Date post: | 21-Jul-2015 |
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Taller: Urgencias cardiovasculares a través del ECG.
II. Alteraciones del Ritmo
Santiago Díaz Sánchez
Centro de Salud Pintores (Parla)
Miembro del GdT SoMaMFyC / SemFyC de ECV
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
Presentación clínica:
• Palpitaciones
• Síncope / presíncope
• Disnea progresiva
• Asintomático (ECG por otra causa)
Palpitaciones
- Definición: Sensación molesta latido cardiaco
- Causas:
- Latido hipercinético- Ejercicio físico- Anemia- Fiebre- Tirotoxicosis- ...
- Umbral de percepción disminuido- Alteraciones de la frecuencia / ritmo
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
Síncope: pérdida de conciencia- Inicio brusco
- Repentina o precedida de presíncope
- Pérdida del tono postural (sin relajación esfínteres)
- Recuperación espontánea (sin clínica residual)
- 2ª a ↓↓ reversible del flujo sanguíneo cerebral
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
Epidemiología:- Prevalencia: ≈ 3%- Recurrencia: 30% (a los 3 años)
- Responsables del 3% de las Urgencias H
Síncope: aproximación diagnóstica
Valoración inicial: HC + EF + ECG
- Diagnóstico (45 %)
- Sugiere el diagnóstico ⇒ PC específicas
- Síncope inexplicado
Síncopes neuromediados
- Vaso-vagales
- Situacionales: tos, micción, defecación, deglución, Valsalva
- Ortostáticos: idiopáticos, neuropatías, fármacos, hipovolemia
- Hipersensibilidad del seno carotídeo
- Neuralgia del glosofaríngeo
Síncope: clasificación etiológica
Síncope: clasificación etiológica
Cardiovasculares- Bradiarritmias (frecuencias < 30 lpm)
- Bloqueos
- Enfermedad del seno
- Taquiarritmias (frecuencias > 180 lpm)
- QRS ancho: TV, WPW, Torsades (QT largo)
- Cardiopatías - Obstrucción tracto salida aórtico: EAo, MH
- ↓↓ del llenado ventricular: taponamiento, EMi, TEP
Características clínicas
- ↑ Edad, presencia de cardiopatía
- Súbitos, sin pródromos
- Pueden aparecer en decúbito
- Desencadenados por ejercicio intenso
- Precedidos de palpitaciones
- Tras dolor isquémico
Síncope cardiogénico: características
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
Prioridades en AP:
- Situación hemodinámica
- Diagnóstico ECG:
- Anchura del QRS
- Regularidad de los complejos
- Manejo:
- De las más frecuentes
- De las más graves
11
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
ECG en paciente asintomático
Onda P (+) en II, III y avF
12
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
ECG en paciente asintomático
Ondas P preceden a complejo QRS
I
Intervalo PR constante
• Bloqueos sinusales, bradicardia severa• Bloqueos AV de 2º y 3º G • Bloqueos bifasciculares• Signos de prexcitación• QTc prolongado• Morfología de BRD y ascenso ST en V1-3
• Ondas Q de necrosis• Criterios de hipertrofia o sobrecarga• …
Alteraciones del ECG basal que orientan hacia un origen cardiaco
MC: episodio palpitaciones de 2 hs de evolución- Desencadenado ejercicio físico intenso (gimnasio)
- Sin dolor, sin disnea, sin ↓ nivel conciencia
- Exploración física
- TA: 118/64 mmHg (similar a previas)
- AP: normal
- AC: tonos puros, rítmico, sin soplos, ↑↑ frecuencia
ECG (durante el episodio):
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
Historia clínica
- Mujer, 38 años
- AP: episodios de palpitaciones autolimitadas, no filiadas
- ECG basal: sin alteraciones
- Hs. Tiroideas: normales
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
ECG basal: ritmo sinusal
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
ECG con palpitaciones:
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
V1
taquicardia regular de QRS estrecho
Evolución
- Maniobras vagales: sin respuesta
- Persistencia de la taquicardia
URGENCIAS
Cese taquicardia tras tratamiento iv
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
• Taquicardia regular QRS estrecho
II
• Salida tras tto. en la urgencia
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
Historia clínica- Varón, 19 años
- AP: Episodios recurrentes (2 años) de palpitaciones- Rápidas, regulares, de inicio y final súbitos
- Duran minutos, son de frecuencia creciente
- Alteraciones en el ECG basal (cardiólogo)
- MC: episodio más prolongado (sin disnea, dolor torácico ni mareo)
Exploración física (con las palpitaciones)
- TA: 110/70 mm Hg
- Taquicárdico, rítmico
- Sin soplos ni signos de IC
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
V1
V1
QRS QRS QRS QRS QRS QRS QRS QRS
P’ P’ P’ P’ P’ P’ P’ P’
Taquicardia regular QRS estrecho a 160 lpm.
