Terape ´ utica dermatolo ´ gica Utilidad del plasma rico en plaquetas en el tratamiento de las u ´ lceras cro ´ nicas de la piel Application of platelet-rich plasma for the treatment of chronic leg ulcers Elena Conde-Montero *, Celia Horcajada-Reales y Ricardo Sua ´ rez-Ferna ´ ndez Servicio de Dermatologı ´a, Hospital General Universitario Gregorio Maran ˜o ´n, Madrid, Espan ˜a Introduccio ´n Las u ´ lceras cuta ´neas cro ´ nicas recalcitrantes que no responden a tratamiento convencional representan un problema muy pre- valente, con un importante impacto psicosocial en los pacientes y un gran gasto sanitario asociado. En los diferentes estudios sobre calidad de vida, los pacientes con u ´ lceras cro ´ nicas refieren gran afectacio ´n emocional, principalmente a causa del dolor, la apariencia de las lesiones, el exudado de las mismas, el mal olor y la situacio ´n de dependencia asociada 1 . El primer estudio de prevalencia de u ´ lceras cro ´ nicas de extremidades inferiores en poblacio ´n espan ˜ ola encontro ´ que esta era del 0,16% 2 . Se considera u ´ lcera cuta ´ nea cro ´ nica a una pe ´ rdida de sustancia que afecta a la epidermis, la dermis y, en ocasiones, a planos ma ´s profundos, que no cura en el tiempo esperado, presentando una escasa tendencia a la cicatrizacio ´n. Las u ´ lceras cuta ´ neas cro ´ nicas ma ´s prevalentes en nuestro medio son las vasculares de extremidades inferiores, las del pie diabe ´ tico y las u ´ lceras por presio ´n. A pesar de un diagno ´ stico y un manejo adecuados, incluso en unidades especializadas de u ´ lceras cro ´ nicas, hasta un 20% de las u ´ lceras no evolucionan favorablemente 3 . El ambiente bioquı ´mico que promueve la cronicidad de estas lesiones se define por una prolongacio ´n de la fase inflamatoria debido a un aumento de las citocinas proinfla- matorias y la actividad proteasa, de ´ ficit de factores de crecimiento y de fibrina. La hipoxia y la necrosis tisular, ası ´ como las infecciones de repeticio ´n, promueven el exceso de enzimas proteolı ´ticas, con la consecuente destruccio ´n de la matriz extracelular que impide la cicatrizacio ´n 4 . Para conse- guir una intervencio ´n exitosa con estos pacientes, ha de cortarse este cı ´rculo vicioso. Para ello, se describe como crucial el papel de los factores de crecimiento (fig. 1). El manejo convencional de las u ´ lceras cro ´ nicas, que incluye los apo ´ sitos bioactivos, el desbridamiento quiru ´ rgico, el vendaje compresivo y los injertos de piel, no proporciona estos factores esenciales en el proceso de cicatrizacio ´n. El plasma rico en plaquetas (PRP), muy popular en la actualidad por su aplicacio ´n en el campo de la este ´tica, predominantemente el envejecimiento facial, esta ´ mostrando un papel beneficioso en una gran variedad de situaciones clı´nicas en dermatologı´a. Gracias a su riqueza en factores de crecimiento, y a sus propiedades mitoge ´ nicas y quimio- ta ´ cticas, el PRP se propone como una alternativa eficaz en el manejo de u ´ lceras cuta ´ neas cro ´ nicas resistentes a tratamiento convencional 4 . A continuacio ´n, resumiremos los principios biolo ´ gicos que explicarı ´an el potencial efecto del PRP en la regeneracio ´n tisular, detallaremos los antecedentes histo ´ ricos y la situacio ´n actual del PRP en dermatologı´a, describiremos su modo de obtencio ´n y aplicacio ´n, y finalmente, analizaremos la eviden- cia cientı ´fica disponible con respecto a su utilidad en el tratamiento de las u ´ lceras cuta ´ neas cro ´ nicas. p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 4 ; 2 9 ( 4 ) : 2 4 8 – 2 5 4 * Autora para correspondencia. Correo electro ´ nico: [email protected](E. Conde-Montero). PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel 0213-9251/$ – see front matter # 2013 Elsevier Espan ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2013.10.007
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Terapeutica dermatologica
Utilidad del plasma rico en plaquetas en el tratamiento de lasulceras cronicas de la piel
Application of platelet-rich plasma for the treatment of chronic legulcers
Elena Conde-Montero *, Celia Horcajada-Reales y Ricardo Suarez-Fernandez
Servicio de Dermatologıa, Hospital General Universitario Gregorio Maranon, Madrid, Espana
p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 4 ; 2 9 ( 4 ) : 2 4 8 – 2 5 4
PIELFORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA
www.elsevier.es/piel
Introduccion
Las u lceras cutaneas cronicas recalcitrantes que no responden a
tratamiento convencional representan un problema muy pre-
valente, con un importante impacto psicosocial en los pacientes
y un gran gasto sanitario asociado. En los diferentes estudios
sobre calidad de vida, los pacientes con u lceras cronicas refieren
gran afectacion emocional, principalmente a causa del dolor, la
apariencia de las lesiones, el exudado de las mismas, el mal olor
y la situacion de dependencia asociada1. El primer estudio de
prevalencia de u lceras cronicas de extremidades inferiores en
poblacion espanola encontro que esta era del 0,16%2.
