Palabras Clave: Vacunaciones; Calendario vacunal; Vacunaciones obligatorias; Vacunaciones del viajero
Plan
¶ Introducción 1
¶ Consecuencias de la vacunación 2
¶ Indicaciones de la vacunación 2
¶ Contraindicaciones de la vacunación 2Contraindicaciones provisionales 2Contraindicaciones prolongadas 2Contraindicaciones relacionadas con una situación especial 2
¶ Objetivos epidemiológicos 3
¶ Calendarios vacunales 3En los países desarrollados 3Ejemplo de Francia 3En los países en vías de desarrollo 4
¶ Modalidades prácticas 4Asociaciones vacunales 4Vías de administración 5Certificado de vacunación 5Rescate 5
¶ Reacciones posvacunales 5
¶ Indicaciones vacunales especiales 5Riesgos profesionales 5Enfermedades o situaciones de riesgo 7
¶ Vacunas y viajes 7Con independencia del destino 8En función de la situación epidemiológica del lugar o lugaresde estancia 8
¶ Conclusión 10
■ IntroducciónEn los treinta últimos años, la vacunología ha experimentado
un desarrollo considerable y han aparecido numerosas vacunas,
lo que ha proporcionado armas específicas en la prevención delos riesgos infecciosos. Se han definido estrategias vacunales, aescala nacional y mundial, permitiendo plantear estrategias deerradicación de ciertas enfermedades.
Tras la erradicación de la viruela, proclamada en 1980, estámuy próxima la de la poliomielitis, aunque no se ha obtenidoen el año 2000 como esperaba la OMS.
No obstante, no todo es sencillo y aún queda mucho porhacer (la vacuna contra el virus de la inmunodeficienciahumana [VIH] o la del paludismo aún deben descubrirse), losfenómenos recurrentes de rechazo por la opinión pública o deignorancia de ciertas vacunas (ya disponibles y eficaces) son aveces difíciles de controlar. De este modo, las personas que sesorprenden de la ausencia de vacuna contra el síndromerespiratorio agudo grave (SRAG) quince años después de laaparición de los primeros casos de la enfermedad, son lasmismas que no consideran útil mantener las dosis de recuerdode su vacunación antitetánica.
Desde el principio de la década de 1980, el riesgo infecciosoque se creía casi controlado ha resurgido por medio de enfer-medades emergentes o reemergentes.
Ante este riesgo que se ha mediatizado de forma amplia yexagerada, nuestras sociedades son vulnerables por variosmotivos:• en los países en vías de desarrollo (PVD):
C migraciones masivas de la población rural hacia las ciuda-des, lo que provoca una urbanización anárquica;
C carencia crónica de infraestructuras sanitarias y de medios;C higiene precaria.
• En los países más desarrollados:C desigualdades económicas en el seno de las poblaciones
territoriales donde persisten bolsas de pobreza (trabajadoresclandestinos, cuarto mundo, personas sin hogar);
C urbanización creciente;C envejecimiento de la población, que se hace más frágil ante
las infecciones;
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C aumento de la resistencia de los microorganismos a losantibióticos, infecciones hospitalarias.
Frente al riesgo infeccioso, la vacunación se convierte en uninstrumento privilegiado de prevención individual y colectiva,pero cuyo mantenimiento es cada vez más complejo. Suutilización debe provenir de la relación riesgo/beneficio para elpaciente, pero también debe situarse en una perspectiva desalud pública.
■ Consecuencias de la vacunaciónAl vacunar a una persona se protege a varias.En primer lugar, sin duda, se protege a la persona vacunada,
pero también a su descendencia (cuando se inmuniza a unaniña pequeña o a una mujer joven contra la rubéola o lahepatitis B, se protege a sus futuros hijos contra la rubéolacongénita o frente a una transmisión durante el parto del virusde la hepatitis B).
Además, la transmisión de los diversos anticuerpos maternosadquiridos por la vacunación antes de la gestación protege alneonato durante los primeros meses de su vida, antes de quepueda obtener una protección vacunal personal.
Mediante la inmunidad de grupo, se puede proteger a unapoblación frente a un riesgo epidémico cuando la proporción depersonas vacunadas contra un agente patógeno es superior a lade las personas receptivas.
Desde hace varios años, el análisis de este fenómeno ha sidoel fundamento de la aplicación de las vacunaciones «altruistas».De este modo, la vacunación contra el sarampión, la parotiditisy la rubéola (SPR), aplicada a los niños de ambos sexos de12-18 meses, tiene por objetivo reducir el reservorio de viruscolectivo, lo que limita los riesgos de contaminación y, porconsiguiente, la incidencia de las complicaciones y de estasenfermedades en los adultos (rubéola congénita, esterilidaddebida a la parotiditis, etc.).
■ Indicaciones de la vacunaciónYa se dirija a una persona o a una población, la indicación de
la vacunación siempre debe derivarse de una elección implícitaentre dos riesgos: el de la enfermedad natural y el de lavacunación (potencial).
Para estimar estos riesgos, debe tenerse en cuenta un ciertonúmero de factores.• factores individuales como:
C la edad, que puede modificar la receptividad de la personay la gravedad de la enfermedad;
C la profesión;C la existencia de una enfermedad previa o de una alteración
de las capacidades inmunitarias de la persona, que ademáspueden modular la exposición al riesgo;
• factores colectivos como el riesgo epidémico, la mortalidad olas enfermedades que quedan como secuela, la exposiciónconcreta de un tramo de edad o de una categoría de lapoblación, el coste de las vacunas y de su administración, asícomo el impacto de las vacunaciones sobre la sanidadpública, que son factores determinantes para la elección delas estrategias vacunales.Todos estos elementos pueden evolucionar cuando el entorno
epidemiológico se modifica, por lo que la evaluación derentabilidad de una estrategia vacunal puede y debe cuestio-narse con regularidad [1].
■ Contraindicacionesde la vacunación
Algunos países desarrollados prevén un cierto número decontraindicaciones, que a menudo son teóricas, y que semodifican mediante normativas.
