos del estudio
544; 88%
71; 12%
¿Alguna vez ha escuchado o leído sobre el ácido fólico?
Sí
No
(31 %)
(20 %)
(16%)
(13 %)
(9 %)
(6 %)
(3 %)
(2 %)
(1 %)
0 50 100 150 200
Médico
Amigo / pariente
Universidad
Internet
No recuerda
Colegio
Artículo de la revista / periódico
Radio / televisión
Libros
Número de entrevistadas
Fuen
tes
de
info
rmac
ión
38
En la pregunta “¿Algún profesional de la salud le informó sobre el beneficio del
ácido fólico?”, el número de mujeres que dijo haber recibido información por
esta vía fue de 359. Esto sugiere que en este proceso de información han
participado otros profesionales como enfermeras, nutricionistas, químicos,
farmacéuticos, entre otros. No obstante, la información recibida es insuficiente
en el 65 % de las que han sido informadas. Como era de esperar, en aquellas
mujeres que no recibieron información por parte del personal de salud, se
encontró el mayor porcentaje de información insuficiente (77 %). (Tabla 12)
Tabla 12: Nivel de conocimiento según la información proporcionada por un profesional de
salud.
¿Algún profesional de la salud le informó sobre
beneficios del ácido fólico?
¿Qué ha escuchado o leído sobre el ácido fólico?
Información suficiente Información insuficiente
Número Porcentaje
(%) Número
Porcentaje (%)
Sí 359 127 35 232 65
No 256 58 23 198 77
TOTAL 615 185 30 430 70
Fuente: Datos del estudio
Gillian Funnell et al., (2018) en su estudio menciona que las mujeres buscaron
más información en fuentes electrónicas, por ej. Internet, que en los
profesionales sanitarios, tanto antes como durante el embarazo. Esta
preferencia por utilizar los medios electrónicos como fuente de información
antes del embarazo es un resultado compartido que se encuentra en revisiones
sistemáticas de estudios similares. Se considera que los profesionales de la
salud, con la excepción de los farmacéuticos, no son fácilmente accesibles
para las mujeres que están planeando un embarazo. Se ha sugerido la
inclusión de un dietista en el equipo de atención prenatal. (Funnell et al., 2018)
En este estudio solo 28 de las 615 mujeres entrevistadas (5 %) conoce la dosis
de ácido fólico que se recomienda a diario para una mujer antes y durante el
embarazo. De igual modo, un bajo número, el 25 %, conoce las
39
malformaciones que pueden evitarse en los niños con el consumo de ácido
fólico. (Tabla 13)
Cuando se relacionaron las respuestas de las diferentes preguntas que miden
el nivel de conocimiento sobre el ácido fólico, se pudo observar que 295
mujeres de las 615 entrevistadas, el 48 %, dijeron conocer las vitaminas
específicas que pueden ayudar a disminuir el riesgo de malformaciones en él
bebé. De estas, el 92 % no conoce la dosis diaria de ácido fólico recomendada
antes y durante el embarazo, y el 58 % no conoce qué malformaciones se
pueden evitar mediante el consumo de esta vitamina. (Tabla 13)
Tabla 13: Conocimientos sobre el ácido fólico del total de mujeres encuestadas
¿Qué vitaminas
específicas pueden ayudar a reducir o
disminuir el riesgo de
malformaciones en él bebe?
¿Sabe cuántos microgramos de ácido fólico se
recomienda a diario para una mujer antes y durante el embarazo?
¿Qué malformaciones en él bebé puede evitar el
consumo de ácido fólico?