Onda P retrógrada
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
V4
Onda delta Preexitación tipo WPW.PR corto < 0,12s
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
ECG basal
Historia clínica- Mujer, 36 años - AP:
- Fumadora (30 c/d)- Estrés laboral, ansiedad, palpitaciones- HTA (reciente, atendida varias veces en urgencias)
- Tto.: benzodiazepinas, ARA-II, estatinas
- MC: cefalea
Exploración física (urgencias, con palpitaciones)
- TA: 160/89 mm Hg., 140 lpm, rítmica
EC previas- Analítica, rx. de tx., ECG basal: normales
- MAPA: cifras de TA < 135/85 mmHg
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
ECG con palpitaciones: TS a 150 lpm
Historia clínica
- Mujer, 22 años
- AP: HTP 2ª a S. Tóxico (aceite de colza)
- Situación basal: disnea moderados esfuerzos
MC: palpitaciones recurrentes
Exploración física
Pulso rítmico; 2R pulmonar fuerte
Sin signos de ICC
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
III
Ondas F
Complejos QRS
Bloqueo AV 2:1
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
ECG con palpitaciones: Flútter auricular con bloqueo fijo 2:1
TA automática, bloqueo sinusal 2:1
(disfunción ventricular severa corregida tras ablación)
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
Tipos- Reentrada intranodal (RIN)
- Reentrada vía accesoria (haz de Kent)
- Taquicardia sinusal / auricular (TS/A)
- Flutter con bloqueo fijo 2:1
Diagnóstico electrocardiográfico- Frecuencia cardiaca (QRS):
- Reentradas: 160-250 lpm
- Flutter auricular: FC ≅150 lpm
Tratar de identificar la onda P- P no identificable ≅ RIN o vía accesoria
- P tras QRS (PR > RP): RIN o vía accesoria
- Onda P antes del QRS (PR < RP): TA o TS
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
Circuito con dos vías:
1: - conducción lenta, - periodo refractario corto
2: - conducción rápida,- periodo refractario largo
2 1
Conducción normal ↑ FC, ESSV
Mecanismo de reentrada intranodal
• Mujer, 74 años• HTA (diuréticos e IECA, 10 años) malos controles• HCT (estatina)
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
Historia clínica
MC:
- Palpitaciones desde 3 días
- Intolerancia al ejercicio progresiva
- No ortopnea ni DPN
- Sin edemas ni aumento de peso
- TA 154 / 92 mm Hg. Pulso arrítmico
- Sin aumento de PVY
- AC: arrítmica. Soplo sistólico suave en ápex
- AP: normal
- Abdomen: normal
- MMII: ligeros edemas maleolares.
- Pulsos palpables
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
Exploración física:
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
Fibrilación auricular
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
V1
Ondas f
Irregularidad intervalos R-R
Ausencia de ondas P
- Mujer, 78 años
- AP: HTA moderada (diuréticos)
- MC: Asintomática, control rutinario de TA
Historia clínica
Exploración física
- TA: 140/85 mm Hg; arrítmica- Resto normal
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
II V1
Ausencia de ondas P Ondas f
Variabilidad intervalo RRFibrilación auricular
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
Historia clínica
- Mujer, 42 años, rumana (3 años en España)
- Episodio brusco de disnea (precedido palpitaciones)
- Disnea de esfuerzo previa (no consulta, fumadora)
AP:
– Fumadora (> 20 c/d), bebedora (> 40 gr/d)
– Trabajadora de la limpieza
– No recuerda enfermedades previas:
• Amigdalitis en la infancia (artromialgias)
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
Exploración: – Afebril, normotensa
– Rubor malar con congestión facial
– Taquipneica, ingurgitación yugular
– Taquicárdica, arrítmica
– AP: Crepitantes en ambas bases
– AC: Arrítmica, soplo diastólico
– No visceromegalias ni edemas en MM II
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
II
Ausencia de ondas P
Irregularidad intervalos R-R
Fibrilación Auricular (160 lpm)
• QRS estrecho
– RR regular– Taquicardia sinusal / auricular
– Reentrada: WPW (ortodrómica); RIN
– Flutter con bloqueo A-V fijo
– RR irregular– Fibrilación auricular
– Flutter de conducción variable
– Taquicardia auricular multifocal
– Arritmia respiratoria
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
Taquicardia auricular multifocal
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Fibrilación auricular
A-47Urgencias cardiovasculares.
