UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
ODONTÓLOGO/A
TEMA DE INVESTIGACIÓN:
CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA ENFERMEDAD DE KAWASAKI
PRESENTES EN LA CAVIDAD ORAL
AUTOR/A:
MACIAS BELTRAN KARLA DEL ROCIO
TUTOR/A:
DRA. GLENDA VACA CORONEL, ESP.
PEDIATRA
Guayaquil, octubre, 2020
Ecuador
2
CERTIFICACION DE APROBACION
Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del Título de
Odontólogo /a, es original y cumple con las exigencias académicas de la Facultad Piloto de
Odontología, por consiguiente se aprueba.
…………………………………..
Dr. José Fernando Franco Valdiviezo, Esp.
Decano
………………………………………
Dr. Patricio Proaño Yela, M.Sc.
Gestor de Titulación
3
APROBACIÓN DEL TUTOR/A
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo tema es
CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA ENFERMEDAD DE KAWASAKI
PRESENTES EN LA CAVIDAD ORAL, presentado por el Sr/Srta. KARLA DE ROCIO
MACIAS BELTRAN, del cual he sido su tutor/a, para su evaluación y sustentación, como
requisito previo para la obtención del título de Odontólogo/a.
Guayaquil del 2020.
…………………………….
DRA. GLENDA VACA CORONEL, ESP.
CC:
4
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo, KARLA DEL ROCIO MACIAS BELTRAN, con cédula de identidad N° 0930468004,
declaro ante las autoridades de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de
Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no contiene material que haya sido
tomado de otros autores sin que este se encuentre referenciado.
Guayaquil, .
…………………………….
KARLA DEL ROCIO MACIAS BELTRAN
CC 0930468004
5
DEDICATORIA
El presente trabajo de investigación quiero dedicárselo en primer lugar a mis padres Jesús y
Rocío, de forma especial a mi madre, porque gracias a su amor y dedicación constante hizo
posible que mis estudios avanzaran y no se quedaran estancados en el tiempo, es un orgullo
ser su hija.
En segundo lugar, a mi esposo Miguel por su apoyo incondicional durante todo este proceso,
y sus ganas de que jamás me rindiera.
Y finalmente a mis hijos Miguel y David, y a mi hermana Belén, que han sido mi fuente de
inspiración permanente a lo largo de mi vida, los amo inmensamente y este gran esfuerzo va
por todos ustedes.
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AGRADECIMIENTO
Quiero expresar mi inmensa gratitud primero a Dios, por sus bendiciones constantes, por
darme la vida y las ganas de salir adelante, el permitió que todo este trabajo llegara a su
culminación.
Mi profundo agradecimiento a las autoridades de la Facultad Piloto de Odontología, a los
docentes que recorrieron junto a mi este largo camino y de forma especial a mi tutora de tesis,
la doctora Glenda Vaca Coronel, quien con su amor, paciencia y sabiduría guió mi proceso
durante la elaboración del presente trabajo investigativo, la llevaré eternamente en mi
corazón.
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CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr.
José Fernando Franco Valdiviezo, Esp.
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Presente.
A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la Cesión de Derechos
de autor en forma libre y voluntaria del trabajo CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA
ENFERMEDAD DE KAWASAKI PRESENTES EN LA CAVIDAD ORAL, realizado
como requisito previo para la obtención del título de Odontólogo/a, a la Universidad de
Guayaquil.
Guayaquil,
…………………………….
KARLA DEL ROCIO MACIAS BELTRAN
CC: 0930468004
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INDICE
i. Página de carátula o portada.
ii. Página de certificación de aprobación.
iii. Página de aprobación por el tutor.
iv. Página de declaración de autoría de la investigación.
v. Página de dedicatoria.
vi. Página de agradecimiento.
vii. Página de cesión de derechos de autor a la Universidad de Guayaquil.
viii. Índice General.
ix. Índice de cuadros.
x. Índice de gráficos.
xi. Resumen
xii. Abstract
INTRODUCCIÓN
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1.1 Delimitación del problema
1.1.2 Formulación del problema
1.1.3 Subproblemas/Preguntas de investigación
1.2 JUSTIFICACIÓN
1.3 OBJETIVOS
1.2.1 Objetivo general
1.2.2 Objetivos específicos
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CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 Antecedentes
2.2 Fundamentación Científica o teórica
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1 Diseño y tipo de investigación
3.2 Métodos, técnicas e instrumentos
3.3 Procedimiento de la investigación
CAPÍTULO IV
CONCLUSIÓN Y RECOMENDACIONES
4.1 Discusión
4.2 Conclusiones
4.3 Recomendaciones
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANEXOS
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RESUMEN
La siguiente investigación tiene como objetivo identificar las características
clínicas que la enfermedad de Kawasaki presenta en la cavidad oral, durante su fase
aguda, para su reconocimiento dentro de la consulta odontológica, es específico con
los pacientes pediátricos y con necesidades especiales. Se presenta una amplia
bibliografía obtenida del análisis y síntesis de artículos académicos, de revista,
periódicos y libros virtuales, que permitieron la recolección de datos importantes
acerca de este síndrome, como su diagnóstico diferencial con otras enfermedades de
la infancia, su pronóstico, tratamiento, relación directa con la pandemia del Covid 19
y como fundamento importante el manejo clínico que el profesional odontólogo debe
darle a los pacientes de riesgo o que han padecido esta patología. De los 47 artículos
leídos al menos una decena permitieron el desarrollo específico de la investigación.
El resultado de este contenido determino que la enfermedad de Kawasaki es una
patología aún desconocida en el ámbito odontológico, que sus manifestaciones
clínicas orales suelen ser confundidas con otras enfermedades propias de la infancia,
ya que este síndrome afecta a niños menores de cinco años y lactantes, en especial al
sexo masculino. En conclusión el personal de salud y el área de odontología deben
ser capacitados de manera cognitiva sobre las principales consideraciones clínicas de
la enfermedad de Kawasaki observadas en la consulta privada, para su diagnóstico
temprano, tratamiento oportuno y derivación al área de especialidad de forma
acertada y rápida.
Palabras claves: enfermedad de Kawasaki, manifestaciones clínicas,
cavidad oral, diagnóstico, tratamiento, atención odontológica.
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ABSTRACT
The following research aims to identify the clinical characteristics that
Kawasaki disease presents in the oral cavity, during its acute phase, for recognition
within the dental office, is specific to pediatric patients and those with special needs.
It presents a wide bibliography obtained from the analysis and synthesis of academic
articles, magazines, newspapers and virtual books, which allowed the collection of
important data about this syndrome, such as its differential diagnosis with other
childhood diseases, its prognosis, treatment, direct relationship with the Covid 19
pandemic and as an important foundation the clinical management that the dentist
should give to patients at risk or who have suffered this pathology. Of the 47 articles
read at least a dozen allowed the specific development of the research. The result of
this content determined that Kawasaki’s disease is a pathology still unknown in the
dental field, that its oral clinical manifestations are often confused with other
diseases typical of childhood, as this syndrome affects children under the age of five
and infants, especially males. In conclusion, the health personnel and the dentistry
area should be trained in a cognitive way on the main clinical considerations of
Kawasaki disease observed in the private clinic, for its early diagnosis, timely
treatment and referral to the area of expertise in a timely and rapid manner.
Keywords: Kawasaki disease, clinical manifestations, oral cavity, diagnosis,
treatment, dental care.
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INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Kawasaki ha sido un tema de salud pública durante estos
últimos meses debido a un incremento de casos en relación con la nueva pandemia
por coronavirus SARS COV 2. Esta enfermedad es de origen desconocido, lleva
siendo objeto de investigación durante varios años, su primera aparición la hizo en el
año 1967, descrita por el pediatra japonés Tomisaki Kawasaki.
La enfermedad de Kawasaki es una de las principales causa de enfermedades
cardíacas presente en niños de países desarrollados, afecta con mayor frecuencia a
lactantes y niños menores de cinco años, prevaleciendo en el género masculino, se
define como una vasculitis febril, con una variada gama de signos y síntomas
característicos, los mismos que al no ser tratados a tiempo puede derivar en un
aneurisma coronario.
La enfermedad de Kawasaki produce manifestaciones clínicas reagrupadas
según parámetros específicos, entre ellos, fiebre elevada por más de cinco días que
no cede con antipiréticos, conjuntivitis bilateral, edema de manos y/o pies, exantema
polimorfo, adenopatía cervical y características específicas presentes en la cavidad
oral como gingivitis, gingivorragia entre otras que serán objeto del siguiente estudio.
Aunque el origen de esta enfermedad es aún desconocido, muchos
especialistas concuerdan a que es un factor infeccioso, relacionándose directamente
con varios virus de gran potencia, virus respiratorios, bacterias, y recientemente
agregado el virus de SARS COV 2.
La necesidad de establecer el diagnóstico de la enfermedad mediante criterios
clínicos establecidos por la American Heart Association, la ausencia de un marcador
biológico que permita confirmarla y el mayor porcentaje de presentaciones atípicas la
han convertido en una enfermedad de importancia para el especialista.
13
La identificación temprana de los signos y síntomas propios de la enfermedad
como fiebre alta de 40°, arritmias cardíacas, ansiedad, cianosis, infección conjuntiva,
edema y eritema de pies y manos, diarrea y disfunción hepática, permiten la
derivación del paciente pediátrico a un tratamiento urgente eficaz. Esto evitará a
futuro cardiopatías graves como consecuencias propias de la enfermedad y
posteriormente la muerte súbita.