No se aplican forzosamente en otros países donde es urgentemejorar la cobertura vacunal y la OMS recomienda su limita-ción en la aplicación del programa ampliado de vacunación(PAV) en los países en vías de desarrollo para no frenar laprotección vacunal de los niños.
Cuando se establece una contraindicación a una vacunación,el médico debe recordar el peligro de la abstención vacunal yno ampararse en una aplicación pasiva de los textos. Laevolución de los conocimientos científicos precede a la de lasnormativas, y las situaciones epidemiológicas pueden modifi-carse en ocasiones de forma imprevisible.
Contraindicaciones provisionalesSuelen derivarse del sentido común. La existencia de una
enfermedad aguda grave no controlada o de un tratamientoinmunodepresor debería retrasar la vacunación.
Contraindicaciones prolongadasSe relacionan con una enfermedad preexistente:
• una enfermedad maligna en progresión es una contraindicaciónabsoluta (no obstante, la BCG se ha podido utilizar comoinmunoestimulante en este contexto);
• las inmunodeficiencias congénitas, adquiridas o terapéuticas(tras quimioterapia, tratamiento inmunodepresor o supresor,corticoterapia) son contraindicaciones para el empleo devacunas vivas, salvo para la BCG, que sólo está contraindi-cada en caso de inmunodeficiencia celular, y para la vacunacontra la varicela, especialmente destinada a los niños conhemopatía o con un tumor maligno;
• la infección por el VIH: algunos organismos técnicos hanindicado que no existen contraindicaciones para administraruna vacuna muerta o un toxoide (anatoxina). En cambio,para las vacunas vivas es preferible consultar con un equipoespecializado para considerar el interés de la vacunaciónsegún las capacidades inmunitarias del paciente y del riesgode la abstención;
• una alergia: no es, en sí misma, una contraindicación. Sólo sise conoce un antecedente de reacción anafiláctica a unavacuna contraindica proseguir sus inyecciones. En caso deduda, se puede realizar una prueba previa, sobre todo enpersonas alérgicas a las proteínas del huevo, antes de admi-nistrar una vacuna cultivada sobre un embrión de pollo(vacunas contra el sarampión, la parotiditis, la rubéola, lagripe y la fiebre amarilla);
• las enfermedades neurológicas evolutivas contraindican lavacunación contra la tos ferina con la vacuna de microorga-nismos completos, pero puede emplearse la vacuna acelular.La epilepsia o los antecedentes de convulsiones febriles noson contraindicaciones: se puede, en este caso, proponer untratamiento anticomicial o aumentarlo durante algunos días;
• las enfermedades autoinmunitarias, si no reciben un trata-miento con corticoides o inmunodepresores, no soncontraindicaciones a priori. No obstante, no puede excluirseque una estimulación del sistema inmunitario pueda desen-cadenar un brote de la enfermedad. Conviene evaluar casopor caso el riesgo de una abstención vacunal frente al de unbrote de la enfermedad autoinmunitaria y proponer ladecisión de menor riesgo para el paciente.
Contraindicaciones relacionadascon una situación especial
GestaciónAunque la gestación constituye una contraindicación «abso-
luta» a la administración de una vacuna viva, nunca se handescrito efectos teratógenos durante una vacunación efectuadadurante un embarazo no conocido. Por consiguiente, unavacunación aplicada al principio de una gestación inadvertida,no constituye una indicación médica para realizar una interru-pción voluntaria del embarazo (IVE). En la práctica, aunque nose debe administrar una vacuna viva a una gestante si no esindispensable, en cambio está perfectamente justificado en el
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2 Tratado de Medicina
caso donde la vacunación sea el único medio de proteger frentea un riesgo grave (fiebre amarilla en caso de estancia en zonaendémica).
Inyección reciente de inmunoglobulinasLa inyección reciente de inmunoglobulinas polivalentes o
específicas debe hacer que se aplace la vacunación frente alsarampión-parotiditis-rubéola (SPR) durante las 6-12 semanasposteriores, debido a que la vacunación perdería su eficacia.
■ Objetivos epidemiológicosLa OMS ha obtenido un éxito innegable con la erradicación
mundial de la viruela en 1980 y se han hecho progresosconsiderables en la vacunación infantil contra las seis enferme-dades objetivo (difteria, tétanos, poliomielitis, tos ferina,tuberculosis y sarampión) mediante la aplicación del PAV,aplicado en 1974 (Cuadro I).
Se han fijado objetivos para las diferentes regiones del mundopara reducir aún más el riesgo infeccioso. Aunque la erradica-ción de la poliomielitis no se ha logrado aún, como se esperabaen el año 2000, está en el buen camino. De forma paralela a lasvacunaciones sistemáticas del PAV, se organizan jornadasnacionales de vacunación asociadas a campañas de vacunaciónde «rescate» destinadas a los sectores de alto riesgo, paraaumentar de forma masiva la cobertura vacunal e interrumpirla transmisión del poliovirus salvaje.
Por desgracia, mientras la transmisión se mantenga tan bajacomo la que se produce en ciertas zonas con inestabilidadpolítica o víctimas de guerras, es obligatorio mantener lavigilancia.
■ Calendarios vacunalesEn función de sus objetivos epidemiológicos, cada país
establece su propio programa de vacunación, destinado sobretodo a los niños.
En los países desarrolladosLas diferencias son notables entre los países, sobre todo en lo
que respecta a las obligaciones administrativas pero, en lapráctica, las recomendaciones coinciden en la mayor parte delos puntos, de acuerdo con los objetivos de la OMS.
Ejemplo de FranciaLos siguientes apartados de vacunas concretas se refieren a
este país, como ejemplo de nación desarrollada. Las recomen-daciones oficiales, así como las modificaciones en materia devacunaciones se publican de forma anual por los organismossanitarios responsables. Estos datos pueden consultarse en laspáginas de Internet correspondientes.
