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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
MODULO: ENFERMERIA EN EL PROCESO REPRODUCTIVO
ASIGNATURA:
ENFERMERÍA
TRABAJO:
“ACRETISMO PLACENTARIO”
2
Contenido
Introducción…………………………………………………………………….……………..3
Concepto de
patología………………………………………………………………………………….……...5
Etología…………………………………………..……………………………………………….6
Fisiopatología…………………………………………………………………………………..8
Estudios de laboratorio y
gabinete………………………………………………………………….……….……………10
Dx Médico………………………………………………………………………...……………11
Tratamiento………………………………………………..………………...……………….12
Complicaciones…………………………………………….………………………………..13
Dx Enfermería…………………………………….……………………………..…………..14
Cuidados de
Enfermería…………………………………………………………………………………….15
Bibliografía
……………………………………………………………………………………188
3
INTRODUCCIÓN
El acretismo placentario es una entidad que incrementa considerablemente la
morbimortalidad materna y fetal. Gracias al advenimiento de nuevos métodos
diagnósticos como la resonancia magnética, los marcadores séricos, el
ultrasonido doppler, etc., el diagnóstico prenatal es factible. El manejo del
acretismo placentario de forma tradicional supone la realización de
histerectomía multidisciplinaria.(Dueñas G.Omar, 2007)1Algunos autores han
propuesto al manejo conservador como una solución adecuada en ciertos
casos, ya sea con el uso de diversos medicamentos que incluyen quimio-
terapéuticos o bien de forma expectante. Sin embargo, aún no existe evidencia
sólida que determine si el manejo conservador o tradicional es el mejor.
La mortalidad materna es un indicador de injusticia social, inequidad de género
y pobreza; y una tragedia susceptible de evitarse. El estado de Oaxaca es uno
de los de mayor tasa de muerte materna, con un promedio de 70 mujeres por
cada 100,000 recién nacidos vivos por año, cifras por arriba de la media
nacional y que comparte con los estados de Guerrero y Chiapas.
En el año 2009 se reportaron 63 muertes maternas en el estado que tuvieron
como principales causas la hemorragia y la enfermedad hipertensiva inducida
por el embarazo, en 33% cada una. En el año 2011, hasta la semana
epidemiológica número 30, se habían registrado 34 muertes maternas, 11
debidas a hemorragia obstétrica.
Algunas consideraciones importantes son:
• Hemorragia intensa, perforación uterina e infecciones, son complicaciones del acretismo placentario (AP), que una vez instaladas determinan alta morbimortalidad fundamentalmente materna.
• La mortalidad secundaria a hemorragia y sus complicaciones pueden ser hasta del 10%.
• No debemos olvidar que el 7% de estas pacientes requiere re exploración quirúrgica por sangrado persistente.
La incidencia del acretismo placentario en sus diferentes grados de invasión
miometrial se ha incrementado drásticamente en las últimas décadas, debido al
aumento de las situaciones consideradas factores de riesgo para esta
patología, como las cesáreas previas fundamentalmente u otro tipo de cirugía
uterina, así como la edad materna mayor de 35 años como factor de riesgo
independiente. En ellas se produce una implantación anómala de la placenta,
resultado de un defecto en la decidua basal como consecuencia de una cicatriz
uterina previa. La morbilidad se mantiene como la primera causa de
histerectomía obstétrica debido a sus complicaciones en forma de hemorragia,
infección o coagulación intravascular diseminada. La morbilidad fetal se debe
1(Dueñas G.Omar, 2007)
4
principalmente a la prematuridad. Para el diagnóstico de esta patología basta la
ecografía Doppler, con una sensibilidad y especificidad óptimas (87 y 98%,
respectivamente). Otras técnicas, como la resonancia magnética (RM), solo
serían necesarias en caso de que la ecografía no fuese concluyente o como
fase previa a la planificación quirúrgica, ya que dan una idea más precisa del
grado de invasión miometrial.
