URGÈNCIESEN
TRAUMATOLOGIA
Datadel’ac*vitat:10demarçde2017
BernatdePabloMàrquezH.UniversitariMutuaTerrassa
www.camfic.cat
Par9cipaambl’e9queta:#JRCAMFIC@camfic
Objec9us
¨ Millorarenelsconeixementsicapacitatssobrelapatologiatraumatològicaenl’àmbitdelaatencióprimària.
¨ Conèixerleslesionsifracturesmésfreqüents.
CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària
Generalitats
¨ Lapatologiatraumà9caésundelsprincipalsmo9usdeconsultaenlesurgènciesd’AtencióPrimària.
¨ Moltesdelespatologiesespodendiagnos9caritractardesdel’àmbitextrahospitalari.
CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària
Luxaciód’espatlla
¨ L’ar9culaciógleno-humeraltépocasuperWciear9cular,essentelslligamentsitendonselsqueconfereixenestabilitatar9cular.
CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària
Luxaciód’espatlla
¨ Espatlla“encharretera”¨ Polsosisensibilitat¨ Relaxantmuscular?¨ Infiltració?¨ Noreduirsenseradiografia
¤ Fractures¤ Arrencaments
CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària
Luxaciód’espatlla
¨ Tractamentpost-reducció:¤ Cabestrellcomplet2setmanes(importantenluxacionsrecidivants).
¤ Evitarrotacióexterna.¤ Remetrearehabilitació.
CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària
Luxaciódecolze
¨ Posicióan9àlgica.¨ Radiografia(descartarlesióapòfisicoronoideicapderadi).
CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària
Luxaciódecolze
¨ Posicióan9àlgica,valorarlesióvascularonerviosa.¨ Radiografia:descartarlesióapòfisicoronoideicapderadi.
¨ Administrarsedoanalgèsia
CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària
Luxaciódecolze
¨ Immobilitzacióenflexió(cabestrell)¨ Remetrearehabilitació¨ Analgèsia
CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària
Pronaciódolorosa
¨ Tracciódel’extremitat¨ Impotènciafuncional¨ Mésfreqüententre6mi3ª¨ Descartarcausatraumà9ca
CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària
Pronaciódolorosa
¨ Maniobresdereducció¤ Maniobrapronacióforçada¤ Maniobratracció-supinació-flexió
CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària
Fracturacaphumeral
¨ Calradiogafiaperdiferenciardeluxació.¨ Encasdefracturademanarsempreprojecciótranstoràcica
CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària
Fracturadeclavícula
¤ Freqüentdesprésdecaigudaenmotoobicicleta
CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària
Fracturadeclavicula
¨ 8deguarismaocabestrellcomplet¨ Maniobradereducció
CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària
Fracturaextremdistalderadi
CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària
¨ Fracturaosteoporò9ca¨ Moltfreqüent¨ Deformitat“enforquilla”
Fracturad’escafoides
CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària
¨ Caigudaambcanellenhiperextensió¨ Doloratabaqueraanatòmica(tendonsextensorllargicurtdelpolze)
¨ Encasdedubteinmobilitzarsempreincloent1rditicontrolen2setmanes
Fractura5emetacarpià
CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària
¨ Fracturadelboxejador/delafrustració
Fracturaditsdelama
CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària
¨ Diagnòs9cdiferencialambcapsuli9s¨ Afectacióar9cular?
Esquinçdeturmell
CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària
¨ Patologiafreqüent.¨ 12/1000/anyaAtencióPrimària¨ 12%patologiatraumà9caatesaaurgències(15%deleslesionsespor9ves).
¨ Mésfreqüentendones.¨ Un50%reincideixen.
Esquinçdeturmell
CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària
Grau Incapacitat Dolor Tumefacció Inestabilitat Recidiva
I Mínima Puntual Mínima No No
II Moderada Difús Lleu Lleu Infreqüent
III Severa Important Important Sí Freqüent
Exploració
CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària
¨ Estabilitatar9cular¤ Maniobrad’inversióforçada
Exploració
CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària
¨ Estabilitatar9cular¤ Calaixanterior
Exploració
CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària
¨ VALORACIÓSINDESMOSI¤ Sobretotencaigudesd’alçadaoflexiódorsalforçada¤ Testdecamescreuades
Radiografiadeturmell
CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària
¨ Reglesd’Otawa¤ Doloralapalpacióde6cmdistalsdelavoraposterioropuntademaleolextern.
¤ Doloralapalpacióde6cmdistalsdelavoraposterioropuntademaleolintern.
¤ Incapacitatpermantenirelpropipes.
Radiografiadepeu
CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària
¨ Reglesd’Otawa¤ Doloralapalpaciódebasede5eMT¤ Doloralapalpaciódeosnavicular¤ Incapacitatpermantenirelpropipes.
