aloración del dolor crónico de hombro en poblaciónayor: un enfoque biopsicosocial
.C. Caracuel-Martíneza, I. Cabrera-Martosb, G. Valenza-Demetb,. Fajardo-Rodrígueza, C. Molina-Martíneza, Y. Castellote-Caballeroc y M.C. Valenzab,∗
Servicio de Rehabilitacion, Hospital Universitario San Cecilio, Granada, EspanaDepartamento de Fisioterapia, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Granada, Granada, EspanaServicio de Rehabilitacion, Complejo Hospitalario Virgen de las Nieves, Granada, Espana
ecibido el 10 de julio de 2013; aceptado el 24 de septiembre de 2013isponible en Internet el 28 de octubre de 2013
PALABRAS CLAVEDolor de hombro;Valoración;Dolor;Kinesiofobia
ResumenIntroducción: La prevalencia de dolor crónico de hombro entre la población mayor es muy alta.Los objetivos de este estudio fueron establecer el perfil clínico del paciente con dolor crónicode hombro incorporando un enfoque biopsicosocial a la valoración del paciente y examinar lainteracción entre discapacidad y variables físicas y psicológicas.Material y métodos: Estudio descriptivo en el que se incluyeron 70 personas mayores de 60anos que acudieron al Servicio de Rehabilitación del Hospital por presentar dolor crónicoinespecífico de hombro con duración de los síntomas superior a 3 meses, sin comorbilidadesmotoras asociadas a la extremidad superior. Un fisioterapeuta valoró las variables físicas refe-rentes al rango de movimiento, la dinamometría, la algometría y la intensidad del dolor. Losparticipantes completaron un cuestionario de creencias de evitación por temor, kinesiofobia yde percepción de discapacidad. La interacción entre estas variables se estableció mediante unanálisis correlacional.Resultados: Se encontró una correlación negativa significativa (p < 0,05) entre las variables físi-cas y en los aspectos psicológicos relativos al cuestionario de evitación por temor y la escalade kinesiofobia. Una correlación significativa (p < 0,001) se encontró entre discapacidad y lasvariables físicas y psicológicas.
El dolor de hombro es muy prevalente en la sociedad y espe-cialmente entre la población mayor, debido a su afectaciónpatológica degenerativa y a su implicación en caídas. Cursacon una repercusión social importante, debido al alto costeque genera1. Se estima que su prevalencia en la poblacióngeneral es del 7-34%2. Se trata de la tercera causa más fre-cuente de afectación musculoesquelética, después del dolorlumbar y cervical3.
En la patología de hombro es frecuente que se produzcauna transición de dolor agudo a crónico4 a la que se sumauna gran discapacidad, que afecta a la funcionalidad delanciano. Debido a la limitada efectividad terapéutica enel dolor crónico de hombro, algunos autores han propuestoun análisis comportamental de los pacientes que lo sufren,pudiéndose así generar estrategias terapéuticas de mayorefectividad5.
El modelo biopsicosocial de evaluación del paciente halogrado una aproximación terapéutica en la que se tienenen cuenta las creencias y actitudes de los pacientes hacia eldolor y el movimiento6. Este modelo logra explicar cómo eldolor llega a ser un problema persistente7, extendiéndose suconcepción más allá de una aproximación física. Se trataríade un enfoque multidimensional basado en la kinesiofobia,descrita como una condición en la cual el paciente refiere«un excesivo, irracional y debilitante miedo al movimientofísico y a la actividad, resultante de un sentimiento de vul-nerabilidad a volver a danarse8». Los pacientes reduciríande manera anticipada su actividad funcional a causa de una
interpretación de estas actividades como potencialmentedaninas y perpetuadoras del dolor.
Estos comportamientos de evitación por parte de lospacientes con dolor crónico resultan en una reducción de las
rsyi
ctividades físicas y sociales, aumentando la percepción deiscapacidad por el propio paciente1. Así, las creencias delaciente, por encima de las condiciones físicas patológicas,ondicionan su comportamiento7.