5
CONCEPTO DE PATOLOGÍA
ACRETISMO PLACENTARIO:
➢ Se da el nombre de acretismo placentario a la adherencia anormal total
o parcial de la placenta ocasionada por la penetración de las
vellosidades coriales al miometrio al existir un defecto de la decidua.2
➢ La placenta se fija mediante sus vellosidades de anclaje, invadiendo
hasta la capa esponjosa.
Cuando por un defecto en la implantación las vellosidades se anclan
más profundamente, se denomina acretismo placentario. Según la
profundidad de invasión recibe diferente nombre y su pronóstico
empeora.3
➢ En casos poco frecuentes los elementos deciduales de la placenta son
muy insuficientes, de manera que abundantes vellosidades se
introducen en la musculatura uterina y la placenta se adhiere más
firmemente al miometrio.4
2(Héctor, 1991) 3(Bonilla-Musoles F., 2007) 4(E., 1979)
6
ETIOLOGÍA
El acretismo placentario es debido a una ausencia o deficiencia de la capa de
Nitabuch, que es una capa de fibrina que se ubica entre la decidua basal y el
corion frondoso. Se piensa que esta situación es consecuencia de una falla en
la reconstitución del endometrio/decidua basal, especialmente después de la
reparación de una operación cesárea.
La implantación de la placenta en una zona con defectos de endometrio es
causa predisponente para que aparezca placenta acreta parcial o completa.(E.,
1979)
Otros factores etológicos contribuyentes que han sido sugeridos son el raspado
endometrial previo, miomectomía previa, endometritis, y una cesárea que haya
sido hecha en fecha anterior.
En la placenta acreta no hay signos de desprendimiento placentario ni
hemorragia del sitio placentario a menos que se intente extraer manualmente la
placenta.5
El acretismo se ha relacionado con un aumento de la capacidad invasora del
trofoblasto o presencia de un miometrio inadecuado.6 Se ha descrito distintos
factores de riesgo asociados, patología que en los últimos años va en aumento
probablemente en relación con el incremento de cirugía uterina.
La característica común a todas las placentas adherentes, en sus diferentes
grados, es la deficiente formación de la membrana de Nitabuch.7
Factores de Riesgo:
• Antecedente de legrado uterina
• Cirugía uterina previa
• Antecedente de placenta previa en embarazo anterior
• Multiparidad
• Infección uterina
• Placenta previa 89 %
• Cesárea anterior o cirugías uterinas 73-77 %
• Legrados uterinos 48 %
• Abortos
• Edad materna >35 años 45-50 %
• Multiparidad 66 %
• Aumento de α-feto proteína y β –HCG
6(Cabero L., 2007) 7(M. Sancha Naranjo, 2007) : capa fibrinoide que separa el trofoblasto de los tejidos maternos. De esta forma, se facilita la penetración excesiva de las vellosidades coriales.
7
• Antecedentes de endometritis
• Ablación endometrial
• Radiación uterina
• Tabaquismo 41 %
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FISIOPATOLOGÍA /CLÍNICA
La implantación o nidación es el proceso mediante el cual el blastocito se
adhiere al endometrio y lo invade, quedando localizado de manera adyacente a
una de las aproximadamente 4,000 arterias espirales existentes. El proceso de
nidación está regulado por gran número de factores de crecimiento, moléculas
de adhesión y citocinas.
Una vez adherido el blastocito al epitelio endometrial, el trofoblasto empieza a
proliferar y se diferencia de forma gradual en dos capas. Las células
trofoblasticas más cercanas al embrión, incrementan su número y constituyen
el citotrofoblasto mononuclear. El trofoblasto más externo, que contacta con el
tejido materno por fusión de células del citotrofoblasto subyacente, se
diferencia hacia sincitiotrofoblasto primitivo, que forma una masa celular
multinucleada y sin límites celulares.
