9 527 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55: 527-534) ORIGINAL Utilidad del BIS ® y AEP Monitor/2 ® para el mantenimiento de la anestesia combinada sevoflurano-regional, comparada con la práctica estándar en población pediátrica J. C. Álvarez, F. X. Santiveri, B. Rodríguez a , I. González, M. A. González-Rivero b , F. Escolano Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Mar-Esperança. IMAS, a Ingeniero Biomédico Danmeter a/s. b Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital del Mar-Esperança. IMAS. Barcelona. Resumen OBJETIVOS: Evaluación comparativa de los índices pro- porcionados por BIS® y AEP Monitor® durante el man- tenimiento de la anestesia en pacientes pediátricos. Obje- tivos secundarios comparar el consumo anestésico y el tiempo de despertar. MATERIAL Y MÉTODO: Pacientes con edades entre 6 meses y 12 años sometidos a anestesia inhalatoria con sevoflura- no, bloqueo nervioso peneano o caudal y monitorización con BIS®‚ y AEP Monitor®. Se aleatorizaron en tres gru- pos según el monitor utilizado para dosificar sevoflurano: grupo BIS, grupo AAI y control. Se recogieron automática- mente BIS y AAI, fracción espirada de sevoflurano, pará- metros hemodinámicos y tiempo de despertar. RESULTADOS: Se incluyeron 35 pacientes. Se encontra- ron diferencias significativas entre los índices recogidos dependiendo del monitor utilizado. El AAI fue más bajo en el grupo controlado por BIS respecto al controlado por AEP Monitor/2 (media [SD], 19 [2] vs 22 [4]; p=0,04). Hubo una buena concordancia entre BIS y AAI salvo en los valores extremos, sobre todo, los inferiores (ecuación de Bland-Altman). El consumo de sevoflurano y el tiempo de despertar no fueron diferentes entre grupos. Se esta- bleció correlación positiva entre los dos índices (coeficien- te de correlación de Pearson 0,207; p<0,001). CONCLUSIONES: La guía de la anestesia con BIS, res- pecto al AEP Monitor proporcionó un índice más estable y profundizó más la hipnosis. Ambos índices presentaron una buena correlación durante el mantenimiento. Ningu- no de los monitores presentó ventajas respecto a una práctica clínica estándar en la incidencia de movimiento, gasto anestésico o tiempo de despertar. Palabras clave: BIS. AEP monitor. Anestesia pediátrica. Hipnosis. Anestesia inhalatoria. Anestesia combinada. Utility of bispectral vs auditory evoked potential monitoring during anesthetic maintenance in combined sevoflurane- regional anesthesia in pediatric patients: comparison with standard practice Summary OBJECTIVES: To compare the indices computed by a bispectral (BIS) monitor and an auditory evoked potential (AEP) monitor during maintenance of anesthesia in pediatric patients. A secondary objective was to compare anesthetic consumption and recovery times. MATERIAL AND METHODS: Patients aged 6 months to 12 years under inhaled anesthesia with sevoflurane were administered a penile or caudal nerve block. BIS and AEP monitoring was then started. The patients were randomized to 3 groups in which the sevoflurane dosage was guided by the BIS index, the A-line ARX index (AAI), or standard procedures (control group). The BIS index, the AAI, the fraction of expired sevoflurane, hemodynamic parameters, and recovery time were the variables recorded for all patients. RESULTS: Thirty-five patients were enrolled. Significant differences between the 2 monitor groups were observed. The mean (SD) AAI was lower in patients whose dosage was controlled by the BIS index (19 [2]) than in those whose dosage was based on the AEP monitor's reading (22 [4]) (P=.04). According to a Bland and Altman plot, there was good agreement between the BIS index and the AAI except for the highest and, in particular, the lowest values. The volumes of sevoflurane used and the recovery times were similar between groups. There was a positive correlation between the 2 indices (Pearson correlation coefficient, 0.207; P<.001). CONCLUSIONS: BIS monitoring provided a more stable index than did AEP monitoring and BIS-index guidance achieved a deeper level of hypnosis. There was good correlation between the 2 indices during maintenance of anesthesia. Neither monitor offered advantages over standard procedures with regard to movement, volume of anesthetic consumed, or recovery time. Key words: Bispectral index. Auditory evoked potential monitor. Anesthesia, pediatric. Hypnosis. Anesthetics, inhalation. Anesthesia, combined. Corespondencia: Juan C. Álvarez Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital del Mar-Esperança. IMAS. Passeig Marítim, 25. 08003 Barcelona E-mail: [email protected]Aceptado para su publicación en octubre de 2008.
