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Vacunas para adultos Cuales si….
Dra. Jeannette Dabanch P
Infectóloga
Hospital Militar de Santiago
Universidad Valparaíso – Universidad de Los Andes
VII Curos de vacunas Agosto 2016
Temario
• Necesidad de vacunas para el adulto
• Vacunas:
– Streptococcus pneumoniae
– Virus Influenza
– Herpes zoster
– Vacunas PS
Necesidad de vacunas en población de adultos
• Aumento de la expectativa de vida: – 2050: 40 % de la población en Europa será de 65 años
– 2025: 20% de la población en Chile será de 60 años.
• Adultos con co-morbilidad, mayor riesgo de morbi-mortalidad por: – Influenza
– Neumococo
– Meningitis
• 45.000 adultos fallecidos/ año por enfermedades inmunoprevenibles en USA.
Vaccine,2012;30:1529 CID,2008; 46:1078-84 European Journal of Internal Medicine,2014,25;203-12
Incidencia y costos relacionados a enfermedades inmunoprevenibles en adultos
Clin Geriatr Med,2016;32:609-625
Streptococcus pneumoniae
• Cocacea Gram (+) capsulada.
– Alrededor de 90 serotipos.
• Coloniza el tracto respiratorio superior.
• Distribución bi-modal de la infección:
– Extremos de la vida
• Causa neumonía aguda comunitaria,
bacteriemia, meningitis y otitis media.
• 40.000 muertes estimadas en USA
CID 2008;47:1328
Clin Microbiol Infect 2014; 20: 52–58 European Journal of Internal Medicine,2014;25:203-12 Clin Geriatr Med, 2016;32):609-625
• 60 episodios de bacteriemia.
• Edad promedio 72,1 años (81% mayor de 60 años).
• Factor predisponente en todos
• Vacunados 1,7%.
• UPC 51,7%
• Mortalidad 33%
Braz Infect Dis,2014 ;18(2):115-123
CID 2008;47:1328 Clin Microbiol Infect 2014; 20: 52–58
Condiciones de riesgo para infección invasora por Streptococcus pneumoniae
Mayor de 65 años
Neoplasias hematológicas
Neoplasias órganos sólidos
Alcoholismo
Tabaquismo
Enfermedad pulmonar crónica
Enfermedad cardíaca crónica
Diabetes mellitus
Inmunodeficiencia adquirida
Vacunas para S. pneumoniae
• 2 vacunas disponibles :
– Polisacárida 23 serotipos:
• Cobertura para el 88% de los serotipos asociados a bacteriemia.
• Aprox. 60% de protección contra infección invasora.
• No eficiente en reducir las no invasoras.
– Polisacárida conjugada 13 serotipos: (CAPiTA)
• Reducción de ENI en un 75%.
• Eficiente en reducir las no invasivas ( 45% en VT y no VT).
Clin Geriatr Med,2016;32:609-625 Human Vaccines Immunotherapeutics, 2013;9 (6):1382-4
Recomendación de administración de vacunas neumocócicas
• Conjugada 13 valente:
– 1 dosis IM en Adultos > 65 años no vacunados previamente
– 1 dosis IM vacuna PS 23V 6 – 12 meses después
• Quienes recibieron previamente PS 23V:
– 1 dosis IM de PC 13V al menos 1 año después de PPS 23
Vacunas contra S. pneumoniae para adultos.
• Disponible en PNI para adultos de 65 años.
– Vacuna PS 23 serotipos, 1 dosis IM.
Virus Influenza
• Reservorio animal, riesgo permanente de virus pandémicos.
• Afecta al humano.
• Comportamiento estacional.
• Afecta a 5-10% de la población y mata al 0.01%.
• 65% de casos severos y 90% de muertes ocurren en adultos mayores de 65 años
• Gran impacto económico: – Costos estimados en $ 87 billones
NEJM,2010;363:2036-44 Human Vaccines & Immunotherapeutics, 2015;11
Circulación virus influenza
A H1N1 AH3N2 B Yamagata B Victoria
Proyecto de vigilancia virus respiratorios PUC
Grupos de riesgo para Influenza
• Adultos mayores :
– 52% de hospitalizaciones ocurren en adultos mayores de 75 años.
– Vulnerabilidad relacionada a inmunocenescencia.
• Pacientes con co-morbilidades.
• Embarazadas.
• Niños menores de 2 años.
% de hospitalización por infl A(H1N1)2009
Tasa de letalidad por infl A(H1N1)2009
EID, 2011;17:1256-1258
Efecto de vacuna en mortalidad adultos mayores
BMJ, 2004; 329:660 Tasa de Mortalidad por Influenza *.
