Urgencias

URGENCIAS EN ENDODONCIAURGENCIAS EN ENDODONCIA

PATOLOGPATOLOGÍÍA Y TERAPA Y TERAPÉÉUTICA DENTAL IIUTICA DENTAL II

LecciLeccióón 23n 23ªª

CONCEPTOCONCEPTO


Urgencia es aquella circunstancia que exige undiagnóstico y tratamiento inmediatos.

En odontología, la terapéutica de urgencia (emergencia) hace referencia a los dientes con fuertes odontalgias.


-- Concepto Concepto --

Urgencia endodóncica: cuadro de dolor dento-bucofacial, con o sin tumefacción, causado por patología pulpar y/o

periapical, que hace demandar al paciente asistencia odontológica inmediata.


-- Concepto Concepto --

La urgencia endodóncica reúne los tres requisitos que caracterizan a la verdadera urgencia:

1) Interrumpe el desarrollo normal de las actividades cotidianas del paciente (comida, sueño, trabajo), y las del dentista.

2) La solicitud de asistencia tiene lugar poco después del comienzo de los síntomas.

3) Los analgésicos, caso de tratarse de una situación dolorosa, no han calmado el dolor.


-- EpidemiologEpidemiologíía a --

EDAD

3ª y 4ª décadas de la vida.



DIENTE

1º y 2º molares.



EDAD - DIENTE

1º molar.

3ª y 4ª décadas.



SEXO

No hay diferencias.


-- Causas Causas --

1) Dolor y/o inflamación por enfermedad pulpo-periapical:- Pulpitis aguda.- Pulpitis aguda con periodontitis apical aguda.- Periodontitis apical aguda supurada (absceso apical agudo).- Periodontitis apical crónica agudizada (absceso Fenix).

2) Traumatismos alveolo-dentarios (no los veremos aquí).







URGENCIAS EN ENDODONCIAURGENCIAS EN ENDODONCIA-- ClasificaciClasificacióón (Walton y n (Walton y TorabinejadTorabinejad) ) --

1) Antes del tratamiento, aquellas urgencias que suceden sin que se haya iniciado ningún tratamiento de conductos radiculares:- Pulpitis aguda (irreversible sintomática).- Pulpitis aguda con periodontitis apical aguda.- Periodontitis apical aguda supurada (Absceso periapical agudo).

2) Urgencias que suceden entre visitas:- Periodontitis apical aguda.

3) Después del tratamiento, aquellas que suceden una vez ha finalizado la endodoncia:- Periodontitis apical aguda.



URGENCIAS EN ENDODONCIAURGENCIAS EN ENDODONCIA-- ClasificaciClasificacióón n --

URGENCIAS ANTES DEL TRATAMIENTO ENDODÓNCICO

“Es la respuesta inflamatoria aguda de la pulpa frente a la persistencia, crecimiento y progresión de las bacterias en la cavidad pulpar”

(Canalda, 2001)

PULPITIS AGUDAPULPITIS AGUDA

PurulentaPurulenta

MicroabscesosMicroabscesospulparespulpares. Pus.. Pus.

SerosaSerosa

Trasudado del Trasudado del plasma.plasma.


(IRREVERSIBLE SINTOM(IRREVERSIBLE SINTOMÁÁTICA)TICA)

Bacterias virulentas.Anaerobios.

? Proteínas plasmáticasCélulas inflamatorias (PMN)

Mediadores inflamación

Hiperemia pulparTrasudado del plasma

Edema intersticial

Estasis venoso

Incremento de la presión intrapulpar (16 mmHg)

Dolor intenso Dolor intenso espontespontááneo y provocadoneo y provocado

(Sintom(Sintomáática)tica)

Compresión de las fibras nerviosas

Invasión bacteriana de la pulpa

Presión Intrapulpar

5 mmHg

PATOGENIA DE LA PULPITIS AGUDAPATOGENIA DE LA PULPITIS AGUDA

AGENTES ETIOLÓGICOS

Caries profunda

Traumatismo

Pulpitis reversible evolutiva

* DOLOR: Espontáneo-intenso-continuo-irradiado.

Pulsátil (purulenta).

- Incrementa: Decúbito - noche - con esfuerzo.

- Disminuye: Frío (purulenta)

* RESP. A ESTÍMULOS: Positiva-intensa-aumentada-mantenida.

* INSPECCIÓN: Caries, restauración, fractura…* PALPACIÓN: Normal.

* PERCUSIÓN: Variable (según afect. periodontal).

* MOVILIDAD: Normal.