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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55: 527-534) ORIGINAL
Utilidad del BIS® y AEP Monitor/2® para el mantenimientode la anestesia combinada sevoflurano-regional, comparadacon la práctica estándar en población pediátrica
J. C. Álvarez, F. X. Santiveri, B. Rodrígueza, I. González, M. A. González-Riverob, F. EscolanoServicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Mar-Esperança. IMAS, aIngeniero Biomédico Danmeter a/s. bServicio de CirugíaPediátrica. Hospital del Mar-Esperança. IMAS. Barcelona.
Resumen
OBJETIVOS: Evaluación comparativa de los índices pro-porcionados por BIS® y AEP Monitor® durante el man-tenimiento de la anestesia en pacientes pediátricos. Obje-tivos secundarios comparar el consumo anestésico y eltiempo de despertar.
MATERIAL Y MÉTODO: Pacientes con edades entre 6 mesesy 12 años sometidos a anestesia inhalatoria con sevoflura-no, bloqueo nervioso peneano o caudal y monitorizacióncon BIS®‚ y AEP Monitor®. Se aleatorizaron en tres gru-pos según el monitor utilizado para dosificar sevoflurano:grupo BIS, grupo AAI y control. Se recogieron automática-mente BIS y AAI, fracción espirada de sevoflurano, pará-metros hemodinámicos y tiempo de despertar.
RESULTADOS: Se incluyeron 35 pacientes. Se encontra-ron diferencias significativas entre los índices recogidosdependiendo del monitor utilizado. El AAI fue más bajoen el grupo controlado por BIS respecto al controlado porAEP Monitor/2 (media [SD], 19 [2] vs 22 [4]; p=0,04).Hubo una buena concordancia entre BIS y AAI salvo enlos valores extremos, sobre todo, los inferiores (ecuaciónde Bland-Altman). El consumo de sevoflurano y el tiempode despertar no fueron diferentes entre grupos. Se esta-bleció correlación positiva entre los dos índices (coeficien-te de correlación de Pearson 0,207; p<0,001).
CONCLUSIONES: La guía de la anestesia con BIS, res-pecto al AEP Monitor proporcionó un índice más establey profundizó más la hipnosis. Ambos índices presentaronuna buena correlación durante el mantenimiento. Ningu-no de los monitores presentó ventajas respecto a unapráctica clínica estándar en la incidencia de movimiento,gasto anestésico o tiempo de despertar.
Utility of bispectral vs auditory evokedpotential monitoring during anestheticmaintenance in combined sevoflurane-regional anesthesia in pediatric patients:comparison with standard practice
Summary
OBJECTIVES: To compare the indices computed by abispectral (BIS) monitor and an auditory evoked potential(AEP) monitor during maintenance of anesthesia inpediatric patients. A secondary objective was to compareanesthetic consumption and recovery times.
MATERIAL AND METHODS: Patients aged 6 months to 12years under inhaled anesthesia with sevoflurane wereadministered a penile or caudal nerve block. BIS and AEPmonitoring was then started. The patients were randomized to3 groups in which the sevoflurane dosage was guided by theBIS index, the A-line ARX index (AAI), or standardprocedures (control group). The BIS index, the AAI, thefraction of expired sevoflurane, hemodynamic parameters,and recovery time were the variables recorded for all patients.
RESULTS: Thirty-five patients were enrolled.Significant differences between the 2 monitor groupswere observed. The mean (SD) AAI was lower in patientswhose dosage was controlled by the BIS index (19 [2])than in those whose dosage was based on the AEPmonitor's reading (22 [4]) (P=.04). According to a Blandand Altman plot, there was good agreement between theBIS index and the AAI except for the highest and, inparticular, the lowest values. The volumes of sevofluraneused and the recovery times were similar betweengroups. There was a positive correlation between the 2indices (Pearson correlation coefficient, 0.207; P<.001).
CONCLUSIONS: BIS monitoring provided a more stableindex than did AEP monitoring and BIS-index guidanceachieved a deeper level of hypnosis. There was goodcorrelation between the 2 indices during maintenance ofanesthesia. Neither monitor offered advantages overstandard procedures with regard to movement, volumeof anesthetic consumed, or recovery time.