La porción de trofoblasto ya implantada en el endometrio es más gruesa y está
constituida por una masa solida de sinsitiotrofoblasto (prelacunar). La porción
de trofoblasto aún no cubierta por endometrio, consiste en una única capa de
citotrofoblasto. A partir del día ocho port-fertilizacion, el sincitiotrofoblasto
primitivo forma unos espacio o lagunas que están llenos inicialmente por liquido
derivado de la secreción glandular endometrial, pero que pronto son ocupados
por sangre materna al erosionar vasos capilares y vénulas endometriales
adyacentes. Estos espacios están llenos de sangre denominada lagunas
intracelulares y definen el estadio lacunar o trabecular.
El proceso de nidación se completa a los días 11-12 port-fecundacion, cuando
el tejido endometrial recubre totalmente el blastocito, en la porción que
constituirá la decidua capsular.
El proceso de invasión del trofoblasto intermedio en la pared uterina y el de
remodelación vascular, viene regulados por numerosos factores de
crecimiento, citocinas, proteínas de la matriz extracelular y moléculas de
adhesión (EGFr, TGF-B, TNF-a,VEGF, PIGE,E-cadherina, etc) (7,8,9,10); estos
elementos son resultado de la interacción entre células trofoblasticas,
deciduales e inmunitarias maternas (linfocitos NK deciduales) (11). Las
vellosidades de fijación terminan permanentemente en las columnas celulares
del caparazón citotrofoblastico, que amitad del primer trimestre ya se define
como placa basal; aquí las células trofoblasticas están íntimamente mezcladas
con células deciduales. La placa basal es la interfasematernofetal. La porción
más basal o lecho placentario esta adherida al miometrio y persiste en el útero
después del parto. Está constituida por una mezcla de
trofoblastoextravellositario, células estromales endometriales, células
deciduales, vasos úteroplacentarios y glándulas endometriales, todo ello dentro
de una extensa banda de fibrinoide (capa de Nitabuch). Las gandulas
endometriales constituyen la principal fuente nutricional del embrión los dos
primeros meses de embarazo; primero vierten su secreción a las lagunas
9
sincitiales y luego al espacio intervellositario. Después se desintegran y
persisten únicamente en forma de células epiteliales degeneradas.
La decidua forma durante el embarazo, una barrera que previene la invasión
del trofoblasto; revistiendo a sus células, se encuentra una glicoproteína
fibrinoide que protege a las células trofoblásticas de un ataque inmunológico. Al
inicio del mismo, hay un paso temprano de células del citotrofoblasto a través
de la decidua, que llegan al miometrio y es probable que después de una
nidación normal en el endometrio, el lecho de la placenta se expanda, pudiendo
llegas hasta zonas con cicatrices, el segmento inferior, el itsmo o el canal
endocervical. Extraordinariamente, ocurre ausencia parcial o total de la decidua
basal o desarrollo imperfecto de la capa fibirnoide de Nitabuch, perdiéndose el
efecto de barrera, por lo cual las vellosidades coriales penetran anormalmente
en el miometrio o la serosa, pudiendo incluso atravesarlas e invadir otros
órganos (acretismo placentario)8
8(Luis, 2009)
10
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
A las pacientes con diagnóstico de placenta previa y/o acretismo placentario,
se les debe realizar biometría hemática completa, tiempos de coagulación,con
especificidad en Hemograma, Tipificación y Rh, Cruce sanguíneo.