Calendario vacunal infantilEn la actualidad, el calendario vacunal infantil incluye
10 enfermedades (Cuadro II) [2].En los últimos años, se ha desarrollado y modificado de
forma progresiva: a las vacunas clásicas contra la tuberculosis, eltétanos, la difteria, la poliomielitis y la tos ferina, se hanañadido las del sarampión, la parotiditis, la rubéola, la menin-gitis por Haemophilus influenzae b y últimamente la de lahepatitis B.
Hepatitis B
De acuerdo con las recomendaciones de la OMS de 1994, seha recomendado la vacunación contra la hepatitis B antes de laedad de los primeros contactos sexuales (la vacunación de lasúnicas personas de riesgo que se hacía antes no tuvo efectosobre la disminución de la incidencia de la enfermedad).
Como los adolescentes constituyen una población que acudepoco al médico de forma espontánea, se puede temer quealgunos de ellos se expondrán al riesgo antes de haber tenido
Cuadro I.Calendario vacunal en los países en vías de desarrollo.
PAV (1.er esquema) PAV (2.° esquema) Programa simplificado
Nacimiento BCG+VPO 1.er contacto BCG+DTT+VPO
6 semanas DTT +VPO 1.er contacto BCG+DTT+VPI
10 semanas DTT+VPO
14 semanas DTT+VPO 2.° contacto DTT+VPO (antes de 9 me-ses)
9 meses Sarampión (+ fiebre amarilla) 2.° contacto DTT+VPI tras 6 meses+ sarampión±fiebre amarilla
9-30 meses 3.er contacto DTT+VPO+sarampión (±fiebre amarilla)
PAV: programa ampliado de vacunación; BCG: bacilo de Calmette y Guérin; VPO: vacunación antipoliomielitis oral; VPI: vacunación antipoliomielitis inyectable.
“ En la práctica
En casi todos los casos, la mayor parte de lascontraindicaciones de las vacunas son relativas y siemprepuede cuestionarse en función de la evolución de lasituación de la persona y de las circunstanciasepidemiológicas.
Cuadro II.Ejemplo de un calendario vacunal en un país desarrollado (Francia). Lasvacunaciones que aparecen en negrita son las que corresponden a lasobligaciones legales.
Nacimiento BCG (si exposición)
2 meses DTP Tos ferina/Haemophilus in-fluenzae b/hepatitis B
3 meses DTP Tos ferina/Haemophilus in-fluenzae b
4 meses BCG (si incorporacióna una colectividad)
DTP Tos ferina/Haemophilus in-fluenzae b/hepatitis B
12-15 meses SPR 1.a dosis
16-18 meses DTP Tos ferinaacelular/Hib/hepatitis B
3-6 años BCG DTP
11-13 años SPR de rescate, 2.a do-sis o primovacunación
DTP Tos ferina acelular
Hepatitis B (3 dosis) si no seaplicó en la infancia
16-18 años DTP
>18 años (d)TP cada 10 años. 1 dTP+tosferina acelular (si se aplicó entrelos 11 y 13 años)
Rubéola en los no vacunados
>65 años Gripe todos los años
BCG: bacilo de Calmette y Guérin; SPR: sarampión, parotiditis, rubéola; DTP:difteria, tétanos, poliomielitis; Hib: Haemophilus influenzae b.
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acceso a la vacunación. Este es el motivo por el que parece másseguro aplicarla lo antes posible, desde el primer año de vida,para obtener una protección eficaz de todos los adolescentes.
Esta vacunación se integra a la perfección en el esquemavacunal clásico, sin que el número de inyecciones aumente,gracias a que ahora se dispone de una vacuna hexavalente.
Tos ferina
La vacunación contra la tos ferina puede aplicarse en losucesivo con una vacuna acelular menos reactógena que la delmicroorganismo completo. No obstante, este último es el que seaconseja para la primovacunación [3].
Las dosis de recuerdo pueden aplicarse de forma indiferentecon una u otra. Desde 1998, se recomienda una dosis derecuerdo entre los 11-13 años (asociada a la tercera dosis derecuerdo de DT-polio) para reforzar la inmunidad y evitar loscasos tardíos de tos ferina en adultos jóvenes, que provocan lacontaminación de los lactantes muy pequeños.
Sarampión, parotiditis y rubéola
La vacunación contra el sarampión, la parotiditis y la rubéolase completa ahora con una segunda dosis que se aplica entre los3 y los 6 años [4]. Esta dosis debería permitir compensar lainsuficiencia de la cobertura vacunal en los menores de 2 añosal «rescatar» a los niños en los que la primovacunación nohabía sido del todo eficaz. De este modo se espera evitar loscasos de sarampión en adultos y las epidemias en adolescentesno vacunados o que no hayan respondido a una única inyec-ción de la vacuna.
Nuevas recomendaciones vacunales en Francia,en niños con situaciones especiales [2]
Vacunación contra las infecciones neumocócicas invasivas
Hasta 2001, los niños cuyo estado de salud requería unavacunación antineumocócica sólo podían recibir la vacuna de23 valencias a partir de los 2 años, por motivos de ineficacia dela vacuna antes de esa edad. Después, gracias a que se disponede una vacuna conjugada (y por tanto eficaz desde los primerosmeses de vida), dirigida contra siete de los serotipos másfrecuentes de S. pneumoniae se puede proteger a los lactantescon riesgo elevado de infección neumocócica invasiva debido asu enfermedad (v. recomendaciones especiales) o a su situación:cuidados en ambiente colectivo más de 4 horas a la semana,fratría de al menos tres hermanos, lactancia materna inferior a2 meses.
Vacunación contra las infecciones meningocócicas invasivasde serotipo C
Por el momento, sólo se recomienda en Francia para ciertosgrupos de riesgo, mediante una vacuna conjugada puesta apunto recientemente.• personas en contacto con un caso probado de infección
meningocócica;• personas menores de 20 años que viven en zonas donde la
incidencia de los casos difiere mucho de la incidencianacional (0,3/100.000 en Francia, una de las más bajas deEuropa) según los criterios de alerta epidemiológica;
• niños que presentan ciertas inmunodeficiencias o unaasplenia.
En los adultosEl calendario vacunal, más sencillo, puede completarse en
función de indicaciones especiales relacionadas con las profe-siones, las enfermedades o las situaciones de riesgo.