Corespondencia:Juan C. ÁlvarezServicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor.Hospital del Mar-Esperança. IMAS.Passeig Marítim, 25.08003 BarcelonaE-mail: [email protected]
La verificación de la profundidad hipnótica ha cons-tituido desde siempre uno de los retos de la prácticaanestésica. Clásicamente se han usado parámetros clíni-cos relacionados con la actividad adrenérgica comoindicadores de anestesia superficial. La aparición demonitores de hipnosis de aplicación sencilla, con res-puesta rápida a las variaciones en el estado de vigilia ypérdida de consciencia ha abierto un amplio campo,hasta hace algunos años desconocido. La introducciónen clínica de estos monitores, inicialmente tenía el obje-tivo de evitar el recuerdo intraoperatorio. Además, laestratificación de la profundidad anestésica permitiríacuantificar la dosificación del hipnótico y determinaríala sobredosificación, que es aquella situación en que elpaciente recibe más dosis de fármaco de la estrictamen-te necesaria para el sueño. La sobredosificación de unhipnótico conlleva el aumento de sus efectos indesea-bles, del tiempo de despertar y del gasto anestésico.
El índice biespectral (BIS) es un parámetro multifac-torial derivado del electroencefalograma. El BIS es unparámetro sin dimensión cuyo valor puede oscilar entre0 y 100 que se correlaciona con el nivel de sedación ehipnosis. El algoritmo para su obtención ha sido empíri-camente derivado de los datos recolectados de adultos.Diversos trabajos han demostrado una buena correlaciónentre BIS y concentración de sevoflurano en equilibrioen niños1,2, equiparable a la demostrada en adultos.
El AEP Monitor/2, tras una estimulación auditiva,es capaz de procesar y extraer de una forma rápida yfiable los potenciales de latencia media del EEG corti-cal derivado en la ventana de tiempo que va de los 20a los 80 mseg tras la estimulación. Esto también pro-porciona un número entre 0 y 100 (AAI). Weber et al.en un estudio correlacionan bien el AAI con los dife-rentes momentos de la inducción inhalatoria con sevo-flurano en niños y los equipara a los proporcionadospor los adultos3.
El objetivo principal de nuestro estudio es la eva-luación comparativa en pacientes pediátricos de losíndices proporcionados por los monitores de hipnosisBIS y AEP Monitor/2 durante el mantenimiento de laanestesia y la correlación de estos índices con la clíni-ca. Como objetivos secundarios se compara el consu-mo anestésico y el tiempo de despertar utilizando cadauno de estos índices frente a la práctica habitual (basa-da en datos clínicos de anestesia).
Material y métodos
Tras la obtención de la aprobación del Comité Éticode nuestra institución se recabó el consentimiento
informado de los progenitores de pacientes consecuti-vos con edades comprendidas entre los 6 meses y 12años que estaban programados para cirugía urológicamenor (fimosis, hipospadias, criptorquidia, excisión devaricocele y orquidopexia) o herniorrafia inguinal oumbilical. Los pacientes fueron excluidos del estudiosi existía contraindicación para la anestesia regional, lacirugía no se podía llevar a cabo con mascarilla larín-gea, necesitaban relajación neuromuscular o bien pre-sentaban déficit auditivo conocido. Por otro lado, loscriterios de salida del estudio eran el fallo del bloqueoregional elegido y la necesidad de medicación endove-nosa de rescate para mantenimiento de la anestesia(hipnóticos, relajantes o analgésicos), la imposibilidadde mantener una ventilación eficaz a través de la mas-carilla laríngea o bien la imposibilidad de mantener lahipnosis de forma efectiva entre niveles de BIS o AAIespecificados en el protocolo.
Los niños incluidos en el estudio no recibían ningúntipo de premedicación para que no interfiriese en laposterior dosificación de la hipnosis durante la cirugía.
De acuerdo con los protocolos de nuestro hospitalse aplicaba a todos los niños crema anestésica(EMLA®, Astra Zeneca) en el dorso de ambas manos45 minutos antes de la inducción anestésica.
A su llegada a quirófano los niños eran monitoriza-dos con pulsioximetría, ECG en dos derivaciones (DIIy V5) y tensión arterial no invasiva. A continuación seprocedía a la inducción inhalatoria a través de masca-rilla facial con sevoflurano a concentración de 8% ymezcla del oxígeno y N2O al 50%. La concentracióninspirada y espirada de gases anestésicos, oxígeno yCO2 también era monitorizada durante todo el proceso.
En el momento en que el paciente perdía clínica-mente la consciencia, se verificaba cada 30 segundosla desaparición del reflejo corneal, y en el momento enque éste se abolía se procedía a la instauración de unacceso venoso en el dorso de la mano, donde previa-mente se había colocado la crema anestésica. Tras ello,y en el momento en que clínicamente se evidenciabarelajación de la mandíbula, se procedía a colocaciónde mascarilla laríngea (ML).