El ultrasonido doppler es el estudio de elección para el diagnóstico de placenta
acreta. En caso de no contar con ultrasonido doppler, realizar ultrasonido
abdominal sospechando acretismo placentario cuando se encuentren los
siguientes datos:
a) Ausencia o adelgazamiento (menos de 1mm) de la zona entre miometrio
y placenta
b) Presencia de espacios vasculares lacunares dentro del parénquima
placentario
c) Adelgazamiento, irregularidad o disrupción focal de la
interfasehiperecoica entre las paredes uterina y vesical
Tiene una sensibilidad del 82.4% y especificidad de 96.8%, un valor predictivo
positivo de 87.5% y negativo de 96.8%
Las pacientes con diagnóstico de placenta previa total y/o acretismo placentario
entre la semana 28 y 34 con o sin riesgo de sangrado activo, tienen un riesgo
de presentar sangrado importante súbito, que requerirá cesárea urgente9
9(IMSS, 2009)
11
DX MÉDICO
*Ultrasonografía. El ultrasonido es una útil herramienta para el diagnóstico de
acretismo placentario así como de sus distintas variantes en el segundo y
tercer trimestre del embarazo. Su uso en embarazos más tempranos aún no es
concluyente. Finberb y Williams, establecieron en 1992, la utilidad de esta
técnica de imagen; entre los criterios diagnósticos establecidos fueron: pérdida
de la zona hipoecoicamiometralretroplacentaria, adelgazamiento o disrupción
de la serosa uterina hiperecoica y la interfaz con la vejiga, la presencia de
masas exofíticas, presencia de una gran área de sonolucencias
placentarias.
*Cistoscopia. El uso de cistoscopia como método diagnóstico para placenta
percreta con invasión vesical no suele estar justificado, puesto que el
ultrasonido tiene una mayor sensibilidad y especificidad.
*Alfa-feto proteína fetal sérica materna. Actualmente se ha propuesto que
existe una anormalidad en la interfaz placenta-útero, lo cual promueve una fuga
de alfa-feto proteína fetal hacia la circulación materna.
*Histología. Los criterios microscópicos para el diagnóstico de acretismo
placentario es la ausencia de la decidua basal. Sin embargo su diagnóstico no
resulta del todo fácil por la distorsión que ocurre en el momento del
alumbramiento, salvo que se deje la pieza in situ y se realice una histerectomía
y así se obtenga la muestra del tejido. En el caso de placenta increta o percreta
el diagnóstico es más fácil y consiste en la presencia de tejido trofoblástico en
el espesor uterino o en la estructura invadida.10
Desde el punto de vista clínico la presencia de placenta acreta se sospecha
desde el momento en que ocurre retención de la placenta. Es todavía más
sospechoso cuando no se puede extraer este órgano mediante las maniobras
habituales sino que hay resistencia al tratar de deprenderla manualmente, o
bien cuando se obtiene un alumbramiento incompleto.
10(MARLEN, 2012)
12
TRATAMIENTO
*Aplicación de anestesia adecuada
*Técnica de asepsia rigurosa
*Manejo conservador. Es una medida que consiste en evitar la histerectomía, al
menos en ese momento, y tratar de preservar la fertilidad. Existen diversas
modalidades de manejo conservador, que incluyen:
*Dejar la placenta en su lugar (totalmente o en fragmentos).
*Resección del lecho placentario y su reparación.
*Extracción y legrado obstétrico.
*Empleo de medicamentos asociados a cualquiera de los anteriores puntos.
*Empleo de algún medio que cause isquemia (embolización, ligadura de vasos,
etc.) del lecho placentario.
*Manejo expectante sin medicamentos. Dejar la placenta in situ y ligadura del
cordón, con vigilancia periódica de la placenta mediante ultrasonografía,
esperando que la placenta alumbre por su propia cuenta o extraerla por
histerectomía en el momento que se diagnostique hemorragia profusa o
infección. Otra medida consiste en la extracción manual placentaria, seguida
de exteriorización uterina, suturar el lecho placentario, masaje uterino,
uterotónicos e inclusive legrado, para evitar la hemorragia profusa. Cabe
mencionar que el curetaje puede favorecer en un nuevo embarazo el acretismo
placentario.
*Manejo expectante con medicamentos.El uso de la oxitocina en estos estudios
parece ser que ayuda al alumbramiento, sin embargo, la morbilidad no
disminuye a comparación del uso de la extracción manual placentaria.