Se considera u lcera cutanea cronica a una perdida de
sustancia que afecta a la epidermis, la dermis y, en ocasiones,
a planos mas profundos, que no cura en el tiempo esperado,
presentando una escasa tendencia a la cicatrizacion. Las
u lceras cutaneas cronicas mas prevalentes en nuestro medio
son las vasculares de extremidades inferiores, las del pie
diabetico y las u lceras por presion. A pesar de un diagnostico y
un manejo adecuados, incluso en unidades especializadas de
u lceras cronicas, hasta un 20% de las u lceras no evolucionan
favorablemente3.
El ambiente bioquımico que promueve la cronicidad de
estas lesiones se define por una prolongacion de la fase
inflamatoria debido a un aumento de las citocinas proinfla-
matorias y la actividad proteasa, deficit de factores de
* Autora para correspondencia.Correo electronico: [email protected] (E. Conde-Mon
0213-9251/$ – see front matter # 2013 Elsevier Espana, S.L. Todos loshttp://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2013.10.007
crecimiento y de fibrina. La hipoxia y la necrosis tisular, ası
como las infecciones de repeticion, promueven el exceso de
enzimas proteolıticas, con la consecuente destruccion de la
matriz extracelular que impide la cicatrizacion4. Para conse-
guir una intervencion exitosa con estos pacientes, ha de
cortarse este cırculo vicioso. Para ello, se describe como crucial
el papel de los factores de crecimiento (fig. 1).
El manejo convencional de las u lceras cronicas, que incluye
los apositos bioactivos, el desbridamiento quiru rgico, el
vendaje compresivo y los injertos de piel, no proporciona
estos factores esenciales en el proceso de cicatrizacion.
El plasma rico en plaquetas (PRP), muy popular en la
actualidad por su aplicacion en el campo de la estetica,
predominantemente el envejecimiento facial, esta mostrando
un papel beneficioso en una gran variedad de situaciones
clınicas en dermatologıa. Gracias a su riqueza en factores
de crecimiento, y a sus propiedades mitogenicas y quimio-
tacticas, el PRP se propone como una alternativa eficaz en el
manejo de u lceras cutaneas cronicas resistentes a tratamiento
convencional4.
A continuacion, resumiremos los principios biologicos que
explicarıan el potencial efecto del PRP en la regeneracion
tisular, detallaremos los antecedentes historicos y la situacion
actual del PRP en dermatologıa, describiremos su modo de
obtencion y aplicacion, y finalmente, analizaremos la eviden-
cia cientıfica disponible con respecto a su utilidad en el
Esta popularizacion de su uso es debida a la aportacion del
Dr. Anitua, que describio un metodo de obtencion de PRP
ambulatorio, que contrastaba con la complejidad de los
aparatos y las grandes cantidades de sangre que precisaban
los metodos tradicionales. De forma ambulatoria, sencilla y
con una centrifugadora de laboratorio convencional, obtenıa
resultados clınicos muy llamativos11.
En los u ltimos anos se han publicado y comercializado
diferentes metodos de obtencion ambulatoria del PRP, con kits
de desechables de diferentes precios disponibles en el mercado.