Una vez verificada la correcta ventilación se reali-zaba bloqueo caudal en el caso de cirugía de hernia otesticular y bloqueo dorsal del pene en el caso de ciru-gía peneana. El bloqueo caudal se realizaba con bupi-vacaína 0,25% a 1 ml kg-1, mientras que en el bloqueodel nervio dorsal del pene se administró una mezcla debupivacaína 0,25% y mepivacaína 1% entre 3 y 6 ml.
En este momento se instauraba la monitorización dela hipnosis con la colocación de los electrodos pediá-tricos del BIS® (versión XP, Aspect Medical SystemsInc., Norwood, UK) y del AEP Monitor/2TM Scienti-fic Version (Danmeter A/S, Odense, Denmark).
La colocación de los electrodos era siempre la mis-ma: primero la tira de BIS y en situación craneal a éstalos electrodos del AEP Monitor, con el electrodo nega-tivo (negro) sobre la región malar contralateral al elec-trodo temporal del BIS. De acuerdo con las recomen-daciones de Danmeter para niños menores de 10 años(www.Danmeter.dk), el electrodo negativo no se situóen la zona mastoidea (tal y como se hubiera hecho enel caso de adultos). Cuando se obtenía una buena señalsin artefactos de ambos monitores, se procedía enton-ces a la aleatorización del paciente en uno de los tresgrupos posibles. La aleatorización se llevaba a cabopor asignación a través de programa informático de unnúmero asociado a un sobre sellado en que se indica-ba el grupo. En el grupo AAI la dosis de anestésicoinhalatorio se ajustaba para obtener un índice derivado(AAITM) entre 20 y 25; en el grupo BIS el inhalatoriose dosificaba mediante un índice bispectral entre 50 y60, y en el grupo control, en el que el anestesiólogoera ciego para los dos monitores de hipnosis, la guíade la dosis de sevoflurano se basaba en la práctica clí-nica estándar (manteniendo tensión arterial sistólicabasal ± 20% y frecuencia cardiaca basal ± 20%, y vigi-lando la aparición de signos clínicos de superficialidadcomo lagrimeo, movimientos, esfuerzo ventilatorios,etc.). En el grupo AAI el anestesiólogo era ciego parael BIS y viceversa, en el grupo control el anestesiólo-go era ciego para ambos monitores.
La elección de los intervalos de referencia para elmantenimiento de la anestesia se realizó en base a lasrecomendaciones de los fabricantes.
En el caso de AEP Monitor se recomiendan índicesentre 15 y 25 (www.danmeter.dk/products/neuromoni-toring/aepmonitor2/index.html) y en el del BIS entre40 y 604. En nuestro trabajo planteamos acotar los inter-valos en el rango alto de las recomendaciones, mante-niendo la proporción, dado que los pacientes no recibi-rían relajante muscular y esto esperábamos que pudieraartefactar al alza los índices en algún momento.
La recogida de datos de los monitores de hipnosisse empezó cuando los índices estaban dentro del ran-go deseado, y en el grupo control cuando la frecuenciacardiaca y la tensión arterial estaban un 20% en tornoa la basal. El índice AAI se recogía cada segundo en lamemoria Flash del monitor AAI y cada cinco segun-dos en un ordenador (utilizando el programa Hyperter-minal de Windows, Microsoft) en el caso del BIS.También se recogieron de forma automática en unordenador los parámetros hemodinámicos (frecuenciacardiaca y tensión arterial) y respiratorios [fracciónespirada de CO2 (Et CO2), fracción espirada de sevo-flurano (% vol. Et sevoflurano)] (Solar 8000, Mar-quette, GE Healthcare, Helsinki, Finland), en este casocada cinco minutos. El flujo de gas fresco se ajustó a
200-250 ml Kg-1 (O2/N2O al 50%) y el volumen minu-to también se estandarizó para obtener un EtCO2 entre29 y 35 mmHg.
En el momento en que la cirugía finalizó se cerra-ron los gases anestésicos y se abrió el flujo de oxíge-no hasta 15 litros por minuto para lavado rápido delcircuito. El paciente no recibió ningún tipo de estimu-lación durante este periodo más allá que la propia dela mascarilla laríngea y la ventilación mecánica.
La mascarilla laríngea se retiró en el momento enque el niño hizo muestras de intolerancia (movimien-tos bruscos espontáneos de la cabeza o los brazoshacia la boca). Se esperó entonces a que iniciara llan-to espontáneo o apertura ocular, para la retirada de losmonitores y finalización del caso.