Chile 1997-2005
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
Ta
sa
x 1
00
.00
0
Total 0,57 0,59 0,90 0,22 0,36 0,10 0,12 0,37 0,18
65 y más 7,39 7,08 11,40 2,75 4,10 1,30 1,60 4,30 1,94
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
NEJM, 2007; 357: 1373-1381 - 48% reducción de riesgo de morir - 27% reducción riesgo de hospitalización
Aspectos críticos en Vacuna Influenza
Inmunogenicidad y eficacia sub óptima: - Adultos mayores - Enfermos crónicos e inmuno-suprimidos - Niños pequeños Corta duración de la protección inmune
Necesidad de coincidencia entre cepa vacuna y cepa circulante
Producción de vacuna: - Producción anual - Duración del proceso (6 meses) - Capacidad de producción limitada - Dependiente de huevos embrionados
Human Vaccines,2011 (7);Supplement:29-40 Vaccine,2009;27:5043-5053
Vacuna influenza
• La mas utilizada es inactivada trivalente (2 cepas de A y una B) de administración IM dosis anual.
• Eficacia varía significativamente de una estación a otra dependiendo de la coincidencia (match) de las cepas incluidas en la vacuna con los virus circulantes.
– 16 a 76% de eficacia con una mediana de 50% .
Vacuna contra influenza PNI Chile
• Incorporada anualmente para grupos definidos de riesgo
– Inactivada trivalente (2cepas A y una cepa B)
– 1 dosis IM
Infección por virus Varicela zoster
• Estudios serológicos en población holandesa demuestran casi 100% de serología positiva para VVZ.
• 23 – 30% población europea desarrollará HZ
• 5 – 34% neuritis post herpética.
• Riesgo de HZ mayor en población inmuno-comprometida.
Complicaciones asociadas a reactivación VVZ
• Neuritis post herpética (NPH) es la complicación mas frecuente. – Duración y severidad
impredecible.
– Manejo terapéutico complejo
• Compromiso pares craneanos. – Compromiso ocular
– Compromiso trigémino
• Compromiso del SNC.
J Intern Med,2011;269(5):496-503 MMWR,2008;57:1-30 Clin Geriatr Med,2016;32:539-553
Vacuna zoster
• El objetivo de la vacuna es revertir la declinación de la respuesta celular y reducir el riesgo de reactivación y de NPH.
• Estudio en 38.546 adultos (NEJM
2005) mayores de 60 años demostró una reducción de:
– 51% en los episodios de HZ
– 67% en neuritis post herpética.
Current Opinion in Immunology, 2012;24:494-500 NEJM,2005;352:2271-84
Datos de seguimiento post marketing
• 55% prevención de HZ
• 63% prevención HZ oftálmico
• 65% prevención hospitalización
Vacuna Herpes Zoster
• Vacuna viva atenuada (ZostavaxMR)
– Contiene 14 veces mas antígeno que la vacuna varicela
• Aprobada en USA para adultos ≥ 60 años
• Administración 1 dosis por vía sc.
NEJM 2005;352(22):2271-84.
Disponible en Chile Registro ISP B-2075/09
En estudio VHZ adyuvantada
• Subunidad: glicoproteina E
• Adyuvante AS01
• RCT 15. 411 individuos:
– 97,2% reducción de incidencia de HZ
– 2 dosis IM
– segura
Clin Geriatr Med,2016;32:539-553
Indicación de VHZ
• Adultos de 60 años
– Idealmente a partir de los 50 años
• 1 dosis sc por 1 vez
http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/adult.html
Vacuna Hepatitis B en PS
• Eficacia protectora > 90%. – Menor tasa de seroconversión en PS con antecedente de tabaquismo,
obeso o > 30 años .
• Protege contra formas clínicas, infección asintomática y desarrollo de portación crónica.
• No está indicada la revacunación periódica.
• En esquemas interrumpido, completar dosis faltantes.
• En año 2026 la población y el PS estará protegido desde su infancia por la incorporación de la vacuna en el PNI.
Impacto de PS vacunado influenza en mortalidad de pacientes institucionalizados
• A mayor número de PS vacunado disminuye mortalidad global en pacientes.
• Disminuyó enfermedad tipo influenza
Am Geriatr Soc 2009; 57:1580-1586 Vaccine 2011; 29:344-56
• Protección para muertes por todas las causas.
• Reduce ETI y la ETI confirmada por laboratorio.
• Vacuna en PS aumenta la seguridad para el paciente.
• Vacuna protege al PS.
Clinical Infectious Diseases 2014;58(1):50–7
Vacunas para personal de salud
Vacuna Eficacia Recomendación
Fundamentales
Influenza +++ Anual
VHB +++ Universal, 3 dosis por una vez
BCG ++ Universal , una dosis como RN
Otras vacunas
Varicela-Zoster ++ Posible rol en PS que atiende grupos de riesgo.
Pertussis +++ PS vacunado en estrategia capullo en Chile. PS en
unidades pediátricas y maternidad.
Meningococo
cuadrivalente
PSC
+++ Riesgo en PS de laboratorio, unidades de urgencia y
UPC.
No aporta cobertura para serogrupo B