Varón de 81 años con antecedentes de EPOC y Cardiopatía isquémica crónica que presenta múltiples lesiones cutáneas.
Adriana Roa Ballesteros, Beatriz Torres Ceballos, Álvaro Ochoa Ramírez, Sonia Casallo Blanco, Adolfo Blanco Jarava, Sheyla Martín Barba, Antonio Vizuete Calero y Fernando Marcos Sánchez
Hospital Nuestra Señora del Prado Servicio de Medicina interna
Descripción del caso
Varón de 81 años que acude a urgencias: • Aumento de su disnea basal.• Tos y expectoración verdosa • Lesiones dermatológicas:
– Eritemato -violácea.
– Cara externa de brazo derecho
– Flanco izquierdo, de gran tamaño, dolorosa e indurada. – Pequeña lesión en el pie izquierdo.
Antecedentes personales:
� NAMC. Dudosa intolerancia al carvedilol� Ex fumador hace 20 años (61 paquetes/año)� HTA� Diabetes esteroidea� EPOC GOLD D, con oxigeno a 2 lpm� Aneurisma de Ao abdominal infrarrenal (45 mm) e iliaca común
derecha (26 mm) � CIC. Enfermedad severa de 2 vasos: oclusiones crónicas
completas de CD y bisectriz (cateterismo 2015)� MCD de origen isquémico con disfunción severa de VI (25%).� FA paroxística desde mayo 2016� HBP con RTU prostática 2015� Síndrome depresivo� Herniorrafia inguinal izquierda en 2 ocasiones.
Antecedentes personales
Ingresos previos
•Ingreso en Neumología (7 septiembre de 2016) Exacerbación de EPOC.
•Ingreso en MIR(20 septiembre de 2016) Neumonía basal derecha, Insuf. cardiaca agudizada.
Tratamiento al ingreso:
• Oxigenoterapia a 2 l/min• Metilprednisolona 40mg• Furosemida 1/24h• Acenocumarol • Fluticasona 100 1 inh/12 h • Bromuro de
glicopirronio/indacaterol 1 inh/24 h
• Amlodipino 5 mg /24 h• Mianserina 30 mg /24 h• Venlafaxina 75 mg /24 h• Pantoprazol 40 mg /24h • Pitavastatina 2 mg /24h• Eplerrenona 25 mg/24 h • Amiodarona 1c/24 h• Repanglinida 0.5/8 h
Descripción del caso
Exp. Física: TA :148/81mmgH FC: 82 l.p.m SO2: 92% T :37.2 °C– Consciente orientado. Eupneico en reposo – CYC: no adenopatías– AC: tonos arrítmicos sin soplos– AP: algunos estertores crepitantes en ambas bases.– Abdomen: blando depresible no doloroso a la palpación, no se
palpa masas ni organomegalias. RHA +.
Descripción del caso
Pruebas complementarias:
– Hemograma: Leucocitos 53.200 (n:96.2%) Hb 13.4, plaquetas 315.000
– Coagulación: act. de protrombina: 64% INR 1.37, fibrinogeno 1111, D-dímero 1208
– Bioquímica: glucosa 187, urea 97, creat 1.95, Na 134.2, K: 4.6, transaminasa normales, LDH 1342, amilasa 47, PCR 267.4 Procalcitonina 1.1,
– GAB: ph 7.50, HCO3 25.1, pO2 61.7, pCO2 31.7, Lactato 1.80– SO: hematuria, masas de uratos amorfos, 5-10
leucocitos/campo. Nitritos negativos
TAC abdomino-pélvico Ecocardiograma (TT)
Hipertrofia septal (FEVI 0.25).Aquinesia inferior con imagen de aneurisma basal, aquinesia lateral e hipoquinesia del resto de segmentos. IM ligera-moderada. No se aprecian imágenes sugestivas de endocarditis infecciosa.
TAC torácico PIC DERMATOLOGIA
Lesiones dolorosas progresivas en los últimos 7-10 días. En el inicio tienen un aspecto mas eritematoso y conforme evolucionan adquieren un tinte más purpurico. Se realiza biopsia cutánea.
