Vacunación de niños

inmunodeprimidosJesús Ruiz Contreras

Hospital Universitario 12 de Octubre

Universidad Complutense de Madrid

¿Por qué vacunar a los pacientes

inmunodeprimidos?

• Mayor frecuencia y morbimortalidad de enfermedades

inmunoprevenibles

• Mayor tiempo de hospitalización (infección nosocomial)

• Retraso de la quimioterapia

• Riesgo de transmisión a otros pacientes (contagiosidad

más prolongada que en pacientes sanos)

• Mayor riesgo de resistencias

Memoli MJ, et al. Clin Infect Dis 2014; 58: 214

¿Quién es el responsable de vacunar a los

pacientes inmunodeprimidos?

Rubin LG, et al. IDSA Guidelines Clin Infect 2014: 58: e45-e97

Media

Mediana

Eliminación del virus de la gripe en pacientes sanos vs

inmunodeprimidos

Memoli MJ, et al. Clin Infect Dis 2014; 58: 214-24

Vacunas en inmunodeprimidos

• Respuestas subóptimas (dependiente de la inmunosupresión)

• Menor inmunoprotección

• Vacunas inactivadas: 2 semanas antes de la inmunosupresión

• Mayor riesgo (contraindicadas las vacunas vivas)

– 4 semanas antes de comenzar inmunosupresión

– 3-6 meses después cesar la inmunosupresión

– Al menos 6 meses después de anti-CD20

Doherty M, et al. Vaccine 2016, 34: 6681

Rubin LG, et al. IDSA Guidelines. Clin Infec Dis 2013Shety AK, et al. Oschner Journal 2012; 12: 228

Alto grado Bajo grado

Esteroides: dosis ≥ 2 mg/kg d. (20 mg

en niños > 10 kg) de prednisona o su

equivalente > 14 días

Dosis de esteroides más bajas

Rituximab o anti-TNFα

Metotrexato, 6-mercaptopurina y

azatioprina a dosis más altas que las

de bajo grado

Metotrexato ≤0,4 mg/kg/semana,

6-mercaptopurina ≤1,5 mg/kg/día y

azatioprina ≤3 mg/kg/día

Tratamiento frente al cáncer

Trasplante de TPH

Dos meses después de TOS

Grados de inmunosupresión(Guías IDSA. Clin infect Dis 2014)

Rubin LG, et al. IDSA Guidelines Clin Infect 2014: 58: e45-e97

Riesgo Beneficio

¿Cómo influye la quimioterapia

en la inmunoprotección previa?

Pérdida de Ac. tras quimioterapia para LLA

Nilsson A, et al. Pediatrics 2002; 109

http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/109/6/e91

Falta de Ac. protectores después de QT

frente al cáncer

Enfermedad Nº pacientes Neoplasias

hematológicas %

Tumores sólidos %

HB 116 44 49

Sarampión 138 23 30

Parotiditis 127 22 40

Rubeola 131 22 27

Tétanos 162 15 11

Polio 137 7 8

Zignol M, et al. Cancer 2004; 101: 635-41

Vacunas de virus vivos contraindicadas durante y en el mes previo a la quimioterapia (excepción)

Vacunas inactivadas: recomendadas en mantenimiento. No recomendadas (seguras) durante la inducción y consolidación ¿gripe?

Una vez finalizada la quimioterapia: 3-6 meses vacunas inactivadas

3-6 meses vacunas vivas (6 meses anti-CD20)

Niños correctamente vacunados pierden los anticuerpos después de la QT: dosis de refuerzo pos-QX

¿Una dosis extra antes?

Vacunación de los niños con cáncer y con

inmunosupresión de alto grado

Calendario vacunal completo antes de la QT dosis de refuerzo de todas las vacunas y continuar con el calendario

Calendario vacunal incompleto antes de la QT repetir todo el calendario

Vacunación de niños con cáncer

¿Cuál es el riego de un paciente esplenectomizado o con asplenia?

1) Infecciones frecuentes por neumococo

2) Infecciones fulminantes por neumococo

3) Infecciones frecuentes por bacterias capsuladas, neumococo entre otras

Pregunta

Riesgo de infecciones en la asplenia

• Infecciones graves/fulminantes (neumococo, Hib, E. coli,

meningococo)

– Mortalidad mayor del 50% en la sepsis neumocócica

– Mayor en los dos primeros años después de esplenectomía

• Riesgo de sepsis fulminante por Capnocytophaga canimorsus

• Riesgo de babesiosis y malaria grave

• Depende de la enfermedad subyacente

Price VE, et al. Infect Dis Clin N Am 2007; 21: 697-710

Photographs of the Hands, Flank, and Legs.