* AFEC.TEJ. BLANDOS: Ausente

* RADIOLOGÍA: Variable (según afect. periodontal).


-- ClClíínica y diagnnica y diagnóóstico stico --


-- Urgencia por pulpitis aguda Urgencia por pulpitis aguda --

* Paciente sin cita previa. Urgencia real. Importante en “fidelización”.

* Dificultad en la identificación del diente responsable: dolor reflejo; el paciente identifica el lado que le duele, pero no el diente.

* El dolor se exacerba con los cambios térmicos.


-- Urgencia por pulpitis aguda Urgencia por pulpitis aguda --

* Explicar al paciente que la única forma de identificar con certeza el diente responsable es reproduciendo el dolor.

* Se explorarán todos los dientes de la hemiarcada dolorosa, superiores e inferiores, sin descartar ninguna opción hasta evaluarlos todos.

* El diente causante responderá a las pruebas de vitalidad de forma aumentada (en ocasiones normal), pero responderá, ya que la pulpa dental en estos casos es vital.

* La percusión no es dolorosa.



Cisneros-Cabello R, Segura-Egea JJ.Relationship of patient’s complaints to histopathologic diagnosis of pulpal condition: sensitivity and specificity associated to different symptoms.Australian Endodontic Journal 2005; 31:24-7.



Cisneros-Cabello R, Segura-Egea JJ.Relationship of patient’s complaints to histopathologic diagnosis of pulpal condition: sensitivity and specificity associated to different symptoms.Australian Endodontic Journal 2005; 31:24-7.

1) TRATAMIENTO ENDODÓNCICO DE EMERGENCIA.

2) TRATAMIENTO MEDICO.

3) TRATAMIENTO ENDODÓNCICO DEFINITIVO.


-- Tratamiento Tratamiento --


-- Tratamiento Tratamiento endodendodóónciconcico de emergencia de emergencia --

* Dificultad para la anestesia, sobre todo si hay afectación periapical

- Resistencia anestésica, fallo bloqueo n. dentario.

- Técnicas de refuerzo (fundamentales en endodoncia):

- Inyección de Gow-Gates.

- Técnica de Akinosi (en pacientes con trismus).

- Intraósea (en dientes vitales; produce taquicardia).

- Intraligamentaria (en dientes vitales; en proximal).

- Infraorbitaria (en abscesos apicales agudos anteriores).

- Intrapulpar (en dientes vitales; dolorosa).

PULPITIS IRREVERSIBLE AGUDAPULPITIS IRREVERSIBLE AGUDA


* Dientes anteriores: incisivos, caninos y premolares:

- El tratamiento de elección será la pulpectomía total instrumentando como mínimo hasta un calibre 25 ó 30.

- Calibres inferiores no garantizan la eliminación de la totalidad del tejido pulpar, antes bien, puede provocar una dislaceración del mismo que llegue incluso a provocar un empeoramiento de la sintomatología.

- Se puede proseguir el tratamiento hasta su finalización si tenemos tiempo, y el paciente quiere.

- Si no finalizamos el tratamiento: relleno del conducto con hidróxido de calcio, algodón en la cámara pulpar y restauración provisional.

* Ajuste de la oclusión para evitar dolor post-operatorio.



* Dientes posteriores: premolares y molares:

- Tratamientos: pulpectomía parcial (pulpotomía) o pulpectomía.

- Según disponibilidad de tiempo y agenda de la clínica.

Pulpotomía: con excavador esteril; lavado con NaOCl + algodón.

Pulpectomía: mayor reducción del dolor, pero más tiempo; instrumentar hasta 20 – 25.

* Sellado temporal: Cavit, OZn-Eugenol (> 2 semanas).

* Ajuste de la oclusión para evitar dolor post-operatorio.


-- Tratamiento mTratamiento méédico dico --

* Antiinflamatorios No Esteroideos (AINES):

- Ibuprofeno 600 mgrs / 6 horas

- Dexketoprofeno (Enantyum).

- Metamizol (Nolotil)



ANTIBIÓTICOS:

1ª Elección: Amoxicilina + Clavulánico, v/o, 1g / 8 h / 7 días.

Alérgicos: Clindamicina, v/o, 300 mgr /6 h / 7 días





1ª y 2ª no hay infección.

3ª, 4ª y 5ª no precisan AB.

6ª si precisa AB.


