Valoración funcional mediante técnicas biomecánicasen un caso de cervicalgia postraumática atípica
Clemente Pastor Tenderoa,b,∗, Elvira Garrido-Lestache López-Belmontea,María Francisca Peydró de Moyab, Matías Vicente Mendozaa y María José Vivas Brosetab
a Instituto de Medicina Legal de Valencia, Valencia, Espanab Valoración Biomecánica, Unidad de Servicios Tecnológicos, Instituto de Biomecánica de Valencia, Valencia, Espana
Recibido el 21 de agosto de 2013; aceptado el 4 de noviembre de 2013
PALABRAS CLAVECervicalgiapostraumática;Accidente de tráfico;Valoración funcional;Valoraciónbiomecánica;Posturografía;Dinamometría;Fotogrametría
Functional assessment using biomechanical techniques in a case atypicalpost-traumatic neck pain
Abstract Post-traumatic neck pain is the most prevalent pathology in Forensic Medical Clinicsin Spain. Because of this, any diagnostic tool capable of improving the accuracy of the medical
Cómo citar este artículo: Pastor Tendero C, et al. Valoración funcional mediante técnicas biomecánicas en un caso decervicalgia postraumática atípica. Rev Esp Med Legal. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.reml.2013.11.001
assessment;Biomechanicalevaluation;Posturography;
assessment can have an important professional, socioeconomic or legal impact. We present thecase of a 21 year-old woman who suffered a rear-end collision with a non-typical mechanismof injury. The patient described neck pain, dizziness and vertigo, andloss of strength in bothhands on several medical examinations. Cervical function, balance, and the ability of the handmuscle for gripping, lateral clipping and distal clipping were evaluated using biomechanicaltechniques. Normal function was observed in cervical function and balance, as well as a lack
∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (C. Pastor Tendero).
xisten innumerables publicaciones sobre patología dolorosan raquis cervical tras un accidente de tráfico. Los términossguince cervical o latigazo cervical a menudo son utilizadosndistintamente en la práctica clínica asistencial, sin aten-er a criterios claramente establecidos y con independenciael mecanismo de producción; en otras ocasiones se utilizal diagnóstico de contractura muscular, que si bien sí se basan un hallazgo clínico no es un signo constante ni impres-indible. Dado que el objetivo del presente artículo no esealizar una revisión sobre este tema, se utilizará la deno-inación de cervicalgia postraumática para agrupar estosiferentes diagnósticos, a menudo controvertidos, pero quen la práctica comparten características semiológicas.
La cervicalgia postraumática es sin duda el diagnósticoás recurrente en el ámbito de la Medicina Legal y Forense:
n el estudio de la Fundación MAPFRE1 es la responsable del0% de los danos personales producidos en accidentes de trá-co en Espana; y según datos procedentes de los Serviciose Clínica Médico-Forense, como en el estudio publicado poraramendi y Landa2, supone hasta un 50% de las valoracio-es solicitadas por delitos o faltas, y aproximadamente el0% en el contexto del accidente de tráfico. Por ello, todaerramienta diagnóstica que permita mejorar la precisiónn la valoración de esta enfermedad y/o sus secuelas ten-ría un gran impacto profesional, socioeconómico y judicialvidente.
En el Instituto de Medicina Legal de Valencia existe laosibilidad de solicitar estudios funcionales para la valo-ación de lesionados con este diagnóstico gracias a uncuerdo Marco suscrito recientemente entre la Conselleríae Justicia de la Generalitat Valenciana y el Instituto deiomecánica de Valencia (IBV)3. Extendida en otros ámbitosMutuas, INSS. . .)4,5, la valoración funcional biomecánica noe utiliza regularmente en la práctica médico-forense. Conl objetivo de comunicar las primeras experiencias en latilización de una prueba complementaria que analiza no elustrato anatómico sino su función, y que puede apoyar a laráctica médico-legal en la caracterización de estos cuadros
sus secuelas, se presenta el siguiente caso.
escripción médico-forense
ujer de 21 anos, estudiante, sin antecedentes conocidos denterés. Sufrió un accidente de tráfico por colisión posterioriendo ocupante en la posición trasera derecha del vehículo.