Los datos en América Latina son escasos con respecto a la enfermedad de
Kawasaki. En países de Norteamérica y Asia se cuenta con gran cantidad de datos
estadísticos. Los países en los cuales se ha reportado mayor número de casos son
Japón, que presenta 265 casos por 100 000 niños, y en los Estados Unidos, con 19
casos por 100 000. En Ecuador, el Ministerio de Salud Pública y otros organismos de
Salud privados y públicos investigan la relación directa de la enfermedad con el
COVID 19.
Es importante que por no existir una causa establecida para esta enfermedad
se realice el diagnóstico diferencial de la misma con otras enfermedades propias de la
infancia como son el sarampión, infecciones por estreptococos y estafilococos, entre
otras, para establecer los parámetros específicos de una atención y tratamiento
urgente.
Se debe de considerar el diagnóstico en todo paciente que presente fiebre
elevada por más de cinco días y que no responde a los antipiréticos, que además se
acompañe de: Afección bucal con lengua roja o aframbuesada y labios fisurados,
conjuntivitis bilateral, presencia de ganglios palpables en la región cervical
(linfadenopatía cervical), edema de manos y pies, erupción de la piel parecida a las
erupciones de sarampión, o lucir como grandes placas rojizas en forma de diana, que
permanece por varios días, y que en la fase convaleciente puede producir
14
descamación de la piel. Todos estos signos en un orden del 1 al 5 permitirán
reconocer al profesional la afección y darle tratamiento temprano.
Los odontólogos siendo parte de la cadena de salud, debemos informarnos,
actualizarnos y adquirir conocimientos patológicos acerca de esta enfermedad que
nos permitan reconocer las manifestaciones propias de este síndrome para su
posterior derivación a un tratamiento médico general o específico de carácter
urgente, por tal motivo se plantea la problemática acerca del reconocimiento de las
características clínicas presentes en la cavidad bucal de la enfermedad de Kawasaki,
su detección, derivación y tratamiento oportuno.
15
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La enfermedad de Kawasaki es una afección que causa inflamación en los
vasos sanguíneos medianos y pequeños de la mayor parte el cuerpo, causando graves
cardiopatías e inclusive la muerte súbita por esta enfermedad. Tiene tres fases o
etapas y la fiebre elevada persistente de hasta 40° es el primer signo específico, con
una duración de hasta 11 días por falta de tratamiento médico urgente.
Esta enfermedad afecta con mayor frecuencia a niños menores de cinco años,
prevaleciendo en el género masculino, sus síntomas y signos aparecen
progresivamente dividiéndose en tres etapas o fases, en la primera, la fase aguda de
la enfermedad, que suele durar hasta dos semanas, la hiperpirexia es el signo
prevalente, además aparecen otras características clínicas entre las que se
encuentran las manifestaciones bucales como eritema, xerostomía, fisuras,
descamación y sangrado de labios; lengua aframbuesada, con papilas prominentes y
eritematosas; eritema difuso de la mucosa orofaríngea.
Hay reporte de casos en los que este síndrome suele propiciar otras afecciones
poco comunes pero entrelazadas que son de interés del odontólogo como retención
de la dentición permanente, por esta razón es importante que el odontólogo tenga
conocimiento previo de esta enfermedad para que su actuar, durante o después de la
presencia de este síndrome en el paciente pediátrico, sea el correcto.
En nuestro país el Ministerio de Salud Pública y otros organismos ya están
investigando varios casos de pacientes pediátricos que presentan signos y síntomas
propios de la enfermedad de Kawasaki.
Por esta razón dichas características clínicas bucales son el objeto de estudio
de este apartado, para detectarlo a tiempo dentro de la consulta odontológica y
16
derivar al paciente pediátrico con el médico general para un tratamiento eficaz y
urgente.
1.1.1 Delimitación del problema.
El siguiente estudio trata de abordar las características clínicas presentes en la
cavidad oral propias de la enfermedad del Kawasaki.
Línea de investigación: Salud Oral, Prevención, Tratamiento y
Servicios de Salud
Sublínea de investigación: Epidemiológica y práctica odontológica
1.1.2 Formulación del problema
¿Cuáles son las características clínicas presentes en la cavidad oral que se
observan en la enfermedad del Kawasaki?
1.1.3 Preguntas de investigación
¿Qué es la enfermedad del Kawasaki?
¿Cuántas fases presenta esta enfermedad?
¿Qué manifestaciones clínicas tiene esta enfermedad?
¿Cuáles son las manifestaciones clínicas que se presentan en la cavidad oral?
¿Qué diagnóstico diferencial presenta la enfermedad de Kawasaki?
1.2 JUSTIFICACIÓN
El presente estudio tiene como objetivo reconocer las manifestaciones clínicas
que se presentan en la cavidad oral cuando el paciente pediátrico adquiere la
enfermedad de Kawasaki. Estas manifestaciones se pueden percibir durante la
consulta odontológica, ya que son signos que se observan con rapidez y claridad.
El odontólogo podrá, a través de la observación y reconocimiento de las
características clínicas, determinar si el paciente pediátrico posee o no la enfermedad
17
de Kawasaki, para su posterior derivación a una consulta especializada que le otorgue
un diagnóstico y tratamiento médico con urgencia.
La etiología de la enfermedad de Kawasaki es desconocida, ataca con
frecuencia a los niños lactantes y menores de cinco años, un grupo en extremo
vulnerable, el diagnóstico, tratamiento y seguimiento oportuno y eficiente de esta
enfermedad evitaría complicaciones graves a futuro en estos pacientes,
disminuyendo así la morbimortalidad, por ende es importante el aporte del
odontólogo en el reconocimiento de las manifestaciones clínicas de esta enfermedad.
1.3 OBJETIVOS
1.3.3 Objetivo general
Identificar las características clínicas que la enfermedad de Kawasaki presenta
en la cavidad oral para su reconocimiento dentro de la consulta odontológica con los
pacientes pediátricos.
1.3.4 Objetivos específicos
1. Detallar las diferentes manifestaciones clínicas de la enfermedad de
Kawasaki.
2. Sintetizar los aspectos relevantes del diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad de Kawasaki.
3. Establecer los parámetros de atención de un paciente pediátrico que
presente la enfermedad de Kawasaki.
4. Enumerar los cambios que se presentan en la cavidad oral en los
pacientes con la enfermedad de Kawasaki.
5. Explicar el diagnóstico diferencial de la enfermedad de Kawasaki con
otras enfermedades propias de la infancia.
18
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES
La enfermedad de Kawasaki fue descrita por primera vez por el Dr. Tomisaki
Kawasaki en el año de 1967, en la ciudad de Japón. Recibió en primera instancia el
nombre de SINDROME MUCOCUTANEO GANGLIONAR, se trata de una
enfermedad cardiaca adquirida en la infancia.
Existieron epidemias en Japón registradas en los años de 1979, 1982, 1988
que sugieren que el origen de esta enfermedad es viral. Hay otros registros que
evidencian que su etiología es infecciosa, causada por toxinas bacterianas que actúan
en los linfocitos, promoviendo alteración de los receptores de las células. Debido al
grave compromiso que se establece en el sistema cardíaco es de relevancia el
diagnostico precoz de esta enfermedad.
Figueiredo MC., nos expresa en su artículo la siguiente descripción:
“Es una enfermedad sistémica, de origen desconocida, autolimitada, de
pequeños y medianos vasos, siendo que las secuelas cardíacas tal como el aneurisma
coronario, estenosis coronaria e infarto del miocardio son los problemas más
serios…” (Figueiredo, 2015)
La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis sistémica febril de los vasos
sanguíneos pequeños y medianos, presente mayormente en el 40% de los casos, que
conlleva a un aneurisma coronario. De ahí se deriva su gravedad ya que afecta a
niños lactantes y menores de cinco años, en especial al género masculino.
Esta enfermedad presenta una etiología desconocida y su diagnóstico se basa
exclusivamente en criterios clínicos. La tasa de morbimortalidad en varios países
como Japón y Estados Unidos está entre el 1% y 2% de la población infantil
19
aproximadamente, y las secuelas cardiacas de esta enfermedad están en un rango de
hasta el 2.5% aproximadamente.
Como no existen pruebas específicas para un diagnóstico correcto el
profesional deberá tener amplios conocimientos en patología y en base a los criterios
clínicos descritos por la American Heart Association [AHA], American Academy of
Pediatrics [AAP]. El paciente deberá presentar al menos 5 de estos criterios
empezando con la fiebre de 5 o más días de duración, los siguientes son el eritema y
edema de área palmar y plantar, descamación de pulpejos periungueal de manos y
pies, alteraciones en los labios como eritema, fisuras, lesiones de cavidad oral
encontrándose lengua aframbuesada, hiperemia faríngea, adenopatía cervical.
