Date post: | 03-Jun-2015 |
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Health & Medicine |
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Katherine HenríquezUROLOGÍA
VARICOCELE
VARICOCELEDEFINICIÓN
Dilatación del plexo venoso pampiniforme y de la vena
espermática interna
VARICOCELEEPIDEMIOLOGÍA
Patología escrotal más común
15-20% adultos
30-40% adultos con infertilidad
Desarrollo durante adolescencia
Frecuencia en 16% de adolescentes
Menos frecuente en obesos
Asociación con menor IMC
56.5% prevalencia en familiares 1° grado consanguinidad
Khera M, Lipshultz L. Evolving approach to the varicocele. Urol Clin North Am 2008;35(2):183–9.Nielsen ME, Zderic S, Freedland SJ, et al. Insight on pathogenesis of varicoceles: relationship of varicocele and body mass index. Urology 2006;68(2):392–6.
VARICOCELEDRENAJE VENOSO TESTICULAR
VARICOCELEDRENAJE VENOSO TESTICULAR
Vena espermática interna
Izquierdo → vena renal izquierda
Derecho → vena cava inferior
Vena vasal (deferencial) → vena vesical inferior
→ vena hipogástrica → vena iliaca interna
Vena espermática externa (cremastérica) → vena epigástrica inferior
→ vena iliaca externa
VARICOCELEEPIDEMIOLOGÍA
Izquierdo 80-90%
Ángulo perpendicular de vena testicular hacia renal izquierda
Ausencia de valvas antirreflujo en la unión de vena testicular con renal izquierda
↑ presión de vena renal por compresión entre arteria mesentérica superior y aorta (efecto cascanueces)
Vena renal izquierda es 8-10 cm más larga que la derecha con mayor resistencia al flujo
VARICOCELEFISIOPATOLOGÍA
Intercambio contracorriente de
calor de sangre arterial a venosa
(↓ 37° a 33°C)
MecanismoALTERADO
Temperatura sangre arterialTemperatura testicularFlujo sanguíneo testicular
Efecto Varicocele• progresivo• cumulativo
VARICOCELEFISIOPATOLOGÍA
• Atrofia células de Leydig ↓ testosterona intratesticular ↑ FSH/LH
• Disfunción células Sertoli↓ inhibina B
• Alteración de la espermatogénesis
REFLUJO VENOSO
VARICOCELECLÍNICA
Mayoría asintomático
Dolor escrotal que mejora al acostarse
Empeora con el ejercicio físico
Masa escrotal izquierda
Consistencia “bolsa de gusanos”
↑ tamaño de pie y con valsalva
VARICOCELECLASIFICACIÓN CLÍNICA
VARICOCELECLÍNICA
Varicocele izquierdo → Varicocele bilateral
35-40% durante examen escrotal
80% por imagenología
Varicocele clínico izquierdo coexiste con varicocele derecho subclínico
VARICOCELEDIAGNÓSTICO
Ultrasonido escrotal con Doppler
Sensibilidad 97%, Especificidad 94%
2 ó 3 venas con diámetro > 3 mm con flujo retrógrado en Valsalva
VARICOCELEDIAGNÓSTICO
CT o ultrasonido abdominal/pélvico
Inicio súbito
No reduce en supino
Lado derecho
VARICOCELEINFERTILIDAD
Pobre drenaje venoso interrumpe el intercambio de calor del cordón espermático
Elevación de temperatura escrotal
Alteración de espermatogénesis
Varicocele es la causa más común de infertilidad
Khera M, Lipshultz L. Evolving approach to the varicocele. Urol Clin North Am 2008;35(2):183–9.
VARICOCELEINDICACIÓN QUIRÚRGICA
Dolor testicular persistente
Atrofia testicular (volumen < 20 ml, longitud < 4 cm)
Pareja infértil
Presencia de varicocele no significa necesariamente tratamiento quirúrgico
VARICOCELEINDICACIÓN QUIRÚRGICA
Arresto del crecimiento testicular en 25-75% de los adolescentes
VARICOCELEINDICACIÓN QUIRÚRGICA
Pareja infértil
Varicocele grado II y III
Espermograma anormal
Pareja femenina con fertilidad normal o infertilidad potencialmente corregible
Male Infertility Best Practice Policy Committee of the American Urological Association; Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Report on varicocele and infertility . Fertil Steril 2004;82(Suppl 1): S142–5.