El tiempo de despertar se definió como el tiempoque pasó desde el cierre de los gases hasta la retiradade la mascarilla laríngea. El consumo medio de sevo-flurano se calculó como la media de sevoflurano espi-rado por minuto medido desde el inicio de la cirugíahasta que se retiró la mascarilla. Durante el estudio seregistró cualquier episodio de movimiento sugestivode despertar intraoperatorio. El análisis estadísticoentre grupos se centró en la comparación de las carac-terísticas demográficas de los pacientes, la duración dela anestesia y tiempo de despertar, las concentracionesespiradas de sevoflurano, el consumo total anestésicoy la comparación de los índices proporcionados porambos monitores. Los tests estadísticos empleadospara comparar los grupos fueron test de ANOVA, testChi-Square o de Fisher exacto, correlación lineal dePearson y concordancia de Bland-Altman. Se aceptócomo significativa una diferencia con una p < 0,05.
Resultados
Se incluyeron en el estudio 35 pacientes, tuvieronque excluirse 3 pacientes por fallo del bloqueo regio-nal (2 en el grupo control y 1 en el grupo BIS). Otropaciente se excluyó por no ceñirse a los márgenes deBIS establecidos en el protocolo, puesto que se pro-fundizó demasiado en la anestesia y el anestesista res-ponsable no aplicó los límites protocolizados (grupoBIS). De los 31 casos que finalizaron el estudio; 9 fue-ron casos control, 12 pertenecían al grupo AAI y 10 algrupo BIS. Los niños fueron catalogados como ASA Iel 93,5% y ASA II el resto. Se realizó un bloqueo dor-sal del pene en 18 pacientes (6 control, 6 AAI, 6 BIS)y bloqueo caudal en 13 (3 control, 6 AAI y 4 BIS). Nohallamos diferencias significativas en los parámetrosdemográficos (Tabla 1), así como en los tiempos deduración de la anestesia y la cirugía. Nueve pacientesexperimentaron movimiento en algún momento del
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J. C. ÁLVAREZ ET AL– Utilidad del BIS® y AEP Monitor/2® para el mantenimiento de la anestesia combinada sevoflurano-regional,comparada con la práctica estándar en población pediátrica
estudio que requirió un aumento de la concentraciónde sevoflurano (2 grupo control, 5 AAI, 2 BIS) aunqueno existieron diferencias significativas entre los gru-pos respecto al movimiento (p> 0,05).
En la Figura 1 se reflejan los diagramas de caja(mediana y su IC del 95%) de los valores de los índi-ces (BIS y AAI) recogidos en los diferentes grupos deestudio durante el mantenimiento. Existieron diferen-cias estadísticamente significativas (p<0,001) entre losíndices recogidos dependiendo del método utilizadopara guiar la anestesia. Esto también se refleja en laTabla 1 con la media de los índices durante el mante-nimiento, aunque en este caso sólo es significativa ladiferencia en el AAI: es más bajo en el grupo que secontrola por BIS respecto al que se controla por elmonitor AEP Monitor/2.
La diferencia media entre los dos grupos de medi-ción (BIS y AAI) o error sistemático fue significativoentre grupos. El menor error sistemático (ES) se pro-dujo con el grupo AAI. Se usó el método de Bland yAltman para determinar los valores de ES y IC del95% de la diferencia. El ES entre BIS y AAI fue de39,7 ± 11,4 con una concordancia peor en los valoresbajos (Figura 2A). El ES de los grupos fue de 34,6 ±14,9 para el grupo control (Figura 2B), 34,2 ± 5,9 parael grupo BIS (Figura 2C) y 31,1 ± 14,6 en el grupoAAI (Figura 2D). La anestesia en el grupo que usó elAEP/Monitor proporcionó un menor error sistemáticoy una curva con buena concordancia entre los monito-res (Figura 2D).
En la Tabla 2 se muestra el porcentaje de los índicesrecogidos que se ajustan al rango definido para elmantenimiento (BIS entre 50 y 60; AAI entre 20 y 25)en cada uno de los grupos. Como es de esperar en elgrupo AAI la mayoría de los pacientes se encuentranpor debajo de 25 para este monitor y en el grupo BIS,a su vez, por debajo de 60.
