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URGENCIAS PEDIATRICAS
OTORRINOLARINGOLOGICAS
Y OFTALMOLOGICASCesar Omar Cortes Gonzalez
Emmanuel Gonzalez Tello
Nancy Vazquez Cisneros
GENERALIDADES
Son frecuentes los traumatismos en:
• Globo ocular.
• Conjuntiva.
• Párpados.
• Vías lagrimales.
• Músculos extra oculares.
• Órbita.
Son causa común de ceguera uniocular durante la infancia y la adolescencia.
La gravedad de la lesión depende del agente causal, intensidad y localización.
Roberto Martínez Martínez. (2013). Salud y enfermedad de niño y el adolescente. México: Manual moderno. Pág. 1480-1484.
Factores de riesgo
HUESPED
Lactantes,
descartar maltrato.
Escolar, Preescolar y
Preadolescente
Masculinos
AMBIENTE
En cualquier nivel socioeconómico
Juegos infantiles
AGENTEFísicos: Radiación
ultravioleta y quemaduras por
calor o fuego
Químicos: Ácidos
y álcalis
Mecánicos: Contusión,
punzocortantes, explosivos, trauma
obstétrico, accidentes
automovilísticos.Roberto Martínez Martínez. (2013). Salud y enfermedad de niño y el adolescente. México: Manual moderno. Pág. 1480-1484.
Epidemiologia
◦ En Estados Unidos se ha estimado que al
año suceden 2.4 millones de lesiones
oculares, 35% en menores de 17 años y
55% en menores de 10 años.
◦ Una de las complicaciones del trauma
ocular que tiene gran importancia para el
pronóstico es el desprendimiento de la
retina; el trauma ocasiona hasta 61% de
los desprendimientos de retina en losniños.
Dulce Milagros Razo, Xóchitl Illián Pérez et al. (Septiembre,2011). Estimación del daño por trauma ocular en Pediatría sin laevaluación de la agudeza
visual.. Bol Med Hosp Infant Mex., 68, 364-368.
Clasificación
◦ En 1997 se desarrolló el
sistema de clasificación de
lesiones mecánicas oculares
(SCLMO) para estandarizar la
evaluación de los ojos traumatizados.
◦ El sistema califica a los
traumatismos como:
1. Trauma de globo ocular
abierto
2. Trauma de globo ocular
cerrado.
Dulce Milagros Razo, Xóchitl Illián Pérez et al. (Septiembre,2011). Estimación
del daño por trauma ocular en Pediatría sin la evaluación de la agudeza visual.. Bol Med Hosp Infant Mex., 68, 364-368.
Conclusiones:
Pacientes pediátricos con trauma de globo cerradolimitado a la zona I no es indispensable evaluar lafunción visual, a menos que existiera una pupila positiva.
En los casos con afección en las zonas II y III, laasociación con afección visual significativa o daño alsegmento posterior, permitiría hacer la referencia alespecialista.
Ante el escenario de un paciente pediátrico en quiensea imposible evaluar el grado, el resto de los parámetrosdel SCLMO proporciona información suficiente paraidentificar los casos que ameritan referencia urgente, porla probabilidad de que presenten afección visualsignificativa.
Dulce Milagros Razo, Xóchitl Illián Pérez et al. (Septiembre,2011). Estimación del daño por trauma ocular en Pediatría sin laevaluación de la agudeza
visual.. Bol Med Hosp Infant Mex., 68, 364-368.
HIPEMA
• Es la presencia de sangrado en la cámara anterior del ojo.
• Los accidentes deportivos y las riñas son causas frecuentes. En niños se debe valorar la posibilidad de abuso infantil.
• Disminución brusca de visión, dolor, fotofobia, blefaroespasmo, signos inflamatorios conjuntivales, cefalea y vómitos.
• Segundo sangrado varios días después del traumatismo (por lo general durante los 5 primeros días). Roberto Martínez Martínez. (2013). Salud y enfermedad de niño y el adolescente. México: Manual moderno. Pág. 1480-1484.