Difteria, tétanos y poliomielitis
Las dosis de recuerdo contra el tétanos y la poliomielitis seaconsejan cada diez años; en la actualidad se recomienda quese asocien de forma sistemática al toxoide diftérico. Esto es másfácil porque ahora se dispone de:• una vacuna triple que combina las vacunas contra el tétanos
y la poliomielitis con el toxoide diftérico en concentraciónreducida, menos reactógena (dTP);
• una vacuna tetravalente que asocia a las tres valencias previasuna vacuna acelular contra la tos ferina (dTP Tos ferinaacelular) que se aconseja en:C los adultos jóvenes que no hayan recibido la dosis de
recuerdo entre los 6 y los 13 años;C con motivo de un embarazo:
– en el padre y los hermanos mayores que no esténactualizados;
– en la madre, lo antes posible tras el parto [2].
Rubéola
La vacunación contra la rubéola se recomienda de formaencarecida sin serología previa, en las consultas prematrimonia-les de anticoncepción o bien en adolescentes o mujeres jóvenesno vacunadas. Por desgracia, como lo demuestran las últimasestadísticas [5], la recomendación de vacunación sistemáticaantes del alta de la maternidad de cualquier parto en el que lamujer se haya detectado seronegativa durante su gestación nose aplica o se hace mal.
Gripe
La vacunación contra la gripe sigue estando aconsejada deforma anual a las personas con buen estado de salud de 65 añosen adelante.
En los países en vías de desarrollo (Cuadro I)
El PAV ha permitido auténticos progresos desde su aplicaciónen 1974. El calendario propuesto en un principio estaba dirigidoa la inmunización de los niños menores de 1 año y requería ungran número de sesiones de vacunación, por lo que la propor-ción de abandono durante la vacunación contra la difteria,tétanos, tos ferina y poliomielitis (DTP oral+vacunación de lapoliomielitis oral [VPO]) era considerable.
A continuación, la OMS confeccionó un segundo calendario,menos estricto, para facilitar la aplicación del programa,limitando a tres el número de visitas necesarias para inmunizarpor completo a un niño contra las seis enfermedades objetivo.Este programa reducido, al poder a la vez aplicarse en loscentros de salud o por equipos móviles, ha permitido mejoraren gran medida el acceso a las vacunaciones por parte de ungran número de niños.
Ante la recrudescencia de la fiebre amarilla en las zonas deendemia, numerosos países de África intertropical han decididoincluir la vacunación frente a esta enfermedad en el PAV, pero,en la práctica, esto no se ha realizado aún en todas las zonasdonde la situación epidemiológica lo exigiría.
Numerosos países desearían también incluir en el PAV lavacunación contra la hepatitis B, pero el esquema vacunalcomplejo de tres inyecciones sólo puede incluirse con eficaciaen las naciones donde la cobertura vacunal infantil sea lobastante buena.
La única vacunación propuesta de forma sistemática en losadultos es del tétanos de las mujeres embarazadas.
■ Modalidades prácticas [1]
Asociaciones vacunalesComo puede verse en los Cuadros I y II, numerosas vacuna-
ciones pueden asociarse, lo que limita el número de inyeccionesy de consultas vacunales por persona, sin perjudicar la eficaciarespectiva de los antígenos vacunales.
Se puede recurrir a dos tipos de asociación:• las vacunaciones simultáneas que se administran en dos vías
o sitios distintos;• la vacunación combinada, donde diferentes vacunas se
mezclan en la misma jeringa (bien el momento de la fabrica-ción o bien de forma extemporánea por quien aplica lavacuna) y que se administran en una única inyección.
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4 Tratado de Medicina
En la práctica, se admite que la mayor parte de las vacuna-ciones pueden efectuarse de forma simultánea, a condición deque exista suficiente experiencia para estar seguro de mantenerla eficacia de las diferentes valencias vacunales (con las nuevasvacunas, es mejor evitar las asociaciones que aún no se hanprobado). Ante la duda, es prudente espaciar dos semanas lasinyecciones de vacunas diferentes; este intervalo corresponde altiempo medio de producción de anticuerpos tras la confronta-ción con un nuevo antígeno [6].
Vías de administración
Vía oral
En algunos países, como Francia, sólo se ha utilizado para lavacuna de la poliomielitis de tipo Sabin; no obstante, no serecomienda fuera de un contexto epidémico por riesgo deparálisis debidas a la reversión del virus vacunal vivo, que seproduce en la persona vacunada o en su entorno en caso deinmunosupresión.
Desde hace poco, se dispone de una vacuna oral contra elcólera.
Vía intradérmica
Bacilo de Calmette y Guérin
La vía intradérmica se emplea sobre todo para el bacilo deCalmette y Guérin (BCG) y debe realizarse de forma rigurosa (loque no siempre es fácil en los lactantes) en la cara lateral delbrazo.
Viruela
La vía intradérmica por multipunción con aguja bifurcada seha reutilizado recientemente en países como Francia en elmarco de la lucha contra el bioterrorismo para la revacunacióncontra la viruela. Ya se empleó ampliamente en la campaña deerradicación de la viruela en la década de 1970 y permiteutilizar una pequeña cantidad de vacuna y economizar lasreservas existentes.
Vía subcutánea e intramuscular
Se emplean para la mayor parte del resto de vacunaciones:• las inyecciones subcutáneas (s.c.) se suelen aplicar en la fosa
supra o infraespinosa (esta última es más cómoda para elpaciente);
• las inyecciones intramusculares (i.m.) deben aplicarse en eldeltoides en los adultos y en los niños. Se administraránsobre la cara anterolateral del muslo en los lactantes.Las inyecciones i.m. en la zona glútea deben prohibirse
porque, en la mayoría de las ocasiones, consisten en unainyección en el tejido adiposo, lo que puede perjudicar laeficacia de la vacunación.
Certificado de vacunaciónDebe darse al paciente tras cada inyección. Puede emitirse
sobre el carné de salud, sobre un carné de vacunaciones o encualquier otro documento, siempre que figure el nombre de lavacuna, el número de lote, la fecha del acto y que se registrenel nombre y la firma del médico.