Debido a la importancia de estos aspectos, se pretendencluir una valoración basada en una aproximación psicoso-ial en los pacientes con patología crónica de hombro. Losbjetivos de este estudio fueron: 1) establecer el perfil clí-ico del paciente mayor de 60 anos con dolor crónico deombro que llega al Servicio de Rehabilitación del Hospi-al incorporando un enfoque biopsicosocial a la valoraciónel paciente, y 2) examinar la interacción entre discapaci-ad y variables físicas y psicológicas mediante un análisisorrelacional.
aterial y métodos
e desarrolló un estudio descriptivo en el que se incluyeron0 personas que fueron derivadas al Servicio de Rehabilita-ión por dolor de hombro.
Fueron incluidos en el estudio los pacientes con edaduperior a 60 anos y presencia de dolor crónico inespecí-co de hombro con una duración de los síntomas superior a
meses.Se excluyeron del estudio los pacientes que presentaron
omorbilidades motoras o neurológicas asociadas a la extre-idad superior e historia de traumatismos en los 2 mesesrevios al estudio. El protocolo del estudio fue aprobado porl Comité Ético del centro hospitalario en el que se recluta-
on los pacientes. Todos los participantes fueron informadosobre el propósito y los procedimientos de este estudio
firmaron el consentimiento informado previamente a sunclusión.
7 J.C. Caracuel-Martínez et al
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Tabla 1 Características clínicas y antropométricas depacientes mayores con dolor crónico de hombro
N = 70
Sexo n (% mujeres) 42 (60)Edad (anos), media ± DE 66,35 ± 5,09Altura (cm), media ± DE 154,89 ± 37,07Peso (kg), media ± DE 75,55 ± 19,21
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La valoración se llevó a cabo mediante una serie de varia-les antropométricas y clínicas, así como medidas físicas
psicológicas que permitieron implementar este enfoqueiopsicosocial de valoración del paciente con dolor cró-ico de hombro. Las variables antropométricas y clínicase los participantes fueron recogidas al inicio del estudioor un fisioterapeuta experimentado en patología muscu-oesquelética con objeto de establecer un perfil descriptivoe la muestra. El peso corporal fue medido en kilogramos
la altura en centímetros.
edidas físicas
ango de movimiento9
l rango de movimiento fue medido usando un gonióme-ro estándar. Los sujetos se evaluaron en posición decúbitoupino y sedestación.
lgometríal umbral de dolor a la presión fue evaluado usando un algó-etro Wagner FPI 10. Todas las medidas fueron realizadasor el mismo investigador. Los pacientes fueron instruidosara hacer una senal en el momento en que la sensacióne presión comenzaba a ser dolorosa, con el objetivo deener un registro exacto. Los umbrales de presión fueronvaluados en 2 puntos, localizados en la cara anterior delunón del hombro y en el trapecio10.
inamometríaa dinamometría fue utilizada para medir la fuerza a larensión usando un dinamómetro Jamar según un proto-olo estándar11. Esta medición presenta fiabilidad y pocaariabilidad interexaminador12.
scala visual analógica13
sta escala permite una valoración de la percepción subje-iva de las dimensiones del dolor. La validez y fiabilidad desta escala se ha demostrado en estudios previos14.
edidas psicológicas
scala Tampa de kinesiofobia15
a escala Tampa de kinesiofobia se usa para evaluar el miedoel paciente de volver a lesionarse debido al movimiento.iene 17 ítems, puntuados de 0 a 4. Las puntuaciones oscilanntre 17 y 68, reflejando aquellos valores más altos un mayoriedo de volver a lesionarse. Se ha demostrado su fiabilidad
validez como instrumento de medida de kinesiofobia16.
uestionario de creencias de evitación por miedoFear-Avoidance Beliefs Questionnaire)16,17
l cuestionario Fear-Avoidance Beliefs (FABQ) fue elaboradoara medir las creencias de los pacientes de cómo la activi-ad física y el trabajo afectaban a su dolor. Se trata de unuestionario autoadministrado de 16 ítems que son valora-os por los sujetos de acuerdo a una escala de 7 puntos entre
(completamente en desacuerdo) y 6 (completamente decuerdo). El cuestionario se divide en 2 partes: la subescalael FABQ de actividad física, que mide las actitudes y creen-ias en lo referente a actividades físicas, y la subescala de
cen
IMC (kg/m ), media ± DE 28,09 ± 3,04
DE: desviación estándar; IMC: índice de masa corporal.
rabajo que evalúa las actitudes y creencias de los pacientese cómo su actividad ocupacional podría influir en su dolor.n ambas subescalas, una alta puntuación indica una fuertereencia de evitación por miedo. Este cuestionario ha sidoalidado al espanol17. Estudios previos han demostrado sualidez y fiabilidad7,18.