El metotrexate 1mg/Kg; es un medicamento quimioterápico el cual se
encuentra catalogado dentro del grupo de los antagonistas de los folatos. Su
empleo en el acretismo placentario tiene como fundamento la efectividad en
contra del trofoblasto proliferativo. Sin embargo, de forma más reciente se
ha argumentado que después del nacimiento del feto la placenta detiene su
división y por lo tanto pierde su utilidad.11
11(Bonilla-Musoles F., 2007)
13
COMPLICACIÓN
La complicación más frecuente es la hemorragia atribuida a la extensa
circulación colateral que tiene el útero gravído, la medida de perdida hemática
en estos casos es de alrededor de los 3000-5000 ml. Esta hemorragia requiere
una importante cantidad de transfusiones con los riesgos asociados de la CID,
sobrecarga líquida, SDRA e infección, además de otras morbididades
quirúrgicas como las lesiones ureterales, traumas intestinales y lesiones
vesicales. No existen diferencias, en términos de morbilidad, entre los
procedimientos quirúrgicos de entrada y la aplicación de balones previos para
evitar las hemorragias. El fracaso de los balones puede radicar en la extensa
red anastomótica vascular. Mientras los balones pueden parar la sangre en las
arterias uterinas o incluso en las hipogástricas, las anastomosis con la ovárica,
la cervical, la rectal, la femoral, la lumbar y las sacrales, pueden contribuir al
sangrado masivo. Incluso, el llenado de los balones tras la salida del feto,
puede exacerbar la circulación colateral, incrementando la pérdida hemática.
A todo ello debe sumarse las complicaciones inherentes a la propia colocación
del balón, que pueden estar incrementadas por la deficiente técnica, la
experiencia del cirujano, la duración del procedimiento, el número de tentativas,
las lesiones luminares inadvertidas, además de las inherentes a la propia
paciente, incluyendo la propia estabilidad hemodinámica y la presencia o
ausencia de coagulopatía.12
12(Luis C. R., 2009)
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DX DE ENFERMERÍA
1. Riesgo de infección (00004)
Dominio 11: Seguridad / Protección
Clase 1: Infección
Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por organismos
patógenos.
2. Riesgo de sangrado (00206)
Dominio 4: Actividad /Reposo
Clase 4: Respuesta cardiovascular /pulmonar
Definición: Riesgo de disminución del volumen de sangre que puede
comprometer la salud.
3. Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos (00025)
Dominio 2: Nutrición
Clase 5: Hidratación
Definición: Riesgo de sufrir una disminución, aumento o cambio rápido
de un espacio a otro de los líquidos intravasculares, intersticiales y /o
intracelulares. Se refiere a pérdida o aumento de líquidos corporales o
ambos.
4. Riesgo de shock (00205)
Dominio 4: Actividad/ Reposo
Clase 4: Respuesta cardiovascular /pulmonar
Definición: Riesgo de aporte sanguíneo inadecuado a los tejidos
corporales que pueda conducir a una disfunción celular que constituye
una amenaza para la vida.
5. Motilidad gastrointestinal disfuncional (00196)
Dominio 3: Eliminación e intercambio
Clase 2: Función gastrointestinal
Definición: Aumento, disminución, ineficacia o falta de actividad
peristáltica en el sistema gastrointestinal.
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA
1. Monitorización.
FUNDAMENTACIÓN: La realización del proceso quirúrgico conlleva
unos cuidados mínimos, para dar seguridad al paciente. La enfermería
dentro del quirófano va a ser un elemento clave en proporcionar esta
seguridad al paciente. Con la monitorización de las constantes vitales
vamos a conseguir vigilar y seguir el estado clínico del paciente.