Conoce No conoce Conoce No conoce
Número
(%) Número (%) Número
(%)
Número (%)
Conoce 295 25 8 270 92 123 42 172 58
No conoce 320 3 1
317 99 33 10
287 90
Total 615 28 5 587 95 156 25 459 75
Fuente: Datos del estudio
El comportamiento de estas variables relacionadas con el nivel de
conocimiento de las mujeres entrevistadas se corresponde con lo reportado en
la literatura. Un estudio similar realizado en Francia revela que la mayoría de
las personas que sabían sobre el ácido fólico no conocían sus beneficios ni el
momento en que debe consumirse para disminuir los DTN. El 41 % de las
mujeres francesas habían oído hablar del ácido fólico y solo el 14 % conocía
los beneficios. (Salgues et al., 2016)
Un estudio similar realizado en Corea en mujeres embarazadas reporta que
97.9 % de la encuestadas había oído hablar del AF, el 72 % tenía conocimiento
40
del ácido fólico y el 24.6 % tenía experiencia en tomar suplementos de ácido
fólico al menos 1 mes antes de la concepción (Kim et al., 2018).
El nivel de conocimiento sobre el ácido fólico, centrado en la pregunta: ¿Qué
malformaciones en el bebé puede evitar el consumo de ácido fólico?, resultó
muy bajo independientemente de la edad de las mujeres encuestadas (Fig. 7)
Figura 7: Conocimiento sobre las malformaciones que puede evitar el consumo de ácido fólico según rango de edad de las entrevistadas.
Fuente: Datos del estudio
El nivel de conocimiento sobre los beneficios del ácido fólico en la prevención
de malformaciones congénitas fue mayor entre las estudiantes que cursaban
carreras en la Facultad de Ciencias Médicas (Medicina, enfermería y
obstetricia). El 64 % señaló de manera adecuada las malformaciones que
previene el consumo de esta vitamina. Fue el único caso donde el porcentaje
de estudiantes con conocimiento es mayor al porcentaje de desconocimiento.
(Fig. 8)
Es de destacar que en la carrera de Nutrición y Dietética el nivel de
conocimiento solo alcanzó el 20 %. En las carreras de Licenciatura en
Gastronomía, y Ciencias Química, también fue muy bajo, con 28 % y 29 % de
mujeres sin conocimiento respectivamente. (Fig. 8)
0 20 40 60 80 100 120
17-24
25-34
35-40
NIvel de conocimiento
Edad
(añ
os)
¿Qué malformaciones en el bebé puede evitar elconsumo de ácido fólico?
Conoce (%) No conoce (%)
41
Figura 8: Conocimiento sobre las malformaciones que puede evitar el consumo de ácido fólico según carreras.
Fuente: Datos del estudio
De acuerdo a estos resultados en las mujeres universitarias encuestadas el
desconocimiento sobre el papel del ácido fólico en relación con los DTN es
evidente, incluso en aquellas que cursan carreras relacionadas con la salud.
Resultados similares se reportaron en la exploración sobre los conocimientos
del ácido fólico y sus beneficios en la salud reproductiva en una población
universitaria en Colombia. En ese estudio solo el 33,2 % manifestó conocer los
beneficios de la ingesta de ácido fólico y el 49 % había escuchado o leído
alguna información sobre el ácido fólico, de estas el 90 % pertenecía a carreras
relacionadas con la salud. (Ordoñez et al., 2006)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
14
64
33
14 20
3529
16 14
3218
3828
0
86
36
67
86 80
6571
84 86
6882
6372
100
Niv
el d
e co
no
cim
ien
to (
%)
Facultades
¿Qué malformaciones en el bebé puede evitar elconsumo de ácido fólico?
Conoce % No conoce %
42
Conocimiento de alimentos que poseen ácido fólico
La tabla 14 muestra que solo 175 de las 615 mujeres encuestadas conocen
qué alimentos tienen ácido fólico y de estas el 47 % tiene un conocimiento bajo
sobre qué alimentos debe consumir cada día una mujer embarazada.
Tabla 14: Nivel de conocimiento sobre alimentos ricos en ácido fólico y la necesidad de
consumo durante el embarazo.
¿Sabe qué alimentos
tienen ácido fólico?
¿Qué alimentos debe consumir cada día antes de quedar embarazada?