Alteraciones del ritmo
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Fibrilación auricular lenta
A-48
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
Fl A con bloqueo variable, respuesta ventricular lenta
Buen pronóstico
- Frecuentes en pacientes sin cardiopatía
- Situaciones estresantes
- Hipertiroidismo
- Determinantes pronósticos
- Tiempo de duración
- Situación miocárdica previa
Pueden desencadenar: ICC, angina
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
Maniobra vagal(Valsalva, masaje seno carotídeo)
síno
Adenosina iv(6 → 12→ 24 mg)
Verapamilo iv(5 mg → 5 mg)
Suprimetaquicardia
Bloqueo A-VNo afecta
taquicardia
Flutter auricularTA, TS
Antecedentesasma
TSV: enfoque terapéutico
De la crisis:- Adenosina (Adenocor):
- Presentación: vial 6 mg (2 ml)
- Dosis: 6 mg (doblar dosis si no respuesta)
- Administración: bolo iv rápido
- Verapamil (Manidon):
- Presentación: vial 5 mg (2 ml).
- Dosis: 5 mg (repetir dosis si no respuesta en 30 min)
- Administración: a pasar en 1-2 min.
De la recidiva:
- Ablación por radiofrecuencia
TSV: tratamiento farmacológico
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
Paroxística(autolimitada)
Persistente(NO autolimitada)
Permanente
Primer episodio
Historia clínica - Varón, 58 años
- AP: HTA (I-ECA); fumador (> 30 c/d)
- MC:
- dolor epigástrico y retroesternal (> 30’)
- sudoración, náuseas y mareo
Exploración física - TA: 105/75 mm Hg
- Consciente; sudoroso, impresiona de gravedad
- AC: tonos rítmicos a 60 lpm
- AP: sin crepitantes
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
ECG inicial con dolor
V1
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
II
III aVF
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
1. Taquicardia regular de QRS ancho:Taquicardia ventricular
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
2. Taquicardia irregular de QRS ancho: Fibrilación ventricular
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
• Regular, QRS ancho• Concordancia en precordiales• Actividad auricular disociada (latidos de fusión y captura)
• Excepcionales sin cardiopatía (las TV sostenidas)
– Cardiopatía isquémica– Miocardiopatías– Displasia arritmogénica del VD, ...