La enfermedad de Kawasaki se clasifica en completa e incompleta. La
incompleta presenta 4 criterios o parámetros de los descritos anteriormente, es una
variante de la enfermedad y con frecuencia se la diagnostica de forma tardía. La
enfermedad de Kawasaki completa presenta tres fases o etapas, siendo en la fase
aguda (primera fase) en donde se observan manifestaciones clínicas propias de la
cavidad oral como eritema con fisura labial, lengua aframbuesada, eritema de la
mucosa oral, entre otros, por lo que el odontólogo debe tener conocimiento acerca de
esta patología y remitir al paciente a un tratamiento médico con urgencia.
Por tener un origen aun no establecido propiamente, se debe realizar un
diagnóstico diferencial de la enfermedad de Kawasaki con otras enfermedades
propias de la infancia como infecciones por staphylococcus, streptococcus,
Sarampión, Síndrome de Steven´s Johnson, reacción medicamentosa y artritis
reumatoide juvenil, Leptospirosis, fiebre de las montañas rocosas, entre otras.
El tratamiento en la enfermedad de Kawasaki se basa en la administración de
la Inmunoglobulina intravenosa (IGIV) junto con el uso del ácido acetil salicílico
(AAS). Esta terapia se aplica entre el quinto y séptimo día de la enfermedad, el uso
20
de ácido acetil salicílico se lo realiza con el fin de desaparecer la fiebre o al menos
controlarla.
2.2 Fundamentación científica o teórica
La enfermedad de Kawasaki es una arteritis aguda febril que afecta en
específico a las arterias coronarias, se describe a continuación los conceptos más
importantes.
Enfermedad de Kawasaki.
La enfermedad de Kawasaki es una enfermedad multisistémica caracterizada
por vasculitis febril de medianos y pequeños vasos sanguíneos.
La enfermedad de Kawasaki causa hinchazón (inflamación) en las paredes de
las arterias medianas de todo el cuerpo. Afecta principalmente a los niños. La
inflamación tiende a afectar las arterias coronarias, que suministran sangre al
músculo cardíaco. (MAYO CLINIC, 2020)
Figura 1
ENFERMEDAD DE KAWASAKI
PRINCIPALES MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA ENFERMEDAD
Fuente: Pinterest
21
Esta enfermedad produce deterioros y afecciones cardiacas, siendo el
aneurisma coronario la consecuencia más grave, en ciertas ocasiones se habla de
muerte súbita por esta enfermedad. Ha sido descrita en países como Japón, Estados
Unidos y Venezuela.
La enfermedad de Kawasaki algunas veces se denomina síndrome de los
ganglios linfáticos mucocutáneos porque también afecta los ganglios que se hinchan
durante una infección (ganglios linfáticos), la piel y las membranas mucosas dentro
de la boca, la nariz y la garganta. (MAYO CLINIC, 2020)
Fue descubierta por primera vez en Japón en el año de 1967 por el pediatra
japonés Tomisaku Kawasaki, siendo este país el más afectado por la enfermedad
durante este tiempo, desde su descubrimiento hasta la actualidad.
Epidemiología.
Aunque es más frecuente en países asiáticos, actualmente tiene una
distribución universal y está presente en todas las razas y etnias. La EK es una
enfermedad pediátrica: en la mayoría de las series el 85% de los pacientes es menor
de cinco años. Su presentación en menores de seis meses o en edades más tardías es
rara, pero hay descritos casos en adolescentes y adultos, así como en el periodo
neonatal (BOU, 2015, pág. 117)
Se establece una incidencia marcada de la enfermedad en varones más que en
mujeres en una proporción que establece lo siguiente: dos de cada tres pacientes
pediátricos en edades de 6 meses a menor de 5 años afectados corresponden al
género masculino.
En Japón se reportan aproximadamente 12 000 casos nuevos al año, 229,9 x
105 menores de cinco años, Corea (113,1 x 105) y Taiwán (69,0 x 105) constituyen el
segundo y tercer país con mayor incidencia a nivel mundial, en Estados Unidos (EU)
se registran 20,8 x 105 diagnósticos por año. Datos estadísticos internacionales
22
revelan que el 50% de los pacientes debutan antes de los dos años de edad y el 80%
antes de los cuatro. (Osvaldo Urrutia Mora, 2017, pág. 347)
La incidencia actual es imprecisa, la mayoría de los autores concuerdan en
que existe un subregistro de casos debido a la poca experiencia del personal médico
en relación con el diagnóstico de la enfermedad y a la no existencia de normas
establecidas internacionalmente para el pesquisaje y notificación de la misma.
(Osvaldo Urrutia Mora, 2017, pág. 347)
Etiología y Patogenia.
La etiología de la EK aún es desconocida, pero la mayoría de datos
epidemiológicos y clínicos sugieren un origen infeccioso. La clínica autolimitada con
fiebre, exantema y adenopatía encaja muy bien con una infección vírica. Además, el
pico de incidencia en edades escolares, con solo casos anecdóticos en edades más
precoces o en adultos, sugieren que los anticuerpos maternos podrían ofrecer
protección, y el desarrollo de una inmunidad protectora en adultos (como resultado
de infecciones asintomáticas en la mayoría de individuos). (BOU, 2015, pág. 117)
Además de presentar un origen infeccioso viral, se la asocia con orígenes
infecciosos bacterianos, inclusive, con una respuesta autoinmune anormal, es decir,
una respuesta inmunitaria a infecciones de las células endoepiteliales que causan la
inflamación de los vasos sanguíneos.
La patogenia de esta enfermedad además se asocia con factores genéticos,
existiendo una prevalencia en la población asiática y como herencia entre hermanos
de la misma sangre.
Los casos aparecen durante todo el año, pero con mayor frecuencia en
primavera o invierno. Se han informado brotes en comunidades sin una clara
evidencia de transmisión interpersonal. Alrededor del 2% de los pacientes presentan
recurrencias, en general de meses a años más tarde. (RAAB, 2019, pág. 1)
23
Las recurrencias en pacientes que presentan la enfermedad permiten
establecer criterios que concuerdan con que la enfermedad es también de
manifestación climática ya que del porcentaje establecido al menos el 0.5%
concuerdan con enfermedades típicas de la niñez y el cambio de estación climática.
Manifestaciones clínicas.
No existe una prueba diagnóstica específica que detecte la enfermedad de
Kawasaki, pero existen exámenes clínicos y de laboratorio que ayudan a determinar
la enfermedad con anticipación o antes de que avance su desarrollo. La enfermedad
empieza su desarrollo por estadios y las manifestaciones clínicas propias de la
enfermedad son las siguientes:
Figura 2
MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA ENFERMEDAD DE KAWASAKI
Fuente: Asociación Enfermedad de Kawasaki
Primera etapa, fase aguda de la enfermedad (7 a 14 días).
Fiebre: el primer signo que presenta la enfermedad es la fiebre
exagerada que no cesa con ningún antipirético, esta fiebre suele llegar hasta más de
40° y permanecer en el paciente por más de cinco días sin referir ningún cambio.
Aunque la fiebre acompañada de otros signos suele confundir el diagnostico,
24
siempre debe existir la sospecha por parte del especialista de que se trata de la
enfermedad de Kawasaki.
Exantema polimorfo: Erupciones en la piel, en específico en la zona
genital y en la parte central del cuerpo.
Edemas o eritemas difusos, a veces dolorosos se presentan en el dorso
de manos y pies.
Inyección conjuntival bilateral (ojos rojos sin secreciones ni dolor)
La inyección conjuntival comienza normalmente poco después del inicio de la
fiebre y es transitoria (a veces solo se puede ver durante un día durante la fase aguda
de la enfermedad). Es bilateral y afecta típicamente a la conjuntiva bulbar,
respetando el limbo. (BOU, 2015, pág. 119)
Cambios en la mucosa oral: Lengua roja e inflamada (lengua
aframbuesada), labios fisurados, eritematosos y sangrantes (labios secos), con
presencia de descamación de los mismos, eritema difuso en la zona orofaríngea
(ganglios linfáticos inflamados del cuello)
Irritabilidad extrema, muy marcada.
Adenopatía cervical: mayor o igual a 1,5 cm.
Segunda etapa, fase subaguda de la enfermedad (10 a 24 días).
Los señales de fiebre, exantema y linfadenopatía desaparecen y persiste la
irritabilidad, la anorexia y la infección conjuntiva. En esta fase se presentan artritis,
disfunción miocárdica y trombosis. (Figueiredo, 2015, pág. 205)
Descamación de la piel de la punta de los dedos de las manos y los pies.
Dolor articular
Manifestaciones gastrointestinales: Diarrea, vomito, dolor abdominal.
Estas manifestaciones se presentan en al menos un tercio de los pacientes con EK.
25
Tercera etapa, fase convaleciente de la enfermedad. (De 6 a 8
semanas).
Es la fase en la cual desaparecen los signos y síntomas pero permanecen las
cardiopatías, esta etapa es la fase de riesgo de la enfermedad coronaria.
Existen otras manifestaciones que no son propias de la enfermedad de
Kawasaki, pero suelen presentarse en un cierto porcentaje de la población estudiada.
Otras manifestaciones más raras son el edema testicular, nódulos e infiltrados
pulmonares, derrame pleural y el síndrome de activación macrofágica. (BOU, 2015,
pág. 120)
FUENTE: ARTICULO DE BOU R. AÑO 2015
26
Diagnóstico
El diagnóstico en esta enfermedad incluye presentar fiebre elevada y al menos
cuatro signos y síntomas descritos anteriormente. Este diagnóstico requiere de un
alto índice de sospecha por la manifestación en conjunto de todos los síntomas
anteriormente descritos.