Los principales parámetros vitales en la monitorización son la frecuencia
cardiaca, la presión arterial, la saturación de oxigeno, la temperatura y
dentro de los parámetros invasivos tendríamos la presión arterial y la
presión venosa central. El objetivo principal con este trabajo es que la
enfermera tenga un manejo adecuado de aparataje, sus utilidades y
aplicaciones así como la monitorización correcta del paciente,
prevención y detención de complicaciones que puedan ser un riesgo
para la salud.
2. Identificar si persisten las Contracciones Uterinas.
FUNDAMENTACIÓN: Después del alumbramiento el fondo uterino se
encuentra a 2 traveses de dedo por encima del ombligo y la consistencia
es firme, por las contracciones de las ligaduras vivientes de Pinard, que
forman un globo de seguridad que, en condiciones normales, garantiza
una correcta hemostasia. Al próximo día está a 2 traveses de dedo por
debajo del ombligo. Al segundo día desciende 3 traveses de dedo y de
ahí en adelante 1 través de dedo diario; hasta los 10 o 12 días que se
encuentra detrás de la sínfisis del pubis
3. Valorar si persiste el Sangrado Transvaginal.
FUNDAMENTACIÓN: Durante el puerperio aparece un exudado útero
vaginal, formado por hematíes, células deciduales y descamación de la
capa superficial del endometrio y del cérvix. La cantidad, composición y
aspecto varían a lo largo del proceso. Este exudado se denomina loquio
y dura aproximadamente 14 días. Durante el primer y segundodías son
rojos y sin coágulos. El tercer y cuarto días se tornan achocolatados y
más espesos. Al quinto día se hacen blanquecinos y cremosos (aspecto
purulento) y con el transcurso de los días se van tornando mucosos y
transparentes hasta desaparecer. A partir del cuarto día tienen gran
cantidad de gérmenes saprofitos, pero pueden tener gérmenes
patógenos atenuados que aumentan su poder en un terreno propicio:
barrera leucocitaria deficiente, anemia y desnutrición.
La observación de los loquios, su cantidad, duración, color y olor es
esencial para identificar un proceso infeccioso.
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4. Administración de oxitócina y verificar reacciones adversas.
FUNDAMENTACIÓN: En algunos casos la oxitocina puede ser utilizada
en combinación con otros oxitócicos, aunque ello supone el riesgo de
una hipertonía uterina con posible ruptura uterina o laceración cervical.
En caso de utilizarse una combinación de estos fármacos se llevará
supervisión adecuada prestando atención a la dilatación conseguida. La
administración concomitante de oxitocina con anestésicos generales
puede ocasionar efectos cardiovasculares adversos. Así, el ciclopropano
puede inducir bradicardia sinusal y arritmias atrioventriculares si se
utiliza conjuntamente con la oxitocina.
Puede producirse una severa hipertensión si se administra oxitocina
después de una administración profiláctica de vasoconstrictores
añadidos a la anestesia caudal.
5. Mantener las medidas de asepsia y antisepsia para realizar el
alumbramiento artificial manual, en caso de no poder realizarlas por las
causas expuestas, se prepara a la paciente para la realización de
histerectomía total.
FUNDAMENTACIÓN: La atención al parto y al nacimiento expone a los
profesionales al contacto con fluidos corporales maternos y del RN. Por
otra parte, las prácticas invasivas, incluido el tacto vaginal, deben
realizarse con las medidas de asepsia necesarias para evitar
infecciones.
6. Cuidados Generales si se Requirió de una Transfusión Sanguínea.
FUNDAMENTACIÓN: La sangre y derivados se utilizan para restaurar el
volumen sanguíneo, mejorar la hemoglobina o corregir los niveles
séricos de proteínas.
Administrar correctamente una transfusión sanguínea requiere dosis
considerables de habilidad y conocimiento, lo que exige seguir
estrictamente una serie de pasos correlativos para poder controlar,
detectar y solucionar cualquier anomalía que pudiera producirse durante
la transfusión. Por todo ello, consideramos esencial disponer de una
normativa de trabajo protocolizada para:
Evitar errores en la selección y administración de los productos
Prevenir y controlar posibles complicaciones
Realización de la técnica de forma sistemática
Valoración del paciente durante la realización de la técnica
Registro de las incidencias en la historia de enfermería
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7. Ultrasonido de control cada 2 semanas.