◦ Realizar exploración oftalmológica
a la brevedad , sino se puede
realizar US o TC debido a posibles
secuelas.
◦ Complicaciones: Sangrado vítreo
inflamaciones graves del polo
posterior, desgarros con
desprendimiento de retina,
rupturas coroideas Impregnación
hemática de la córnea, catarata
traumática, glaucoma secundario
o daño permanente en la visión.
Roberto Martínez Martínez. (2013). Salud y enfermedad de niño y el adolescente. México: Manual moderno. Pág. 1480-1484.
MANEJO
En casos graves el
sangrado puede
extenderse también
a la cámara vítrea.
(impregnación
hemática de la
córnea) y cuando
el hipema es total,
se acompaña de
aumento de la PIO.
Roberto Martínez Martínez. (2013). Salud y enfermedad de niño y el adolescente. México: Manual moderno. Pág. 1480-1484.
Erosiones superficiale
s
•Solo afectan al iris.
•Se reintegra adecuadamente.
Heridas Penetrantes
•Antibiótico IV.
•Atrofia.
Heridas cornales •Leucomas.
Heridas
Cornoesclerales
Roberto Martínez Martínez. (2013). Salud y enfermedad de niño y el adolescente. México: Manual moderno. Pág. 1480-1484.
Cuerpos Extraños
Se incrustan en la superficie de la cornea o conjuntiva (rebabas, granos de arena).
Clínica: Lagrimeo, fotofobia y blefaroespasmo.
Manejo
Conjuntiva: Eversión del parpado y con hisopo humedecido retirarlo.
Cornea : Enviar a oftalmología.
Roberto Martínez Martínez. (2013). Salud y enfermedad de niño y el adolescente. México: Manual moderno. Pág. 1480-1484.
Heridas palpebrales
◦ Perdida de la continuidad de los tejidos palpebrales que pueden abarcar desde solo la piel hasta la totalidad de su espesor.
◦ Siempre que se sospechen lesiones oculares además de las palpebrales, deben dejarse las maniobras de exploración hasta que el niño esté con anestesia para evitar aumentar el daño.
◦ Las mas graves son las que se localizan en el canto interno.
Roberto Martínez Martínez. (2013). Salud y enfermedad de niño y el adolescente. México: Manual moderno. Pág. 1480-1484.
MANEJO
Infección grave,
posponer reparación.
Reparación de la herida, vía lagrimal y
ligamento cantal dentro de las
primeras 24 hrs posteriores al traumatismo.
Aseo superficial, cubrirlo y enviarlo a
oftalmología.
Roberto Martínez Martínez. (2013). Salud y enfermedad de niño y el adolescente. México: Manual moderno. Pág. 1480-1484.
Quemaduras
Productos de limpieza (Cloro, amoniaco, sosa, entre otros)
Son verdaderas urgencias
oftalmológicas
Álcalis (CAL)
Más graves, debido a que
pueden afectar a todo el segmento
anterior del globo ocular.
ÁcidosEfecto
corrosivo inmediato.
Roberto Martínez Martínez. (2013). Salud y enfermedad de niño y el adolescente. México: Manual moderno. Pág. 1480-1484.
Dolor, hiperemia conjuntival, lagrimeo, fotofobia y blefaroespasmo (Desepitelizacion de cornea y conjuntiva)
Opacificación total de la cornea, catarata o glaucoma.
Fibrosis del segmento anterior.
Roberto Martínez Martínez. (2013). Salud y enfermedad de niño y el adolescente. México: Manual moderno. Pág. 1480-1484.
•Cicatrices conjuntivales retractiles con adherencia a globo ocular.
•Opacidades cornales
Quemaduras por álcalis.
•Secuelas conjuntivales y corneales.
•Son menos graves, ya que su penetración no es profunda ni prolongada.
Quemaduras por ácidos.
Roberto Martínez Martínez. (2013). Salud y enfermedad de niño y el adolescente. México: Manual moderno. Pág. 1480-1484.
MANEJO
Inmediato
• Anestésico tópico.
• Lavado profuso mediante irrigación continua con solución fisiológica.
• Eversión de parpados y limpiar con hisopo.