En la Tabla 3 se recogen los parámetros referentesal despertar de los pacientes. No hay diferencias entrelos grupos en cuanto al BIS y AAI en el momento en
que intoleran la mascarilla laríngea. Tampoco se evi-dencia diferencia en el tiempo que pasa desde que seacaba la cirugía y se cierran los gases anestésicos y elmomento en que el niño intolera la mascarilla laríngea.Las medias de los tiempos de despertar difieren entrelos grupos un máximo de 23 segundos con una granvariabilidad. Tampoco hay diferencias estadísticamen-te significativas en cuanto al consumo de sevofluranoen cada uno de los grupos de estudio (Tabla 3), aunquesí hay una ligera tendencia a consumir menos anesté-sico el grupo guiado por el AEP Monitor frente al BISy control (%ETsevoflurano medio 1,55 vs 1,88 y 1,71,respectivamente).
Existe una correlación positiva entre los índicesproporcionados por BIS y AAI en los diferentesmomentos de la anestesia, aunque ésta es débil (coefi-ciente de correlación de Pearson 0,207; p<0,001)(Figura 3).
Por último, en la Figura 4 se presenta un ejemplo deevolución de los índices durante una anestesia de unpaciente del grupo control.
Discusión
A través de este estudio prospectivo, controlado y aciego simple podemos concluir que comparativamenteexiste una correlación positiva entre los dos monitores(Figura 3). Además se pueden ver ciertas diferenciasentre ellos.
En primer lugar el BIS es más estable que elAEP/Monitor, y esto se refleja en la Tabla 2, en quepodemos ver que el porcentaje de veces que el pacien-te es mantenido dentro de un BIS 50-60 en el grupoguiado por este monitor es muy superior al porcentajeen que AAI está entre 20-25 en el grupo que utilizaeste índice como guía (62,6% vs 27,2%). Lo mismo seobserva de forma más intuitiva mirando los diagramasde caja de la Figura 1. Podría ser que esta variabilidadtambién se reflejase indirectamente en el despertar. De
No existen diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto a edad, peso, duración de anestesia o cirugía. No hay diferenciasentre los grupos en los promedios de BIS. *Hay diferencias estadísticas en el promedio de AAI entre los grupos BIS y AAI (p<0,05). Valores expre-sados en media (desviación estándar).
esta manera, como se ve en la Tabla 3, el rango de des-pertar en el grupo AAI y control es mucho más amplioque en el grupo BIS. Si bien es cierto que el rango enque se mantiene a los pacientes con BIS es el doble deamplio que el que se busca en el AEP/Monitor, y queésto a priori facilitaría su mantenimiento dentro de loslímites, también esto responde a las recomendacionesdel fabricante. Independientemente, también se ve quelos pacientes guiados con BIS no sólo se mantienen
más fácilmente dentro del rango deseado, sinoque también tienen una menor variación en el AAI,incluso respecto a los pacientes guiados con AEP/Monitor.
En segundo lugar, la guía de la anestesia con BIStiende a profundizar más la anestesia que el AEP Moni-tor, y esto se visualiza en la Tabla 2 en que los pacien-tes guiados por BIS presentan un 74% de los índices deAAI por debajo de 20, mientras que si miramos a lainversa, en el grupo guiado por AAI, el 41,4% de lospacientes presentan BIS por encima de 60. También enla Tabla 1 se ve que la media de AAI es significativa-mente más baja en el grupo guiado por BIS que elguiado por AEP Monitor. Como consecuencia de estose refleja en una ligera tendencia a consumir más sevo-
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Fig. 1. Diagramas de caja con la mediana y su intervalo de confianza del95% de los diferentes monitores y sus índices (BIS y AAI) de acuerdo conlos grupos de análisis durante el mantenimiento de la anestesia. Existendiferencias estadísticamente significativas entre los índices registrados deBIS y AAI en función del grupo (en los tres grupos) y su distribución inter-cuartil. *P<0.001 (Chi-cuadrado).
Fig. 2. La Figura 2A expresa la ecuación de Bland-Altman entre BIS y AAIcon el error sistemático en línea continua y su índice de confianza del 95%en discontinua. La Figura 2B representa la Ecuación de Bland-Altmanentre las dos mediciones para el grupo control. La Figura 2C representala Ecuación de Bland-Altman entre las dos mediciones para el grupo BIS.La Figura 2D representa la Ecuación de Bland-Altman entre las dos medi-ciones para el grupo AAI.
TABLA 2Proporciones (%) de BIS y AAI por debajo,
dentro y por encima del segmento de referenciaasumido en la metodología para el
flurano en el grupo guiado por BIS aunque sin signifi-cación estadística para la muestra de nuestro estudio.Se puede especular diciendo que los rangos elegidos delos dos monitores no son equivalentes, pero éstos sonescogidos de acuerdo a las recomendaciones que haceel fabricante. En el caso del AEP/Monitor es cierto quemuchos autores han utilizado valores de mantenimien-to de la anestesia con límite máximo en 20, pero otroshan sobrepasado este límite, estableciéndolo en 255 oincluso 356. En el trabajo de White et al. se comparabaAEP/monitor y BIS de forma similar a como lo hace-mos nosotros sin obtener diferencias significativasentre ambos monitores respecto al tiempo de despertaro al consumo anestésico, aunque sí entre ellos y lapráctica clínica estándar5.