• Mecanismos: – Reentradas (micro y macrorreentradas)– Foco ectópico (RIVA)
• Mala toleracia hemodinámica• Mal pronóstico
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
Taquicardia ventricular
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
Taquicardia ventricular
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Taquicardia ventricular
A-83
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
V1
V1
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
Fibrilación Ventricular
TS conducida con BCRI
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
V1
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
FA conducida con BCRI
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
FA en un W-P-W
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
TV no sostenida
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
Taquicardias QRS ancho: Torsades
II
PA
QTm: 0,52 s
QTc’: 0,60 s
QTc’’: 0,40 s
R R’ R’’
RR’: 0,72”
R’R’’: 1,28”
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
II
V1 V2
Síndrome de Brugada
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
S. de Brugada
Taquicardias de QRS ancho- RR regular:
• Taquicardia supraventricular con aberrancia
• Taquicardia ventricular
• RIVA
• Taquicardia en un WPW (antidrómica, otras)
- RR irregular:• FA con bloqueo de rama • FA en un WPW • Fibrilación ventricular • Torsade de pointes
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
TAQUICARDIA VENTRICULAR:
No tratar los ESV ni las TV no sostenidas
- Desprestigio concepto de arritmias
premonitorias
La TV sostenida es una urgencia grave- Fármacos (paciente hemodinámicamente estable)
- CVE (deterioro hemodinámico, fracaso fármacos)
FIBRILACIÓN VENTRICULAR
- Desfibrilación (asincrónica)
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
Amiodarona (Trangorex):• Presentación: amp. de 150 mg
• Dosis 5 mg / Kg (2 x 150)
• Adción. en 250 cc a pasar en 10-30’
Lidocaína:• Varias concentraciones (1-2-5%; 10 cc)
• Bolo iv: 1,5 mg/kg (1%, 10 cc = 100 mg) / 2-3’
• Perfusión 2-4 mg/min
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
Historia clínica- Mujer 79 años- AP: DM 2 larga evolución (ADO) buenos controles- MC:
- Mareos: súbitos, autolimitados, no pérdida conocimiento - Palpitaciones ocasionales- Intolerancia al ejercicio
Exploración física- TA: 140/88 mm Hg; sin ingurgitación yugular; no edemas
- AC: arrítmica, lenta, s. sistólico eyectivo (no alcanza 2º R)
- AP: normal, sin edemas
- Examen neurológico: sin alteraciones
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
II
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
Bloqueo alterno de rama
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
II
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
Historia clínica- Varón, 78 años
- AP: HTA (I-ECAs + HCTZ); EPOC
- MC:
- Caída accidental en la calle ⇒ URGENCIA del
CS
Exploración física- TA: 136 / 92 mm Hg
- AC: rítmico, sin soplos
- AP: abundantes ruidos respiratorios
- Sin aumento de PVY; ligeros edemas pretibiales
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Bloqueo bifascicular: BCRD, HARI
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
V4
V5
Bloqueo A-V completo, ritmo de escape lento (idioventricular)
Ondas P a 75 lpm independientes de los QRS (20-25 lpm)
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Marcapasos (VDD) normofuncionante
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
V1
V2
Ondas P a 75 lpm seguidas de espigas de MP
Clip tipo excite
Activación auricular
Sistema eléctrico del corazón
Nodo sinoauricular(SA)
Tracto internodal anterior
Tracto internodal medio
Tracto internodal posterior
Haz de Bachmann
Rama izquierda del haz de His
Vías de conducción
Rama derecha del haz de His
Nodo aurículoventricular (AV)
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
Ausencia onda P y QRS
Bloqueo sino-auricular 2º grado
Bloqueo sinusal 3 er grado (ritmo de escape idionodal)
Bloqueos sino-auriculares
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
Bloqueo A-V 3 er grado, ritmo de escape nodal
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Bloqueo completo de rama derecha
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Hemibloqueo anterior de la rama derecha
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Bloqueo completo de rama izquierda
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
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V4
V5
V6
Bloqueo trifascicular
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
V1
V2
Infarto agudo anteroseptalBloqueo A-V 2º grado (Wenckebach)
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
Indicación de marcapasos permanente:
- Bloqueo A-V de 3er grado
- Bloqueo A-V de 2º grado Mobitz II
- Bloqueo A-V de 2º grado Wenckebach sintomático
- Enfermedad del seno sintomática
- FA lenta sintomática
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
Código de 3 letras- 1ª letra CÁMARA ESTIMULADA A (aurícula), V (ventrículo)
- 2ª letra CÁMARA DETECTADA A (P), V (QRS), D (P y QRS)
- 3ª letra RESPUESTA I (se inhibe), T (estimula), D (ambas)
Tipos de marcapasos- DDD: 2 electrodos (AD y VD)
- VDD: 1 electrodo (VI) (sensor a nivel de AD)
- VVI: 1 electrodo (VI)
- AAI: 1 electrodo (AD)
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Marcapasos VVI normofuncionante
A-14
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Marcapaso VVI unipolar normofuncionante
A-43
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Marcapaso DDD normofuncionante
A-44
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
Marcapasos VDD
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
Marcapasos DDD monopolar
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
Marcapasos DDD bipolar
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
Marcapasos AAI
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
Marcapasos VVI
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
Gracias por la atención
Santiago Díaz Sánchez(M de F; C de S Pintores)
Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo
Madrid, 03-04-14