PRINCIPAL CONSECUENCIA GRAVE DE LA ENFERMEDAD DE KAWASAKI
Fuente: Pinterest
El ecocardiograma es el examen que ayudará en la verificación de la sospecha
o presencia de la enfermedad. Este examen complementario se realiza en la etapa
inicial de la enfermedad, para descartar o confirmar la presencia de la EK existen
otros exámenes que ayudarán en la confirmación de la enfermedad de Kawasaki.
Exámenes complementarios.
Entre los exámenes complementarios más relevantes están:
Exámenes de sangre: presenta leucocitosis, anemia normocítica y
normocrómica, en fases subagudas o más graves se halla trombocitosis, elevación de
enzimas hepáticas, alteraciones lipídicas, hipoalbuminemia, entre otras.
Exámenes de orina:
Figura 3
Aneurisma Coronario
27
Puede encontrarse una piuria estéril (presencia de leucocitos en el sedimento
con urinocultivo negativo), lo que puede ser un factor de confusión con una infección
urinaria. (BOU, 2015, pág. 120)
Líquido cefalorraquídeo
Ecocardiograma: se hace en el momento de sospecha y permita
examinar las estructuras cardiacas.
Diagnóstico diferencial.
FUENTE: PINTEREST
28
Dentro del diagnóstico diferencial implica descartar cualquier otra
enfermedad que tenga manifestaciones clínicas parecidas a la enfermedad de
Kawasaki. Entre ellas encontramos:
Escarlatina, que es causada por bacterias estreptocócicas y resulta en
fiebre, sarpullido, escalofríos y dolor de garganta
Artritis reumatoide juvenil
Síndrome de Stevens-Johnson, un trastorno de las membranas
mucosas
Síndrome del choque tóxico
Sarampión
Ciertas enfermedades transmitidas por garrapatas, como la fiebre
maculosa de las Montañas Rocosas (MAYO CLINIC, 2020)
Como la EK tiene síntomas inespecíficos y comunes a otras enfermedades, se
debe perseguir hacer un diagnóstico diferencial preciso, con el fin de adecuar
correctamente el tratamiento y no infradiagnosticar ni sobrediagnosticar (sobre todo
en aquellos casos de Kawasaki incompleto o atípico). (BOU, 2015)
Tratamiento.
Dentro del tratamiento de esta enfermedad se encuentra medicamentos como
el ácido acetilsalicílico y las gammaglobulinas.
Ácido acetilsalicílico.
Se recomienda administrar este medicamento en dosis antiinflamatorias, es
decir, dosis altas, 80 – 100 mg al día en 3-4 tomas, durante los primeros días,
cuando presente fiebre y tres días después del cese de este signo.
29
Luego se debe administrar el medicamento en dosis antiagregantes, es decir
dosis bajas, 3- 5 mg al día, hasta el control con el ecocardiograma dentro de las 6 u 8
semanas.
Es importante considerar la administración de la ASA conjuntamente con la
inmunoglobulinas, debido a la mejor tolerancia gastrointestinal y a la modificación
de la dosis antes descrita, de 80 – 100 mg, se baja a 30-50 mg al día. Esta dosis en
relación con la anterior no muestra ninguna variante o alteración para el control de
los signos y síntomas de la EK.
Figura 4
Tratamiento de la Enfermedad de Kawasaki
Fuente: Pinterest
Gammaglobulina.
Este tratamiento ha sido eficaz en la fase aguda de la enfermedad, ya que se ha
demostrado que reduce los aneurismas coronarios y demás secuelas de la
enfermedad. Se establece también que la efectividad de este tratamiento se debe a la
administración conjunta con Ácido Acetil Salicílico.
La administración de la terapia combinada con ASA e inmunoglobulina a
dosis altas reduce el riesgo de aparición de aneurisma arterial coronario a 9% por 30
días y 4% por 60 días después de la instauración de la enfermedad. El efecto
protector es dependiente de la dosis de gammaglobulina e independiente de la dosis
de ASA utilizada. (ESCOBAR, 2017, pág. 105)
30
La gammaglobulina es más eficaz administrada a dosis altas 2 g/kg en
infusión única de 8-12 horas, que repartida en varias dosis más pequeñas17. Sin
embargo, en casos de inestabilidad hemodinámica o en cuadros de impermeabilidad
vascular puede optarse por la pauta fraccionada, con la administración de 400
mg/día durante cuatro días. (BOU, 2015)
Corticosteroides.
Es ambiguo el empleo de estos medicamentos debido a que los resultados de
su aplicación en la primera etapa del tratamiento para el control de la fiebre elevada
y la disminución de las secuelas, además de la estancia hospitalaria, no han
permitido la corroboración de los mismos durante el tratamiento.
El metaanálisis de Athappan encontró que la utilización combinada de
corticosteroides e inmunoglobulina en el tratamiento inicial de la enfermedad de
Kawasaki disminuye la tasa de falla en el tratamiento y la necesidad de retratamiento
con inmunoglobulina. (ESCOBAR, 2017, pág. 106)
Es probable que esta terapia combinada inclusive disminuya los aneurismas
coronarios y demás lesiones cardiacas propias de la enfermedad, a diferencia de la
terapia combinada de ASA con corticosteroides que no ha mostrado resultados
significativos.
Otras terapias.
Existen otros medicamentos que permiten un tratamiento opcional en caso de
una respuesta negativa de los medicamentos antes descritos o de la presencia de
alguna alergia o manifestación atípica.
En casos refractarios se ha administrado ciclofosfamida, metotrexate,
ciclosporinas, plasmaféresis y abciximab; estos medicamentos se han utilizado como
terapia adicional y han logrado disminuir la duración de la fiebre, mejorar los
parámetros inflamatorios de los exámenes de laboratorio y disminuir las citoquinas
31
proinflamatorias. Su administración puede ser considerada como último recurso en
pacientes con enfermedad de Kawasaki refractaria al tratamiento con
inmunoglobulina, esteroides e infliximab. (ESCOBAR, 2017, pág. 106)
FUENTE: ARTICULO DE BOU R. AÑO 2015
Kawasaki atípico/ incompleto.
La enfermedad de Kawasaki se identifica como incompleta cuando existen
menos de cuatro manifestaciones anteriormente descritas acompañadas de fiebre
constante, es decir, existen entre dos o tres manifestaciones propias de la
32
enfermedad conjuntamente con la fiebre elevada presente por varios días. Es
importante aplicar cada uno de los exámenes complementarios para reafirmar o
descartar que se trate de la enfermedad de Kawasaki incompleta o atípica.
El diagnóstico clásico se basa en la presencia de más de cinco días de fiebre y
más de cuatro de los cinco criterios clínicos, que son: inyección conjuntival sin
exudado, linfadenopatía cervical, eritema en palmas y plantas con descamación
periungueal, alteraciones en mucosa oral y exantema polimorfo. Los pacientes que
no cumplen con estos criterios clásicos, se catalogan como EK incompleta y aunque
en algunas publicaciones se manejan los términos "atípico" e "incompleto" como
sinónimos, autoridades en la materia han tratado de distinguir entre ambos
términos; el término "atípico" es utilizado en los pacientes que tienen alteraciones
que generalmente no se presentan en la EK, como falla renal. (MORONATTI, 2015,
pág. 221)
La enfermedad de Kawasaki es ampliamente estudiada desde varios años atrás
por lo que se han investigado casos que no presentan las manifestaciones clínicas
clásicos de la enfermedad y otros que presentan algunas solamente. Por esta razón
los investigadores proponen una diferencia entre los términos incompleto y atípico.
El término incompleto es el adecuado para determinar a los pacientes que presente
entre dos y tres criterios diagnósticos de la enfermedad. Mientras que el término
atípico debería reservarse para los pacientes que presente la enfermedad del
Kawasaki conjuntamente con otras manifestaciones poco comunes o nulas dentro de
los criterios diagnósticos.
Complicaciones y Pronóstico.
La recuperación de esta enfermedad y la posibilidad nula de las secuelas
coronarias es positiva mientras exista un tratamiento adecuado y a tiempo de sus
manifestaciones.
33
Sin tratamiento, la mortalidad puede acercarse al 1%, habitualmente dentro
de las 6 semanas del comienzo. Con tratamiento adecuado, la tasa de mortalidad es
del 0,17% en los Estados Unidos. La duración prolongada de la fiebre aumenta el
riesgo cardíaco. La mayoría de las veces, las muertes se deben a complicaciones
cardíacas y pueden ser súbitas e impredecibles: > 50% se produce dentro del mes del
comienzo, el 75%, dentro de los 2 meses y el 95% dentro de los 6 meses, aunque
puede producirse hasta 10 años después. El tratamiento eficaz reduce los síntomas
agudos y, más importantes aún, la incidencia de aneurismas de las arterias
coronarias del 20% a < 5%. (RAAB, 2019, pág. 4)
La mayoría de las complicaciones se generan por no diagnosticar a tiempo
esta enfermedad, entre las principales causas que permiten el desarrollo de lesiones
coronarias encontramos la enfermedad de Kawasaki incompleta, la ausencia de
respuesta a los diferentes tratamientos y medicamentos, factores genéticos, las
fiebres altamente elevadas, edad, género y demás alteraciones de los factores clínicos
de la enfermedad.