Dado el notable crecimiento de uso del PRP en diferentes
campos de la medicina, principalmente en estetica, la Agencia
Espanola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)
considera, desde el 23 de mayo de 2013, que el PRP es un
medicamento de uso humano. Sin embargo, en pocas
indicaciones, entre ellas el tratamiento de u lceras cutaneas
cronicas, se han realizado ensayos clınicos de la suficiente
calidad como para poder extraer conclusiones. En este
documento se establece el marco de uso del PRP en Espana,
las obligaciones de sus fabricantes y la informacion que deben
recibir los pacientes a quienes se les aplique12.
Modo de obtencion y aplicacion
A continuacion detallamos el proceso de obtencion del PRP,
que varıa segu n la tecnica que se emplee. Las principales
diferencias se encuentran entre los metodos abiertos y los
cerrados. Para emplear los primeros, se debera solicitar una
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inspeccion a la autoridad competente para que valore
la adecuacion de las instalaciones y de la calidad de la
produccion. En el caso de utilizar una «tecnica cerrada», el
metodo empleado debera seguir las instrucciones descritas en
cada sistema comercial, no siendo necesaria la solicitud del
permiso anterior. El kit empleado debera disponer de marcado
CE otorgado para dicho uso12.
La sangre que se va a procesar se extrae mediante
venopuncion en tubos esteriles, con citrato sodico como
anticoagulante. Posteriormente, se procede al centrifugado de
los tubos en una centrifugadora de laboratorio convencional. El
tiempo, la fuerza y el nu mero de centrifugaciones dependen del
metodo empleado. Se descartaran los tubos con plasma de
apariencia turbia tras la centrifugacion. Es recomendable
emplear velocidades bajas de centrifugacion para evitar la
fragmentacion de las plaquetas y la consiguiente liberacion
precoz de las proteınas secretadas, con compromiso de su
bioactividad.
El plasma obtenido se separa en fracciones mediante
pipeteado: el tercio superior se denomina plasma pobre en
factores de crecimiento. En el tercio inmediatamente inferior,
se encuentra el plasma con una concentracion media. El tercio
situado por encima del concentrado de hematıes es la fraccion
rica en factores de crecimiento, que en la zona inferior, pegada
a la fraccion eritrocitaria, contiene leucocitos. No hay
consenso sobre el beneficio de desechar o utilizar esta fraccion
leucocitaria. Algunos autores alegan que cumple un papel
importante por administrar factores de crecimiento leucoci-
tarios y por su funcion antibacteriana. Otros defienden que el
PRP pobre en leucocitos ya tiene poder bacteriostatico y que
estos son perjudiciales por su accion proinflamatoria, por lo
que defienden su exclusion del PRP9. El total de cada fraccion
se junta en un tubo de ensayo diferente. En funcion de la
necesidad, segu n el tamano de la u lcera, se empleara solo la
Venopunción
Aplicación
Pipeteado
Figura 2 – Proceso de obtencion d
fraccion rica o tambien la media. La pobre se desecha (fig. 2).
Para conseguir la degranulacion plaquetaria y la consiguiente
liberacion de los factores de crecimiento y otras moleculas
bioactivas, ha de activarse la fraccion seleccionada. Los
metodos activadores mas empleados son el cloruro calcico y
la trombina13,14. En funcion del modo de aplicacion deseado,
inyectado o en gel, la mezcla activada se inyectara en los
siguientes 10 min o se esperara hasta conseguir la gelificacion.
Para la obtencion y optimizacion del gel de PRP, se puede
emplear el calentamiento, pero algunos autores proponen el
uso de diferentes polımeros bioactivos, la mayorıa de difıcil
adquisicion y empleo en la practica clınica diaria.
En los diferentes ensayos in vitro para establecer el
contenido celular y molecular de los distintos sistemas
comerciales destaca la variabilidad interindividual y la
ausencia de proporcionalidad entre la concentracion de
plaquetas y la cantidad de factores de crecimiento obtenida.
Se desconoce la implicacion clınica de estas diferencias.15.
Previamente a la aplicacion del PRP, hay que asegurarse de
que la herida esta limpia, sin restos de tejido necrotico ni
signos de infeccion.
Para conseguir beneficios de la cura en ambiente hu medo,
se pueden anadir gasas impregnadas con vaselina o apositos
bioactivos, en funcion de las caracterısticas de la herida.
La frecuencia de aplicacion es variable, siendo lo mas
frecuente su uso semanal o quincenal16.
