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VENTILACION MECANICA
Cambios fisiológicos
Dra. Rocío Jiménez R.
Cuidados Intensivos 7B
Hospital NacionaEdgardo Rebagliati Martins – [email protected]
VENTILOTERAPIARJR - 2008
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Efectos fisiológicos de la
ventilación mecánica
Ventilación
mecánica
GRANDES VASOSCORAZON
RIÑON
OTROS
PULMON
SIST. NERVIOSO
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INTERACCION CORAZON PULMON
Frecuencia cardiaca, Pre carga
Contractilidad, Post carga
FUNCION
CARDIOVASCULAR
FUNCION
RESPIRATORIA
Volumen pulmonar
Presión
intratorácica
Respiración
espontánea
Ventilación a Pº+
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EFECTOS VOLUMEN PULMONAR
VOLUMEN
PULMONAR
ALTO
TONO AUTONÓMICO
RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR
LIMITA
VOLUMENES
CARDIACOS
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TONO AUTONÓMICO
PULMON.Fibras nerviosas somáticas y autonómicas
Sistema nervioso autonomico
Función cardiovascular
Cambios FC (Vago)
VT<10 ml/Kg. =>suprime tono vagal => Aumenta FC
VT>15ml/Kg. =>aumento tono vagal => Disminuye FC
supresión simpática .
Vasodilatación arterial
Disminuye contractilidad VI
hipotension
INTERACCION CORAZON PULMON
PULMON
Fibras nerviosas somáticas y autonómicas
Sistema nervioso autonómico
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RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR
INTERACCION CORAZON PULMONRJR - 2008
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Resistencia Vascular Pulmonar
Puedo producir:
Cor
pulmonar
agudo
Colapso
Cardiovascular
Hiperinflación
Causas:•ALTERACION TONO
VASOMOTOR
PULMONAR
•ALTERACION
MECANICA POR
CAMBIOS EN LA
PRESION
TRANSPULMONAR
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Resistencia vascular pulmonar
Aumenta la RVP
Aumenta Post carga
Ventriculo derecho
Dilatacion Ventriculo
derecho
Desviación septum
intervent. a la izquierda
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VASOCONSTRICCION PULMONAR HIPOXICA
Vasodilación
HIPOXIA
VASOCONSTRICCIÓNAumento de PAP y RVP
CIRCULACION SISTEMICACIRCULACION PULMONAR
Es un método de adaptación para redistribuir el flujo
de áreas pobremente ventiladas a zonas con
mejor relación V/P, minimizando la hipoxemia.
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VASOCONSTRICCION PULMONAR HIPOXICA
Ca
SINTESIS
NUCLEAR
PKC
DAG, IP3
CALCIO
RECEPTOR
DE VASOCONS
TRICCION
k
k
CONTRACCION CELULAS
MUSCULARES LISAS
PROLIFERACION Y
REMODELACION
hipoxia
INTERACCION CORAZON PULMONRJR - 2008
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RELACION ENTRE VOLUMEN PULMONAR Y RVP
FIG 36.1
INTERACCION CORAZON PULMONRJR - 2008
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VM
Al ventilar al
paciente con
gas
enriquecido
con
oxígeno,
aumenta la
PAO2
El
PEEP
puede
recluta
r
alvéolo
s
colaps
adosca
usando
increm
ento
local en
Revirtiendo
la acidosis
respiratoria
por
aumentar la
ventilación
alveolar
Disminuyendo
el tono
simpático
central, por la
sedación
VMVM VM
INHIBICION DEL TONO VASOMOTOR
VASOCONSTRICCION PULMONAR HIPOXICA
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EFECTOS PRESION INTRATORACICA
INTERACCION CORAZON PULMONRJR - 2008
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EFECTOS PRESION INTRATORACICA
INTERACCION CORAZON PULMONRJR - 2008
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RETORNO VENOSO SISTEMICO
INTERACCION CORAZON PULMONRJR - 2008
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1
Si el GC cae, aumenta
el tono simpático y
aumenta la PAS, lo
cual restaura la
gradiente de
presiones y
normaliza el
retorno venoso.
2
Durante la
Inspiración y
PEEP se produce
descenso
diafragmático lo
cual aumenta la
PIA y
consecuentemen
te aumenta la
PAS.
RETORNO VENOSO SISTEMICO
Si los cambios en la Presión de AD fueron los únicos se
produciría un efector depresor hemodinámica intenso, estos no
ocurre debido a :
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Minimizar el trabajo de la respiración1
Minimizar los cambios negativos en la PIT2
Prevenir la Hiperinflación3
Fluidoterapia al inicio de Ventilación Presión positiva4
Pasos para limitar los efectos deletéreos
de las interacciones corazón - pulmón
5 Prevenir sobrecarga de volumen en el destete
6 Aumentar la contractilidad cardiaca
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1
EL PEEP mejora la funcion cardiaca al mejorar la oxigenación miocárdica.
2
La disminución del Retorno venoso disminuye la precarga del corazón, lo cual puede mejorar la contractilidad.
3
Al aumentar la PIT, disminuye la Presión sistólica transmural VI, y disminuye la post carga VI.