En síntesis, la enfermedad de Kawasaki constituye una causa importante de
morbilidad cardiovascular, por lo que un diagnóstico y tratamiento oportuno es
fundamental para la prevención de sus complicaciones, en especial dilataciones de la
vasculatura coronaria, infartos de miocardio subsecuentes y muerte súbita.
(ESCOBAR, 2017, pág. 106)
Kawasaki recurrente.
El Kawasaki suele ser conocido por presentarse en forma recurrente luego de
algunos meses o años posteriores a la primera afectación. Sin embargo son pocos los
estudios acerca de la recurrencia de esta patología.
Se establece que la recurrencia de la enfermedad se da por lo general después
de dos años que se dió el primer episodio de la afección. No se conocen los factores
34
que desencadenan la recurrencia pero se describe que las manifestaciones son de
gravedad elevada durante el primer episodio.
La complicación esencial de la EK es la afectación a las arterias coronarias,
pero estudios determinan que el Kawasaki recurrente afecta a las carótidas, lo que
concluye que la afectación de las arterias coronarias se hace más evidente en el
segundo episodio de afectación de la enfermedad.
FIGURA 5.
ALGORITMO DE SEGUIMIENTO DE LA ENFREMEDAD DE KAWASAKI
FUENTE: ASOCIACION ESPAÑOLA DE PEDIATRIA
Enfermedad de Kawasaki y su relación con el virus COVID 19
Contexto.
El 31 de diciembre del 2019 fue alertado en la ciudad de Wuhan, en China
varios pacientes con enfermedades pulmonares de origen desconocido, dentro del
contexto este sería el primer paciente infectado con Covid 19, esta enfermedad
causada por el virus SARS-CoV-2 se expandió a nivel mundial causando pérdidas
35
irreparables en multitudes de personas, cambiando además nuestro estilo de vida,
obligándonos al confinamiento además de normas y protocolos de salud poco
comunes entre los seres humanos. Para el 11 de marzo del 2020 la OMS declara esta
enfermedad grave como pandemia.
En un boletín emitido por el Ministerio de Salud del Ecuador el 29 de febrero
del 2020 se da a conocer el primer caso de Covid 19 en el Ecuador, y, al declarar la
OMS al Covid 19 como pandemia, el 16 de marzo del 2020 el presidente Ecuatoriano
declara ESTADO DE EXCEPCION POR CALAMIDAD PÚBLICA debido a la
emergencia sanitaria que atraviesa el mundo en general.
El 15 de mayo 2020 la OMS ha publicado un informe científico que describe
que recientemente se han descrito grupos de niños y adolescentes en Europa y en
Norteamérica que han sido ingresados en unidades de cuidados intensivos aquejados
de un cuadro inflamatorio multisistemica de características similares a la
enfermedad de Kawasaki y al síndrome de choque tóxico. (MINISTERIO DE SALUD
PUBLICA DEL ECUADOR, 2020)
FIGURA 6
NIÑOS EN WUHAN CON NORMAS DE BIOSEGURIDAD
FUENTE: PINTEREST
36
Las hipótesis que se manejaron fueron que estas alteraciones están
relacionadas directamente con el COVID 19, debido a esta referencia, el gobierno
pidió que se incluya en el sistema de vigilancia epidemiológica del Ecuador, por su
gravedad y efectos colaterales en el sistema cardiaco de niños y adolescente.
Se informa además que el personal de salud debe estar altamente capacitado
para detectar y tratar la enfermedad de Kawasaki, por tal motivo se establece que los
pacientes que presente fiebre por más de tres días y al menos tres o cuatro criterios
clínicos propios de la EK, además de ser positivos para COVID 19, se les dé
diagnóstico complementario y tratamiento inmediato para combatir las
manifestaciones clínicas y posteriormente las secuelas que pueden quedar de la
enfermedad.
El 10 de junio del 2020 se actualizó el informe emitido por el Ministerio de
Salud Pública, debido a la presencia del primer caso de la enfermedad de Kawasaki
relacionada con Covid 19 en la provincia de Los Ríos.
En un comunicado el MSP informó que luego de la alerta de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) ante el aumento de estos casos en niños se otorgará más
información sobre este síndrome que afectaría al 2 % de los contagiados y en la
mayoría de los casos con un cuadro asintomático. (ELUNIVERSO, 2020)
37
Figura 7
Personal del Ministerio de Salud Publica
Fuente: El Universo
Algunos especialistas ecuatorianos concuerdan con que los pacientes
pediátricos deben evitar pernoctar en sitios concurridos, para frenar la curva de
contagio, además recomiendan a los padres de familia poner suma atención a sus
hijos y verificar que no tengan ningún síntoma o signo que se pueda familiarizar con
COVID 19 y además con esta nueva relación con la enfermedad de Kawasaki.
Enfermedad de Kawasaki y su relación con la odontología.
La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis febril general que causa un gran
daño cardíaco, en específico aneurismas en las arterias coronarias, anginas e incluso
infartos que conllevaría en casos extremadamente graves a la muerte.
38
FIGURA 8
MANIFESTACIONES COMUNES DE LA EK
FUENTE: PINTEREST
Esta enfermedad tiene manifestaciones clínicas específicas que el odontólogo
puede determinar mediante la observación clínica, estas características acompañadas
de otras manifestaciones y sintomatología, le permiten al odontólogo derivar al
paciente a una consulta especializada. La mayor parte de los pacientes afectados son
niños menores de cinco años y lactantes, grupo vulnerable que requiere la atención
adecuada y eficaz de los especialistas, por este motivo el estomatólogo pediatra debe
estar informado acerca de las características generales de esta enfermedad
Dentro de la fase aguda de la enfermedad existen consideraciones clínicas
específicas de la cavidad oral, que serán descritas con detalle en el siguiente
apartado.
39
Enfermedad de Kawasaki. Consideraciones clínicas presentes en la
cavidad oral.
FIGURA 9
LENGUA AFRAMBUESADA
FUENTE: PINTEREST
Dentro de las manifestaciones clínicas más relevantes presentes en la cavidad
oral de la EK tenemos:
Lengua aframbuesada con papilas prominentes y eritematosas
Eritema, descamación, sequedad y fisura labial
Eritema difuso en la mucosa orofaríngea
Todas estas manifestaciones clínicas de la mucosa oral acompañadas de fiebre
exhaustiva, inyección conjuntival bilateral, exantema polimorfo, descamación de
manos y pies, entre otras, son la clave para que el odontólogo derive al paciente a una
atención especializada.
Para abordar a profundidad el tema de estudio se describe cada uno de estas
manifestaciones orales con sus características esenciales a continuación.
40
Lengua aframbuesada.
FIGURA 10
LENGUA AFRAMBUESADA
FUENTE: PINTEREST
Se denomina lengua aframbuesada o de fresa porque la lengua presenta una
coloración excesiva roja, esta inflamada, y además tiene pequeñas abultaciones o
irregularidades. Este padecimiento suele presentarse como síntoma de una afección
subyacente. La consecuencia más relevante de sufrir esta lesión es el desarrollo de
alergias a alimentos y medicamentos. El tratamiento de esta manifestación depende
únicamente de la causal verdadera que genera este efecto secundario.
Los síntomas de esta lesión son:
1. Lengua de coloración roja excesiva, que en ocasiones se acompaña de
manchas blancas
2. Enrojecimiento e inflamación
3. Dolor.
Entre las causas que pueden generar este padecimiento encontramos:
1. Enfermedad de Kawasaki: afecta a los niños, causa inflamación arterial
y erupción cutánea, por lo que afecta a la lengua.
41
2. Escarlatina: infección bacteriana por faringitis, causa erupciones en
todo el cuerpo con áreas rojas brillantes.
3. Síndrome de shock toxico: complicación rara causada por el uso de
gasas nasales, generada por bacterias que como efecto secundario tiene
la presencia de lengua de fresa.
4. Deficiencia de vitamina B12: posible causa de esta patología.
Eritema, resequedad con fisura labial y eritema de la mucosa
oral.
FIGURA 11
ERITEMA DE LA MUCOSA ORAL
FUENTE PINTEREST
Para definir claramente estas manifestaciones se describe a continuación el
concepto claro de eritema multiforme.
El eritema multiforme es una patología de la piel y las mucosas que se
caracteriza por manifestarse como lesiones eritematosas o de forma vesículo-
ampollar. Estas lesiones erosivas en la cavidad bucal suelen ser afecciones de un
42
amplio grupo de patologías, por ende, su etiología es variada, puede ser causada por
un trauma, contacto químico, e incluso puede tener una causa autoinmune.
Para realizar un diagnóstico diferencial de la etiología de estas lesiones es
necesario conocer los aspectos clínicos, epidemiológicos e histopatológicos para
discernir con claridad el origen de esta manifestación.
El eritema multiforme puede darse a cualquier edad, teniendo incidencia en
pacientes jóvenes, afecta con recurrencia al sexo masculino y su etiología es
desconocida, suele ser causado por virus, bacterias, hongos, fármacos e incluso se
presenta como signo secundario de varias patologías. Debido a esto se clasifica al
eritema multiforme en eritema menor y eritema mayor.
