Date post: | 03-Feb-2016 |
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Urgencia y emergencia
hipertensiva 2014
Prof. Dr. Juan Ricardo Prof. Dr. Juan Ricardo Cortés Cortés
EstudioEstudio nºnº EdadEdad RegistrosRegistros OcasioneOcasioness
PrevalenciaPrevalencia
Ciudad de La Plata Ciudad de La Plata (3)(3)
6.3866.386 15-7515-75 22 11 32,732,7
Gral. Belgrano (4)Gral. Belgrano (4) 1.0801.080 15-7515-75 33 11 39,839,8
Rosario (FAROS) (5)Rosario (FAROS) (5) 2.0712.071 21-6521-65 22 11 34,734,7
Rauch (Pcia. Bs. As.) Rauch (Pcia. Bs. As.) (6(6))
1.5231.523 15-7515-75 44 22 35,835,8
Ciudad de Córdoba Ciudad de Córdoba (7)(7)
6.8756.875 15-8515-85 22 11 29,929,9
Dean Funes Dean Funes (Córdoba) (8)(Córdoba) (8)
715715 20-7020-70 29,729,7
4 ciudades del 4 ciudades del Centro (9)Centro (9)
23972397 ≥ ≥ 2020 2da 2da mediciónmedición
11 36,036,0
*por 100 habitantes
• Aborígenes Tobas (Chaco): 25.2%
• 28% WichisChorotes (Salta): 28%
• Jóvenes 21 años estudiantes de medicina (n: 3154): 12% varones y 6% mujeres
• Individuos añosos (65 a 74 años): entre 45,9% y 81,7% (66.5%)
Prevalencia de HTA en Argentina Prevalencia 30%
La gran mayoría de los pacientesLa gran mayoría de los pacientes nono alcanzan las metas de TAalcanzan las metas de TA a nivel a nivel
mundial mundial
USA
Inglaterra (UK)
EspañaCanada
Argentina
India
AustraliaFinlandia Alemania
Zaire
27%16% 20%
9%
21%
12%
23% 19%
Control definido como <140/90 mm Hg en Reino Unido, Argentina y USA
Control definido como <160/95 mm Hg en el resto de los países
6%
44
Clasificación
> 100> 160Estadio 2
90-99140-159Estadio 1
80-89 120-139Prehipertensión
< 80< 120Normal
Diastólica Diastólica Sistólica Sistólica ClasificaciónClasificación
Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of Higth Blood Pressure
DefinicionesHTA Severa
>180/120
Órgano Blanco?
Emergencia hipertensiva
Urgencia hipertensiva
Maric, PE. Maric, PE. Chest 2007;131:1949-62
Si No
Órgano Blanco
Encéfalopatia
Anemiahemolíticamicroangio
Falla renalAguda
Edema Pulmonar
DisecciónAórtica
PreeclampsiaEclampsia
S. CoronarioAgudo
Maric, PE. Maric, PE. Chest 2007;131:1949-62
Raro si PAS >210 oPAD >130
CLASIFICACION CLASIFICACION ACTUALACTUAL 1C HTA SEVERA AISLADA1C HTA SEVERA AISLADA: :
pacientes en prevención 1 Cpacientes en prevención 1 C Sin enf. CV o Cerebrovasc. o IRSin enf. CV o Cerebrovasc. o IR Bajo riesgo de evolucionar a Bajo riesgo de evolucionar a
emergenciaemergencia
CLASIFICACION CLASIFICACION ACTUALACTUAL 2 C HTA SEVERA DE RIESGO 2 C HTA SEVERA DE RIESGO
INDETERMINADOINDETERMINADO P en prevención 2 CP en prevención 2 C Con enf CV o Cerebrovasc. o I.RCon enf CV o Cerebrovasc. o I.R Alto riesgo de evolucionar a Alto riesgo de evolucionar a
emergenciaemergencia
CLASIFICACION CLASIFICACION ACTUALACTUAL 3 C EMERGENCIA CLINICA 3 C EMERGENCIA CLINICA
ASOCIADA A HTAASOCIADA A HTA El El ↑ de la PA es un epifenómeno↑ de la PA es un epifenómeno La↓ de la PA no es el obj. principalLa↓ de la PA no es el obj. principal Ej ACV isquémico agudo o IRAEj ACV isquémico agudo o IRA
CLASIFICACION CLASIFICACION ACTUALACTUAL 4 C EMERGENCIA CLINICA 4 C EMERGENCIA CLINICA
PROP.DICHAPROP.DICHA La PA es la génesis de la La PA es la génesis de la
progresión del cuadro clínico y su progresión del cuadro clínico y su ↓ es el obj.↓ es el obj.