Una copia de estas informaciones debe figurar en el archivodel médico o del centro de vacunaciones.
RescateCuando se ha interrumpido una vacunación de múltiples
inyecciones, no es necesario reiniciar el programa desde cero,sino que basta con completar el número de inyecciones efectua-das con el número de dosis de rescate que faltan, a intervalosde cuatro semanas como mínimo para obtener un aumentoóptimo de los anticuerpos específicos.
■ Reacciones posvacunalesSe muestran en el Cuadro III.
■ Indicaciones vacunales especialesAparte de las vacunas habituales, aplicadas en el cuadro del
calendario vacunal de cada país, algunas vacunas pueden estarindicadas de forma puntual en circunstancias específicas.
Riesgos profesionales
Vacunaciones que en algunos países estánsometidas a una obligación administrativa paradiversas categorías profesionales
Incluyen:• el personal que trabaja en un medio insalubre o que mani-
pula productos alimenticios, que está sometido a la obliga-ción de la BCG (basta un antecedente de una solavacunación);
• el personal sanitario, que debe cumplir las siguientes vacuna-ciones:C contra el tétanos y la poliomielitis cada 10 años;C contra la difteria al ser contratado, si la última dosis de
recuerdo es de hace más de 10 años;C contra la hepatitis B: tres inyecciones iniciales seguidas de
un control serológico y, si este es negativo, hasta unmáximo de tres dosis de recuerdo;
C contra la fiebre tifoidea para el personal de laboratorio, quedebe repetirse cada tres años;
C contra la tos ferina (con la vacuna acelular), que serecomienda ahora para el personal que trabaja en contactocon los lactantes menores de 6 meses y a los alumnos decentros de enseñanza médica y paramédica [2];
C BCG: una intradermorreacción (IDR) a la tuberculina esobligatoria al ser contratado, así como una prueba devacunación, aunque sea antigua (certificado o cicatrizvacunal). En cambio, la obligación de revacunación sesuprime [2].
Otras vacunaciones recomendadas y aplicadasde forma habitual por los servicios de saludlaboral [2]
Incluyen:• la vacuna contra la varicela: para ciertas categorías profesio-
nales (si no existen antecedentes de varicela y la serología esnegativa):C personas que trabajan en guarderías o colectivos infantiles,
y profesionales sanitarios en formación;C personas que trabajan en los servicios que reciben a
pacientes con riesgo de varicela grave (inmunodeprimidos,servicios de enfermedades infecciosas, servicios de obstetri-cia y de neonatología);
• vacuna contra la rubéola para las mujeres menores de45 años, no vacunadas o seronegativas, que trabajan encontacto con niños (docentes, personal de colectivos infanti-les);
• vacuna contra la rabia para los veterinarios, carniceros,naturalistas, taxidermistas, personal de animalarios, delaboratorios, de mataderos, de perreras, así como a guardas decaza y guardas forestales;
• vacuna contra la leptospirosis para el personal de recogida debasuras, los poceros, los guardas de pesca, los trabajadoresagrícolas en el cultivo del arroz y la piscicultura;
• vacuna contra la hepatitis A para el personal de colectivosinfantiles, de recogida de basuras, así como para los poceros
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5Tratado de Medicina
Cuadro III.Reacciones posvacunales.
Reacciones leves y frecuentes Reacciones graves pero infrecuentes
Vacuna Reacción Frecuencia esperada Reacción Frecuencia esperada por cada millón de dosis b
BCG inflamación local frecuente • adenopatía+ supuración 100-1.000
• osteítis 1-700
• reacción generalizada 2
Cólera oral ¿? ninguna conocida
DT Tos ferina (con microorga-nismo íntegro)
• reacción local (dolor, tumefacción, eritema) hasta el 50% a • llanto persistente 1.000-60.000
• fiebre • convulsiones 570
• hipotonía-hiporreactividad 570
• anafilaxia 20
Encefalitis por garrapatas reacción local hasta el 10% ninguna conocida
Encefalitis japonesa • reacción local hasta el 20% • hipersensibilidad 100-6.400
• fiebre, mialgias, trastornos gastrointestinales • complicación neurológica (vacuna prepa-rada en cerebro de ratón)
infrecuente
Fiebre amarilla • reacción local 10% • encefalitis 500-4.000 (en lactantes menores de 6 meses)
Rabia reacción local o general según la vacuna 15-25% parálisis (vacunas basadas en tejidos cerebra-les de origen animal)
17-44
SPR • reacción local hasta el 10% • convulsiones febriles 333
• irritabilidad: malestar, fiebre hasta el 5% • púrpura trombopénica 33-45
• anafilaxia 1-50
• encefalitis 1
Rubéola reacción local hasta el 10% • artralgias excepcionales
• artritis
Tétanos- DT dT • reacción local c hasta el 10% • neuritis braquial 5-10
• malestar general hasta el 25% • anafilaxia 1-6
Según «Viajes internacionales y salud». Ginebra; Organización Mundial de la Salud; 2004; SPR: sarampión, parotiditis, rubéola; BCG: bacilo de Calmette y Guérin.a Con la vacuna acelular las tasas son menores.b Tasa variable según el método de estudio.c La frecuencia de las reacciones locales aumenta con las dosis de recuerdo.
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Vacunaciones
6Tratad
od
eM
edicina
y el personal que manipula productos alimenticios (en estecaso, la vacunación tiene por objetivo la protección de lacolectividad además de la de la persona);
• vacuna contra la gripe, que se aconseja igualmente:C a las personas susceptibles de contaminar a personas
expuestas (personal sanitario, personal de institucionesgeriátricas);
C a las personas que trabajan en contacto con viajeros(compañías aéreas o de cruceros).
Enfermedades o situaciones de riesgoCiertos estados fisiológicos o patológicos exponen en mayor
medida a los pacientes a complicaciones infecciosas cuyo riesgose puede disminuir mediante la vacunación [2].