El método de Bland y Altman ofreció una buenaconcordancia entre BIS y AAI salvo en los valoresextremos, sobre todo, los inferiores. Esta peor concor-dancia no es tan evidente cuando se realiza la ecuaciónen los grupos aislados, ya que en el grupo guiado porAEP/Monitor los valores extremos se presentan dentrode los intervalos. El motivo de esta diferencia podríaexplicarse por una tendencia a una menor profundidadanestésica, por lo tanto con menos valores extremosinferiores.
Finalmente, el patrón evolutivo de los dos monito-res para el despertar es digno de mención, y se ve cla-ramente en la Figura 4. Mientras que desde que se cie-rra del gas anestésico el BIS experimenta un aumentoprogresivo inversamente proporcional al sevofluranoespirado, el AEP Monitor mantiene los niveles establesjusto hasta el momento en que hay despertar clínico,en el que experimenta un ascenso brusco. Conceptual-mente podríamos especular diciendo que para el BISel estado de consciencia varía de forma continua des-de la anestesia más profunda a la vigilia, mientras queel AEP/Monitor detecta más específicamente el des-pertar al experimentar el aumento brusco de los índi-ces (algunos autores hablan de comportamiento on-off7). Se especula diciendo que en la sustancia reticulardel cerebro podría haber un centro del nivel de alerta
No existen diferencias significativas entre los diferentes grupos con respecto a los índices que nos ofrecen los monitores en el momento del desper-tar. Tampoco hay diferencias estadísticas en el tiempo de despertar ni en el consumo medio de sevoflurano. ML: mascarilla laríngea. Seg: segundos.%ET: Fracción espirada. Valores expresados en media (desviación estándar) [rango].
Fig. 3. Se obtuvo una correlación significativa entre ambos índices.P<0,01.
Fig. 4. Ejemplo de un paciente del grupo control con la evolución de losniveles de BIS y AAI durante una anestesia. Tras el evento “cierre de sevo-flurano se produce una evolución diferente de los índices: mientras que elBIS aumenta progresivamente hasta el evento “apertura ocular”, el AAI semantiene en niveles bajos (de hipnosis profunda) hasta prácticamente elmomento exacto del evento que se asume como despertar.
que se activaría (“on”) durante la consciencia y seinactivaría (“off”) en la inconsciencia. Si el BIS refle-ja el EEG global, entonces incrementaría gradualmen-te al final de la anestesia a medida que la concentra-ción de anestésicos desciende en el cerebro. Sinembargo, el AAI permanecería bajo hasta que la con-centración de anestésicos ha menguado lo suficientepara producir el activado del centro de nivel de alertade la sustancia reticular (“on”): el AEP/Monitor seríasuperior al BIS para detectar la transición de incons-ciencia a consciencia, con menos solapamiento de losvalores de AAI en ambos estados. Desde el punto devista clínico, sin embargo, es posible que esta caracte-rística haga más atractivo al BIS, puesto que en ciertamanera permitiría prever y actuar de forma preventivaante el despertar no deseado.
Como resultados secundarios, en nuestro estudio, seevidencia que no hay diferencias, ni en el consumoanestésico [m(DE); 1,71 %ET (0,37), 1,51 %ET(0,77), 1,88 %ET (0,80); respectivamente en grupocontrol, AAI y BIS; p=0,44], ni en el tiempo de des-pertar [m(DE); 419 seg (379), 411 seg (551), 396 seg(245); respectivamente en grupo control, AAI y BIS;p=0,99], entre los pacientes pediátricos en que la anes-tesia inhalatoria se guía por monitores de hipnosis obien aquellos que se guían por la práctica convencio-nal basada en parámetros clínicos. Además, no haydiferencias entre usar para ello el monitor de BIS o elAEP Monitor que utilizan algoritmos diferentes para laextracción del valor indicador de la señal del EEG.Este resultado es contrario al obtenido por otros auto-res que han demostrado que la utilización del BIS ylos potenciales auditivos evocados de latencia mediason útiles para disminuir el tiempo de despertar de laanestesia8-10, el gasto anestésico6,11,12 e incluso el tiempode alta de la unidad de recuperación postanestésica5,13
en adultos y niños. Nuestro estudio no está diseñadopara buscar diferencias en estos campos, con lo que lamuestra posiblemente se quede excesivamente peque-ña. Sin embargo, en un trabajo de Bannister et al.14, enel que se evidencia una reducción de los consumosanestésicos y tiempos de despertar en el grupo guiadopor BIS respecto al guiado por práctica estándar enanestesias generales no combinadas, no se encuentraesta ventaja en el segmento de niños en que se realizaanestesia combinada caudal/general, de forma similara nuestro estudio. Pensamos que la anestesia regionalcondiciona una reducción más efectiva de las aferen-cias dolorosas y por tanto podría determinar unasmenores necesidades de hipnótico.