Medicamentos
• Antibiótico.
• Corticoides locales.
• Cicloplejicos.
• Dolor
• Lubricantes locales.
• Acido retinoico y fibronectina.
Roberto Martínez Martínez. (2013). Salud y enfermedad de niño y el adolescente. México: Manual moderno. Pág. 1480-1484.
Marquez de Aracena, Montero de Espinos et al; APLICACIÓN SUBCONJUNTIVAL DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS PLASMÁTICAS EN EL TRATAMIENTO DE QUEMADURAS OCULARES. RESULTADOS PRELIMINARES. ARCH SOC ESP OFTALMOL 2007; 82: 475-482.
Lentes de contacto blandos (vendaje).
•Trasplante autologo de conjuntiva. (C. límbicas)
Membrana amniótica
•Manejo de secuelas (Intervenciones quirúrgicas).
Roberto Martínez Martínez. (2013). Salud y enfermedad de niño y el adolescente. México: Manual moderno. Pág. 1480-1484.
CONJUNTIVITIS
• Es una de las principales causas de ojo
rojo
• Multifactorial
• + Frec. Infecciosa
• Inflamacion de la conjuntiva y secreción.
• Raro que produzca alt de agudeza visual y
dolor ocular.
• Diagnostico es clinico
Martinez Villatoro A, et al. (2011). Urgencias Oftalmicas. En Manual de Medicina de Urgencias(880).
Mexico: Manual Moderno.
DEFINICION
• Hiperemia conjuntival, que se acompaña
de secreción, picor o escozor y sensación
de cuerpo extraño.
INFECCIOSA
ALERGICA
IRRITATIVA
ASOCIADA A ENF SISTEMICA
Jacobs S. Deborah et al. (Septiembre 08, 2014). Conjunctivitis. UpToDate, 01-18. Febrero
2, 2015, De UpToDate Base de datos.
EPIDEMIOLOGIA
• Bacteriana en el 50-75% de los casos
pediátricos.
• Causa frecuente de ausencia a la escuela
o guardería.
• Mayoría de los casos son auto limitados.
• 83% se prescribió antibiótico y fue
correctamente prescrito en un 86%.
• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Sthaphylococcus aureus
ETIOLOGIA
TIPO DE CONJUNTIVITIS AGENTE CAUSAL
BACTERIANA Streptococcus pneuomoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Neisseria gonorrhoeae
Sthaphylococcus aureus
VIRICA Adenovirus, ECHO virus,
Coxsackie
ALERGICA Pólenes estacionales o
alérgenos
DIAGNOSTICO
Anamnesis• Forma de inicio
• Presencia de dolor
• Unilateralidad o
bilateralidad
• Alteraciones de la visión
• Fotofobia
• Traumatismo previo
• Episodios previos
• Lentes de contacto
Exploración Física
• Agudeza Visual
• Tamaño
• Reactividad pupilar
• Secreciones
• Exploración de
parpados y pestañas.
• Mov. extraoculares
Marin Ferrer M, et al. (2011). Manual de Urgencias de
Pediatria, Hospital 12 de Octubre. España: Ergon
TRIAJE
• Hiperemia conjuntival aguda y antecedentes
de cx intraocular reciente.
• Lentes de contacto
• Trasplante de cornea
• Enfermedades sistémicas, como espondilitis
anquilosante o AR.
• Alteración o perdida de visión
• DOLOR
• Opacidades corneales visibles
• Reactividad pupilarEva Riordan P. et al. (2012). Vaughan y Asbury Otalmologia General. USA:
GRAM PMN,
Monocitos
PMN,
bacterias
Eosinofilos
Cultivo Negativo S.
Pneuomoniea
e
Negativo
Mayer A. Thomas et al. (2013). Tintinalli´s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide.
USA: McGrawHill.
TRATAMIENTO
Medidas generales: Lavado frecuente de ojos con suero
fisiológico, higiene de manos, gasas de un solo uso, retirada
de membranas o pseudomembranas con
hemosteta.