Vacunación contra la gripe
La vacunación anual contra la gripe se recomienda de formaencarecida:• a las personas mayores de 65 años;• a los pacientes afectados:
C de una enfermedad crónica broncopulmonar, cardíaca orenal;
C de una diabetes que precise tratamiento;C de una hemoglobinopatía (drepanocitosis, doble heteroci-
gosis, talasodrepanocitosis);C de una inmunodeficiencia celular (para las personas
portadoras del VIH, la indicación vacunal debe discutirsepor el equipo médico que trate al paciente);
• a los pacientes de cualquier edad que permanezcan en centrossanitarios de media o larga estancia;
• a los niños que requieran un tratamiento prolongado conácido acetilsalicílico (síndrome de Kawasaki y artritis crónicajuvenil).
Vacunación contra la hepatitis B
Se aconseja en:• los recién nacidos de madres portadoras del antígeno HBs; la
vacunación se realiza, en estos casos, durante las primerashoras de vida junto a una inyección de gammaglobulinasespecíficas;
• las personas que viven en el mismo domicilio que un porta-dor del antígeno HBs;
• las parejas sexuales de una persona portadora del antígenoHBs;
• las personas con múltiples parejas sexuales;• los toxicómanos por vía i.v.;• los niños y adolescentes internados en instituciones psiquiá-
tricas o de discapacitados;• los niños en edad preescolar que están en colectividades;• las personas cuya actividad o profesión les expone a contac-
tos directos con pacientes o productos biológicos;• los pacientes politransfundidos o pendientes de trasplante de
órganos;• los pacientes en diálisis crónica que deben someterse a un
control serológico anual.
Vacunación contra la hepatitis A
Aparte de la indicación relacionada con los viajes, estavacunación se aconseja en la actualidad [2]:• a los varones homosexuales;• a los pacientes infectados por el virus de la hepatitis B;• a los pacientes con una hepatopatía crónica o descom-
pensada.
Vacunación contra las infecciones neumocócicasinvasivas [2]
En los adultos y en los niños mayores de 2 años, se aconsejade forma encarecida, mediante la vacuna de 23 valencias, cada
5 años, a los pacientes esplenectomizados o afectados de unadrepanocitosis homocigótica (o de otra hemoglobinopatía queprovoque una asplenia funcional), de síndrome nefrótico, deinsuficiencia respiratoria o cardíaca, o que tengan antecedentesde infección pulmonar o invasiva por S. pneumoniae.
En los niños menores de 2 años, se emplea en la actualidadla vacuna heptavalente conjugada en las mismas indicaciones alas que se asocian los déficit inmunitarios congénitos o terapéu-ticos, la infección por el VIH, un desgarro cerebromeníngeo yla diabetes.
Para los niños menores de 2 años, con buen estado de salud,pero con riesgo mas elevado de infecciones invasivas por S.pneumoniae, esta vacuna también está recomendada (niñoscuidados más de 4 horas fuera de la familia con al menos otros2 niños, hijos de una fratría de al menos tres niños de edadpreescolar, niños que hayan recibido lactancia menos de2 meses). Además, también pueden vacunarse los que debansometerse a un implante o los portadores de implantescocleares.
Vacunaciones contra las infeccionesmeningocócicas invasivas del grupo C [2]
Se recomienda en algunas personas sometidas a riesgosconcretos:• a las personas en contacto con un caso probado de una
infección meningocócica del serogrupo C;• a los pacientes portadores de una inmunodeficiencia o de una
asplenia quirúrgica o funcional;• a las personas menores de 20 años que vivan en zonas donde
la incidencia de infecciones meningocócicas del grupo C seaelevada.
Vacunación contra la varicela
Por el momento está indicada en algunos países:• en primer lugar sólo para la prevención de las varicelas graves
en los niños afectados de un tumor o una hemopatía mali-gna;
• desde 2003 también de forma postexposición para los adultossin antecedentes de varicela.
Vacunación contra la viruela
Aunque la vacunación contra la viruela no se emplea desdesu erradicación, en el marco de la estrategia de la lucha contrael bioterrorismo, algunos países como Francia han aplicado unarevacunación contra la enfermedad. Se dirige a los equipospluridisciplinarios de voluntarios susceptibles de tratar un casosospechoso de viruela y de organizar una vacunación de loscasos contacto o de toda o una parte de la población si lasituación epidemiológica lo exigiera.
Estos voluntarios, que dependen de varias institucionesgubernamentales, reciben la vacuna contra la viruela (trasrealizar una detección rigurosa de posibles contraindicacionesvacunales, individuales o del entorno), mediante la técnica demultipunción con aguja bifurcada y a continuación se sometena un seguimiento médico riguroso durante 1-3 meses.
■ Vacunas y viajes (Cuadro IV) [7, 8]
Los viajes internacionales que expongan a riesgos infecciososdiferentes deberían ser una ocasión para verificar el estadovacunal del viajero:• la actualización de las vacunaciones básicas es obligatoria en
todos los casos;• ciertas vacunaciones son el objeto de una obligación adminis-
trativa y pueden exigirse al pasar las fronteras.Sin embargo, las medidas administrativas no son más que el
reflejo del temor del país receptor de ver cómo se introduce en
Vacunaciones ¶ E – 7-1060
7Tratado de Medicina
su territorio una enfermedad con potencial epidémico y laobligación depende del origen del viajero (país de partida y deposible escala).
En los casos especiales de desplazamientos masivos depoblaciones (peregrinaciones, refugiados), las vacunacionescontra las meningitis meningocócicas, la fiebre tifoidea, ladifteria y la poliomielitis pueden ser exigidas de forma puntualpor el país de acogida.
Otras vacunaciones pueden recomendarse, y se deben discutircaso por caso en función del destino escogido, pero también delas condiciones del viaje, que modulan la exposición a losriesgos infecciosos. De este modo, la edad, la duración de laestancia y el tipo de actividades previstas en el lugar, sontambién criterios de elección que el médico debe considerar conigual importancia que la epidemiología local para prescribir unprograma vacunal adaptado a la situación del viajero.