Papel del plasma rico en plaquetas en eltratamiento de ulceras cutaneas cronicas
El precursor directo del preparado que conocemos actualmente
como PRP es el producto conocido como PDWHF (platelet-
derived wound healing factors). Su primera aplicacion clınica
Centrifugado
Fracción pobreen plaquetas
Fracción conconcentraciónintermedia enplaquetas
Fracción rica enplaquetas
Plasma
Leucocitos yplaquetas
Células rojas
el plasma rico en plaquetas.
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se realizo en los anos 80 en u lceras cutaneas cronicas de
piernas17. Se obtenıa un gel adhesivo a partir de fibrina autogena
que, al aplicarse sobre las heridas, estimulaba la formacion de
tejido conectivo y aumentaba la vascularizacion. Posterior-
mente se descubrio que este preparado se caracterizaba por
altas concentraciones de factores de crecimiento, y se asocio a
estas proteınas el potencial regenerativo del gel. A partir de los
anos 90, se ha experimentado con diferentes preparados
plaquetarios, de aplicacion topica en solucion, gel o mediante
inyeccion.
La mayorıa de los trabajos publicados son casos puntuales
o series16,18–21, pero tambien podemos encontrar estudios
piloto y ensayos clınicos. La evaluacion del potencial beneficio
real del PRP en u lceras cutaneas a partir de la evidencia
disponible en la actualidad es complicada. En la literatura
encontramos publicados casos aislados y pequenas series
de casos con excelentes resultados, con un tiempo medio de
curacion de menos de 12 semanas. Sin embargo, entre estos
trabajos existe una gran variabilidad del tamano y etiologıa de
las lesiones, al igual que de la metodologıa de obtencion y
aplicacion del PRP. Hay que destacar que la respuesta que
describen los autores que emplean metodos de obtencion
manuales es equiparable a los resultados obtenidos con
metodos comercializados y, consecuentemente, mas costosos.
Buron Alvarez et al. presentan una serie de 5 pacientes con 12
u lceras tratadas con PRP obtenido con tecnica abierta manual,
aplicado de manera combinada en gel e inyectado, en las que
obtienen la curacion en un rango de 4 a 12 semanas16. En un
estudio prospectivo, Frykberg et al. obtuvieron buena respuesta
en 63 de un total de 65 u lceras de diferentes etiologıas tratadas
con gel de PRP, con disminucion de volumen y area del
56,1 � 35,2 y del 43,1 � 32,4%, respectivamente, con una media
de 2,8 semanas de tratamiento y 3,2 sesiones21.
En la mayorıa de los casos, el PRP se aplica en gel, pero
existen casos de aplicacion combinada o exclusivamente
inyectado.
Los ensayos clınicos realizados, en mayor o menor medida,
adolecen de los mismos inconvenientes anteriormente des-
critos, lo que imposibilita extraer conclusiones firmes de los
metaanalisis realizados22–30. Destaca el pequeno nu mero de
pacientes y la heterogeneidad de etiologıas incluidas. Entre los
ensayos con resultados que favorecen al grupo de PRP, se
encuentra el realizado por Anitua et al., en el que incluyeron 14
u lceras22. La distribucion de la etiologıa de las lesiones era la
siguiente: u lceras venosas (64%), u lceras por presion (29%) y
otras (7%). La asignacion del tratamiento, topico con PRP o
tratamiento convencional (limpieza, desbridamiento y gasas
banadas en suero salino). La variable resultado fue la superficie
cicatrizada que, a las 8 semanas, fue significativamente
superior en los pacientes tratados con PRP (72,94 � 22,25%) a
la del grupo control (21,48 � 33,56%), (p < 0,05).
Con respecto al manejo de u lceras de pie diabetico, Driver
et al. disenaron un ensayo clınico multicentrico en el que
incluyeron 72 lesiones23. El resultado del estudio tambien
favorecio al grupo tratado con gel de PRP, con la curacion del
81,3% de las u lceras en comparacion con el 42,1% en el grupo
control, p = 0,036.