Sabe No sabe Bajo Conocimiento Total
Número
Porcentaje (%)
Número Porcentaje
(%) Número
Porcentaje (%)
Sí 51 29 41 23 83 47 175
No 96 22 170 39 174 40 440
Total 147 24 211 34 257 42 615
Fuente: Datos del estudio
La falta de conocimiento sobre la importancia del consumo de ácido fólico
antes y durante el embarazo anteriormente evidenciado, sumado al
desconocimiento sobre los alimentos ricos en folato, el desconocimiento de los
hábitos de consumo de estos en mujeres embarazadas y al bajo consumo de
los mismos antes del embarazo, pone a este grupo de mujeres en riego de
malformaciones por defectos de cierre del tubo neural.
El 87 % de las encuestadas no conocía que en el país se suplementan con
ácido fólico alimentos de uso frecuente como la harina de trigo para la
elaboración del pan y dulces, y los cereales (Pregunta: ¿Conoce si en el país
se suplementan con ácido fólico productos como harina de trigo y cereales?)
(Tabla 15). Esto denota poco conocimiento de las acciones que se realizan en
el país por disminuir el riesgo de los DTN.
43
Tabla 15: Conocimiento sobre la suplementación de alimentos con ácido fólico en el país
¿Conoce si en el país se suplementan con ácido fólico productos como harina de trigo y cereales?
Número (N= 615)
Porcentaje (%)
Sí 77 13
No 538 87
Fuente: Datos del estudio
La fortificación de alimentos de consumo masivo es una estrategia que permite
mejorar la situación nutricional de las poblaciones. En las Américas, la harina
de trigo, de maíz o ambas son alimentos de consumo general y por tanto
excelentes vehículos para la fortificación con hierro, ácido fólico, vitaminas B y
otros nutrientes. Según datos de la Organización Panamericana de la Salud del
2003, cerca de veintidós países de la región ya están fortificando la harina de
trigo, de maíz o ambas por lo menos con hierro y otros micronutrientes. La
cantidad de ácido fólico que se adiciona está entre 0,9 y 2,5 mg/kg de harina
establecidos en la Norma de Fortificación de la Harina de Trigo. (MSP, 2012).
Las evidencias científicas que vinculan el efecto protector que tiene una mayor
ingesta de ácido fólico contra la aparición de defectos del tubo neural (DTN),
como la espina bífida y la anencefalia, dan sustento a la recomendación del
Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos en 1992 y las del Instituto de
Medicina en la Academia Nacional de Ciencias en 1998, acerca de que todas
las mujeres en edad reproductiva deben consumir diariamente 0,4 mg (400
mcg) de ácido fólico sintético además de un régimen alimentario rico en folatos
naturales.(MSP, 2015)
Lograr alcanzar el nivel recomendado de ácido fólico mediante el consumo de
folatos naturales en los alimentos es muy difícil debido a su baja
biodisponibilidad. Por otro lado, administrar suplementos de ácido fólico a toda
la población en riesgo también constituye un reto logístico importante, aun en
los países desarrollados. Por estas razones, la fortificación con ácido fólico es
una alternativa que ha demostrados ser efectiva para que gran proporción de la
44
población, en particular las mujeres en edad fértil, aumente sus
concentraciones de folatos. (MSP, 2015)
Desde el punto de vista tecnológico la fortificación de alimentos con ácido fólico
ha sido considerada favorable debido a la posibilidad de agregar el ácido fólico
a la premezcla; además, no se ha demostrado que su adición ocasione
cambios organolépticos en los productos finales. El costo de este
procedimiento no aumenta significativamente el costo de los productos finales.
(Castillo et al., 2014)
En Ecuador la fortificación de harina de trigo con ácido fólico tiene lugar desde
el año de 1996 bajo la orientación del Ministerio de Salud. Incluso, existen los
“Lineamientos para la implementación del sistema de monitoreo interno del
programa de fortificación de harina de trigo (sistema de garantía y control de
calidad AC/CC en plantas de producción)” (MINSAP, 2012) Esta medida,
acompañada de acciones de promoción y educación para la salud debe
contribuir a disminuir la frecuencia de DTN en el país.