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cervicalgia postraumática atípica. Rev Esp Med Legal. 2014. ht
o llevaba cinturón de seguridad, y se disponía a salir delehículo por lo que cuello y tronco se encontraban en rota-ión lateral derecha; tras el impacto se golpeó en miembrouperior izquierdo contra las partes rígidas del vehículo.
nscc
El día del accidente solicita asistencia sanitaria de Urgen-ias en hospital por cervicalgia y dolor en hombro y codozquierdos. En la exploración, dolor a la palpación en la mus-ulatura paravertebral bilateral, en epicóndilo lateral y leven epicóndilo medial, y en región anterolateral del hombro.ovilidad conservada en las 3 regiones con dolor a la abduc-ión del miembro superior. Radiografías cervical, de hombro
de codo sin hallazgos. Diagnósticos de cervicalgia y omal-ia izquierda postraumáticas, y contusión en codo izquierdo.lta domiciliaria con prescripción de reposo relativo, colla-ín cervical 3-4 días, calor local en región cervical, vendajeompresivo y frío local en codo, tratamiento farmacológiconalgésico-antiinflamatorio.
En los 3 meses siguientes requirió control evolutivo entención Primaria en múltiples ocasiones, valoración porl Servicio de Traumatología por cervicalgia y omalgia.e realizaron nuevas valoraciones radiológicas detectán-ose disminución de altura C5-C6 y calcificación en hombrozquierdo. En el cuarto mes recibió tratamiento rehabilita-or dirigido a hombro.
En las distintas valoraciones forenses refiere persistenciae cervicalgia, mareo definido como inestabilidad eventualás sensación de giro de objetos de aparición con cam-ios posturales, y pérdida de fuerza en ambas manos querovocan la caída de objetos de las manos, lo cual le hamposibilitado cursar formación profesional en hostelería,al como era su deseo. Niega omalgia. A la exploración físicaotación cervical lateral izquierda dolorosa en los últimosrados, resto sin hallazgos de interés incluida la valoracióneurológica de miembros superiores.
Remitida al Instituto de Biomecánica de Valencia (IBV)ara valoración funcional de raquis cervical (sistema Ned-ERVICAL/IBV), equilibrio (sistema NedSVE/IBV), y fuerzase empunamiento y pinzas distal y lateral (sistema Ned-ano/IBV). El informe técnico de resultados concluye que
as funcionalidades del raquis cervical y del equilibrio sonormales y que las posibles limitaciones en la fuerza dea mano no son valorables por falta de colaboración de laaciente.
En informe de sanidad se consignó un período de curaciónd integrum de 193 días con fecha de alta el día que finalizóa rehabilitación de hombro.
iscusión
l IBV, centro concertado entre el Instituto Valenciano deompetitividad Empresarial (IVACE) y la Universitat Politèc-
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ica de València (UPV), ha disenado y desarrollado diversosistemas de medición y análisis, que incluyen tecnologíasomo la fotogrametría o la dinamometría, y que permitenomparar el patrón de movimiento de un individuo con el
Figura 1 Ejemplo de la representación gráfica de los resulta-dos obtenidos en los informes emitidos en el IBV. Este hexágonorepresenta visualmente los rangos de movilidad cervical y elporcentaje de normalidad correspondiente a cada resultado, loscp
rrcpe
ARTICLEREML-84; No. of Pages 4
Valoración funcional mediante técnicas biomecánicas en un
patrón de movimiento de grupos de sujetos sanos, patoló-gicos y simuladores. Existe evidencia científica publicada alrespecto en la que se estudian la fiabilidad de estas tec-nologías, cuales son los parámetros con mayor poder dediscriminación y el valor predictivo de los resultados6---8. Aligual que las pruebas radiológicas, son pruebas complejasque requieren especialistas que analicen los resultados yemitan un informe.