Tractament–EsquinçgrauI
CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària
¨ Embenat(ono):tape,turmellera.¨ Elevació.¨ Fredlocal:15-20minutscada2hores.¨ Descarrega2-3dies/finsquetolericàrrega.¨ Repòsespor9u10-15dies.¨ Rehabilitacióprecoç
Tractament–EsquinçgrauII
CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària
¨ Embenatcompressiu1setmana.¨ Descarregaambcrosses1setmana.¨ Elevació.¨ Valoraran9coagulantsprofilàc9cs!
Tractament–EsquinçgrauIII
CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària
¨ Inestabilitatar9cular.¨ Immobilitzacióambfèruladorsaldeguixoembenatcompressiu.
¨ DerivacióaCOT:visitaen2-3setmanes.¨ Valoraciócirurgiasegonspacient.¨ Valoraran9coagulantsprofilàc9cs.
Rehabilitació
CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària
¨ Exercicisdepotenciació/derivarRHB¨ Reintroducciópràc9caespor9vaales3setmanes.
¨ Exercicisderehabilitació
Complicacions
CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària
¨ Rigidesaresidual.¨ Dolorresidual.¨ Edemaresidual.¨ Hematomaresidual.¨ Inestabilitatresidual.¨ Distrofiasimpà9caSudeck.
ExploracióWsica
CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària
¨ Sistemà9ca¨ Bilateral¨ Personalitzada¨ ENROBAINTERIOR!
ExploracióWsica
CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària
¨ MOLTIMPORTANTANAMNESI¤ Mecanismelesional¤ Antecedentsdelesions¤ Clínicaimmediata/diferida
ExploracióWsica
CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària
¨ DEMPEUS¤ Alteracionsdel’eix(varo/valgo/recurvatum)
ExploracióWsica
CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària
¨ DECÚBIT¤ Tumefacciólocalitzada/difusa¤ Atrofiamuscular¤ Embassament
Aparellextensor-ròtula
CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària
¨ Condropa9arotuliana¤ Típicenespor9stes¤ Augmentdedoloralpujaribaixarescales¤ Maniobraderaspall/Zohlen¤ Palpaciódecaretesar9culars
¨ Tendinopa9arotuliana¨ Osgood-Schlaxer
Luxacióderòtula
CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària
¨ Pacientambluxaciórecidivantohiperlaxitutar9cular
¨ Solreduir-sesola.Encascontraricalreduir-lamanualment:Extensióprogressivadelgenollempenyentlaròtulacapamedial
¨ Uncopreduït:Valoraraparellextensorfentqueelpacientaixequilacamaes9rada
¨ Calçacompressiva4-6setmanes+RHB
Lligamentscolaterals
CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària
¨ Varoivalgoforçats¨ Enextensióia30º¨ TestMoragasodel4:LLE¨ Insercions:
¤ LLI:Còndilmedial(puntd’esquí)¤ LLE:Capdeperoné
Lligamentscolaterals
CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària
¨ Dolorpuntinsercióialbadallforçat.¨ Potexis9rembassament.¨ Inestabilitatar9cular?¨ Calçacompressiva2setmanesidescarregaambcrosses
Espaifemoro9bial
CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària
¨ Maniobresmeniscals¤ ManiobradeMcMurray¤ ManiobradeAppley
Espaifemoro9bial
CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària
¨ Clínicameniscal:¤ Dolormecànic,nodolorenrepòs¤ Embassamentar9cular¤ Dolorregiópoplí9a¤ Bloqueigar9cular
Lesionsmeniscals
CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària
¨ Valorarprovesd’imatge¨ Immobilització(ono)ambcalçacompressivaidescarregaambcrosses
Lligamentsencreuats
CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària
¨ Generalmentembassamentar9cular(hemartros)
Lligamentsencreuats
CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària
¨ Inmobilització(ono)¨ Descarregaambcrosses¨ RemetreaCOTpervaloraropcionsquirúrgiques(segonsedatiac9vitatWsicadelpacient)
Tromboprofilaxi
CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària
¨ Calvalorarlatromboprofilaxienlesionsnoquirúrgiquesd’extremitatinferior
Tromboprofilaxis durante inmovilización por lesión traumática no quirúrgica a del miembro inferior 411
Inmovilización por Lesión Traumática No Quirúrgica de Miembro Inferior
Sin Fractura
<40 años >40 años
Con Fractura
Patología o Condición Médica Asociada*
No Si
*Patología o Condición Médica Asociada, con peso orientativo de cada riesgo.Si la suma de condiciones es = 1, se entiende riesgo moderadoSi la suma de condiciones es > 1, se entiende riesgo alto
1 2 3
Procesos P recipit antes Embarazo/Puerp erioViajes en avión>6h.