Con este fin, se aconseja remitirse a las recomendacionessanitarias para los viajeros, que suelen elaborarse cada año por losservicios sanitarios gubernamentales [7] responsables de lasenfermedades relacionadas con los viajes, y que suelen estardisponibles en la página de Internet de dichas instituciones.
Con independencia del destino
Para todos los viajerosEs obligatorio verificar las vacunaciones básicas contra el
tétanos y la poliomielitis, que deben asociarse de forma sistemá-tica a la vacunación contra la difteria, porque esta última nopuede efectuarse de forma aislada y el riesgo de difteria persisteen las diferentes regiones del mundo: Asia, África y Europa delEste en especial. A partir de los 18 años, la DT-polio que incluyeuna concentración reducida de antitoxina diftérica debepreferirse, porque es menos reactógena.
Para los niños (Cuadro V)
Aparte de todas las vacunaciones del calendario vacunalconvencional, puede ser necesario adelantar la edad de ciertasvacunaciones: la BCG puede aplicarse desde el nacimiento, asícomo la vacunación contra la hepatitis B en caso de estancia enuna región con alta endemia.
Asimismo, en previsión de una estancia donde las condicio-nes higiénicas y de acceso a la asistencia sanitaria sean precarias,la vacunación contra el sarampión puede aconsejarse a partir delos 9 meses. En este caso (dada su menor eficacia antes del añode edad), se recomienda efectuar una revacunación antisaram-pión asociada a la de la parotiditis y la rubéola a la edadhabitual de 15 meses.
Para las personas mayores de 65 añosEs obligatorio verificar la vacunación contra la gripe, sobre
todo ante un viaje en grupo (por turismo, barco de crucero) queaumenta en gran medida la promiscuidad.
En función de la situación epidemiológicadel lugar o lugares de estanciaFiebre amarilla
La vacunación contra la fiebre amarilla es indispensable paracualquier estancia, con independencia de su duración, en una
Cuadro IV.Vacunaciones de los viajeros.
Vacunaciones Sistemática incluso para unaestancia corta
En caso de higieneprecaria
Larga duración y/oaislamiento
Casos especiales
Fiebre amarilla SÍ zona de endemia (cf. Figs. 1 a3)
Difteria-tétanos-polio SÍ
Gripe Sí >65 años Viajes en grupos o cruceros
Hepatitis A SÍ en personas nacidas tras 1945.
serología previa si
nacidas antes de 1945
Hepatitis B SÍ: SÍ Niños en zona de endemia
• si profesión de riesgo
• si conducta de riesgo
Fiebre tifoidea SÍ SÍ
Meningitis A+C SÍ Si epidemia+promiscuidad
A+C+Y+W135 si zona de riesgo epidémico
si estación de riesgo
Obligación para la peregrina-ción a la Meca
Rabia SÍ SÍ (niños)
Encefalitis japonesa SÍ si estancia rural prolongada
si zona de endemia
Encefalitis por garrapatas SÍ
si zona de endemia
“ En la práctica
Sólo la vacunación contra la fiebre amarilla está sometida auna obligación internacional. No obstante, la ausencia deobligación vacunal para la entrada a un país no prejuzga laausencia de riesgo local.
Cuadro V.Vacunaciones infantiles en los viajes.
Nacimiento BCG si exp.
2 meses DTTP- Hib - Hepatitis B1
3 meses DTTP- Hib
4 meses DTTP- Hib - Hepatitis B2
6 meses Fiebre amarilla
9 meses Sarampión Rabia
12-15 meses SPR 1.a dosis Hepatitis A
Encefalitis por garrapatas(semidosis para la primera)
Encefalitis japonesa (semi-dosis)
16-18 meses DTP- Tos ferina acelular -Hib - HB3
Meningitis A+C
24 meses-5 años
Fiebre tifoidea
.
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8 Tratado de Medicina
región intertropical de África o Sudamérica (Fig. 1). La existenciao no de una obligación administrativa no debe interferir con laindicación de esta vacunación (página de Internet de la OMSsobre la actualidad epidemiológica). Se puede administrar apartir de los 6 meses de edad. En principio, está desaconsejadadurante la gestación, pero es indispensable si el viaje no puedeaplazarse, debido a la alta mortalidad de la enfermedad.
La vacuna se reserva a los centros autorizados de vacunación;una inyección, efectuada al menos diez días antes de la partida,protege durante diez años.
Hepatitis A
La vacunación contra la hepatitis A se recomienda en laactualidad, sobre todo a los niños, adolescentes y adultos quehayan vivido siempre en un país industrializado y que vayan apermanecer en un país en vías de desarrollo.
Para las personas nacidas antes de 1945, en la mayor parte delos casos no es necesaria, dada la elevada proporción depersonas inmunizadas de forma natural en este tramo de edad.Es prudente verificar la protección de la persona mediante unaserología (determinación de inmunoglobulinas G [IgG] antivirusde la hepatitis A [VHA]).
Se puede administrar en niños a partir de 12 meses de edad.Una inyección seguida de una dosis de recuerdo 6-12 meses
después protege durante 10 años.
Fiebre tifoidea
Esta vacunación se asocia en ocasiones a la precedentecuando la estancia es prolongada y las condiciones de higieneson precarias.
Puede administrarse a partir de los 3 años de edad y protegea alrededor del 80% de las personas durante 3-5 años.
Meningococos (Fig. 2)
La vacunación contra los meningococos (mediante las vacu-nas bivalente A+C o tetravalente A+C+Y+W135) tiene una serie deindicaciones precisas:• niños mayores de 2 años y adultos jóvenes que acudan a una
zona donde cause estragos una epidemia;• personas de cualquier edad que acudan a esta zona para
ejercer en el sector sanitario o en contacto con refugiados;• personas que acudan a zonas de endemia (país del «cinturón
de la meningitis» en África) en la estación de transmisión(estación seca) en las condiciones de contactos estrechos yprolongados con la población local.