45
CONCLUSIONES
1. Se identificó un bajo conocimiento de las mujeres encuestadas sobre el
uso de ácido fólico en relación con la prevención de los defectos de
cierre del tubo neural, la dosis de consumo para evitarlos y la necesidad
de iniciar el tratamiento antes del embarazo.
2. Se constató un bajo conocimiento sobre la importancia de asistir a
consultas de planificación familiar y recibir asesoramiento médico y
nutricional en etapa preconcepcional.
3. Se evidenció que la información de la que disponen los profesionales de
la salud con relación a la importancia del folato en la prevención de DTN
no tiene un impacto en el nivel de conocimientos que sobre este tema
tiene la población joven en edad fértil, representada por el grupo de
mujeres universitarias encuestadas.
4. El nivel de conocimiento sobre los beneficios del ácido fólico en la
prevención de malformaciones congénitas del tubo neural fue mayor
entre las estudiantes que cursaban carreras relacionadas con la salud
(Medicina, Enfermería y Obstetricia), pero muy bajo en aquellas que
están relacionadas con la orientación nutricional o farmacológica
(Nutrición y Dietética, Licenciatura en Gastronomía y Química y
Farmacia).
5. El consumo de frutas y verduras es bajo en la mayoría de las
encuestadas y de poco aporte en folato, lo que guarda relación con el
desconocimiento de los alimentos ricos en ácido fólico.
6. El bajo nivel de conocimiento sobre el uso de ácido fólico para prevenir
los DTN se correspondió con hábitos alimentarios deficientes en relación
al consumo de folatos, lo que coloca en riesgo de DTN a las mujeres
encuestadas.
46
RECOMENDACIONES
1. Realizar un estudio similar en mujeres embarazadas y en mujeres
puérperas para identificar el consumo de ácido fólico preconcepcional
en mujeres jóvenes de la ciudad de Guayaquil.
2. Diseñar un estudio para relacionar los defectos de cierre del tubo neural
reportados en las maternidades de la ciudad de Guayaquil con el
consumo de ácido fólico antes del embarazo y en las primeras 12
semanas de gestación.
3. Informar a las autoridades del Ministerio de Salud sobre los resultados
de este estudio para estimular acciones de promoción y educación para
la salud dirigidas a aumentar el nivel de conocimiento sobre el uso del
ácido fólico para disminuir el riesgo de DTN en mujeres en edad fértil
del país.
4. Proponer a las autoridades de la Universidad de Guayaquil que
Facultades como Ciencias Médicas, Comunicación Social (FACSO), y
carreras como Nutrición y Dietética, Licenciatura en Gastronomía y
Química y Farmacia, se involucren en campañas sobre la importancia
del ácido fólico, dirigidas a las estudiantes de la Universidad y a la
población en general.
47
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Avagliano L, Massa V,George TM, Qureshy S, Bulfamante GP, Finnell
RH. (2018).Overview on neural tube defects: From development to
physical characteristics. Birth Defects Research.2018; 1-13.
2. Carrillo-Gómez, C., Molina-Noyola, L. and Torres-Bugarín, O. (2017).
Ácido fólico: económico modulador de la estabilidad genómica,
epigenética y el cáncer; deficiencias, fuentes, efectos adversos por
exceso y recomendaciones gubernamentales. Residente, vol.12(3). 89-
103
3. Castaño, Erika, Piñuñuri, Raúl, Hirsch, Sandra, & Ronco, Ana María.
(2017). Folate and Pregnancy, current concepts: It is required folic acid
supplementation?. Revista chilena de pediatría, 88(2),199-206.
https://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062017000200001
4. Castillero Mimenza, Ó. (2017). Tubo neural: Qué es, cómo se forma, y
enfermedades asociadas. [online] Psicologiaymente.com. Disponible en:
https://psicologiaymente.com/neurociencias/tubo-neural
5. Castillo Lancellotti, Cecilia Angélica, Análisis de los beneficios y riesgos
de la fortificación de harina de trigo con ácido fólico en Chile. (2014).