uestionario breve de discapacidad deano-brazo-hombro (Quick Disability Arm Shoulderand questionnaire)19
l cuestionario Quick Disability Arm Shoulder Hand es unaersión corta del cuestionario DASH. En lugar de 30 ítems,l Quick Disability Arm Shoulder Hand usa 11. Mide los sínto-as, así como la habilidad de desarrollar ciertas actividades
efiriéndose a la semana pasada. La versión breve de esteuestionario presenta una aceptable consistencia internaara la evaluación individual de pacientes, así como unalta fiabilidad test-retest20. Los valores se transforman enn puntuación sobre 100, indicando una puntuación más altan mayor grado de discapacidad.
nálisis de los datos
l análisis estadístico se realizó con el programa SPSS. Setilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para comprobari los valores de las variables cuantitativas seguían unaistribución normal. La correlación entre las variables disca-acidad, variables físicas y psicológicas se calculó mediantel coeficiente de correlación de Pearson (r). Entre varia-les cualitativas se utilizó la chi-cuadrado de Pearson. Elivel de significación estadística fue p < 0,05. El intervalo deonfianza tomado fue del 95%.
esultados
os valores antropométricos de los pacientes con dolor cró-ico de hombro se muestran en la tabla 1. El porcentaje deombres y mujeres de la muestra fue del 30 vs. 60% respec-ivamente, y la media de edad fue 66,35 anos (desviaciónípica = 5,09).
Las variables clínicas relativas a características del dolor datos goniométricos se recogen en la tabla 2. El dolor delrazo y hombro derechos fue muy prevalente. Un total de5,7% de los participantes tuvo dolor irradiado.
La relación entre las variables físicas, las variables psi-ológicas y la discapacidad se muestra en la tabla 3. Lasscalas FABQ y escala Tampa de kinesiofobia se correlacio-an significativamente (p < 0,05) con las medidas físicas. Una
Valoración del dolor crónico de hombro un enfoque biopsicoso
Tabla 2 Características clínicas de los pacientes mayorescon dolor crónico de hombro
N = 70 Media ± DE n (%)
Mano dominante - 68 (97,1)Duración del dolor
- Más de 3 meses - 10 (14,3)- Más de 6 meses - 20 (28,6)- Más de un ano - 40 (57,1)
Lugar de inicio del dolor- Derecho 62 (88,6)- Izquierdo 8 (11,4)
Lugar actual del dolor- Derecho 20 (28,6)- Izquierdo 4 (5,7)
Tipo de dolor(% irradiado) - 46 (65,7)Rango activo de movimiento (grados)
Rango pasivo de movimiento (grados)Flexión 153,79 ± 28,69 -
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psicosocial se han centrado en dolor lumbar crónico, algunos
RE 77,00 ± 27,34 -
DE: desviación estándar; RE: rotación externa.
correlación significativa (p < 0,001) se encontró entre disca-pacidad y las variables físicas y psicológicas.
Discusión
Los objetivos de este estudio fueron establecer el perfil clí-nico del paciente mayor con dolor crónico de hombro quellega al Servicio de Rehabilitación del Hospital incorporandoun enfoque biopsicosocial a la valoración del paciente, exa-minando la interacción entre discapacidad y variables físicasy psicológicas. Los resultados hallados apoyan la existen-
cia de una relación entre variables físicas, psicológicas ydiscapacidad, que justifican el uso de una perspectiva bio-psicosocial en la valoración del dolor crónico de hombro eneste perfil de población.
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Tabla 3 Análisis correlacional entre variables físicas, psicológicahombro
FABQ
EVA hombro doloroso 0,12EVA hombro no doloroso 0,41Dinamometria hombro doloroso −0,40Dinamometria hombro no doloroso −0,38Algometría munón hombro doloroso −0,00Algometría munón hombro no doloroso −0,46Algometría trapecio doloroso −0,39Algometría trapecio no doloroso −0,42QuickDASH 0,74
EVA: escala visual analógica; FABQ: cuestionario de creencias de evitacicuestionario breve de discapacidad de mano-brazo-hombro (Quick Diskinesiofobia.
* p < 0,05; **p < 0,001.