No siendo objeto del presente texto el análisis en pro-fundidad de dichas pruebas, cabe decir que están basadasen el uso de técnicas instrumentales para la valoracióndel movimiento, fuerzas u otros, aplicando protocolosestandarizados. Los resultados informan sobre el grado defuncionalidad del aspecto valorado mediante la compara-ción con los patrones normales y patológicos y sobre el gradode colaboración, a partir de la comparación con patrones desimulación, análisis de coherencia entre resultados y estudiode la repetibilidad, con el fin de identificar si el reconocidoestá realizando el esfuerzo máximo que se solicita. En elinforme se emiten conclusiones sobre la normalidad o node los resultados y sobre si la colaboración del reconocidopermite considerar válidos los mismos. También se incluyenun amplio resumen de los datos obtenidos tanto en formatonumérico como gráfico (fig. 1), las consideraciones sobre losresultados en las cuales se fundamentan las conclusiones y,por último, se anexa al informe una descripción de la meto-dología de valoración9---11 y de los parámetros analizados.
Nos encontramos ante un caso cuya valoración médico-legal es relativamente compleja. De una parte, a laproblemática habitual de la valoración del síndrome de lati-gazo cervical, secundaria a que «se tienen menos certezas
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clínicas claras que incertidumbres sobre su origen, evolu-ción natural, tratamiento o expectativas [. . .]» (Garamendiy Landa, 2003)2, hemos de anadir un mecanismo de produc-ción anómalo con las fuerzas del impacto actuantes sobre el
sqnc
50
40
30
20
10
00 20
Izquierda
Fuerza máxima 11,44 Kg 16,72 Kg CMV54% 81%
Derecha
40 60 80 100
Tiempo (%)
50
40
30
20
10
00 10 20
Tiemp
Fue
rza
(Kg.
l
Fue
rza
(Kg.
l
Figura 2 Izquierda (prueba de fuerza de empunamiento): represrepeticiones realizadas de fuerza de empunamiento (cada línea comano izquierda las tres de menor amplitud) en el tiempo (abscisasy el porcentaje de normalidad (por comparación con base de datvalores por encima del 90%). Derecha (prueba de fatiga de empunamrealizada durante los 60 segundos de la prueba con el 100, 75, 50respectivamente; abajo, valor de la fuerza máxima realizada duranfuerza de empunamiento.
uales también se presentan en formato tabla incluyendo otrosarámetros como armonía o repetibilidad del movimiento.
aquis cervical dirigidas lateralmente. Y de otra, la clínicaeferida es abigarrada, tórpida en evolución, y si bien sí seumple el criterio de continuidad sintomática al aportar laaciente documentación médica de diversos profesionalesn la que constan los síntomas repetidamente, en ella noe incluyen hallazgos clínicos ni pruebas complementarias
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ue la justifiquen; por ejemplo, los hallazgos de la reso-ancia, no son de entidad suficiente para la producción deluadro referido. Además no se le han realizado otras pruebas
15,78 Kg 21,31 Kg
Izquierda Derecha
30 40 50 60
o (Seg.)
50
40
30
20
10
00 10 20 30 40 50 60
Tiempo (Seg.)
Fue
rza
(Kg.
l
entación gráfica de la fuerza (en ordenadas) de las distintasrresponde a una repetición, mano derecha las tres mayores y); abajo, valor de fuerza máxima realizada durante la pruebaos segmentada por edad y sexo, se consideran normales losiento): representación gráfica de la fuerza de empunamiento
y 25% de la fuerza máxima, mano izquierda y mano derechate esta prueba (CMV), que es un 30% mayor que en la prueba
omplementarias como la electromiografía cuyos resultadosodrían haber aportado una valiosa información al caso.
Al objeto de mejor valorar sus lesiones y/o secuelas seealizó la valoración funcional mediante técnicas biome-ánicas, en un momento próximo al alta médico-forense,etectándose: funcionalidad normal a nivel de raquis cer-ical y equilibrio; y falta de colaboración de la pacientel realizar un esfuerzo no compatible con sus posibilida-es, fundamentado por baja repetibilidad de las medidas encoherencia de los valores de fuerza máximos obtenidos en
pruebas diferentes (fig. 2), considerando por tanto quel resultado por debajo de la normalidad obtenido en estarueba no manifiesta fidedignamente el estado real de launcionalidad de la paciente.
Por parte del médico-forense se consideraron útiles losesultados obtenidos para el establecimiento de la sanidade las lesiones, al objetivarse una funcionalidad global nor-al que confirmó la sospecha clínica en raquis cervical y
quilibrio, y una baja colaboración en la valoración de lauerza de la mano.
onflicto de intereses
os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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