FUNDAMENTACIÓN: Al segundo o tercer día después del parto para
detectar restos ovulares, la involución del útero, abscesos, hematomas,
endometritis y otras condiciones anormales. Es muy útil después de una
cesárea y de otros procedimientos quirúrgicos y evita la radiografía del
abdomen, resonancia magnética y tomografías.
8. Mantener al paciente con hemoglobina superior a 11 mg/dl.
FUNDAMENTACIÓN: Los niveles de hemoglobina descienden durante
el segundo y tercer trimestre del embarazo debido a la hemodilución. La
anemia durante el embarazo se define como un nivel de hemoglobina
por debajo de 11g/100 ml durante el primer y el tercer trimestre y por
debajo de 10,5 g/100 ml durante el segundo trimestre.
9. Valorar bienestar Fetal (Perfil Biofísico)
FUNDAMENTACIÓN: el perfil biofísico se hace cuando ha pasado la
fecha prevista del parto y el feto no ha nacido todavía, o en algún
momento durante el tercer trimestre, si es embarazo de alto riesgo.
Éstas son algunas complicaciones del embarazo que podrían justificar
un perfil biofísico:
• Presencia de diabetes que se trata con insulina, diabetes
gestacional, presión alta o alguna otra enfermedad que pudiera
influir en el embarazo
• Hipertensión gestacional
• Ya pasó la fecha prevista para el parto
• Mala implantación de membranas
10. Examen físico
El estado físico se valora de la siguiente manera: a) Estado respiratorio: sonidos respiratorios, frecuencia, profundidad, tos. b) Estado cardiaco: frecuencia apical, ritmo, ruidos cardíacos. c) Estado circulatorio: frecuencia, ritmo y calidad de los pulsos (radial, humeral, carotídeo, femoral, dorsal pedio). d) Estado neurológico: estado mental, orientación, reacción pupilar, visión y aspecto de los ojos, capacidad de oir, gustar, sentir y oler. e) Estado musculoesquelético: tono muscular, fuerza, marcha, estabilidad y gama de movimientos. f) Estado digestivo: estado de los labios, lengua, encías y dientes; presencia de reflejo nauseoso; ruidos intestinales; distensión o dolor abdominal; impactación fecal; hemorroides. g) Estado genitourinario: presencia de distensión vesical, secreción (vaginal, uretral).
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Bibliografía Bonilla-Musoles F., P. A. (2007). Obstetricia, Reproducción y Ginecología
Básicas. Buenos Aires, Madrid: Médica, Panamericana.
Cabero L., S. D. (2007). Obstetricia y Medicina Materno- Fetal. Buenos Aires,
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Héctor, M. C. (1991). OBSTETRICIA básica ilustrada. México: Trillas.
IMSS, C. d. (2009). Diagnóstico y Tratamiento de la Hemograma Obstétrica en
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Práctica Clínica, 14-15.
Luis, C. R. (2009). Acretismo Placetario. En C. R. Luis, & S. R. Donato,
Operatoria Obstétrica (págs. 117-118). México: Médica,
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Luis, C. R. (2009). Operatoria Obstétrica. México: Médica Panamericana.
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Cabero, Obstetricia y Medicina Materno- Fetal (pág. 1063). Buenos
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MARLEN, M. N. (17 de Marzo de 2012). Obstetricia eneo, Blogspot.
Recuperado el 18 de Octubre de 2012, de
http://cvsp.cucs.udg.mx/guias/ATENCION_DE_LA_MUJER/IMSS_162_0
9_HEMORRAGIA_OBSTETRICA/IMSS_162_09_GRR.pdf