JC Necrosis cutánea.
NC oclusión vascular
Enfermedad por émbolos de colesterol: Procedimientos vasculares invasivos y uso de agentes trombolíticos.Lesiones simétricas, dolorosas, distales.
Vasculitis necrosantes: 95% púrpura palpable.. Simétricas en áreas acras y de declive. PAN, Wegener, Churg-Strauss, AR, LES, Esclerodermia.
Alteraciones de la hemostasia:Déficit de proteína C y S, Antitrombina III, NC inducidas por anticoagulantes.Lesión simétrica, color negruzco y rodeadas de un halo eritematoso.
Sdre. antifosfolipidico:Fenómenos trombóticos,Pqt disminuidas + ac antifosfolipidicos.La necrosis es una manifestación rara.
Crioglobulinemia: Necrosis cutánea (10-25%). Inicio en MMII y tiende a progresar hacia proximal.
Calcifilaxis : Calcificación de la capa media de las pequeñas arterias y arteriolas. Frecuente en ERC.Maculas violáceas dolorosas, equimosis y necrosis.
Anticuerpos antifosfolípidosAc anticardiolipina menor a 10 U. AntiB2glicoproteina menor 7U
Antitrombina III: 74C:75% y S:70%
Necrosis cutánea por infección
• Celulitis anaerobia por Clostridiumo gangrena gaseosa
• Fascitis necrosante
• Ectima gangrenoso
• Infecciones cutáneas por hongos
Juicio clínico
Mucormicosis diseminada
�Afectación cutánea (confirmación por AP)
�Afectación pulmonar (consolidación basal derecha con broncograma aéreo)
�Afectación renal(cambios inflamatorios-infecciosos en fascia renal-perirrenal izquierda)
Mucormicosis ( Zigomicosis).
Familia Mucoraceae •Rhizopus.•Mucor.•Absidia.
•Hongos ubicuos, medio ambiente, suelo, materia organica etc.
• Factores de riesgo:• DM (cetoacidosis)• Tratamiento glucocorticoideo• Las neoplasias hematológicas• Trasplante de células madre
hematopoyéticas• Trasplante de órgano sólido• Tratamiento con desferroxamina• La sobrecarga de hierro• SIDA• El uso de drogas inyectables• Trauma/quemaduras• La desnutrición
Manifestaciones clínicas•Rinocerebral. •Pulmonar•Gastrointestinal•Renal•Cutánea•Diseminada
50% Rinocerebral10% Enf. pulmonar, cutánea, o diseminada2% trastorno renal o gastrointestinal
Diagnóstico
Histopatológico.Hifas anchas no tabicadasRamificaciones en ángulo rectoInvasión vascularInfarto y necrosisColoración de H&EPAS, Metamina-plata
Cultivo agar dextrosa SabouradCrece en 24-48 horas.Colonias algodonosas grises o blanquecinas.PCR segmento ITS del ADNr1,4.
Tratamiento
• Anfotericina B iv 3-5 mg/Kg/d durante 3 semanas.
• Posaconazol 800mg/12h, durante más de un mes
• Tratamiento quirúrgico• Control de los factores
predisponentes
Pronóstico:
La mortalidad global es aproximadamente 40%Forma de presentación clínicaEnfermedad de baseGrado de cirugíaExtensión de la enfermedad
La supervivencia varia dependiendo del lugar de afección:
Enfermedad cutánea aislada 90%Sinusitis sin afectación cerebral 87%Rinocerebral 45%Pulmonar 36%Enfermedad cerebral focal 33%Diseminada 16%Gastrointestinal 10%
Evolución
• Se administro Anfotericina Liposomal 300 mg.
• Empeoramiento clínico, fiebre, progresión y aparición de nuevas lesiones.
• Deterioro de la función renal y cuadro respiratorio.
• Exitus
Bibliografía • Carrasco-Zuber JE, et al. Afectación cutánea en las micosis
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