Disección aórtica,Encef. Hip.,Crisis Disección aórtica,Encef. Hip.,Crisis adrenérgicas,EAP,HTA maligna adrenérgicas,EAP,HTA maligna acelerada,y la perioperatoria.acelerada,y la perioperatoria.
Urgencia y emergenciaFactores de riesgo
1) Ancianos2) Afro-americanos3) Genero masculino4) No adherencia al
tratamiento5) Comorbilidades
Maric, PE. Maric, PE. Chest 2007;131:1949-62
↑ SRAASNS
Necrosis Arteriolar, isquemia
Lesión endotelial
StressMecánico
Hipo-PerfusiónÓrganos
Activacióncoagulación
↑ RVS
FactorDesencade
nante
Emergencia hipertensiva
Gilmore, RM. Gilmore, RM. Emerg Med Clin N Am 2005;23:1141-58
Abordaje inicial
Anamnesis completa
– Síntomas nuevos – Uso de antihipertensivos – Uso de medicamentos (iMAO)– Uso de drogas recreacionales
Cefalea – alteración visual (21%)Dolor torácico (27%)Disnea (22%)Dolor interescapularAlteración estado de conciencia
Gilmore, RM. Gilmore, RM. Emerg Med Clin N Am 2005;23:1141-58
Abordaje inicial
Examen físico– PA en ambos brazos– Auscultar campos pulmonares– Auscultar ruidos cardiacos– Auscultar soplos en arterias
renales– Pulsos en 4 extremidades– Examen neurológico completo– Fondo de ojo
Gilmore, RM. Gilmore, RM. Emerg Med Clin N Am 2005;23:1141-58
Compromiso retinianoCompromiso retiniano
Tajunish, I. Tajunish, I. N Eng J Med 2009;361:899
Exudado algodonosoExudado algodonoso Desprendimiento de retinaDesprendimiento de retina
Abordaje inicial
Metodos Complementarios– Citológico completo – Creatinina– Orina completa– Ionograma plasmático– Rx de tórax – ECG
– Toxicología en orina (*)
Gilmore, RM. Gilmore, RM. Emerg Med Clin N Am 2005;23:1141-58
De acuerdo al caso
Ayudas díagnósticas
– TAC tórax con contraste– RNM de tórax– Ecocardiograma– TAC cerebral simple
Gilmore, RM. Gilmore, RM. Emerg Med Clin N Am 2005;23:1141-58
Manejo farmacológicoUrgencia hipertensiva
Reposo y medicación oral
Controlar PAM en 24-48h:PAD mas 1/3 de la Presión de pulso
Evitar reducciones rápidas
Control ambulatorio en 2-3 días
Maric, PE. Maric, PE. Chest 2007;131:1949-62
Autoregulación
Flujo sanguíneo cerebral
Presión arterial media
Varon, J. Varon, J. Critical Care 2003;7:374-84
Hipertensión crónica
Urgencia hipertensivaMedicamen
toDosis Inicio/Duración
Amlodipina 10-40mg 1,5/24h
Clonidina 150-300mcg
30-60min/8-16h
Labetalol 200-400mg 30-120min/2-12h
Enalapril 20-40mg 1-3h/8-24h
Prazosin 1-2mg 1-2h/8-12h
NO usar Nifedipina
Isquemia cerebralIsquemia renalIsquemia miocárdica↑ Mortalidad
Maric, PE. Maric, PE. Chest 2007;131:1949-62
Manejo farmacológicoEmergencia hipertensiva
Medicamento endovenoso– Corta acción– Titulable
Manejo en UCI Considerar monitoreo intra-
arterial ↓PAM 25%
Elliot, WJ. Elliot, WJ. Progress in cardiovascular diseases 2006;48:316-25
Fármacos endovenosos
Labetalol Bloqueador α1 y β Inicio acción 2-5min Pico acción 5-15min Duración acción: 2-4h ↓FC, = GC, ↓RVS = flujo cerebral, coronario y
renal Máximo 300mg en 24h
Dosificación
- Bolo inicial de 20mg- Bolo 20mg cada 10min