Universitat de les Illes Balears. Departament de Biologia Fonamental i
Ciències de la Salut. 401
6. Cortés M, Fanny, Hirsch B, Sandra, & de la Maza C, María Pía. (2017).
Importancia del ácido fólico en la medicina actual. Revista médica de
Chile, 128(2), 213-220. https://dx.doi.org/10.4067/S0034-
98872000000200013
7. Dolin Cara D, Deierlein Andrea L, Evans Mark I. Folic Acid
Supplementation to Prevent Recurrent Neural Tube Defects: 4 Milligrams
Is Too Much.(2018). Fetal Diagn Ther 2018;44:161–165 DOI:
10.1159/000491786.1-5
8. Douglas, W. (2015). Pre-concepción del ácido fólico y la suplementación
con multivitaminas para la prevención primaria y secundaria de los
48
defectos del tubo neural y otras anomalías congénitas sensibles al ácido
fólico. Journal of Obstetric and Gynaecology Canada, Vol 37 (6). DOI:
10.1016/S1701-2163(15)30230-9. 534-549
9. Ebara, S. (2017). Nutritional role of folate. Congenital Anomalies, 57(5),
138–141. doi:10.1111/cga.12233
10. Ferrer Montoya, R., Sierra Rosales, J. and González Vázquez, G.
(2015). Anencefalia. Presentación de 1 caso. Revista Médica Granma,
19(1).
11. Freire WB., Ramírez-Luzuriaga MJ., Belmont P., Mendieta MJ., Silva-
Jaramillo MK., Romero N., Sáenz K., Pineiros P., Gómez LF., Monge R.
(2014). Tomo I: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de la población
ecuatoriana de cero a 59 años. ENSANUT-ECU 2012. Ministerio de
Salud Pública/Instituto Nacional de Estadísticas y Censos. Quito-
Ecuador.pag1-722
12. Funnell Gillian, Naicker Kevin, Chang John, Hill Natasha and Kayyali
Reem. (2018). A cross-sectional survey investigating women’s
information sources, behaviour, expectations, knowledge and level of
satisfaction on advice received about diet and supplements before and
during pregnancy. BMC Pregnancy and Childbirth. 18(182),1-10
13. Martha S. Field, Elena Kamynina, James Chon, Patrick J. Stover (2018).
Annual Review of Nutrition. 38(1),219-243
14. González González, A. I., & García Carballo, M. (2016). Ácido fólico y
defectos del tubo neural en Atención Primaria. Medifam, 13(4), 69-74.
Obtenido:http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S113157
682003000400011&lng=es&tlng=es.
15. Hwang Seong Yeon , Sung Bokyung, Kim Nam Deuk (2018) Roles of
folate in skeletal muscle cell development and functions.The
Pharmaceutical Society of Korea 2019, 1-7
16. INEC.Instituto Nacional de Estadisticas y Censos (2017). Director
ejecutivo encargado Roberto Castillo. Obtenido:
http://www.ecuadorencifras.gob.ec/institucional/home/
49
17. Kim Min Ji, Kim Jihyun, Hwang Eun Joung, Song YoonJu, Kim Heon and
Hyun Taisun. (2017). Awareness, knowledge, and use of folic acid
among non-pregnant Korean women of childbearing age. Nutrition
Research and Practice2018.Doi. 10.4162.12.(1) 78, 1-7
18. Lamers Yvonne, MacFarlane, Amanda J, O’Connor Deborah L and
Bisson Bénédicte Fontaine. (2018). Periconceptional intake of folic acid
among low-risk women in Canada: summary of a workshop aiming to
align prenatal folic acid supplement composition with current expert
guidelines. American Society for Nutrition. Am J Clin Nutr 2018;
108,1357–1368
19. De-Regil, L. M., Peña-Rosas, J. P., Fernández-Gaxiola, A. C., Rayco-
Solon, P. (2015). Effects and safety of periconceptional oral folate
supplementation for preventing birth defects. Cochrane Database of
Systematic Reviews.Doi:10.1002/14651858.cd007950.pub
20. Lardoeyt Ferrer, Roberto, Taboada Lugo, Noel, Torres Sánchez, Yuselis,
& Viñas Portilla, Carlos. (2005). Fundamentos del ácido fólico en la
prevención primaria farmacológica de defectos congénitos. Revista
Cubana de Medicina General Integral, 21(1-2)
21. Maradiaga-Montoya, M. A, Cruz-Zavala, F. G. (2016). Encefalocele
occipital gigante en gemelas monocigóticas:a propósito de un caso.