CON CON

PERIODONTITIS APICAL AGUDAPERIODONTITIS APICAL AGUDA

URGENCIAS EN ENDODONCIAURGENCIAS EN ENDODONCIA-- Antes del tratamiento de conductos Antes del tratamiento de conductos --

* Percusión dolorosa (existe inflamación aguda a nivel periapical).* Respuesta pruebas de vitalidad (pulpa es vital).* Dolor insoportable, no le permite dormir.* Tratamiento:

- No es suficiente realizar una pulpotomía; siempre pulpectomía.- Rellenar con hidróxido de calcio, bolita de algodón y provisional.

PULPITIS AGUDA CON PULPITIS AGUDA CON



“Inflamación aguda del periodonto apical y/o lateral que no va a remitir con tratamiento

etiológico, precisando tratamiento de conductos o, en su caso, re-tratamiento endodóncico”.

PERIODONTITIS APICAL AGUDAPERIODONTITIS APICAL AGUDA-- Patogenia Patogenia --

Reacción inflamatoria periapical aguda serosa.

Respuesta inmune inespecífica.

Vasodilatación. Trasudado. Hiperemia periapical intensa.

Liberación de mediadores.

Lesión tisular periapicalAgente etiológico

Periodontitis apical Periodontitis apical irreversibleirreversible

* VITALIDAD: Negativa

* DOLOR ESPONTÁNEO: Muy intenso, continuo y localizado.

No se alivia con la presión (? edema).

* PALPACIÓN: Intenso.

* PERCUSIÓN: Muy intenso.

* MOVILIDAD: Ligera.

* AFEC.TEJ. BLANDOS: Ausente.

* RADIOLOGÍA: Aumento del espacio periodontal.

CLCLÍÍNICA Y DIAGNNICA Y DIAGNÓÓSTICO DE LA PERIODONTITIS STICO DE LA PERIODONTITIS APICAL AGUDA SEROSAAPICAL AGUDA SEROSA

PERIODONTITIS APICAL AGUDA SEROSAPERIODONTITIS APICAL AGUDA SEROSA

Sin tratamiento evoluciona a la forma supurada o a la periodontiSin tratamiento evoluciona a la forma supurada o a la periodontitis tis apical irreversible apical irreversible asintomasintomááticatica (cr(cróónica), segnica), segúún la virulencia de los n la virulencia de los

ggéérmenes y la capacidad defensiva del rmenes y la capacidad defensiva del huespedhuesped..

EDEMA

PERIODONTITIS APICAL AGUDA SEROSAPERIODONTITIS APICAL AGUDA SEROSA

-- Tratamiento de urgencia Tratamiento de urgencia --

El mismo que para la pulpitis aguda con periodontitis apical aguda:

Pulpectomía de urgencia.

Analgésicos.

Anti-inflamatorios.

PERIODONTITIS APICAL AGUDA SUPURADAPERIODONTITIS APICAL AGUDA SUPURADA

EDEMAPUS

REAGUDIZACIÓN

P. A. I. Sintomática

Serosa

P. A. I. Sintomática Supurada

P. A. I. Asintomática

1.- Primaria: evolución de una P. A. Irreversible Sintomática Serosa.

2.- Secundaria: reactivación de una P. A. Irreversible Asintomática.

Absceso FenixOSTEOLISIS PERIAPICAL

PU

LP

A N

EC

RÓ

TIC

A

PU

LP

A N

EC

RÓ

TIC

A

* VITALIDAD: Negativa

* DOLOR ESPONTÁNEO: Muy intenso, pulsatil, localizado, irradiado

* PALPACIÓN: Intenso

* PERCUSIÓN: Muy intenso

* MOVILIDAD: Ligera / Moderada / Intensa

* AFEC.TEJ. BLANDOS: Leve enrojecimiento…flemón y celulitis

* SINTOMAS GENERALES: Presentes. Progresivos: fiebre, malestar, escalofríos, trismus.

* RADIOLOGÍA: Aumento del espacio periodontal(1ª)

Imagen radiolúcida periapical (2ª)

CLCLÍÍNICA Y DIAGNNICA Y DIAGNÓÓSTICO DE LA PERIODONTITIS STICO DE LA PERIODONTITIS APICAL AGUDA SUPURADAAPICAL AGUDA SUPURADA

CLCLÍÍNICA Y DIAGNNICA Y DIAGNÓÓSTICO DE LA PERIODONTITIS STICO DE LA PERIODONTITIS APICAL AGUDA SUPURADAAPICAL AGUDA SUPURADA