VARICOCELETÉCNICAS QUIRÚRGICAS
Retroperitoneal
Inguinal
Subinguinal (microscópica) → Menor tasa de complicaciones
Laparoscópica
Al-Kandari AM, Shabaan H, Ibrahim HM, et al. Comparison of outcomes of different varicocelectomy techniques: open inguinal, laparoscopic, and subinguinal microscopic varicocelectomy: a randomized clinical trial. Urology 2007; 69:417–20.
Igual efectividad en revertir parámetros anormales del espermograma
VARICOCELETÉCNICAS QUIRÚRGICAS
Al-Kandari, Shabaan, Ibrahim, Elshebiny, and Shokeir. Comparison of Outcomes of Different Varicocelectomy Techniques: Open Inguinal, Laparoscopic, and Subinguinal Microscopic Varicocelectomy: A Randomized Clinical Trial. UROLOGY 69: 417– 420, 2007.
VARICOCELETÉCNICAS QUIRÚRGICAS
Al-Kandari, Shabaan, Ibrahim, Elshebiny, and Shokeir. Comparison of Outcomes of Different Varicocelectomy Techniques: Open Inguinal, Laparoscopic, and Subinguinal Microscopic Varicocelectomy: A Randomized Clinical Trial. UROLOGY 69: 417– 420, 2007.
VARICOCELETÉCNICAS QUIRÚRGICAS
VARICOCELEVARICOCELECTOMÍA RETROPERITONEAL
Procedimiento de Palomo
VARICOCELEVARICOCELECTOMÍA INGUINAL
Procedimiento de Ivanissevich
VARICOCELEVARICOCELECTOMÍA SUBINGUINAL
MICROSCÓPICA
VARICOCELEVARICOCELECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
VARICOCELETRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Menos invasivo (percutáneo)
Embolización retrógrada
Escleroterapia anterógrada
Beutner S, May M, Hoschke B, et al. Treatment of varicocele with reference toage: a retrospective comparison of three minimally invasive procedures. Surg Endosc2007;21:61–5.
Tasa de complicación similarTasa de falla mayor a la laparoscopia
VARICOCELERESULTADOS QUIRÚRGICOS
Varicelectomía
Mejoría de parámetros anormales de espermograma
¿Mayor tasa de embarazos?
MetaanálisisOR 1.1
CI 0.73 – 1.68
Evers JL, Collins JA. Assessment of efficacy of varicocele repair for male subfertility: a systematic review. Lancet 2003;361:1849–52.Evers JL, Collins JA, Evers Johannes. Surgery or embolisation for varicocele in subfertile men (Cochrane Review). Chichester, UK: John Wiley and Sons, Ltd; 2007. The Cochrane Library Issue 1. Richardson I. Outcomes of varicocelectomy treatment: an updated critical analysis. Urol Clin North Am 2008;35:191–209.
VARICOCELERESULTADOS QUIRÚRGICOS
Richardson, Grotas, Nagler. Outcomes of Varicocelectomy Treatment: An Updated Critical Analysis. Urol Clin N Am 35 (2008) 191–209
VARICOCELERESULTADOS QUIRÚRGICOS
VARICOCELERESULTADOS QUIRÚRGICOS
La evidencia no apoya la varicocelectomía como tratamiento seguro de infertilidad masculina
VARICOCELECOMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
Hidrocele postvaricocelectomía 7%
Por obstrucción linfática
6.4% retroperitoneal vs 1.6% subinguinal microscópico
Atrofia testicular
Por lesión de arteria testicular
Hematoma inguino-escrotal
Infección de herida quirúrgica
Ghanem H, Anis T, El-Nashar A, et al: Subinguinal microvaricocelectomy versus retroperitoneal varicocelectomy: comparative study of complications and surgical outcome. Urology 64: 1005– 1009, 2004.
VARICOCELECOMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
Recurrencia de varicocele 0.6-45%
Retroperitoneal 15.1% vs subinguinal microscópica 2.1%
Incidencia de hidrocele Recurrencia de varicocele
Sin magnificación 5.9 % 8.8 %
Con magnificación 2.9 % 2.9 %
Microcirugía 0 % 0 %
Cayan S, Acar D, Ulger S, et al: Adolescent varicocele repair: long-term results and comparison of surgical techniques according to optical magnification use in 100 cases at a single university hospital. J Urol 174: 2003–2006, 2005.Cayan S, Kadioglu TC, Tefekli A, et al: Comparison of results and complications of high ligation surgery and microsurgical high inguinal varicocelectomy in the treatment of varicocele. Urology 55: 750–754, 2000.
Microcirugía es la mejor técnica con la menor tasa postoperatoria de formación de hidrocele y recurrencia de varicocele
¡ GRACIAS !