Revista Hispanoamericana De Ciencias De La Salud, 2(2), 173-180.
22. MK., Romero N., Saenz K., Pineiros P., Gomez LF., Monge R. (2014).
Tomo I: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de la población
ecuatoriana de cero a 59 años. ENSANUT-ECU 2012. Ministerio de
Salud Pública/Instituto Nacional de Estadísticas y Censos. Quito-
Ecuador.
23. Ministerio de Salud Pública: Control Prenatal. Guía de Práctica Clínica.
Primera Edición. Quito: Dirección Nacional de Normatización; 2015.
Disponible en: http://salud.gob.ec, 1-47
24. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. LINEAMIENTOS PARA LA
IMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA DE MONITOREO INTERNO DEL
PROGRAMA DE FORTIFICACIÓN DE HARINA DE TRIGO (Sistema de
50
Garantía y Control de Calidad AC/CC en plantas de producción)
(2012)Quito- Ecuador, 1-108
25. Moore K. L,Persaud T.V.N, Torchia Mark G. (2013). Embriologia Clinica.
Novena Edición, Barcelona-España : Elsevier,1-559.
26. Nilsen RM, Vollset SE, Rasmussen SA, Ueland PM, Daltveit AK. (2008).
Folic acid and multivitamin supplement use and risk of placental
abruption: a population-based registry study. Am J Epidemiol.; 167, 867–
874. Doi: 10.1093/aje/kwm373
27. Nishigori, H., Obara, T., Nishigori, T., Ishikuro, M., Sakurai, K., Hoshiai,
T. (2018). Preconception folic acid supplementation use and the
occurrence of neural tube defects in Japan: A nationwide birth cohort
study of the Japan Environment and Children’s Study. Congenital
Anomalies. Doi:10.1111/cga.12293
28. Noriega (2017). Practice Bulletin No. 187. Obstetrics & Gynecology,
130(6), e279–e290.Doi:10.1097/aog.0000000000002412
29. Ordoñez Dagoberto Estevez, MD, Davis Matthew C, MD, MPH, Hopson
Betsy, MSHA, Arynchyna Anastasia, MPH, Rocque Brandon G, MD, MS,
Fieggen Graham, MD, MSC, Rosseau Gail, MD, Oakley Godfrey, MD,
MSPM, and Blount Jeffrey P, MD. (2018). Reducing inequities in
preventable neural tube defects: the critical and underutilized role of
neurosurgical advocacy for folate fortification. DOI:
10.3171/2018.7.FOCUS18231, 1-7
30. Ordóñez Adriana, Bacter., MSc, Fernando Suárez, M.D.
(2006).Exploración sobre los conocimientos del ácido fólico y sus
beneficios en la salud reproductiva en una población universitaria
colombiana. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57
No. 4, 1-8
31. Otárola, B. (2017). Desarrollo embrionario y defectos del cierre del tubo
neural . Rev. Ped. Elec, Vol 4,(3). ISSN 0718-0918
32. Padmanabhan, R. (2006). Etiology, pathogenesis and prevention of
neural tube defects. Congenital Anomalies, 46(2), 55–67.
doi:10.1111/j.1741-4520.2006.00104.x
51
33. Poletta, F. A., Rittler, M., Saleme, C., Campaña, H., Gili, J. A., Pawluk,
M. S, López-Camelo, J. S. (2018). Neural tube defects: Sex ratio
changes after fortification with folic acid. PLOS ONE, 13(3), e0193127.
doi:10.1371/journal.pone.0193127
34. Rosenthal, J., Casas, J., Taren, D., Alverson, C. J., Flores, A., & Frias, J.
(2013). Neural tube defects in Latin America and the impact of
fortification: a literature review. Public health nutrition, 17(3), 537-50.