El eritema menor es una lesión aguda recurrente autolimitada que se presenta
en la piel y las mucosas, y es la manifestación clínica que se describe en la
enfermedad de Kawasaki. En la mucosa oral y labios se presenta en forma de
maculas eritematosas o erosiones superficiales.
FIGURA 12
ERITEMA MENOR DE LA MUCOSA ORAL
FUENTE: PINTEREST
43
Por otra parte el eritema mayor son lesiones de carácter grave, autolimitada y
suelen ser recurrentes o no. Cuando se presentan en la mucosa, en especial en la
mucosa oral, se caracterizan por ser la manifestación clínica con mayor gravedad, es
específico de zonas anteriores de la cavidad oral y de la lengua, afectando a la mucosa
no queratinizada.
Atención odontológica para niños con la enfermedad de Kawasaki.
Como se ha recalcado a lo largo de este trabajo la enfermedad de Kawasaki
afecta específicamente a niños menores de 5 años y lactantes, en especial al género
masculino, y trae consigo lesiones graves y consecuencias que pueden impedir un
manejo estomatológico adecuado del paciente luego del padecimiento de esta
enfermedad.
Algunos autores han realizado artículos que describen casos clínicos de
pacientes portadores de la EK, se detalla continuación ciertos parámetros y criterios
importantes descritos en los mismos.
Según Figueiredo en su artículo del año 2015 indica la presencia de un
trastorno de la dentición temporaria como consecuencia del padecimiento de la
enfermedad de Kawasaki.
Figueiredo estableció que a lo largo del tiempo, se ha observado la retención
prolongada de la dentición temporaria, pues el paciente ya se encontraba con 12 años
y sus molares temporarios no presentaban los indicios de movilidad que llevarían al
cambio por los permanentes. (Figueiredo, 2015)
Este artículo establece la posibilidad de que existan consecuencias que afecten
a la salud oral de los pacientes que han padecido este trastorno, aunque aún no está
confirmado ese criterio, existe gran probabilidad.
44
El caso clínico de este articulo describe a un paciente pediátrico de cuatro
años de edad, de sexo masculino, que se presenta en la consulta general con fiebre
elevada de más de cinco días, se lo encamina al especialista y se determina que por la
sintomatología y las manifestaciones es portador del síndrome de Kawasaki.
Se le da el tratamiento necesario y luego es derivado a una clínica
odontológica para pacientes con necesidades especiales para realizarle una
evaluación de la cavidad bucal, se lo instruye en higiene bucal y preventiva.
Después de varias citas odontológicas se aprecia en el informe que existe
cierta retención dental, puesto que el paciente tiene ya 12 años y aún no existe el
recambio necesario de sus molares temporarios.
Entonces, debido a la observación clínica de la retención temporaria
prolongada se determinó la necesidad de la extracción de los elementos dentarios 54,
64, 74, 84, 55, 65, 75 y 85 en orden cronológico. Previamente a los procedimientos
quirúrgicos, se realizó una profilaxis antimicrobiana para endocarditis bacteriana
con 2 g de Amoxicilina, una hora antes del procedimiento. (Figueiredo, 2015)
Para tratar el padecimiento de la erupción tardía de dientes permanentes,
Figueiredo determino la importancia de las extracciones de las piezas deciduas.
Después de las extracciones, era posible percibir la proximidad con el diente
permanente de cada temporario extraído. Este hecho evidencia la tardanza de la
retención temporaria que fue encontrado en este caso. No se han encontrado
descripciones de casos o estudios sobre las manifestaciones orales del SK, entonces,
como no hay parámetros en el literatura, no se puede afirmar que la retención
temporaria es una consecuencia del síndrome. (Figueiredo, 2015)
La terapia antimicrobiana es importante en este tipo de pacientes, debido
primero al riesgo de endocarditis bacteriana, por no ser establecido aun la causa de la
45
EK, la literatura determina que la EK puede tener origen bacteriano, viral, e incluso
inmunológico.
El uso de anestésico es otro tema importante a tratar en los pacientes que han
presentado enfermedades cardiacas como la EK, por la posible repercusión del
vasoconstrictor en pacientes cardiacos.
Por esto, pueden ser usados anestésicos con vasoconstrictor en pacientes con
la SK, desde que sean atendidas las dosis apropiadas para su edad y que las
condiciones clínicas cardiovasculares estén controladas. (Figueiredo, 2015)
Por último es importante destacar que la atención odontológica brindada los
pacientes con EK debe seguir parámetros importantes preestablecidos para
conservar una buena higiene bucal de estos pacientes.
Otro estudio realizado por Miguel Ángel Rosales Berber y colaboradores
indica el manejo correcto de los pacientes pediátricos con la enfermedad de
Kawasaki identificando que es un padecimiento autolimitado y de etiología
desconocida. Se observa sobre todo en lactantes y niños menores de 5 años de edad, y
su diagnóstico se basa fundamentalmente en criterios clínicos. En su fase aguda, la
enfermedad presenta signos y síntomas característicos en la cavidad oral, por lo que
el Estomatólogo Pediatra puede ser el primero en reconocer la condición, y así
canalizar al paciente a atención médica especializada. (BERBER, 2017)
Por tal motivo establece criterios específicos para el manejo de pacientes
pediátricos con EK, recordando además que la sintomatología oral aparece en la fase
aguda de la enfermedad.
El Estomatólogo Pediatra debe considerar durante el proceso diagnóstico de la
enfermedad; las precauciones que deben tomarse antes y durante el tratamiento
odontológico en niños afectados debido principalmente a las complicaciones
cardiacas; y finalmente, describir detalladamente el manejo médico y estomatológico
46
proporcionado a una paciente pediátrica con esta grave enfermedad. (BERBER,
2017)
El caso clínico reportado en este artículo indica que la paciente obtuvo como
consecuencia del padecimiento aneurismas coronarios bilateral que se encuentran
con vigilancia del departamento de cardiología pediátrica. Es importante que para el
tratamiento odontológico el estomatólogo este en constante contacto con el
cardiólogo, para evitar complicaciones mayores a futuro.
La paciente en el examen extraoral no presenta anomalías, pero en el examen
intraoral, presentó:
Dentición decidua completa con lesiones cariosas de diversos grados.
Presencia de fístulas abscedosas en la región anterosuperior, y cavidades cariosas en
todos los molares primarios. Pobre higiene oral, con gran cantidad de biofilm y
manchas blancas en el esmalte generalizadas. Plano terminal recto bilateral, relación
canina Clase I, ausencia de espacios interdentales en la arcada superior y
apiñamiento grave inferior. (BERBER, 2017)
FIGURA 13
CASO CLINICO. PACIENTE QUE PRESENTO LESIONES CARIOSAS
FUENTE: ARTICULO DE BERBER AÑO 2017
Para el posterior manejo odontológico se realiza interconsulta con cardiología,
estableciendo como primer procedimiento la profilaxis antibiótica y la suspensión del
47
tratamiento farmacológico un día antes de la atención. En la figura 13 se hace alusión
al paciente cuando llego a la consulta odontológica.
El tratamiento estomatológico consistió en la rehabilitación de los órganos
dentarios afectados bajo anestesia local infiltrativa –lidocaína con epinefrina–. Este
tratamiento consistió en profilaxis completa, resinas en los molares, exodoncia de los
4 incisivos superiores y colocación de mantenedor de un espacio estético fijo
(BERBER, 2017)
Los pacientes con EK se consideran dentro del grupo de pacientes con
necesidades especiales y la atención brindada por parte del odontólogo debe ser
óptima y los tratamientos impartidos deben ser tanto preventivos como curativos.
Los servicios odontológicos deben plantearse cuidadosamente teniendo como
objetivo principal devolver la función y estética de la cavidad oral de los pacientes,
además de eliminar el dolor y las secuelas que puedan quedar tras padecer la
enfermedad de Kawasaki.
Así, una de las principales tareas del Estomatólogo Pediatra consiste en
colaborar con el diagnóstico temprano, a través del reconocimiento de las
características de aquellas enfermedades sistémicas, que ponen en riesgo la vida del
paciente pediátrico, como es la EK. (BERBER, 2017)
Otra parte importante del odontopediatra en la consulta odontológica, es
establecer la interconsulta con el cardiólogo para determinar el avance de la
enfermedad, si la posee aun o no, si es necesaria la terapia antibiótica, si el
tratamiento incluye procesos con sangrado para ordenar exámenes
complementarios, si el paciente toma medicamentos anticoagulantes o
antiagregantes plaquetarios, y por último y no menos importante si el tratamiento
integral odontológico se realizará a corto o mediano plazo, siempre siguiendo los
parámetros establecidos anteriormente.
48
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1 Diseño y tipo de investigación.
El presente trabajo tiene orientación hacia la investigación cualitativa debido
a que se ha realizado una revisión bibliográfica del tema propuesto. Este tipo de
investigación obtiene datos descriptivos en lugar de datos estadísticos o cifras, por
esta razón, la información detallada en el contexto anterior permite comprender las
diferentes perspectivas de varios autores acerca de la enfermedad de Kawasaki, sus
características esenciales y la relevancia que tiene dentro del área odontológica, las
diferentes manifestaciones clínicas propias de la enfermedad. Los datos
proporcionados en la investigación permiten que el odontólogo establezca una
diferenciación de la EK con otras patologías similares y analizar de forma clara los
aspectos importantes a tomar en cuenta dentro de la consulta dental. Además en una
referencia actual se ha determinado que esta patología tiene relación directa con la
nueva pandemia de COVID 19, esto ha permitido que el enfoque de esta investigación
se derive a casos particulares que se presentan en la actualidad, como forma de
autoaprendizaje para el profesional.