- Bolo inicial de 20mg- Infusión de 1-2mg/min- Titular a necesidad
Indicaciones Edema pulmonar con DD- Isquemia miocárdica- Encefalopatía hipertensiva- Disección aórtica - Preeclampsia - eclampsia- ECV- Hemorragia intracerebral
Maric, PE. Maric, PE. Chest 2007;131:1949-62
Esmolol
β-bloqueador cardio-selectivo
Inicio de acción 60seg
Duración de acción 10-20min
↓ FC, ↓ GC, ↓ PAM
Dosificación
- Bolo inicial de 0.5-1mg/Kg en 1min- Infusión de 50mcg/Kg/min- Titular hasta 300mcg/Kg/min
Indicaciones
- Edema pulmonar con DD- Isquemia miocárdica- Disección aórtica
Maric, PE. Maric, PE. Chest 2007;131:1949-62
Nicardipino
Calcio antagonista dihidropiridinico
↑ Flujo cerebral y coronario, ↑ VS
Inicio de acción 5-15min
Duración de acción 4-6h
Dosificación
- Infusión de 5mg/h- Titular 2.5mg/h cada 5min- Dosis máxima 15mg/h
Indicaciones Edema pulmonar con DS- Encefalopatía hipertensiva- EVC – hemorragia intracerebral- Disección aórtica - Preeclampsia – eclampsia- Falla renal - Anemia microangiopatica
Maric, PE. Maric, PE. Chest 2007;131:1949-62
Fenoldopam
Actúa en receptor Dopa 1 periférico (vasodilatacion)
Inicio de acción 5min Duración de acción 30-60min Sin rebote ↑ Depuración de creatinina, ↑
GU, ↑ excreción de sodio
Dosificación
- Infusión de 0.1mcg/Kg/min- Titular 0.05-0.1mcg/Kg/min- Titular hasta 1.6mcg/Kg/min
Indicaciones Edema pulmonar con DS- Encefalopatía hipertensiva- ECV, hemorragia intracerebral- Falla renal aguda- Anemia microangiopatica
Maric, PE. Maric, PE. Chest 2007;131:1949-62
Nitroprusiato de sodio
Vasodilatador arterial y venoso ↓ Precarga, ↓ post carga Puede producir “robo coronario” Inicio de acción en segundos Duración de acción 1-2 min Taquifilaxis - Requiere línea arterial Produce tiocianatos Función hepática y renal normal
Dosificación
- Infusión de 0.5mcg/Kg/min- Titular 0.1mcg/Kg/min- Titular hasta 2mcg/Kg/min- Duración “lo menos posible”
Indicaciones Edema pulmonar con DS- Disección aórtica - ECV isquemico PAD > 140
Maric, PE. Maric, PE. Chest 2007;131:1949-62
Disección aórtica
Dolor torácico – inicio súbito – lancinante
Sin tto: mortalidad 2sem: 75% Con tto: mortalidad 5a: 25%
β-bloqueador + vasodilatador
Objetivo terapéutico
- PAS < 120mmHg -FC ≤ 60
Opciones terapéuticasβ-bloqueador• Esmolol, labetalol
Vasodilatador• Nicardipino, nitroprusiato
Maric, PE. Maric, PE. Chest 2007;131:1949-62
Disección aórtica
Phillips, RA. Phillips, RA. Progress in cardiovascular diseases 2002;45:33-48
Encefalopatía hipertensiva
Edema cerebral, hemorragias petequiales, microinfartos
Cefalea severa, nausea, emesis, alteración visual, confusión, debilidad, convulsiones
Gilmore, RM. Gilmore, RM. Emerg Med Clin N Am 2005;23:1141-58
Opciones terapéuticas • Nicardipino• Fenoldopam• Labetalol
Eventos cerebro vasculares
PAM elevada es respuesta fisiológica protectora
↓ PAM ↓ FSCIsquemia cerebral
Gilmore, RM. Gilmore, RM. Emerg Med Clin N Am 2005;23:1141-58
ECV isquémica
Administrar anti hipertensivos si Trombolisis (PAS <180)