35. Ruoti Cosp M, Ruoti M, Rojas G, Ontano M,Rodriguez S, Ascurra M.
Conocimiento del consumo de ácido fólico y su relación con los defectos
del tubo neural en mujeres puérperas. Mem. Inst. Investig. Cienc. Salud.
2016;14(1). 57-63.
36. Salgues Mathilde, Damase Michel Christine, Montastruc Jean Louis,
Lacroix Isabelle, (2016). Connaissance des femmes en âge de procréer
sur l’acidefolique: des progrès à faire! Therapie.
Doi.org/10.1016/j.therap.2016.10.001, 1-5
37. Shashank R, R., Shubhi, D., & Vishal, K. (2016). Multiple neural tube
defects: a rare combination of limited dorsal myeloschisis, diplomyelia
with dorsal bony spur, sacral meningocoele, syringohydromyelia, and
tethered cord. Child’s Nervous System, 33(4), 699–701.
Doi:10.1007/s00381-016-3310-0
38. Tarqui-Mamani C, Sanabria H, Lam N y Arias J, (2009). Incidencia de los
defectos del tubo neural en el Instituto Nacional Materno Perinatal de
Lima. Rev Chil Salud Pública, 13(2), 82-89.
39. Van Gool Jan D, Hirche Herbert, Lax Hildegard, De Schaepdrijver
Luc.Folic acid and primary prevention of neural tube defects: a review.
Reproductive Toxicology (2018), Doi: 10.1016, 1-49
40. WHO/ FAO, 2003. DIET, NUTRITION AND THE PREVENTION OF
CHRONIC DISEASES. World Health Organization Geneva 2003
41. Xu, Linda W, MD, Vaca Silvia D, BS, He Joy Q, AB, Nalwanga Juliet,
MBChB, & Grant Gerald, MD. (2018).Neural tube defects in Uganda:
follow-up outcomes from a national referral hospital.
Neurosurg.Focus18280, Doi:10.3171, 1-6
52
42. Yanes Calderón, M., Mesa Suárez, M., & Marrero Escobedo, D. (2017).
Defecto del tubo neural. Revista Cubana De Obstetricia Y Ginecología,
1(1).
53
ANEXOS
Anexo 1: Instrumento de recogida de datos
54
55
56
57
Fuente: Manotoa Gabriela (2014). “Evaluación: conocimiento y consumo de ácido fólico,
para la prevención del defecto del tubo neural en el recién nacido, en mujeres en etapa de
puerperio del Hospital Gineco – Obstétrico “Isidro Ayora” (HGOIA) de la ciudad de quito.
Estudio comparativo entre las mujeres que tuvieron controles prenatales vs las que no
tuvieron”. PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR
58
Anexo 2: Interpretación para los resultados de las encuesta
Secciones Preguntas Respuestas Interpretación
Sección 2: Hábitos alimentarios
Señale un literal de los tipos de frutas que consume
A Alto Aporte
B Aporte medio
C Bajo Aporte
Señale un literal de los tipos de Verduras que consume
A Alto Aporte
B Aporte medio
C Bajo Aporte
Sección 6: Ácido Fólico
¿Qué vitaminas o suplementos minerales cree que son muy
importantes para las mujeres en edad fértil o antes del embarazo?
1; 4 y 6 Conoce
¿Qué tipo de vitaminas piensa que son especialmente importante para las mujeres embarazadas?
4 Conoce
¿Qué tipo de vitaminas específicas pueden ayudar a reducir o
disminuir el riesgo de malformaciones en él bebé?
9 Conoce
¿Qué ha escuchado o leído sobre el ácido fólico
1; 4; 7 Información
Suficiente
¿Sabe cuántos microgramos de ácido fólico se recomienda a diario para una mujer antes y durante el
embarazo?
1 Conoce
¿Qué malformaciones que se puede evitar con el consumo de
ácido fólico? 3; 7 Conoce
59
Anexo 3: Tríptico de Ácido Fólico
60