Compresas frías 10 min 3 o 4 veces al día, en
alérgica o por disfunción de película
lagrimal
Colirio:
Tobramicina, Ciprofloxacino o Eritromicina1 gota cada 4 horas por 5 a
7 días o combinado esteroide.
Cloranfenicol: 1 gota cada 4 horas
Hipersensibilidad: Neomicina+PolimixinaB+Gramicidina
Alergica:
KETOTIFENO 1 GOTA C/8 HORAS
Vasoconstrictores locales Fenilefrina o antazolina.
Norfloxacino 0.3%
Ofloxacino 0.3%
Levofloxacino 0.5%
Sulfato de trimetroprim con polimixina B 19,000/1mg/1ml
Sulfacetamiida sódica 10%
Sulfato de gentamicina 0.3%
Acido Fusidico 0.1%
AZITROMICINA < 1 año 2 veces al diapor dos días y 1 vez al dia por 5 días.
N. gonorrhoeae:
CEFTRIAXONA 1GM IM O IV + 5 DIAS ADICIONALES SI HAY AFECTACION
CORNEAL.
Mayer A. Thomas et al. (2013). Tintinalli´s Emergency Medicine:
A Comprehensive Study Guide. USA: McGrawHill.
PRONOSTICO Y
PREVENCION• Evitar el contagio por contacto directo con
secreciones o fómites.
• Permanecer en casa hasta que desaparezca la
descarga.
• 24 horas de terapia tópica para regreso a actividades
normales.
• Mejoría franca a los 3 o 4 días.
• Referencia a oftalmólogo en caso de no mejorar.
• Incapacidad de 1 a 5 días, dependiendo el cuadro
Hovding Gunnar, et al.. (2009). Acute Bacterial Conjunctivitis. Acta Ophtalmologica, 86, 5-17. Febrero 3, 2015.
Traumas indirectos
La gran mayoría son consecuencia de heridasque produce el cóndilo mandibular al serdesplazado violentamente hacia detrás comoresultado de un golpe sobre el mentón.
Diagnóstico y tratamiento
Interrogatorio
Otoscopia
Limpieza cuidadosa del conducto
Capas de finas gasas con pomada antibiótica
Antibióticos y analgésicos
Síntomas
No producir ningún síntoma
Otorrea
Otalgia
Acufenos
Hipoacusia de transmisión
Dilatación del conducto auditivo externo
Tratamiento
Extracción mediante lavado ótico
Extracción mediante un instrumento curvado y de punta roma
EPISTAXIS
• “Las hemorragias nasales se producen en
aquellos que están empezando a tener
sentimientos de lujuria o que están
recibiendo las señales de la virilidad”
Hipocrates 4th Century BC
DEFINICION
• Es la hemorragia aguda de los orificios nasales, cavidad nasal
o nasofaringe.
• Epistaxis idiopática recurrente: es la hemorragia nasal repetida
en pacientes de hasta 16 años en quienes no se ha identificado una
causa.
• Epistaxis grave: es aquella hemorragia nasal que no puede ser
controlada por métodos convencionales, (presión local,
cauterización, taponamiento) y en la que no se identifica un sitio
preciso de sangrado.
EPIDEMIOLOGIA
• Es un problema común durante la infancia
pero es raro antes de los 2 años (1 –
10,000)
• 30% de niños menores de 5 años y un
56% entre los 6 y 12 años han tenido al
menos un sangrado nasal.
• Pico de frecuencia fue en menores de 10
años (4 por 1000).
ANATOMIA
• EL 90-95% es epistaxis anterior (benigna,
del área de Kiesselbach o área pequeña)
• El 5-10% es epistaxis posterior (rama de
la arteria esfenopalatina)
DIAGNOSTICO
Anamnesis y EF
Causa
Cantidad sangre
Repercusión Sistémica
Manifestaciones Hemorrágicas
Signos Vitales
Exploración orofaringea
Rinoscopia Anterior
Evaluar
Coagulopatia
Sangrado profuso visible en la nasofaringe
Hemorragia Bilateral
Epistaxis que no cede con taponamiento anterior.