En nuestro trabajo hemos de aceptar varias limita-ciones: a) No se han utilizado escalas de sedación(UMSS; Ramsay, etc,) para correlacionar estados clí-nicos con niveles de BIS o AAI. Esto es así porque
estas escalas tienen muy poca aplicabilidad duranteuna anestesia general en que los pasos de dormido adespierto suelen ser bruscos y la verificación de la res-puesta a órdenes verbales (como “gold standard” parasedación o sueño) no es fiable en este segmento depoblación. Sin ir más lejos, es muy difícil definir lapérdida de consciencia en niños. Además debemostener en cuenta que en ellos, en ocasiones, los estadiosde transición entre sueño y vigilia se pueden acompa-ñar de agitación psicomotriz, y la estimulación enestos periodos puede desencadenar efectos adversos detipo respiratorio derivados de una alta sensibilidadrefleja (laringoespasmo o broncoespasmo). b) El estu-dio se inicia una vez se ha establecido la anestesia ynos encontramos en fase de mantenimiento. Esto espor una razón práctica, dada la baja tolerancia de losniños a las manipulaciones necesarias para la instaura-ción de los sensores. Por otro lado, se ha visto que lafiabilidad del BIS durante la inducción inhalatoria enniños es muy baja y no refleja el estado de hipnosiscorrelacionándose con un patrón característico electro-encefalográfico que artefacta las lecturas del monitor15.c) Es poco fiable la memoria del niño para valorar lapresencia de despertar intraoperatorio, de manera quela única forma objetiva de evaluar este aspecto es lapresencia de movimiento durante la anestesia. Es evi-dente que la presencia de movimiento no implica des-pertar, pero dadas las características de la técnica anes-tésica utilizada (bloqueo nervioso con anestésico localabsolutamente efectivo y ausencia de relajantes mus-culares y opiáceos) es de esperar que no se produciríaun despertar intraoperatorio sin movimiento delpaciente. Nos encontramos ante un método de valora-ción del despertar intraoperatorio altamente sensiblepero poco específico. En este sentido cabría decir queambos monitores, y la propia práctica clínica habitual,serían satisfactorios para este objetivo, aunque posi-blemente, dada la incidencia baja del despertar intrao-peratorio, la muestra sería demasiado escasa para valo-rarlo. d) Todas las anestesias fueron llevadas a cabopor 2 investigadores. Siendo estrictos se puede decirque puede existir sesgo de aprendizaje, puesto quealgunos casos de control, se realizaron con la expe-riencia previa de haber realizado anestesias guiadascon monitores de hipnosis. e) El tamaño de la muestrano es suficiente para valorar diferencias entre los gru-pos con respecto al tiempo de despertar y consumoanestésico, puesto que estos eran objetivos secunda-rios. Sobre los datos obtenidos en nuestro estudio, si semantuviera la tendencia, deberíamos aumentar eltamaño de la muestra a 100 individuos para obtenerdiferencias significativas en el consumo de sevoflura-no, sin ser estos suficientes para encontrar diferenciasen el tiempo de despertar.
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J. C. ÁLVAREZ ET AL– Utilidad del BIS® y AEP Monitor/2® para el mantenimiento de la anestesia combinada sevoflurano-regional,comparada con la práctica estándar en población pediátrica
Como conclusión, en pacientes pediátricos someti-dos a anestesia combinada inhalatoria con sevofluranoy bloqueo nervioso periférico o central, la guía de laanestesia con BIS presenta una mayor estabilidad aexpensas de una mayor profundidad hipnótica con res-pecto al AEP/Monitor. Ambos índices tienen una bue-na correlación durante el mantenimiento, aunque laconcordancia es peor para valores extremos. Ningunode los monitores presenta ventajas respecto a una prác-tica clínica estándar con respecto a la incidencia demovimiento intraoperatorio, gasto de anestésico otiempo de recuperación de la consciencia.
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