La vacuna tetravalente A+C+Y+W135 (que suele estar disponibleen los centros autorizados de vacunaciones mediante una autori-zación nominativa) se reserva por el momento:
• a los peregrinos que acudan a la Meca. En este caso esobligatoria y debe administrarse antes de diez días y menosde tres años del viaje;
• a los viajeros citados antes y que acudan a un país dondeexista un riesgo probado de meningococo W135.En todas las demás indicaciones de esta vacunación se emplea
la vacuna bivalente (A+C).
Encefalitis japonesa
La vacunación contra la encefalitis japonesa se aconseja a losviajeros que vayan a disfrutar de una estancia rural prolongadaen el subcontinente indio y en Asia del Sur y del Este (Fig. 3).Esta vacuna sólo suele estar disponible en los centros autoriza-dos de vacunación. Se requieren tres inyecciones en los días 0,7 y 28; la última inyección debe administrarse como muy tarde10 días antes de la partida, debido a las posibles reaccionesalérgicas retardadas. En los niños, se puede aplicar a partir delaño de edad; hasta la edad de 3 años se aconseja una semidosis.
Panamá
Colombia
Venezuela
Brasil
Guayana Francesa Surinam
Guayana Francesa
Ecuador
Perú
Bolivia
Chile
Argentina
Paraguay
Uruguay
Argelia
Nigeria
Tanzania
Marruecos
Mauritania
Libia
Tnez
Egipto
SenegalGambia
Mali Níger Chad
SudánEritrea
Somalia
GuineaBisau
SierraLeona
LiberiaBenín
Angola
Zaire
Namibia
Sudáfrica
GabónCongo
Camerún
Etiopía
Uganda
RepúblicaCentroafricana
Burkina-Faso
Togo
GuineaEcuatorial
Lesotho
Swazilandia
Zimbabwe
Zambia
Botswana
Mozambique
Madagascar
Ghana
Guinea
RuandaBurundi
Kenia
Malawi
Zona endémica de fiebre amarilla
Costade Marfil
Santo Tomé yPréncipe
Figura 1. Zonas endémicas de la fiebreamarilla.
Figura 2. En rojo, cinturón africano de la meningitis durante la estaciónseca de las epidemias de meningitis meningocócicas.
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9Tratado de Medicina
Meningoencefalitis por garrapatas
La vacunación contra la meningoencefalitis por garrapatas deEuropa Central y del Este, disponible actualmente en paísescomo Francia, debe aconsejarse a quienes, tanto por profesióncomo por sus actividades de ocio, se expongan a picaduras deestos parásitos en los parques o regiones forestales de estasregiones.
La vacunación se administra en tres inyecciones, las dosprimeras distanciadas un mes y la tercera 9-10 meses después.
Es precisa una dosis de recuerdo 3 meses después.En los niños de 3-16 años se emplea una semidosis en la
primera inyección.
Vacuna contra el cólera
En algunos países como Francia se dispone de una vacunaoral desde hace poco: se administra en dos tomas, espaciadas7 días. Aparte de en las poblaciones que viven en zonas
endémicas, sólo se aconseja para el personal de las organizacio-nes no gubernamentales (ONG) que actúen en un marcoepidémico o en campos de refugiados.
■ ConclusiónEn las tres últimas décadas, se han puesto a punto numerosas
vacunas y se han podido establecer nuevas estrategias vacunalesnacionales e internacionales.
La generalización de ciertas vacunas en la primera infancia hamodificado el perfil epidemiológico de las enfermedadescorrespondientes y ha llevado a reconsiderar los programas devacunación de los adultos que están cada vez menos inmuniza-dos de forma natural.
El aumento considerable de los viajes internacionales provocauna mezcla de los riesgos infecciosos y expone a las poblacionesno inmunizadas a nuevos riesgos (Fig. 4).
Figura 3. Localización de la encefalitis japonesa (línea depuntos) y de la encefalitis por garrapatas (línea continua).
Cualquier tipo de viaje Difteria - Tétanos - Polio
Hepatitis A
Fiebre tifoidea
Fiebre amarilla
Encefalitis
por garrapatas
japonesa
Sarampión
Rabia
Hepatitis B
Meningitis A + C o A + C + Y + W135
Higiene local precaria
Destino
Estación
Promiscuidad
Aislamiento médico
Figura 4. Árbol de decisiones. Vacunaciones del viajero.
.
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10 Tratado de Medicina
Dejando de lado las disputas comerciales y los fenómenoscíclicos de entusiasmo o de rechazo de la variable opiniónpública, es responsabilidad del médico tener un conocimientoadecuado del empleo de las distintas vacunas disponibles en laactualidad y del contexto epidemiológico en el que puedenproponerse. De este modo, al estar en condiciones de adaptarsus recomendaciones vacunales (individuales o colectivas) a unaexposición real al riesgo infeccioso, el profesional puededesempeñar un papel activo pleno de prevención.
■ Bibliografìa[1] Direction Générale de la Santé. Comité technique des vaccinations,
Guide des vaccinations; 1999.[2] BEH. Calendrier vaccinal 2004;(n°28–29).
[3] BEH 2001;(n°19).[4] BEH 1997;(n°29).[5] BEH 2003;(n°21).[6] Rouveix B. Nouveautés dans l’évolution cliniques des vaccins. Paris:
éditions Médicales et Scientifiques; 2002.[7] Recommandations sanitaires pour les voyageurs. BEH 2004;(n°26–
27).[8] OMS. Voyages internationaux et santé. Genève: OMS; 2004.
Para saber másMinistère de la Santé. http://www.sante.gouv.fr/htm/dosiers/tuberculose.
htm.Ministère de la Santé de la Famille et des personnes handicapées : http:
//www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/voyageurs/index.htm.OMS. Centre d’Information-groupe Maladies transmissibles: http://
www.who.int/ith.
G. Brousse, Praticien hospitalier, Maître de conférences des Universités ([email protected]).Centre de vaccinations internationales et de conseils aux voyageurs, département des maladies infectieuses, parasitaires, tropicales et de santé publique(professeur F. Bricaire, professeur M. Danis), groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47–83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Brousse G. Vaccinations. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de MédecineAkos, 7-1060, 2006.
Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)Título del artículo: Vaccinations