Esta investigación además se rige por un método exploratorio ya que nos
permite analizar de forma contextual la información detallada en páginas anteriores,
estableciendo una problemática clara que consiste en definir los aspectos relevantes
de la enfermedad de Kawasaki y su incidencia en pacientes pediátricos, pacientes que
por obvias razones corresponden a un grupo vulnerable de la sociedad, de ahí deriva
la importancia de priorizar los aspectos importantes y clarificar la investigación,
orientándola hacia definiciones estomatológicas, ya que el odontólogo suele ser el
primer profesional que observa las manifestaciones clínicas de la patología y deriva
al paciente a la consulta general especializada.
49
Además de ser cualitativa y exploratoria, la metodología del contexto
investigativo es documental puesto que mediante la recolección de documentos e
investigaciones preexistentes se analizan datos lógicos que servirán como fuente de
nuevos conocimientos sobre la enfermedad de Kawasaki y las alteraciones que se han
producido con el tiempo, como el Kawasaki atípico o el Kawasaki recurrente que son
formas derivadas del Kawasaki clásico, con la diferencia de presentación o exclusión
de signos y síntomas propios de la enfermedad. Este contexto documental además se
identifica por presentar un orden lógico de acontecimientos por lo que la
investigación propuesta ha ido de acuerdo a la evolución de la enfermedad de
Kawasaki a lo largo del tiempo, describiendo la necesidad del profesional odontólogo
por obtener conocimiento valido actualizado que le permita trabajar dentro del
campo científico de la presente época.
3.2 Métodos, técnicas e instrumentos.
La presente investigación refiere un método deductivo- inductivo, puesto que
el análisis de varios artículos con aspectos generales permiten establecer conceptos
acerca de la enfermedad de Kawasaki, su incidencia en pacientes vulnerables y su
consecuencia más relevante que son las lesiones de las arterias coronarias, patología
de gravedad elevada que puede incluso conllevar a la muerte. El análisis de la
información propuesta detalla claramente las características esenciales de la
enfermedad y sus consecuencias tanto en el aspecto clínico como en el aspecto
odontológico, las fuentes bibliográficas refieren casos clínicos ya investigados que
tienen como efecto secundario alteraciones odontológicas de gravedad como son la
retención de la dentición permanente e incluso el manejo odontológico correcto de
un paciente que presentó la enfermedad de Kawasaki.
Además de aplicar el método deductivo – inductivo, se estableció como ayuda
referencial el método ANALITICO sintético, ya que la información recabada es
50
amplia, y para obtener criterios válidos de conocimiento se procede a la fracción de la
información para luego recopilarla en un resumen que permita una comprensión
esencial de todos los datos recolectados durante la investigación, es decir, establecer
que la enfermedad de Kawasaki es una afección propia de niños menores de cinco
años y lactantes, con incidencia en el sexo masculino que tiene como consecuencia
mayor los aneurismas coronarios. Debido a que el odontólogo tiene pacientes en ese
rango de edad se establece la importancia del conocimiento de las manifestaciones
clínicas en la cavidad oral propias de la enfermedad por parte del profesional para el
correcto discernimiento y la posterior derivación clínica especializada.
Para la recolección de la información se creó una ficha nemotécnica como
instrumento de investigación que permitió de manera sencilla un mejor orden de los
datos recopilados, estableciendo prioridades significativas, con información
relevante y actualizada, en la ficha se presenta una serie de artículos de revisión
bibliográfica, que brindaron la información necesaria para construir conocimientos
válidos para el profesional.
3.3 Procedimiento de la investigación.
Para encaminar la investigación se procedió a recolectar diferentes fuentes
bibliográficas como artículos de revistas, artículos científicos, artículos de periódicos,
textos de internet entre otros, para luego analizar uno a uno y obtener la información
relevante para la construcción del conocimiento. Este tipo de investigación se
denomina sistemática y permite la revisión de varias fuentes para su posterior
análisis y síntesis. De los 47 artículos investigados, se excluyó aquellos que no
respondían al objetivo de esta investigación, además los que se habían publicado con
muchos años de anterioridad, por lo tanto al no ser actualizados no fueron tomados
en consideración, casi una decena de ellos son de importancia en la presente
investigación debido a que la información actualizada extraída desencadena el
51
contexto de este trabajo, el marco teórico referencial, fue sintetizado a partir de la
información obtenida.
Luego de analizar la información, se procede a la síntesis de la misma,
uniendo las partes del todo, construyendo así el conocimiento específico deseado. El
marco teórico de la investigación se basa en la recolección de estos datos, y el
conocimiento adquirido se detalla con la asimilación de conceptos básicos de la
enfermedad de Kawasaki, sus características clínicas, su diagnóstico diferencial, su
tratamiento, y además sus diferentes formas o presentaciones. Todas estas
definiciones tienen relevancia teórica para el profesional de la salud siendo el
odontólogo parte de los mismos.
El resultado de la revisión sistemática realizada en cada uno de los artículos
permitido establecer conceptos adecuados acerca del tema tratado en esta
investigación y además determinó que es necesario documentar mucho más el tema
acerca de la enfermedad de Kawasaki pero desde un punto odontológico, ya que no
se le da la prioridad necesaria aún, el enfoque es distinto para los conocimientos
científicos adquiridos y como profesional odontológico debemos instruirnos con
temas actualizados. La enfermedad de Kawasaki y su relación recién descubierta con
la pandemia de Covid 19, amerita que todos los profesionales de la salud y en
específico el área odontológica, que suele ser el área con mayor exposición a virus y
bacterias, retroalimente conocimientos con fuentes de información variadas y
actualizadas con el fin de mejorar el sistema de salud y prevenir consecuencias a
futuro que afecten en forma directa a los pacientes y al personal que los atiende.
Una vez concluida la síntesis de conocimiento el resultado esperado es
alcanzado, el trabajo de investigación recopila la información necesaria e importante
sobre la enfermedad de Kawasaki, una patología poco conocida pero arduamente
investigada durante algunos años, por su incidencia en la población vulnerable y por
52
su consecuencia drástica. Las manifestaciones orales propias de esta enfermedad son
claramente identificadas en este estudio, analizadas y sintetizadas en conceptos
claros y veraces que siendo el objeto de estudio del presente trabajo, conlleva a un
exitoso resultado investigativo.
La odontología actual presenta cambios significativos que resultan en
adaptaciones tanto para los profesionales de la salud como para la vida en general y
las investigaciones científicas recientemente hechas amplían los conocimientos de
variadas enfermedades que derivan de estos cambios., entre ellas la enfermedad de
Kawasaki, objeto de esta investigación. El uso de metodologías actuales para el
desarrollo del presente trabajo ha tenido relevancia en la obtención de los resultados,
concluyendo que la información obtenida es importante para el desarrollo de
estudios posteriores.
3.4 Resultados
Dentro de la presente investigación se muestra en el anexo 2, la tabla
correspondiente a los diferentes artículos consultados para llegar a término en el
trabajo bibliográfico investigativo. Los diferentes autores en sus respectivos artículos
concordaron en la sintomatología que presenta la enfermedad de Kawasaki, del
100% de la población afectada, el 90% corresponden a niños de sexo masculino,
también podemos citar que del 100% de los pacientes afectados al menos el 95% de
ellos son infantes entre los 5 años de edad y los 6 meses de vida, es decir lactantes y
menores de 5 años, un pequeño grupo corresponde a edades entre los 6 y los 14 años,
y solo un caso documentado en uno de los artículos corresponde a un adulto.
Otro parámetro a documentar es el de los signos clínicos que se presentan en
la enfermedad de Kawasaki, al menos el 80% de la población afectada por esta
patología presenta cinco características clínicas precisas en la primera de la
enfermedad, las cuales están acompañadas de fiebre elevada por varios días sin
53
respuesta a los antipiréticos. Es importante recalcar que el 20% restante de la
población corresponde a la enfermedad de Kawasaki denominada incompleta, es
decir que no presentan las cinco características clínicas junto a la fiebre elevada,
suelen ser pacientes que solo presentan dos o tres manifestaciones, y necesitan de
exámenes complementarios y diagnósticos diferenciales para establecer un criterio
clínico veraz.
Otro resultado deducido de la investigación es que las caracteriscas clínicas
presentes en la cavidad oral son iguales en el 100% de los pacientes con EK, siempre
serán la lengua aframbuesada y los eritemas multiformes en la mucosa oral, este
signo va acompañado de labios fisurados y resecos.
La atención odontológica que se le da a los pacientes con EK tiene como
aspectos resultantes el enfoque en cuanto a anomalías dentarias y al uso de
anestésico en intervenciones orales, los pacientes que han sufrido en determinado
momento el síndrome de Kawasaki quedan con secuelas que no permiten trabajar al
profesional odontólogo con cierta libertad, es importante hacer un diagnóstico
exhaustivo y determinar si algunos de los productos usados por los odontólogos no
afecta a los pacientes que han perecido esta patología. Cabe recalcar que del 100%
de los pacientes que han sufrido este padecimiento al menos el 60% queda con este
tipo de consecuencias. Otra predominante es la presencia de anomalías dentales
como por ejemplo la erupción tardía de dientes permanentes por retención dental de
dientes temporarios, este es un tema que aún está en discusión por lo que no está
comprobado que sea una consecuencia del síndrome de Kawasaki.