Imagen radiolúcida periapical

P. A. I. Sintomática Supurada por reagudización de una Periodontitis

Apical Crónica

Ensanchamiento del espacio periodontal

P. A. I. Sintomática Supurada por evolución de una P. A. Irreversible

Sintomática Serosa

EVOLUCIEVOLUCIÓÓN DE LA PERIODONTITIS APICAL N DE LA PERIODONTITIS APICAL IRREVERSIBLE AGUDA SUPURADAIRREVERSIBLE AGUDA SUPURADA

PUS

PU

LP

A N

EC

RÓ

TIC

A

Secreción puruñlenta en los

espacios medulares óseos

ABSCESO APICAL AGUDOABSCESO APICAL AGUDO

Enrojecimiento mucosa periapicalEnrojecimiento mucosa periapical

PalpaciPalpacióón periapical dolorosan periapical dolorosa

ABSCESO SUBPERIABSCESO SUBPERIÓÓSTICOSTICO

Enrojecimiento mucosa periapicalEnrojecimiento mucosa periapicalPalpaciPalpacióón periapical muy dolorosan periapical muy dolorosaTumefacciTumefaccióón periapicaln periapical

PU

LP

A N

EC

RÓ

TIC

A

PE

RIO

STIO

Secreción puruñlenta en los

espacios medulares óseos

PE

RIO

STIO

PU

LP

A N

EC

RÓ

TIC

A

Secreción purulenta a nivel

submucoso

ABSCESO SUBMUCOSOABSCESO SUBMUCOSOMucosa periapical Mucosa periapical eritematosaeritematosaTumefacciTumefaccióón periapicaln periapicalMasa fluctuante periapicalMasa fluctuante periapical

ABSCESO SUBPERIABSCESO SUBPERIÓÓSTICOSTICO

Enrojecimiento mucosa periapicalEnrojecimiento mucosa periapicalPalpaciPalpacióón periapical muy dolorosan periapical muy dolorosaTumefacciTumefaccióón periapicaln periapical


PU

LP

A N

EC

RÓ

TIC

A

ABSCESO APICAL AGUDO ABSCESO APICAL AGUDO EVOLUCIONANDO HACIA LA EVOLUCIONANDO HACIA LA

CELULITISCELULITIS

Secreción purulenta a nivel

submucoso


PU

LP

A N

EC

RÓ

TIC

A

CELULITIS CELULITIS FACIAL FACIAL

ODONTODONTÓÓGENAGENA

Aspecto clínico de la región periapical de dientes con P.A.A.

Supurativa

PERIODONTITIS APICAL IRREVERSIBLE PERIODONTITIS APICAL IRREVERSIBLE AGUDA SUPURADAAGUDA SUPURADA

-- Absceso submucoso Absceso submucoso -- FlemFlemóón n --

Flemón

Acúmulo de secreci ón purulenta en el

instersticiosubmucoso.

Aspecto clínico de la región periapical de dientes con P.A.A.

Sintomática Supurativa

Flemón

Acúmulo de secreci ón purulenta en el

instersticio submucoso.

PERIODONTITIS APICAL IRREVERSIBLE PERIODONTITIS APICAL IRREVERSIBLE AGUDA SUPURADAAGUDA SUPURADA

-- Absceso submucoso Absceso submucoso -- FlemFlemóón n --


-- Celulitis facial Celulitis facial odontodontóógenagena --

La localización de la tumefacción nos orienta sobre el diente causante.

CELULITIS

Expansión de la secreción purulenta a través del

tejido celular subcutáneo cérvico-facial.


-- Tromboflebitis del seno cavernoso Tromboflebitis del seno cavernoso --

* Grave complicación; canino maxilar.

* A través del hueso vestibular extendiéndose a la vena facial, que no tiene válvulas.

* Resultado: proceso infeccioso fluye retrógradamente hacia el suelo de la órbita, llegando a la afectación intracraneal del seno cavernoso.

* Tratamiento: terapia antibiótica agresiva.

PERIODONTITIS APICAL PERIODONTITIS APICAL AGUDA SUPURADAAGUDA SUPURADA

-- Angina de Ludwig Angina de Ludwig --

* Grave complicación; dientes posteriores inferiores cuando sus ápices están bajo el músculo milohioideo.

* Invasión del espacio submandibular; hacia el cuello.

* Resultado: afectación laringe; disnea.

* Tratamiento: terapia antibiótica agresiva y traqueotomía (si es precisa).

URGENCIA POR PERIODONTITIS URGENCIA POR PERIODONTITIS APICAL AGUDA SUPURADAAPICAL AGUDA SUPURADA

* El paciente suele acudir sin cita previa: urgencia real.