Chiappa V et al. N Engl J Med 2014;370:1238-1248

Actuación de pacientes asplénicos

• Todo frente a bacterias capsuladas:– Neumococo: esquemas mixtos

– Meningococo B (dosis según edad)

– Cuadrivalente (A,C, W, Y) conjugada: - Dos dosis separadas por un intervalo de 8-12 semanas

- Completar con MenACWY en los niños que han iniciadovacunación con MenC

- Revacunación con MenACWY cada 5 años

- Hib: un refuerzo después de los 5 años

- Vacunación antigripal anual (tetravalentes)

Rubin lG, et al. New Engl J Med 2014. 371: 349

Rubin LG, et al. IDSA Guidelines Clin Infect 2014: 58: e45-e97

Davies JM, et al. Br J Haematol 2011; 155: 308

• Información sobre el riesgo de sepsis

• Tratamiento empírico rápido

• Profilaxis antibiótica

• Profilaxis mordedura de animales

Actuación de pacientes asplénicos

Rubin lG, et al. New Engl J Med 2014. 371: 349

Rubin LG, et al. IDSA Guidelines Clin Infect 2014: 58: e45-e97

Davies JM, et al. Br J Haematol 2011; 155: 308

Indicaciones de vacunación con las vacunas frente a

meningococo B y tetravalente conjugada ACWY

• Pacientes con riesgo elevado

– Deficiencias del complemento (properdina, factores tardíos y

eculizumab)

– Asplenia orgánica o funcional

– Personal de laboratorio

• Personas que han sufrido una enfermedad meningocócica

• Control de brotes

Ministerio de Sanidad (Consejo Interterritorial)ACIP

Eculizumab

Benamu E, et al. Curr Opin Infect Dis 2016

Eculizumab

• Infecciones por N. meningitidis x1000

• Infecciones diseminadas por N.gonorrheae

• Tratamiento:

– Vacunas frente a meningitis B y MenACWY: dos dosis y

revacunación cada 5 años

– Gripe annual

– Screening para N. gonorrheae (paciente y pareja)

– Profilaxis con penicilina V o ciprofloxacina

Benamu E, et al. Curr Opin Infect Dis 2016

Vacunación en EII y enfermedades reumáticas

• Revisar las vacunas antes de comenzar tratamiento

• Vacunas vivas contraindicadas 4 semanas antes y 3-6 meses después del

tratamiento

• Vacunas inactivadas indicadas

– HPV y hepatitis A

– Gripe

– ¿MenACWY?

• Respuesta disminuida pero significativa

Lodhia N. J Clin Gastroenterol 2014; 48. 395-401

Heijstek MW, et al. Ann Rheum Dis 2011; 70: 1704

Akikusa JD, et al. Pediatr Rheumatol 2014; 16:432

Una mujer de 32 años recibe infliximab para el tratamiento de la enfermedad de Crohn en la semana 31 de gestación

Caso

Caso

• Infliximab monoclonal que contiene fracción Fc y cruza

la placenta

• Indicios en el feto de madres gestantes que han sido

vacunadas hasta 15 semanas antes del parto

• Un caso de becegeitis diseminada y fatal en un RN de

madre tratada.

• Recomendación: esperar 6 meses con vacuna vivas

(también para adalimumab, pero no para certolizumab).

.

Am J Gastroenterol 2010; 105: 1231-1238; Curr Op Rheumatol 2014; 26: 347-353

Neumococo en

inmunodeprimidos

MMWR 2013; 62: 521

27% de los casos de IPD acaece en inmunodeprimidos

Incidencia 12 veces más alta (IC 95%, 8,7-15) en

inmunodeprimidos que en inmunocompetentes

CID 2016; 62:139

Porcentaje de niños con títulos de anticuerpos neumocócicos

≥0,35 µg/ml (>6 meses post-QTX)

Patel SR, et al. Arch Dis Child 2012; 97: 46-48

Vacunación antineumocócica de niños

inmunodeprimidos

• Utilizar esquemas 3+1 en el calendario sistemático

• Dos dosis de VNC13 si no han recibido dos dosis de

esta vacuna el primer año de vida

• Niños de 2-5 años: 2 dosis de VNC13 (+ 2 dosis de

VNP23)

• Niños de 6-18 años: 1 dosis de VNC13 (+ 2 dosis de

VNP23)

Seroprotección frente a neumococo en niños con cáncer

tras una dosis de VNC13

Hung TI, et al. Cancer 2017; 1-9

Vacunación frente a VPH

• Mayor riesgo de persistencia y

enfermedad

• Vacunas seguras (inactivadas)

• ¿Menor respuesta de anticuerpos?

• Tres dosis y VPH9

Garland SM, et al. Pepillomavirus research 2017; 4: 35-38

Contactos domiciliarios

• Poner al día los calendarios vacunales

• Vacunación anual frente gripe en >6 meses

• Paciente: evitar contacto con pañales de

niños vacunados con rotavirus (4 semanas)