EFECTOS BENEFICOS DE LA PRESION
POSITIVA SOBRE EL CORAZONRJR - 2008
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SISTEMA CONTROL RESPIRATORIO
VM: MODOS CONTROLADOS O MODOS ASISTIDOS
EL RESULTADO DE LA INTERACCION ENTRE EL VENTILADOR Y EL SISTEMA DE CONTROL RESPIRATORIO DEL PACIENTE
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SISTEMA CONTROL RESPIRATORIO
SISTEMA CONTROL RESPIRATORIO
PACIENTE
Presión Músculos respiratoriosPerfil Volumen-Tiempo
Feedback quimicos,
neuromecanicos y
ambientales
PaO2
PaCO2
VentiladorPresión Vías Aéreas
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Feedback Químicos
PaO2 PaCO2 pH
hipoxemia hipercapnea acidosis
Se refiere a la respuesta del Sistema respiratorio a:
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Feedback Químicos
Variaciones de PaCO2 no afectan en forma significativa la FRECUENCIA RESPIRATORIA
La INTENSIDAD del esfuerzo respiratorio si aumenta en función de PaCO2
No hay diferencias entre los distintos modos ventilatorios
La VM no altera la sensibilidad del sistema respiratorio al CO2
Estímulo CO2
SISTEMA CONTROL RESPIRATORIO
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
INTENSIDAD
ESFUERZO
RESPIRATORIO
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hipoxemia
1
• Hipo
ventilació
n Alveolar
• Limitación
difusión
de O2 del
alveolo al
capilar
• Shunt
intrapulmo
nar
• Disbalanc
e V/P
2
•Hipo
ventilación
alveolar
•Disbalanc
e V/P
hipercapnea
EFECTOS SOBRE EL INTERCAMBIO GASEOSO
Conceptos fisiológicos
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Efectos sobre el pulmón
Ventilación espontáneaVentilación y perfusión es
mayor en zonas dependientes, mejor relación V/Q
Ventilación a P° positivaPor colapso en zonas
dependientes, la ventilación es > en zonas no dependientes
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RELACION VENTILACION/PERFUSION
EFECTOS SOBRE INTERCAMBIO GASEOSO
VM
GCVM
GC
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OXIGENO INSPIRADO
La influencia del oxigeno inspirado sobre la PaO2 depende del grado de disbalance V/P
Se deben tener en cuenta 3 mecanismos:
Vasoconstricción pulmonar hipóxica
Atelectasia de reabsorción en alvéolos inestables con tasas V/P muy bajas
Tono pared de vías aéreas
EFECTOS SOBRE INTERCAMBIO GASEOSO
Grafico 37.2
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Intercambio gaseoso
EFECTOS SOBRE INTERCAMBIO GASEOSO
IPA / SDRA NEUMONIA
MECA
NISMO
PRINCIPAL
SHUNT
V/P
DIFUSION O2
SEVERO > 20%
Ausente/leve
Ausente
SEVERO >20%
Leve/moderado
Ausente
OXIGENO
100%
AUMENTO EN
PaO2
Aumento Shunt
Leve/moderado
(<300 mmHg)
Leve /moderado
Marcado
(>300 mmHg)
Ausente
RESPUESTA VASCULAR
HIPÓXIXA
Ausente Incrementada
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Efecto de oxigeno 100% en SDRARJR - 2008
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Efectos del PEEPRJR - 2008
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Efectos del PEEP
La mejora en el intercambio gaseoso resulta de la reapertura de alvéolos colapsados. El efecto benéfico del PEEP resulta de la redistribución de flujo sanguíneode áreas severamente injuriadas a unidades alveolares poco o normalmente ventiladas, y esto esta relacionado mas a la reapertura de alvéolos colapsados a que a la disminución en el GC
Alternativamente la depresión del GC reduce el shunt o distribuye el flujo sanguíneo a unidades con tasas de VP pobremente ventiladas
Si la reducción en el GC es extrema la PO2 puede no variar o disminuir a pesar de la reducción del shunt
EFECTOS SOBRE INTERCAMBIO GASEOSO
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Distribución V/P en EPOC y Asma
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EPOC – Oxigeno 100%
EFECTOS SOBRE INTERCAMBIO GASEOSO
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Asma- Oxigeno 100%
EFECTOS SOBRE INTERCAMBIO GASEOSO
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Efectos renales
Disminución débito cardiaco
Disminución Débito Urinario
Aumento ADH
Disminución PNA
Aumento Renina plasmáticaDisminución Perfusión renal
VM
Retención de
sodio y agua
Alteraciones
Acido - Base
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Efectos gastrointestinales y
hepáticos
Higado: aumento bilirrubinas (>2.5 mg/100 ml):• Caida del GC
• Movimiento diafragma contra el higado
• Disminucion del flujo venoso portal
• Incremento de la resistencia esplacnica
Distensión (meteorismo)
Ulceras de estrés
Hemorragia digestiva alta
Neumonía por antiácidos
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Efectos Nutricionales
MALNUTRICION
RPTA injuria
Infecciones
Atrofia Muscular
RPTA hipoxia e hipercapnea
Disminucion
Surfactante
Mayor edema
pulmonar
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Efectos Neurológicos
VM
Retorno Venoso Débito
PA
P° perfusión cerebral
PIC
+ peep
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2008 – UCI 7B