Compromiso Ventilatorio
Hemodinamico
Vía IV
Paraclínicos
BH completa, tiempo de sangrado y tiempo de coagulación (TP, TTPa, TT)
TAC o RM
TRATAMIENTO
Compresión y Vasoconstricción
• Presión Nasal Directa
• Vasoconstrictor ( oximetazolina, fenilefrina 0.25%, nafazolina) 90 % remiten
Medios físicos y químicos
• Cauterización Química con nitrato de plata usando una mezcla de 1:1 en gasa con oximetazolina 0.05% y solución de lidocaína al 4%.
• Taponamiento Nasal Anterior
• Taponamiento Nasal Posterior
Cirugía
• Ligadura microscópica transnasal de la arteria esfenopalatina, (93% de éxito) , la ligadura de la carótida externa (93%); de la Maxilar Interna vía transantral (91%); la embolización percutánea de la arteria maxilar interna (88%), y la cauterización endoscópica (83%).
TECNICA DE TAPONAMIENTO
Gasa Nasal Lubricada
Material Expansible (Merocel o Esponjas
Kennedy)
Sondas inflables (Foley 12 o 14fr, Epistat,
Rush)
Respuesta en un 60 a 80%
Sellador de fibrina (Quixil) preferir su uso
1) Paciente el posición de “olfateo” hacer una adecuada
rinoscopia anterior, especulo nasal, fuente de luz,
succion, irrigación y materiales de empaqutamiento
2) Adecuada anestesia con lidocaína al 4% y oximetazolina
intranasal por 5 minutos
3) Infiltrar localmente con lidocaína 1% y epinefrina
4) Lubricar bien con un antibiótico tópico e insertar la sonda
Foley hasta visualizar en la orofaringe posterior.
5) Inflar el balón con 7 cc de sol salina y jalar
cuidadosamente el catéter 2 o 3 cmm hasta que este
colocada en la nasofaringe posterior
6) Inflar el balón adicionalmente con 5 a 7 cc de sol salina
7) Asegurar el taponamiento
TRAUMATISMO NASAL
• Perdida de continuidad ósea, que ocurre como resultado de las fuerzas
transmitidas por un trauma facial directo en la pirámide nasal.
• La prominencia y delicada estructura de la nariz hacen extremadamente
vulnerables a las lesiones, lo que explica por qué es el hueso más
comúnmente fracturado en la cara y el tercer hueso fracturado más
comúnmente de todo el cuerpo (Hung et al 2007;. Reilly y Davison 2007
). La gran mayoría de las fracturas nasales se deben a traumatismos:
altercados físicos, cae directamente sobre la cara, o actividades
deportivas. De todas las lesiones maxilofaciales, de las fracturas de los
huesos nasales representan el 39- 45% de los casos reportados en
adultos y hasta un 45% de las lesiones en niños (Illum 1986).
ETIOLOGIA
• Caídas Causales, mas en niños de corta
edad
• Agresiones
• Actividades Deportivas
• Accidentes de trafico; incluido la caída de
bicicleta
CLASIFICACIONFUERZA LATERAL FUERZA FRONTAL
1° involucra el hueso nasal
ipsolateral a dicha fuerza,
depresión del hueso sin
alt. de tabique o función
nasal
1° Lesiones de la bóveda
cartilaginosa, con o sin
fractura de la espina nasal
anterior, con o sin
pequeños
desplazamientos del
tabique
2° Fuerza lateral de mayor
intensidad, lesión del
hueso nasal ipsolateral y
contralateral, impactación
de la apófisis frontal del
maxilar, desplazamiento
del tabique nasal
2° Hundimiento de los
huesos nasales,
movilización importante del
tabique y de la bóveda
cartilaginosa
3° Fractura la apófisis
frontal del maxilar, lagrimal
y puede haber fracturas
conminutas de huesos
nasales y tabique.
3° hundimiento de nariz,
daño importante al
tabique, desgarros de
mucosa nasal, orbitaria y
etmoidal. Aso. a TCE
DIAGNOSTICO
Dolor e inflamación de grado variable.