EII acti vaInfecci ón aguda graveIC clase II INeoplasia
ACV(parálisis MI)EPOC descompensadaIAM, I C clase I VMieloma con QT
Procesos As ociado s Diabetes MelitusHiperhomocisteinemiaInfecci ón VIHParálisis MITVS Previa
Síndrome nefróticoTrombo filiaTVP Pr eviaVasculitis (Beçhet/ Wegener)HPN
Fármacos ACH, Anti depresivosAnti psic óticos, THSInhibido res AromatasaTamoxifeno, Ral oxifeno
Quimiote rapia
Otros Cateter venoso centralObesidad(I MC>28 )Tabaquismo>35c/dEdad>60 años
Encamamiento>4 días
ETEV: Enfermedad Tromboembólica Venosa. EII: En fermedad Inflamat oria I ntestinal. I C: Insuficie ncia Card íaca. ACV: Accidente Cerebrovascula r. E POC: Enfermedad Pulmonar Obstruct iva Crónica. IAM: Infarto Agudo de Mi ocardio. QT: Quimioterapia . M I: Mie mbro Inferior. TVS: Trombo sis Ve nosaSuperficial. TVP: Tr ombosis Ve nosa Profunda. ACH: Anti concepti vos Hormonales. THS : Terapia Hormonal Sustit utiva. IMC: Índice Masa Corporal. HBPM: He parinas de Bajo Peso Molecula r. HPN:Hemoglob inuria Paro xística Noct urna.
Tro mboprofilaxis CON HBPMMedi das físic as
Figura 2 Algoritmo de decisión para tromboprofilaxis durante la inmovilización por lesión traumática no quirúrgica del miembroinferior y tabla de riesgos para la enfermedad tromboembólica venosa, modificada de las recomendaciones Pretemed 20072---12.Se trata de un algoritmo de elaboración propia, para tomar decisión tromboprofiláctica con heparinas de bajo peso molecularen los pacientes con lesión traumática no quirúrgica del miembro inferior, en función de la valoración del riesgo de enfermedadtromboembólica venosa basado en los artículos revisados.
prevenir la ETEV. Iniciándose en el primer día de inmo-vilización y prolongando hasta su finalización, valorandocontinuar si el riesgo de ETEV es alto.
Aunque otros tratamientos farmacológicos, como el fon-daparinux o los nuevos anticoagulantes orales (dabigatrán,apixabán, rivaroxabán) podrían ser eficaces, habría queesperar más resultados en ensayos clínicos aleatorizados13.
Por lo tanto sería deseable crear un protocolo de valo-ración de riesgo adecuado en los servicios donde se atiendapatología traumática de urgencia. Creemos muy interesantela implicación de la atención primaria, pues es en la mayoríade los casos donde se realiza el seguimiento, valora lascomplicaciones y resuelve las dudas de los pacientes.
Referente al caso clínico, en nuestro paciente que pre-sentaba el riesgo inherente de la inmovilización por LTNQse objetivan 2 factores más, que cada uno por sí mismoson suficientes para recomendar la tromboprofilaxis conHBPM; la fractura ósea y la edad. El consumo tabáquico esinferior a la cantidad estimada como factor de riesgo. Enconsecuencia, fue correcta la medida profiláctica con HBPM,aplicada desde un principio y además se mantuvo el tiempoy dosis necesaria. Lo extrano es que en estas condicionesse hubiera producido un TEP, y más aún de tal magnitud.En el metaanálisis sobre ensayos clínicos aleatorizados3,11,los casos de ETEV en forma de TVP en pacientes con LTNQque recibieron HBPM fueron de 9,6 frente al 17,1% de los
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/10/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Garrastazua R, Fernández-Fonfria JR. Tromboprofilaxis durante inmovilización por lesión traumática no quirúrgica del miembro inferior. Un enfoque extrahospitalario. Semergen. 2012;38(6):408-413
Tromboprofilaxi
CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària
Garrastazua R, Fernández-Fonfria JR. Tromboprofilaxis durante inmovilización por lesión traumática no quirúrgica del miembro inferior. Un enfoque extrahospitalario. Semergen. 2012;38(6):408-413
Processosprecipitants
Embaràs,viatge>6h,EIIac9va,ICgreu,MPOCdescompensat,IAM,AVC(paràlisiextremitatinferior),neoplasia,DM,obesitat,catetervenóscentral,tabaquisme>35cig/dia,enllitament>4dies,edad>60anys
Fàrmacsassociats
An9nconcep9usorals,an9depressius,tamoxifé,QT
Fracturadebranques
CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària
¨ Potsimularunafracturadefèmur¨ SemprecontrolHb¨ Tractamentambanalgèsiairepòs
Fracturesvertebrals
CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària
¨ Mecanismelesional.¨ BuscarRxprèvies(abdomen,tòrax).¨ Valorarsituacióbasaldelpacient.
DONA78a
Fracturesennens
CAMFiC.SocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària
¨ Valorardemanarradiografiacompara9va.¨ Individualitzarlaimmobilització.¨ NosemprecalcontrolperTraumapediàtrica