* Se aconseja hacer sólo tratamiento de urgencia en esa cita.

* Objetivos:

- Eliminar la pulpa necrótica que estimula la inflamación.

- Conseguir una vía de drenaje de la colección purulenta.

* Técnicas:

- Apertura cameral.- Incisión y drenaje.

* Control en consulta o por tfno. a las 24 h.

URGENCIA POR PERIODONTITIS APICAL URGENCIA POR PERIODONTITIS APICAL AGUDA SUPURADAAGUDA SUPURADA

* Si disponemos de poco tiempo y el paciente presenta una inflamación localizada y fluctuante, realizaremos incisión y drenaje a través del tejido. Luego se coloca un trozo de goma para que no se cierre la incisión.


Incisión y drenaje:- Anestesia local (no en la tumefacción).- Hoja del bistur í nº 11, nº 12 o nº 15.- Incisión inicial en la zona fluctuante de la tumefacción.- Incisión profunda hasta alcanzar la bolsa purulenta.- Desbridamiento con “mosquito” abriendo y cerrando.- Presionar con el dedo la tumefacción contra el hueso.- Colocar drenaje: trozo de guante, gasa…, 2-3 días.


* Si disponemos de tiempo: pulpectomía y drenaje a través del diente.

- Con / sin anestesia.

- Apertura cameral, dique de goma; si se produce el drenaje espontáneo, esperamos a que éste cese (15 – 20 min). Drena primero abundante pus, luego sero-purulenta (sangre).

- El dolor se calma rápidamente

- Una vez finalizado el drenaje del exudado purulento, se debe hacer la limpieza y conformación del sistema de conductos.

- Se coloca hidróxido de calcio en el interior de los conductos o finalizamos la endodoncia y se obtura de forma provisional.


* No hay drenaje espontáneo:

Ocurre en conductos estrechos.

Se sobrepasa con una lima de pequeño calibre (10,15 ó 20) el foramen; si conseguimos el drenaje esperamos a que éste cese.

No irrigar con hipoclorito sódico hasta que cese el drenaje, pues se espesa el exudado y se bloquea el foramen apical. Se puede irrigar con suero salino.

Finalizado el drenaje, se irriga con hipoclorito de sodio.


* No se consigue el drenaje:

Se realizará la limpieza y conformación, y una vez finalizada ésta, se drenará el exudado a través de los tejidos blandos.

Si el paciente presenta un absceso en el suelo de boca y no se consigue el drenaje está indicado enviar al paciente a urgencias hospitalarias, ya que la infección podría provocar una angina de Ludwig.


* El drenaje a través del diente no cesa en menos de una hora:

- Dejaremos el diente abierto (sin obturación provisional). Es el único caso que está justificado dejar el diente abierto para que el drenaje prosiga.

- Citamos al paciente el mismo día, al cabo de unas horas, o en un intervalo de 24 horas para poder limpiar, conformar y obturar deforma provisional.


ANTIBIOTERAPIA

* Indicada sólo si:

- Celulitis en las que no se ha conseguido el drenaje.

- El paciente presenta sintomatología general: fiebre…

- Pacientes inmunodeprimidos.


Serosa, Absceso apical agudo y Absceso subperióstico:

* La apertura de cámara y el drenaje reducen de inmediato la sintomatología.

* Antibioterapia:

- 1ª Elección: Amoxicilina, v/o, 1g / 8 h / 7 d.

- 2ª Elección (alérgicos): Clindamicina, v/o, 300 mgr / 6 h / 7 d.

* Analgésicos:

- El ajuste oclusal suele bastar para controlar el dolor.

- AINES: Ibuprofeno 600 mgr / 6 horas.

URGENCIA POR PERIODONTITIS APICAL URGENCIA POR PERIODONTITIS APICAL TRATAMIENTO MTRATAMIENTO MÉÉDICODICO

Absceso submucoso y celulitis cervico-facial:

* Tratamiento más agresivo y de más amplio espectro.

* Antibioterapia :

- 1ª Elección: Amoxicilina + Clavulánico, v/o, 875/125 mg / 8 h / 7 d.

- 2ª Elección (alérgicos): Clindamicina, v/o, 300 mg / 6 h / 7 d.

* Analgésicos-antiinflamatorios:

- AINES: Ibuprofeno 600 mg / 6 horas.

URGENCIA POR PERIODONTITIS APICAL URGENCIA POR PERIODONTITIS APICAL TRATAMIENTO MTRATAMIENTO MÉÉDICODICO

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