La enfermedad de Kawasaki en el año 2020 ha sido relacionada directamente
con la pandemia de Covid 19, debido a que se han presentado casos en que pacientes
pediátricos que son positivo para el virus de SARS COV 2 resultan además con el
padecimiento del síndrome de Kawasaki, lo que ha determinado una serie de
54
investigaciones por parte de científicos y pediatras expertos en el tema, el Ministerio
de Salud Pública ha advertido el protocolo de atención para este tipo de pacientes y
la OMS hizo público mediante un comunicado en la prensa la relación directa de la
EK con el Covid 19.
3.5 Análisis de Resultados
Los resultados presentados anteriormente denotan los siguientes datos, la
enfermedad de Kawasaki afecta a los lactantes y niños menores de cinco años, en
especial al sexo masculino, presenta características clínicas específicas para su
diagnóstico, de hecho si presenta cinco de las manifestaciones en conjunto con fiebre
elevada por varios días, es un diagnostico casi certero de que el paciente padezca
síndrome de Kawasaki, claramente el diagnostico debe corroborarse con exámenes
complementarios. Existen pacientes pediátricos que suelen padecer dos o tres
síntomas y signos solamente, a este tipo de pacientes se le diagnostica Kawasaki
incompleto. En el área odontológica los resultados manifiestan que existen
protocolos de atención a pacientes pediátricos que han sufrido esta patología, en
cuanto al uso de materiales y productos odontológicos que pueden afectar la salud de
estos pacientes, como por ejemplo el uso de anestésicos locales.
Existen ciertas anomalías dentales que son objeto de estudio científico debido
a su relación con esta patología, se estableció que pueden ser consecuencias del
padecimiento de esta enfermedad, un ejemplo expuesto es la retención dental de
dientes temporales.
En el transcurso del año actual se ha pronunciado la relación de la
enfermedad de Kawasaki con la pandemia de Covid 19 , los artículos periodísticos
expresan que el Ministerio de Salud Pública ha establecido protocolos de atención
para pacientes pediátricos con Covid 19 y enfermedad de Kawasaki.
55
3.6 Discusión
La enfermedad de Kawasaki es una patología que afecta gravemente a niños
menores de cinco años y lactantes, este grupo de individuos representa una parte
vulnerable de la población total, según estudios preestablecidos 4 de cada 5 niños
afectados pertenecen al género masculino, por lo que se determina que el 90% de los
niños afectados con esta patología son varones. Sin embargo, BOU en su artículo del
2015 acerca de la enfermedad de Kawasaki estableció que este síndrome puede
ocurrir en adolescentes y adultos también, aunque las investigaciones y casos clínicos
reportados sobre este tema aún son escasos. La enfermedad de Kawasaki es una
vasculitis febril que tiene como consecuencia más grave los aneurismas coronarios y
la muerte súbita, pero ESCOBAR en su artículo del 2017 establece que con un
diagnóstico y tratamiento oportuno el desarrollo de estas complicaciones se puede
evitar. Otro autor que coincide con este fundamento es RAAB que en su artículo del
año 2019 estableció que si se da un tratamiento eficaz la muerte por cardiopatías se
reduce hasta en un 20% en los pacientes con este padecimiento.
Otro tema de discusión en el contenido de esta investigación son los
conocimientos por parte del odontólogo a cerca de la enfermedad de Kawasaki, las
manifestaciones clínicas orales que se presentan en la fase aguda de la enfermedad
suelen pertenecer a otras enfermedades propias de la infancia, por lo que el correcto
diagnóstico diferencial, es esencial para una posterior derivación a la consulta
especializada. El profesional odontólogo debe estar capacitado para realizar dicho
diagnóstico, y darles una atención prioritaria a estos pacientes. Además de reconocer
perfectamente el cuadro clínico de la enfermedad de Kawasaki el odontólogo debe
establecer un manejo clínico adecuado con los pacientes que han sufrido esta
enfermedad, debido a las afectaciones bucales que se están investigando en algunos
56
artículos como por ejemplo la retención dental presentado por FIGUEIREDO en el
año 2015, o el manejo estomatológico de pacientes que han sufrido el síndrome en
cuanto al uso de anestésicos, establecido por BERBER en el 2017.
Según estos estudios la enfermedad de Kawasaki aún es un amplio campo
para la investigación científica, en exclusiva en el área de la salud odontológica.
57
CAPÍTULO IV
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
4.1 Conclusiones
Con la presente investigación se identifica la importancia del diagnóstico
temprano de la enfermedad de Kawasaki, debido a que afecta a niños menores de
cinco años y lactantes conllevando a una consecuencia drástica como es el aneurisma
coronario. La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis febril, que afecta
gravemente a los niños dejando secuelas irreparables en el organismo. Las
manifestaciones bucales que se presenta en la fase aguda de la enfermedad exigen
que el profesional odontólogo está capacitado en primera instancia al reconocimiento
de este síndrome, sus características esenciales, la derivación apropiada a la consulta
general y el posterior tratamiento adecuado, rápido y especializado.
La enfermedad de Kawasaki es una patología que afecta gravemente a la
población infantil, las cardiopatías que se producen como consecuencia de su
padecimiento y las lesiones traumáticas que se presentan en sus diferentes fases
hacen que se la catalogue como una enfermedad mortal. Su relación actual con el
virus del COVID 19 mantiene a la investigación púbica en alerta constante.
Esta patología no tiene una etiología definida pero con sus manifestaciones
clínicas principales, expuestas en la fase aguda, permiten una atención clínica rápida,
y un tratamiento adecuado pocas veces deja secuelas irreparables.
El odontólogo pediátrico suele ser el primer profesional de la salud que
identifica este síndrome, por eso es importante la adquisición de conocimientos
validos de esta patología para su diferenciación diagnostica y su derivación
pertinente.
58
Como resultado de este trabajo se obtuvo además que es necesaria la
capacitación adecuada del personal de salud con respecto al tema estudiado, la
información acerca de la enfermedad de Kawasaki con respecto al área odontológica
no es tan basta como se pretendía por lo que se denota la necesidad de aumentar
dicha información con más investigaciones que oriente de manera adecuada al
profesional odontológico a elegir el camino correcto para el tratamiento de patologías
de gran relevancia en la salud de pacientes con necesidades especiales .
Es importante además recalcar que en la investigación obtenida se determinó
la correcta atención odontológica de los pacientes que presentan o presentaron en
algún momento la enfermedad de Kawasaki, esta información permitirá al
profesional odontológico a seguir parámetros establecidos que guíen su accionar
frente a este tipo de patologías.
La información brindada en la recolección de datos dio a relucir la necesidad
de maximizar datos cualitativos y datos estadísticos que permitan determinar la
causalidad de la enfermedad de Kawasaki dentro del área odontológica, la
sintomatología, y demás variables de reconocimiento que permitan dentro de la
consulta privada un mayor desenvolvimiento y atención por parte del odontopediatra
y el odontólogo general.
El análisis de datos recolectados representó resultados significativos
cumpliendo el objetivo principal de este apartado que fue identificar las principales
manifestaciones clínicas de la enfermedad de Kawasaki presentes en la cavidad oral,
enumerando y describiendo dichas manifestaciones. En el contexto de esta
investigación la importancia de detallar un diagnóstico diferencial con otras
enfermedades de la infancia evitará decisiones erróneas en el diagnóstico y
tratamiento de pacientes con síndrome de Kawasaki.
59
4.3 Recomendaciones
Es importante que exista la posibilidad de realizar estudios actualizados con
datos reales avalados por el Ministerio de Salud Pública con muestras estadísticas
veraces a propósito de los casos asociados con la pandemia de Covid 19, para que
existan parámetros que permitan la correcta atención y manejo de pacientes con
síndrome de Kawasaki, e incluso elementos que eviten exposición del personal
odontológico con este tipo de patologías o padecimientos. Dichos estudios deben
enfocarse en investigaciones realizadas en época actual y con metodologías que
determinen el uso de varios instrumentos para la obtención de información concreta
y específica de la enfermedad de Kawasaki, sobre todo porque ésta afecta a un grupo
vulnerable de la sociedad, los niños.
Al finalizar este estudio sería conveniente que los profesionales odontólogos
analicen más información sobre el tema expuesto, para aumentar el acervo
académico, lo que se reflejará en un mejor diagnóstico y tratamiento oportuno en
pacientes que presenten esta enfermedad.
La enfermedad de Kawasaki y otras enfermedades similares ameritan más
investigaciones, sobre todo en el área odontológica, ya que son pocos los estudios que
tratan sobre las consecuencias y manifestaciones orales no solo en los niños, sino
también en la población en general, lo que dificulta generar protocolos de manejo
apropiados para este tipo de patologías.
Para finalizar, la suma de todas las acciones que se tomen a partir de esta
investigación serán de gran avance para el personal de odontología, en su labor
diaria, en específico, en tiempos de cambio y adaptación para la atención de
pacientes en la consulta privada, sobre todo pacientes pediátricos.
60
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