Eritema
Hematoma
Deformidad
Epistaxis
Dificultad respiratoria
Cinética del traumatismo:
Momento en que se produjo el traumatismo, mecanismo de lesión, lesiones nasales previas o qx, rinorrea u obstrucción nasal, alt de la coagulación.
Valorar el grado de deformidad, presencia de escalones óseos o crepitaciones presente.
Rinoscopia anterior: Lesiones y deformidades septales, cuerpos extraños, esquirlas óseas, hematoma septal, sinequias y valorar grosso modo la válvula nasal.
RADIOGRAFIA
CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO CLINICO.
Radiografía lateral y una de Waters
Sospecha de fractura naso-etmoidal: TAC
No se recomienda en menores de 4 años porque el
tabique nasal es muy pequeño y se superpone
TRATAMIENTO
Valorar estética nasal y función.
Lesiones poco tiempo desues (1 a 3 horas) pueden
ser reducidas inmediatamente.
PALPACION CORRECTA DE
LA DEFORMIDAD
Trauma nasal sin fractura:
Analgésicos/antiinflamatorios
(Paracetamol)
Medidas generales.
Reducción cerrada o Abierta
La aplicación de frío local en las primeras 12 horas, en
periodos de 5 minutos.
– Evitar sonarse la nariz para impedir el enfisema
subcutáneo.
– Reposo relativo en cama con cabecera elevado.
– Analgésicos/ antiinflamatorios.
– Antibiótico si se ha realizado taponamiento endonasal.
(Cefalosporinas + Aminoglucosido o Fluoroquinolona.
– Irrigaciones con suero salino una vez quitado el
taponamiento nasal
(2 veces/día).
Simples aisladas: La reducción se realiza mediante presión digital
externa y ayudada por instrumentos, introducidos en la fosa nasal.
Posteriormente se procede a taponamiento endonasal y a ferulizacion
nasal anterior.
Fracturas del septo: Se debe reducir, el componente óseo como el
cartilaginoso, y se consigue su estabilización mediante taponamiento
endonasal bilateral, 3 a 5 días.
COMPLICACIONES
• Re-evaluación en 1 a 2 semanas.
• Después de 2 semanas el tejido aun es móvil.
• Recuperación total a las 6 semanas.
• Absceso Septal
• Obstruccion del ducto lagrimal
• Hipoplasia Maxilar
• Sindrome de choque toxico
• Fistula Naso-Oral
• Deformidad Nasal
CUERPO EXTRAÑO EN NARIZ
• Cuerpo extraño proviene del latín ekstajno y se define como algo
ajeno a la naturaleza de algo, es cualquier elemento ajeno al cuerpo
que entra a éste, ya sea a través de la piel o por cualquier orificio
natural como los ojos, nariz, garganta, impidiendo su normal
funcionamiento.
• Mas frecuente en los niños de entre 1 y 6 años.
• Factores de Riesgo: retraso mental, convulsiones, otras
alteraciones neurológicas, anormalidades estructurales o
fisiológicas del esófago.
ETIOLOGIA
• Curiosidad natural del niño
• Falta de dentición
• Inadecuado control de la deglución
• Mal cuidado por parte de los padres.
Objetos inorgánicos: Perlas, alfileres, clavos, tornillos,
papel, piedras, goma, juguetes pequeños, lápices de
colores y tiza
Organicos: Frijoles, Zanahorias, semillas, carne,
manzanas, dulces, goma de mascar.
BATERIAS TIPO BOTON
Animados
Inanimados
DIAGNOSTICO
• Clinico:
• Mayoria de los pacientes consulta por síntomas
secundarios hasta dentro de una semana.
• Descarga purulenta
• Descarga nasal maloliente
• Epistaxis persistente
• Obstruccion Nasal
• Puede ser asintomática
• EF: Rinoscopia anterior usando anestesia topica
TRATAMIENTO
• Extraccion del cuerpo extraño:
• Presion Positiva
• Instrumentado
• Antibioticoterapia
CONJUNTIVITIS• Mayer A. Thomas et al. (2013). Tintinalli´s Emergency Medicine: A
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