Sin embargo, un metaanalisis reciente31 que incluye estos y
otros ensayos clınicos, un total de 9 con 325 pacientes,
concluye que no hay diferencias en la cicatrizacion entre el
grupo tratado con PRP y el grupo control. Si desglosamos esta
revision sistematica, 4 de los ensayos incluyen u lceras de
etiologıa mixta22,24,26,30, 3 recogen u lceras venosas27–29 y los 2
restantes, u lceras en pie diabetico23,25. La duracion media de
tratamiento fue de 12 semanas (rango 8-40 semanas). Como
importantes puntos debiles de esta revision hay que senalar
que solo uno de los estudios presentaba bajo riesgo de sesgo26
y las variables resultado recogidas en cada estudio eran
diferentes. Se contempla la proporcion de u lceras completa-
mente curadas en 7 trabajos, el area reepitelizada total en 3 de
ellos, el porcentaje de area de la herida curada en 2 y las
complicaciones de la herida en 3 de ellos. Unicamente se
detectaron diferencias estadısticamente significativas, a favor
del grupo experimental, en el porcentaje de area de la u lcera
curada. Consecuentemente, la conclusion de los autores es
que se precisan ensayos clınicos consistentes, bien disenados,
que permitan determinar la utilidad real del PRP en la
regeneracion de u lceras cronicas cutaneas, ya que estos
resultados contrastan con la buena respuesta clınica recogida
en mu ltiples trabajos.
Ademas de su beneficio como terapia u nica, se han descrito
buenos resultados con el uso del PRP como adyuvante en la
viabilidad de los injertos para el tratamiento de u lceras
recalcitrantes32,33. Una serie publicada recientemente, con 9
u lceras en extremidades inferiores de diferentes etiologıas,
recalcitrantes y extensas (tamano medio de 50 cm2) muestra
buenos resultados33. Se aplicaba PRP activado con trombina
sobre las u lceras adecuadamente desbridadas y se cubrıa con
injerto de piel, con mu ltiples ranuras. La curacion total se
consiguio en 8 casos, en un periodo de 2-3 semanas, sin
recurrencias durante el seguimiento. Este grupo ya habıa
obtenido buenos resultados en un trabajo previo con 17 u lceras,
en las que el gel de PRP, en este caso alogenico, facilito el
prendimiento de los injertos32.
Los estudios realizados para analizar el impacto de esta
modalidad de tratamiento, en comparacion con las curas
convencionales, muestran una mejorıa en la calidad de vida de
los pacientes y una reduccion del gasto sanitario, resultados
muy esperanzadores34.
Conclusiones
El papel beneficioso del PRP se ha descrito en mu ltiples
situaciones clınicas del campo de la dermatologıa. Ademas
de su popular uso en el campo de la estetica, predominante-
mente el fotoenvejecimiento facial, y mas recientemente en la
alopecia, el PRP representa una alternativa de tratamiento con
eficacia demostrada in vivo e in vitro ante el reto terapeutico que
supone el manejo de las u lceras cronicas. Sin embargo, se
precisan ensayos clınicos de mayor consistencia para determi-
nar la eficacia real del PRP en la curacion de u lceras cutaneas y,
en caso de resultados favorables, poder establecerse como
indicacion de uso reconocida por la AEMPS.
La protocolizacion y extension del uso a nivel hospitalario
de la tecnica, sencilla y segura, podrıa suponer un importante
impacto sociosanitario, con mejora de la calidad de vida de los
pacientes y disminucion de los costes sanitarios. En el Hospital
General Universitario Gregorio Maranon estamos obteniendo
excelentes resultados con la utilizacion de una tecnica manual
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abierta en una pequena serie de pacientes con u lceras
cutaneas cronicas. Tras la validacion del metodo,
planificaremos un ensayo clınico aleatorizado y abierto con
el objetivo de aportar mas evidencia sobre la utilidad del PRP
en la curacion de u lceras cronicas recalcitrantes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningu n conflicto de intereses.
Puntos clave
� El plasma rico en plaquetas (PRP) es considerado un
medicamento de uso humano por la AEMPS. Sin
embargo, sus indicaciones en los diferentes campos
de la medicina, entre ellos la dermatologıa, no estan
claramente establecidas.
� Se trata de una tecnica autogena y ambulatoria, sin
efectos secundarios asociados descritos.
� Mu ltiples trabajos, predominantemente series de
casos y estudios prospectivos, muestran buenos resul-
tados con la aplicacion de PRP en las u lceras cronicas
que no responden al tratamiento convencional.
� No existe estandarizacion en el modo de obtencion y
aplicacion del PRP, lo que dificulta la protocolizacion
de su uso.
� Se precisan mas ensayos clınicos consistentes para
determinar la utilidad real del PRP en el tratamiento de
u lceras cutaneas cronicas.
b i b l i o g r a f i a
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