(PAD<105) Daño no cerebral concomitante PAS ≥ 220, PAD ≥ 120
Reducir PA 10-15% en 24h
Guías AHAPAS >220, PAD 121-140• Labetalol, nicardipino
PAD >140• Nitroprusiato de sodio
Gilmore, RM. Gilmore, RM. Emerg Med Clin N Am 2005;23:1141-58
ECV hemorrágica
↑ PA no ↑ sangrado
Anti hipertensivo solo siPAS > 200, PAD> 110
↓ PAM ↓ FSCIsquemia cerebral
Indicado
• Nicardipino
Gilmore, RM. Gilmore, RM. Emerg Med Clin N Am 2005;23:1141-58
Preeclampsia y eclampsia
Objetivo– Prevenir hemorragia intracerebral– Evitar falla cardiaca – No afectar perfusión útero-
placentaria Control gineco-obstetrico
– PAS 140, PAD 90– Uso de monitoreo UCI -
intraarterial
Indicados• Labetalol, nicardipino
Contraindicados• Nitroprusiato de sodio, IECA
Gilmore, RM. Gilmore, RM. Emerg Med Clin N Am 2005;23:1141-58
Edema pulmonar
Disfunción Sistólica
• Nicardipino• Fenoldopam• Nitroprusiato• Nitroglicerina +• Diurético
Disfunción Diastólica
• Esmolol• Metoprolol• Labetalol +• Diurético +• Nitroglicerina
Maric, PE. Maric, PE. Chest 2007;131:1949-62
Crisis simpáticas
Cocaína, anfetaminas, fenilciclidina
Feocromocitoma, iMAO Rebote por clonidina, β-
bloqueador
Evitar β-bloqueador
Opciones terapéuticas
• Nicardipino • Fenoldopam• Verapamilo + BDZ• Fentolamina (Bolos de 1-5mg, max 15mg)
Gilmore, RM. Gilmore, RM. Emerg Med Clin N Am 2005;23:1141-58
Compromiso renal
Hematuria microscópica Deterioro rápido de función
renal
Elliot, WJ. Elliot, WJ. Progress in cardiovascular diseases 2006;48:316-25
Indicados
• Fenoldopam• Nicardipino
4040
DIURÉTICOS
La depleción de volumen (DV) es común en pacientes con emergencias HTA y la administración de diuréticos junto con otros agentes anti-HTA puede conducir a un descenso brusco de la TA.
Los diuréticos no deben ser utilizados excepto en indicaciones especificas por sobre carga de volumen como: IR con edema de pulmón.
4141
HIDRALAZINA
Vasodilatador arterial directo utilizado en pacientes con emergencias HTA inducidas por el embarazo.
Inicio 5-15 min. Duración: 12 hs.
Por su efecto anti- HTA prolongado e impredecible, y la dificultad para titularla se ha abandonado su uso en el manejo de las emerg.hipert.
Reacciones adversas: hipotensión, retención de Na, retención de volumen, taquifilaxia y síndrome lupus like.
No debe ser considerada como primera línea en el manejo de emergencia o urgencias HTA.
4242
Clevipidina Antagonista cálcico dihidropiridínico 3º generación. Vasodilatador arteriolar selectivo, acción ultra corta. Inhibe el influjo de Ca++ extracelular a través de los canales L, relajando el músculo liso arteriolar y disminuye la resistencia vascular periférica.
Metabolismo: estearasas GRS.
El volumen cerebral y GC usualmente aumentan.
Se ha utilizado como protector de isquemia y lesión por reperfusión y para mantener flujo renal y esplácnico.
Se puede usar en forma segura en infusión por 96 hs.
GRACIAS POR SUATENCIÓN
Elliot, WJ. Elliot, WJ. Progress in cardiovascular diseases 2006;48:316-25