79
Nuestros resultados apoyan la hipótesis de una asociaciónntre variables físicas y psicológicas en el dolor crónico deombro en población mayor de 60 anos.
La dinamometría y la algometría mostraron una clara aso-iación con la funcionalidad y la kinesiofobia. El miedo aolver a lesionarse debería considerarse porque influye ena percepción de discapacidad.
Esta asociación ha sido puesta de manifiesto en otrosstudios y en otras patologías previamente. Se ha encon-rado una relación entre el dolor crónico y discapacidad enondiciones crónicas como fibromialgia21, dolor lumbar22 oolor cervical asociado a latigazo cervical23. Keefe et al.24
ugirieron que las creencias de los pacientes acerca de lasausas y tratamiento del dolor podrían mediar cambios ena discapacidad física siguiendo la participación en un pro-rama multidisciplinario de manejo del dolor.
Estudios previos25,26 han mostrado que la evaluación dea respuesta de evitación por miedo es importante porqueenera un perfil predictivo y subjetivo de dolor. Crombezt al.18 sugirieron que el miedo relacionado con el dolor esás discapacitante que el dolor por sí mismo. De hecho,
os factores psicológicos personales podrían contribuir alesarrollo y al aumento de la discapacidad en el dolor mus-uloesquelético.
Nuestros hallazgos están en la línea de aquellos pre-iamente encontrados por otros autores27,28, quieneseportaron una relación entre las variables físicas del dolor
aspectos psicológicos. Varios estudios han utilizado estasscalas para medir los efectos psicológicos de la evitaciónor miedo29 y la kinesiofobia15 en tareas funcionales.
George y Hirsh28 desarrollaron un estudio de corte similarn pacientes con dolor agudo de hombro, hallando una aso-iación entre las variables psicológicas de catastrofización
el dolor clínico y experimental. En el presente estudio,nalizamos el dolor crónico y encontramos también la exis-encia de una asociación entre estas variables en poblaciónayor.Aunque la mayoría de los estudios acerca del enfoque bio-
a se han realizado en el dolor de hombro1,6.Nuestros resultados, en consecuencia, están de acuerdo
on la hipótesis de que es necesaria una aproximación
s y discapacidad en personas mayores con dolor crónico de
ón por miedo (Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire); QuickDASH:ability Arm Shoulder Hand questionnaire); TSK: escala Tampa de
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iopsicosocial para adecuar la terapéutica al paciente aartir de una valoración que contemple estas variables,specialmente en población mayor debido a su compleji-ad terapéutica. Doménech et al.6 también hablaron deue es posible cambiar el comportamiento de los indivi-uos en lo referente a sus actitudes y creencias en lugare llevar a cabo una intervención médica únicamente. Poro tanto, el personal sanitario especializado en patologíauncional del miembro superior (médicos, fisioterapeutas,erapeutas ocupacionales) debería conocer el perfil especí-co de los pacientes con dolor crónico de hombro y tener enuenta situaciones de evitación por miedo para adaptarlesos ejercicios, inclinándose por una terapéutica pasiva enquellos en los que la valoración de evitación por miedo alovimiento implicara una alta puntuación y apostando por
ncorporar esta perspectiva biopsicosocial al tratamiento delaciente.
Entre las limitaciones de este estudio destaca la ausen-ia de grupo control. Futuros estudios deberían examinara efectividad de un protocolo terapéutico considerandospectos psicológicos de evitación por miedo y kinesiofobian la evaluación de pacientes clínicos mayores con dolor cró-ico de hombro. También deberían desarrollarse estudios dearácter longitudinal con el objetivo de determinar si inter-enciones pasivas más específicas podrían ser más útiles querogramas activos en el dolor crónico de hombro, de acuerdoon su perfil biopsicosocial específico.
esponsabilidades éticas
rotección de personas y animales. Los autores decla-an que los procedimientos seguidos se conformaron a lasormas éticas del comité de experimentación humana res-onsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial ya Declaración de Helsinki.
onfidencialidad de los datos. Los autores declaran quean seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre laublicación de datos de pacientes y que todos los pacientesncluidos en el estudio han recibido información suficiente
han dado su consentimiento informado por escrito paraarticipar en dicho estudio.
erecho a la privacidad y consentimiento informado. Losutores han obtenido el consentimiento informado de losacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este docu-ento obra en poder del autor de correspondencia.
onflicto de intereses
os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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